10 La douleur chez la personne âgée atteinte de

La douleur chez la personne

âgée atteinte de cancerCyril Guillaumé

Médecin Unité Mobile Douleur et Soins Palliatifs

CHU Caen

23 Mai 2014Journée de printemps de la Société de Gérontologie de

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Douleur et personne âgée

• La douleur augmente avec l’avancée en âge, quelle que soit l’origine de la douleur (60 à 80%)

• Douleurs chroniques et aiguës s’intriquent les unes avec les autres

• Perception et expression de la douleur peuvent être modifiées par le vieillissement mais aussi par la culture, l’expérience personnelle, la connaissance de la maladie

• La douleur compromet rapidement l’autonomie et diminue le PS

• Sous-évaluée et sous traitée:• D’autant plus que l’évaluation est rendue difficile par les troubles de la communication verbale• Quelle que soit l’origine de la douleur, même pour la douleur cancéreuse

• Symptômes d’empreint: anorexie, repli relationnel, troubles du comportement, dépression,…

• Douleur et souffrance: que me dit cette personne?

• Evaluation Gériatrique Multidimensionnelle ou Approfondie


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Prévalence de la douleur cancéreuse

• Maladie de la personne âgée (70% mortalité par cancer observée chez la personne âgée après 70 ans)

• Prévalence de la douleur chez les personnes atteintes de cancer: • Variable selon le stade et l’évolution de la maladie• 64% (stade métastatique ou évolué), 59% chez les patients en cours de traitement spécifique, 33%

chez personnes avec traitement curatif…qu’ils soient âgés ou jeunes • 71% (2ème rang après la fatigue) • Synthèse de l’enquête nationale 2010 sur la prise en charge de la douleur chez des patients

adultes atteints de cancer – INCa – mars 2012: • enquête déclarative 1507 personnes

• Age moyen: 63 ans; 18% ont plus de 75 ans

• 53% patients ambulatoires tout venants en consultation onco-hématologie; depuis plus de 3 mois chez 56% des personnes

• Intensité modérée à forte : 2/3 à 1/3 des cas

• Composante neuropathique: 43% (superposable à la publication de Bennett MI, and al. Pain 2011)

• 62% sous-traités

• Maladie pourvoyeuse de douleurs dont 80 à 90% peuvent être résolutives grâce à un traitement mené selon les recommandations (SOR)


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Enjeux • La prise en charge de la douleur est une composante des soins de support quel que soit le stade de la

maladie

• Dépistage et évaluation de la douleur cancéreuse sont indispensables avec des échelles adaptées selon les recommandations des sociétés savantes

• Faire la part entre douleurs cancéreuses et douleurs non cancéreuses: consultation longue indispensable et nécessité d’examens complémentaires

• La douleur peut être une prémisse à une évolution, une récidive en dehors de toute anomalie organique

• Peu d’études sur la prise en charge de la douleur cancéreuse chez la personne âgée: le classique « diminuer les doses de moitié » ou « espacer le temps entre deux prises »

• Prise en charge antalgique en fonction:• De l’intensité de la douleur

• De son étiologie et de ses mécanismes physiopathologiques

• Des modifications pharmacocinétiques et pharmacodynamiques liées au vieillissement

• Des comorbidités (état nutritionnel, fonctions hépatique et rénale) et de la polypathologie

• Des co-prescriptions et des interactions médicamenteuses

• Du rapport bénéfice-risque

• Titration des antalgiques indispensable car index thérapeutique étroit mais galéniques pas toujours adaptés


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Les douleurs de la maladie cancéreuse

• Douleur induite par les examens et les soins à visée diagnostique et/ou thérapeutique: biopsie, PL, examens d’imagerie, ponctions, perfusions, changement de gastrostomie, sondage,…


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• MEOPA, crème Lidocaïne +

Prilocaïne,…


• Douleurs en lien avec la maladie elle-même et ses complications:

