13ème Congrès National de la Société Française de ...1 13ème Congrès National de la Société Française de Mésothérapie 18 et 19 novembre 2017 - PARIS ÉDITORIAL Notre 13

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13ème Congrès National de la Société Française de Mésothérapie

18 et 19 novembre 2017 - PARIS

ÉDITORIAL

Notre 13ème Congrès National aura lieu les 18 et 19 novembre 2017, dans les locaux de la Faculté Pitié Salpêtrière à Paris.Le samedi 18 débutera par une table ronde sur les pathologies du pied : hallux valgus et rigidus, sésamoïdite, syndrome de Morton et aponévrosite plantaire avec présentation multidisciplinaire des thérapeutiques.Les meilleurs mémoires des différents DIU constitueront le programme de l’après-midi.Le dimanche 19 sera consacré aux ateliers pratiques qui se dérouleront pour la première fois au même endroit que le samedi dans les locaux de la faculté Pitié Salpêtrière, avec l’ensemble des indications de la mésothérapie et des traitements associés : podo-posturologie, vertébrothérapie, strapping et orthèses, ostéopathie, techniques de rééducation du pied et nutrition.Tous les professeurs qui dirigent nos pôles de DIU seront présents et une fois encore nous leurs témoignerons notre immense gratitude. Je vous souhaite un très bon congrès.

Denis LaurensPrésident de la Société Française de Mésothérapie

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COMITÉ D’ORGANISATION

Responsable scientifique : Dr Denis LaurensResponsables techniques : - Dr Christophe Danhiez

- Dr Bruno Estève-Lopez- Mlle Marina Bardon

SAMEDI 18 NOVEMBRE 2017

Faculté de Médecine Pitié Salpétriêre Amphi F

1ère Session

TABLE RONDE

Pathologies du pied : Hallux valgus et rigidus, sésamoïdite, névrome de Morton, aponévrosite plantaire

Président : Pr Jacques Rodineau

9h00 : Anatomie fonctionnelle du pied. Dr H. Lelièvre

9h20 : Physiopathologie et examen clinique Pr J. Rodineau Page 9

9h40 : Imagerie du pied Dr S. Kemel

10h00 : Actualités thérapeutiques des pathologies du pied. Pr J. Rodineau Page 21

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Président : Dr Olivier Laffenêtre

11h00 : Traitements par mésothérapie. Dr D. Laurens Page 29

11h20 : Quand et comment faut-il opérer ? Dr O. Laffenêtre Page 40

11h40 : Rééducation. Mr O. Dessert Page 52 12h00 : Podo-posturologie. Mr Th. Le Royer Page 55

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2ème Session

Présidents : Prs Emmanuel Baulot et Michel Fessy

14h00 : Evaluation de la mésothérapie dans le traitement du syndrome de loges d’effort antérolatéral de jambe. A propos de 3 cas. Drs A. Benzerak, L. Chelihi, J. Chrifi, T. Kraiem, J. Ladon, J. Masat et M. Vanderweyen Page 70

14h15 : Traitement de la gonarthrose fémoro-tibiale interne par mésothérapie globale. A propos de 106 cas. Drs Thibault MARIASIEWIEZ, El Hassan INJAR, Yann LEGOFF, Larem MESSAOUDI, Amel TEMIME et Hassan ZAHRI Page 71

14h30 : Amélioration des douleurs dans l’arthrose fémoro- tibiale en trois séances de mésothérapie. Drs M. Musy, G. Pinganaud, F. Laz, A. Abalan, M. Lartin- Florestan, O. Mabille, E. Khov, K. Ben Boutrif Page 78

14h45 : Analyse de l’apport de la mésothérapie dans le sevrage tabagique : gestion de la douleur du manque. Drs M. Adler, M. Beltan et L. Juret Page 87

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3ème Session

Présidents : Prs Alain Delarque et Michel Perrigot

15h20 : Place de la mésothérapie dans un club de basket-ball professionel. Dr B. Lebreton Page 90

15h35 : Maladie d’Osgood-Schlatter traitée par mésothérapie. Drs B. Canot et F. Carbonneaux Page 98

15h50 : Traitement par mésothérapie du syndrome douloureux régional complexe du membre supérieur post accident vasculaire cérébral. Dr A. Rapin Page 113

16h05 : Apport de la mésothérapie dans la prise en charge des douleurs neuropathiques du membre amputé, dites douleurs du membre fantôme. Drs A. Boutrois et T. Montalescot Page 118

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4ème Session

Présidents : Prs Vincent Casoli et Stéphane Boisgard

17h00 : Prise en charge de la douleur cancéreuse par mésothérapie. Dr C. Lefebvre Page 126

17h15 : Mise à jour des mélanges utilisés en mésothérapie. Drs M. Akbayn et N. Procureur Page 133

