12010-03-12_HAS_CEPPRAL La prévention des erreurs de procédure et de site en chirurgie Autres outils et évaluation Claire Chabloz - CEPPRAL HIGH 5S

1 2010-03-12_HAS_CEPPRAL

La prévention des erreurs de procédure et de site en chirurgie

Autres outils et évaluation

Claire Chabloz - CEPPRAL

HIGH 5S


Vue d’ensemble des outils

1/ Outil général • Questionnaire démographique

• “demographic profil”

2/ Questionnaire culture sécurité

3/ Outils spécifiques de l’évaluation• Check list• Questionnaire narratif d’implémentation

• “implementation report”

• Formulaires d’analyse des évènements• “event analysis report” A - B - C


Questionnaire démographique

• Organisationnelo Profil d’établissemento Nb de litso …

• À renseigner 1x/an• Par l’établissement • En ligne, sur le site High 5s (rappel automatique)• En anglais


Questionnaire culture sécurité

• Développé par l’AHRQ• Hospital survey on patient safety culture

• Traduit et validé par le CCECQA pour la France

• Trois mesures au cours du projet • 1ère mesure en 2010: au début de la mise en œuvre des

protocoles standardisés• 2ème mesure fin 2011• 3ème mesure à la fin du projet à 5 ans


Questionnaire Culture Sécurité

Multidimensionnel : 12 dimensions Version française validée : 10 dimensions

Généraliste CS du service quelque soit la spécialité Professionnels dispensant des soins

Évaluation de l’unité de soins et de l’ES

Auto administré Transmis sous forme papier au

CEPPRAL


Exemple item Questionnaire Culture Sécurité


Stratégie d’évaluation

• Évaluation de l’implémentationo Questionnaire narratif d’auto évaluationo Visites HAS annuelle pour 3 établissements

• Mesures de performance• Check list (indicateurs de processus)

• Détection des évènementso Check list (indicateurs de résultats)o Dossiers patients (“prompts”)o Gestion des risques établissement

Formulaires d’analyse des évènements


Evaluation de l’implémentation

Questionnaire narratif d’auto-évaluation• Après 3 mois (organisation, planning, phase pilote)

• « initial implementation report »• Trimestriel (maintien et amélioration de la stratégie

d’implémentation) • « quaterly brief implementation report »

• Saisie en ligne par l’établissement (anglais)

Visite annuelle sur site par la HAS• 3 établissements sur les 10• Entretiens, observation• Au plus tôt 6 mois après implémentation


Mesures de performance

• Calcul de données agrégées à partir des check lists par le CEPPRAL ou l’établissement

• Les données sont anonymisées o patients o professionnelso hôpitaux

• Envoi au Centre Collaborateur OMS o via le site High 5so mensuel

• Reporting trimestriel du Centre collaborateur


Sept indicateurs de performance calculés

• CS1 - check-list pré opératoire complète (processus)

• CS2 - marquage du site opéré fait (processus)

• CS3 - time out fait (processus)

• CS4 - cas avec discordance notées lors du « time out »(résultat)

• CS5 - cas ayant eu chirurgie avec des discordances non résolues (résultat)

• CS6 - cas annulés à cause du protocole (résultat)

• CS7 - erreur de site, de procédure ou de personne (résultat)


Exemple de calcul des indicateurs agrégés de performance

CS 1 : Check list pré opératoire complète

Numérateur à transmettre (en ligne): nombre de cas éligibles ayant une vérification pré opératoire complète = total de cases « B » cochées

Dénominateur à transmettre (en ligne) nombre de cas éligibles = total de cases « A » cochées


Exemple de calcul des indicateurs agrégés de performance - 2

CS - 3 : time out fait

Numérateur à transmettre (en ligne):nombre de cas éligibles pour lesquels tous les éléments du time out ont été cochés comme faits= total de cases « G» cochées

Dénominateur à transmettre (en ligne):nombre de cas éligibles pour le «time out »= A – (C+ E) . On soustrait au nombre total

de cas éligibles les cas annulés.


Analyse des évènements

Définition « incorrect surgery event »

• Acte chirurgical durant lequel le patient, la procédure, le site ou le matériel diffère/nt de ce qui était prévu, sauf si cette différence résulte d’une décision médicale prise dans l’intérêt du patient


Identification des évènements

Revue de toutes les check lists

Revue mensuelle de 30 dossiers

Signalement indépendant spontané= gestion des risques de

l’établissement

Objectif : identifier les cas relevant du protocole


Revue des check list

Revue systématique de toutes les check lists à la recherche de : Chirurgie incorrecte (CS-7) Chirurgie ayant eu lieu avec une

discordance non résolue (CS-5) Réaliser une analyse approfondie

Acte chirurgical annulé en raison d’une discordance (CS-6)

Discordance résolue au moment du time out (CS-4)

Réaliser une analyse concise (agrégée en cas de « cluster »)


Revue mensuelle de dossiers (1)

Audit rétrospectif de 30 dossiers

Tirage au sort des dossiers

A la recherche de trois « prompts » = « indices »

• L’acte chirurgical effectué est différent de l’acte prévu

• Le diagnostic peropératoire ne correspond pas au diagnostic préopératoire

• Réintervention non programmée


Détection d’un prompt algorithme décisionnel

Exemple : l’acte effectué est différent de l’acte prévu

1/ résultat d’un désaccord ou d’une incompréhension entre les membres de l’équipe?

2/ résultat d’informations contradictoires sur l’acte à effectuer?

3/ inexpliqué? Si « oui » à 1 ou 2 ou 3 Réaliser une analyse d’évènement complète

…….


Détection d’un prompt algorithme décisionnel (fin)

Exemple : l’acte effectué est différent de l’acte prévu4/ résultat d’une décision per opératoire

basée sur des constatations non anticipées 5/ acte destiné à prendre en charge une

lésion per opératoire 6/ erreur technique (par ex. erreur d’organe)

pas d’analyse nécessaire pour High 5s


La gestion des risques dans l’établissement et High 5s

Tout évènement collecté par l’établissement dans le cadre de la gestion des risques et entrant dans le champ de ce projet doit être investigué et éventuellement analysé


Set de formulaire d’analyse d’évènement

Formulaires• EA – A (à compléter systématiquement)• EA - B (en cas de matériel ou produit de santé

impliqué)• EA- C (spécifique au protocole «la prévention

des erreurs de site et de procédure en chirurgie)


Analyses des évènements

Menée par l’établissement Méthode unique ALARM Si besoin: formation par le CEPPRAL Les formulaires :

oremplis par l’établissement (papier ou Word)

orevus par le CEPPRALoenvoyés au Centre Collaborateur par

le CEPPRAL

Documents

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