• Douleur par excès de nociception et inflammatoire: évolution loco-régionale, métastases hépatiques avec distension de la capsule hépatique, lésions cutanéo-muqueuses, abcès, occlusion digestive sur carcinose péritonéale, fracture osseuse, tassements vertébraux,…

• Douleur neuropathique par atteinte ou envahissement nerveux: plexus coeliaque, Pancoast-Tobias, envahissement périnéale,…

• Douleur mixte: par envahissement tumoral, métastases osseuses, pleurésie,…


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• Douleurs liées au traitement:• Chirurgie:

• séquelle douloureuse neuropathique: chirurgie ORL, thoracotomie,…

• syndrome post-mastectomie, syndromes myofasciaux,

• douleur du membre fantôme,…

• Radiothérapie: • Douleur aiguë: mucite, oesophagite, radiodermite,…

• Douleur neuropathique séquellaire

• Chimiothérapie: • Douleur aiguë: syndrome mains-pieds (capécitabine, anthracyclines), mucite (anthracyclines,

5FU), arthralgies et myalgies sous Paclitaxel (1 à 4 jours après administration)

• Toxicité neurologique (favorisée par l’état de dénutrition et dose dépendante): douleur neuropathique périphérique (sels de platine, poisons du fuseau Vincristine, Vinorelbine, Paclitaxel)


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• Douleurs liées au traitement:

• Hormonothérapie:

• antiaromatases: arthralgies avec syndrome polyalgique diffus, augmentation risque fracturaire par ostéoporose

• Agoniste de LH-RH: risque accru de fracture par ostéopénie, douleurs osseuses majorées à l’instauration du traitement

• Thérapies ciblées: céphalées, stomatites par exemple


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• Douleurs dites rebelles: douleurs non soulagées de façon satisfaisante ou lorsque les effets indésirables limitent l’utilisation des produits.

• s'associe souvent secondairement à une souffrance psychique (contexte de maladie létale, parcours de malade marqué par des douleurs, angoisse, dépression...)

• Est parfois la manifestation ou l'expression d'une souffrance psychique, qui ne se dit pas en mots ou en significations aisément accessibles. Dans ce cadre, les médicaments peuvent être un des outils du prendre soin, mais ne constituent pas la seule modalité

• est parfois réfractaire aux diverses thérapeutiques, médicamenteuses ou autres


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L’évaluation de la douleur cancéreuse

• ANAES 2000 et SOR 2003


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Evaluation de la douleur cancéreuse...et de

ses retentissements• Schéma du bonhomme: localisation des zones douloureuses

• Profil de la douleur: douleur de fond et accès douloureux

• Intensité: EN ou EVS

• Dépistage chez la personne âgée présentant des troubles de la communication verbale: Algoplus, Doloplus, ECPA

• Qualificatifs de la douleur: Questionnaire Douleur Saint Antoine (version longue ou abrégée) évaluant les composantes sensori-discriminative et affectivo-émotionnelle

• Dépistage douleur neuropathique: DN4, NPSI

• Mesure de soulagement

• Retentissement sur le sommeil dans le Questionnaire Concis de la Douleur

• Retentissement émotionnel: HAD (Hospital Anxiety and Depression)

• Qualité de vie: QLQC-30


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Evaluation de la douleur cancéreuse...et de

ses retentissements

• Mais pas facile pour l’ensemble de la population âgée

• Echelles de dépendance, de dépression et de qualité de vie plus adaptées dans l’EGS notamment pour les personnes présentant des troubles cognitifs


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Prise en charge thérapeutique: prérequis

• Expliquer la douleur, ses composantes et son étiologie améliore le soulagement

• Parmi les critères de choix du traitement (étiologie, âge, état général, antécédents, effets indésirables potentiels, etc.), les mécanismes physiopathologiques de la douleur sont essentiels.

• Traiter l’étiologie chaque fois que cela est possible!!

• Bien connaître l’ensemble des traitements antérieurs et en cours ainsi que les différents traitements médicamenteux et non médicamenteux antalgiques déjà utilisés avec leur posologie

• En évaluer l’efficacité et les effets indésirables

• Etablir un objectif raisonnable de soulagement de la douleur qui s’évaluera aussi avec le sommeil, la reprise d’activités, l’autonomie,…

• SOR 2002 sur les traitements antalgiques médicamenteux des douleurs cancéreuses par excès de nociception chez l’adulte, mise à jour.


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• La stratégie proposée par l’OMS pour la prise en charge de la douleur cancéreuse par excès de nociception articulée autour de cinq principes essentiels reste globalement pertinente (standard, accord d’experts) :

• prescription par voie orale ;• prescription à intervalles réguliers ;• prescription en respectant l’échelle de l’OMS à trois niveaux ;• prescription personnalisée ;• prescription avec un constant souci du détail.

• La prescription d’opioïdes forts d’emblée est une possibilité en cas de douleur très intense (option, accord d’experts)

• Pour les douleurs par excès de nociception liées au cancer, un traitement efficace se définit par:

• Une douleur de fond absente ou d’intensité faible, • Un respect du sommeil, • Moins de 4 accès douloureux par jour avec une efficacité des traitements supérieure à 50 %, • Des activités habituelles, qui bien que limitées par l’évolution du cancer, restent possibles ou peu

limitées par la douleur, • Les effets indésirables des traitements sont mineurs ou absents.


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• La prescription doit anticiper les accès douloureux spontanés ou provoqués et les effets indésirables, et être réévaluée régulièrement (standard, accord d’experts).

• Le délai d’évaluation et de changement de niveau doit être absolument adapté à la durée d’action de l’antalgique et à l’intensité de la douleur (standard, accord d’experts).

• L’utilisation de coantalgiques (médicamenteux et non médicamenteux) doit être envisagée systématiquement à chaque niveau de l’échelle antalgique OMS (standard, accord d’experts).


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Prise en charge thérapeutique médicamenteuse:

nouvelle classification des antalgiques


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Lussier D, Beaulieu P. In Pharmacology of Pain. IASP Press. 2010

• Rouge: 3 niveaux de l’OMS pour la douleur par excès de nociception

• Vert: pour la douleur neuropathique

Les 3 niveaux de l’OMS chez la personne âgée

• Les non opioïdes: association possible avec un niveau 2 et 3• Paracétamol: de 2,5g à 3g/j (si efficace mais insuffisance d’antalgie dans la durée, dose

maximale 4g/j)

• AINS et Nefopam à éviter

• Les opioïdes faibles:• Paracétamol + Codéine:

• posologie variable selon les marques et les formes génériques: bien préciser le dosage souhaité

• Possibilité d’une prise de Codéine en association avec 500mg de Paracétamol

• Tramadol: double mécanisme d’action sur récepteurs mu et sur l’inhibition de la recapture de la sérotonine (action sur les douleurs mixtes)

• seul ou en association avec Paracétamol 37,5mg

• Titration possible avec la forme buvable (10 gouttes = 25mg) puis relais par la forme LP

• Forme LP minimale (Zamudol LP 50mg ttes les 12h; ouverture des gélules possible)

• Formes injectables par voie IV ou SC

• Diminue le seuil épileptogène et augmente le risque de syndrome sérotoninergique en association avec IRS et IRSNA

• 7 à 10% de la population caucasienne sont métaboliseurs lents (Tramadol et Codéine)


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• Les opioïdes forts par voie orale:• Morphine Orale MO (LI et LP): morphine étalon

• Permet une titration grâce à la solution buvable: 2,5 à 5mg toutes les 4h• Puis relais par forme LP après équilibre antalgique satisfaisant

• Oxycodone orale (LI et LP):• 1,5 à 2 fois plus puissant que la MO• Solution buvable LI uniquement disponible en hospitalier• Possibilité de métabolisme lent

• Hydromorphone (LP): 5 à 7,5 fois plus puissant que la MO• Peu maniable chez la personne âgée

• Fentanyl: haute précaution d’emploi• Transdermique: 25μg/h = 60mg MO• Transmuqueux pour les accès douloureux paroxystiques provoqués ou spontanés

Le calcul des interdoses d’opioïdes forts à LI correspond de 1/6ème à 1/10ème de la dose d’opioïde de fond par 24h (sauf pour les Fentanyl transmuqueux qui nécessitent

une titration)


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• Les opioïdes forts par voie injectable IV ou SC:• Morphine

• Oxycodone

• Fentanyl

• Sufentanyl

• Utilisation de ces voies d’administration dans le respect des règles d’équiantalgie:

• Morphine SC = 1/2 Morphine orale

• Morphine IV = 1/3 Morphine orale

• Oxycodone SC et IV = 1/2 Oxycodone orale

• La voie sous-cutanée est tout aussi efficace que la voie IV

• Possibilité d’usage de PCA chez la personne âgée avec éducation thérapeutique (nécessite une bonne compréhension de la technique)


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Titration orale du sujet âgé naïf de morphine

• Morphine orale à libération immédiate : 2,5mg voire 5mg toutes les 4 heures

• Si la tolérance est correcte mais la dose insuffisante au bout de 8h minimum,

• augmenter les prises de 2,5mg jusqu’à maximum 15mg par prise

• Si la tolérance et l’équilibre antalgique sont satisfaisants pendant 24 à 48h : • relais possible sous forme à libération prolongée• en y associant des interdoses de 1/6ème à 1/10ème de la dose quotidienne si

douleur

• Adaptation: si au moins 4 interdoses prises toutes les 24h en dehors des accès douloureux provoqués, pendant au moins deux jours de suite, augmenter la dose de fond de 20 à 50% en réadaptant les interdoses de 1/6ème à 1/10ème de la dose de fond quotidienne


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Sujet âgé sous opioïdes faibles

• Sujet sous opioïdes faibles à dose adaptée mais antalgie insuffisante, passage au niveau 3 :

• soit comme pour le sujet naïf de morphine : TITRATION

• soit avec une forme LP à dose minimale :

• Morphine LP 10mg toutes les 12h

• Morphine orale LI 2,5 mg voire 5 mg en interdose

• Vigilance avec un relais par Oxycodone :

• Forme LP 5 mg équivalente MO LP 10 mg

• Mais les interdoses minimales en LI sont à 5 mg soit 10 mg de MO, sauf pour la forme buvable uniquement disponible en hospitalier


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Particularités du Fentanyl transdermique chez la

personne âgée

• Même s’il est facile d’administration, sa manipulation chez le sujet âgé est difficile:

• Actif au bout de 12h après la pose

• L’élimination du produit après retrait du patch est très lente: de 12 à 24h

• Grande variabilité interindividuelle d’absorption

• Passage du produit plus rapide en cas d’hyperthermie

• Molécule lipophile avec risque d’accumulation

• Ne surtout pas l’utiliser en 1ère intention!

• A utiliser uniquement pour une douleur stabilisée par un traitement opioïde d’au moins 30mg Morphine orale/j (Fentanyl transdermique 12μg/h), mis en place depuis plusieurs jours

• Nécessité d’une éducation thérapeutique


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Particularités des Fentanyl transmuqueux chez la

personne âgée

• Uniquement indiqués dans la douleur liée au cancer

• En cas d’accès douloureux paroxystique défini comme:

• une exacerbation passagère de la douleur cancéreuse

• à un niveau d’intensité sévère

• qui dure quelques secondes à quelques heures

• qui survient sur une douleur de fond contrôlée et stabilisée (moins de 4 ADP par jour) par un traitement de fond opioïde depuis au moins une semaine (60mg/j morphine orale ou 30mg/j Oxycodone ou 8mg/j Hydromorphone ou 25microg/h Fentanyl)

• Survenue rapide : paroxysme douloureux atteint en moins de 3 minutes

• Durée moyenne : 30 minutes


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Particularités des Fentanyl transmuqueuxFentanyl transmuqueux

Ne pas dépasser4 doses/24h (hors titration)

Délai d’action Durée d’action Précautions – RecommandationsToujours commencer par la plus faible dose de fentanyl

ACTIQCp. avec applicateur buccal200 – 400 – 600 – 8001200 – 1600 µg En cas de sécheresse buccale : avant la

ABSTRALCp. Sublingual 100 – 200 - 300 – 400 - 600 – 800 µg

1 h à

2 h

prise du médicament, humidifier la bouche avec un peu d’eau

EFFENTORACp. gingival ou sublingual 100 – 200 – 400 600 – 800 µg

15 min Ne jamais sucer, mâcher ou croquer

BREAKYLFilm orodispersible 200 – 400 – 600 – 800 – 1200mg

En cas de sécheresse buccale, humidifier la bouche. Appuyer et maintenir 5 s.Face rose à coller dans la joue.Attendre 5min avant de boire.

INSTANYLsolution pulvérisation nasale 50 – 100 – 200 µg1 flacon = 10 doses ou unidose* 5-10 min 1 h

-Se mettre en position assise ou debout, tête droite-Inspirer doucement par le nez et expirer par la bouche-Remettre le flacon dans l’emballage sécurisé après chaque utilisation.

PECFENTSpray nasal de gel de pectine 100 – 400 µg 1 flacon = 8 doses

Traitement des accès douloureux paroxystiques spontanés et/ou provoqués. Patients sous traitement de fond opioïde pour des douleurs cancéreuses.


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Extrait du Guide pratique d’utilisation

– les opioïdes chez l’adulte. CHU Caen

2014

- Très lipophile avec risque

d’accumulation

- Pas d’étude spécifique chez

la personne âgée

La rotation des opioïdes


Normandie25

Béziaud N, Pellat JM, Villard ML, Liatard K, Laval G. Opioïdes forts et douleurs liées au cancer : quelles galéniques et quelles équianalgésies ?

Médecine Palliative 2009;8:27-34.

Prise en charge thérapeutique de la douleur

neuropathique

• 2 classes médicamenteuses reconnues:

• Les antiépileptiques: à privilégier!

• Les antidépresseurs

• Tricycliques: tolérance difficile

• Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline IRSNA

• Ces 2 classes médicamenteuses sont tout aussi efficaces sur la douleur continue que sur la douleur paroxystique.

• Effet antalgique différé

• Principe de titration à respecter pour trouver la dose minimale efficace avec le moins d’effets indésirables.


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neuropathique

• Gabapentine :• débuter à 100mg, 1 à 3x/j, pendant 3 à 5 jours

• puis augmentation par palier de 100mg à 300mg tous les 3 à 5 jours minimum

• en répartissant les prises toutes les 8h

• dose maximale dépendante de la fonction rénale

• Prégabaline : • débuter à 25mg/jour le soir ou toutes les 12h maximum, pendant 3 à 5 jours

• possibilité de dosage plus faible avec la solution buvable

• puis augmentation par palier de 25 à 50 mg (voire moins avec la solution buvable) tous les 3 à 5 jours minimum

• possibilité de prise toutes les 8h

• dose maximale dépendante de la fonction rénale


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neuropathique

• Les antidépresseurs tricycliques:

• Tolérance difficile

• Nombreux effets indésirables : somnolence, sécheresse buccale, rétention aiguë d’urines, constipation, abaissement du seuil épileptogène, hypotension orthostatique, allongement du QT,…

• ECG systématique

• Prescription à faible posologie et augmentation progressive tous les 3 à 5 jours minimum par palier de 3 à 5 gouttes.

• Les IRSNA:

• Duloxétine

• Venlafaxine


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neuropathique

• Monothérapie

• Si échec complet ou mauvaise tolérance, changement de classe médicamenteuse en monothérapie

• Si efficacité partielle, bithérapie de classes médicamenteuses différentes

• Si insuffisance de la bithérapie, Morphine ou Oxycodone, seule ou en association avec les classes médicamenteuses précédentes

• Spécificités : • Tramadol

• Topique local: Versatis® (hors AMM), Qutenza®


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Prise en charge thérapeutique: la coanalgésie

médicamenteuse

• Corticoïdes: • HTIC, hépatalgie secondaire à des métastases hépatiques, douleurs de métastases osseuses,

carcinose péritonéale,…

• Effet sur l’asthénie

• Traitement court d’une dose d’au moins 0,5 à 1mg/kg/jour

• Biphosphonates: métastases osseuses avec diminution de la douleur, et du risque fracturaire notamment mais nécessité d’un bilan et suivi stomato car risque d’ostéonécrose mandibulaire

• Butylbromure de scopolamine: antisécrétoire, antispasmodique, antiémétique

• Traitements locaux: • crème hydratante dans le syndrome mains-pieds

• soins de bouche pour les mucites, les stomatites, les bouches sèches

• …


Normandie30

Prise en charge thérapeutique: les techniques

interventionnelles

• Décision collégiale indispensable:

• Radiothérapie à visée antalgique

• Radio-interventionnelle

• Radiofréquence, cryothérapie (métastases osseuses)

• Cimentoplastie, vertébroplastie

• Bloc nerveux, infiltration,…

• Neurochirurgicale

• Cathéter intrathécal

• Cathéter intracéréboventriculaire

• Myélotomie, Drezotomie,…


Normandie31

Prise en charge thérapeutique: les douleurs

rebelles


Normandie32

M Salamagne et al. Recommandations de bonne pratique. Douleur rebelle en situation palliative

avancée chez l’adulte. Modalités d’utilisation, notamment hors-AMM, de certains médicaments.

Juin 2010.

• Evaluation et prise en charge

pluridisciplinaire

indispensable: Pourquoi cette

douleur est rebelle?

• Pas d’études spécifiques chez

le sujet âgé pour certaines de

ces molécules

• La Méthadone utilisée dans

plusieurs pays n’est pas un

opioïde recommandé chez la

personne âgée

Prise en charge thérapeutique non-

médicamenteuse

• Peut permettre une diminution des prises d’antalgiques

• Relaxation, hypnose

• Kinésithérapie, ergothérapie

• Orthèse, immobilisation

• Neurostimulation transcutanée

• Acupuncture, mésothérapie

• Evaluation et prise en charge psychologique/psychiatrique


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Prise en charge thérapeutique non-

médicamenteuse

• A évaluer et à proposer le plus tôt possible, et à chaque étape de la prise en charge

• Peut permettre une diminution des prises d’antalgiques

• Relaxation, hypnose

• Kinésithérapie, ergothérapie

• Orthèse, immobilisation

• Neurostimulation transcutanée

• Acupuncture, mésothérapie

• Evaluation et prise en charge psychologique/psychiatrique


Normandie34

Conclusion

• Maladie et traitement « anticancéreux » sources de douleur, quel que soit le stade de la maladie

• Complexité de certains tableaux douloureux dont l’évaluation peut être difficile par l’avancée en âge, les troubles cognitifs, le rapport à la douleur, à la maladie, la présence d’autres douleur…

• La douleur physique peut être l’unique mode d’expression d’une souffrance impossible à verbaliser

• Prise en charge thérapeutique antalgique plutôt bien codifiée en cancérologie:• mais manque d’études chez la personne âgée, tout comme pour les traitements spécifiques

oncologiques• Pas toujours adaptée à la fragilité de la personne âgée• Elle reste une urgence médicale

• Prise en charge interdisciplinaire et multidimensionnelle indispensable


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Bibliographie• AFSOS, SFAP, SFETD. Mise au point sur l’utilisation du Fentanyl transmuqueux

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