17h30 : Douleurs référées myofasciales du pied. Traitement par mésothérapie. Dr P. Lecomte Page 139

17h45 : Mésolift : traitements combinés. Dr J. Marthan Page 144

NOTES Page 146

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PREMIÈRE SESSION

TABLE RONDE

Pathologies du pied : Hallux valgus et rigidus, sésamoïdite, névrome de Morton,

aponévrosite plantaire

Présidents : Pr Jacques RODINEAUDr Olivier LAFFENÊTRE

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Président : Pr Jacques RODINEAU

Anatomie fonctionnelle du pied.Dr H. Lelièvre

Physiopathologie et examen clinique.Pr J. Rodineau

Imagerie du piedDr S. Kemel

Actualités thérapeutiques des pathologies du pied.Pr J. Rodineau

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Physiopathologie et examen clinique des pathologies de l’avant-piedJ. Rodineau

206 avenue de Versailles – 75016 PARIS

Introduction « Le terme de métatarsalgies englobe les douleurs de l’avant-pied situées au niveau des têtes métatarsiennes et les douleurs dues aux diverses déformations d’orteils. Les métatarsalgies sont les plus fréquentes des douleurs du pied ». A Viladot Perice Parmi les grandes causes de métatarsalgies, il faut distinguer, outre les maladies systémiques, les troubles mécaniques, le plus souvent rapportées à des pathologies de l’hallux (hallux valgus, hallux limitus et rigidus, lésions des sésamoïdes) et des autres orteils et les pathologies localisées à l’avant-pied dont les névralgies de Morton restent un exemple…parfois trop souvent évoqué au détriment des bursites intermétatarsiennes ou des fractures de fatigue.

L’évaluation clinique Dans tous les cas, elle est fondée sur l’interrogatoire et un examen physique comparatif.

L’interrogatoire Dans les atteintes de l’avant-pied comme dans celles plus spécifiques de l’hallux,il doit porter sur l’âge du patient et ses antécédents traumatiques ou non ; les déformations et leurs ancienneté et évolutivité ; les douleurs : date et circonstances d’apparition : au repos versus en activité, pieds nus versus chaussés, à la marche versus après la marche, le matin, le soir ou la nuit, évolution par poussées versus permanentes. Les traitements déjà institués et leurs résultats doivent être analysés.

L’examen physique Il varie quelque peu selon qu’il porte sur l’avant-pied dans sa globalité ou uniquement sur la pathologie de l’hallux.

Dans la pathologie de l’avant-pied : Il est effectué membres inférieur et pieds nus. Il est obligatoirement comparatif.

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En position debout : on analyse les axes des membres inférieurs de face et des arrière-pieds de dos. A l’état normal, le valgus de l’arrière-pied est réductible par la montée sur demi-pointes. A la marche, on peut noter différents défauts : un affaissement médial du médio-pied, un pied varus, un défaut d’appui antéro-médial. Lorsqu’il existe une boiterie, elle est analysée : boiterie d’esquive liée à des douleurs à l’appui, boiterie par déficit de flexion dorsale ou par défaut de déroulé du pied lors de la propulsion. Des tests fonctionnels sont effectués : marche sur talon, sur pointe, sur les bords collatéraux, accroupissement, équilibre monopodal. Le chaussant est l’objet d’une étude attentive : analyse des zones d’usure et des déformations : ce sont de bons témoins de la façon de marcher. En décubitus, on étudie le type de pied, les griffes réductibles ou non, les déformations en crosse du I ou du V, les exostoses ; la peau : zones de conflit de chaussage, bursites du I ou du V , les durillons plantaires d’appui. On réalise un bilan articulaire soigneux : analytique depuis la tibio-fibulaire inférieur jusqu’aux interphalangiennes distales en notant s’il existe une raideur ou une laxité. On recherche une rétraction des muscles gastrocnémiens et de certains tendons comme le long fléchisseur de l’hallux ou l’extenseur des orteils. On termine par la recherche de tests spécifiques permettant de détecter une névralgie de Morton, un syndrome du 2ème rayon, une pathologie sésamoïdienne et par un bilan vasculo-nerveux.

Dans la pathologie de l’hallux : Il est effectué membres inférieurs et pieds nus. Il est obligatoirement comparatif. L’inspection porte sur l’état de la peau : hyperkératose du bord médial, inflammation diffuse, gonflement localisé, présence d’une ulcération, d’un écoulement, d’une suppuration (bourse séreuse). Les déformations sont analysées : au niveau de l’hallux : angles M1/P1 et P1/P2, rotation de l’hallux , hallux en barquette ; au niveau des orteils : griffes réductibles ou non ; au niveau des MP : recherche d’une laxité et de douleurs provoquées. La mobilité des articulations est notée depuis la cheville jusqu’à l’interphalangienne de l’hallux.L’état vasculo-nerveux est étudié et la présence de varices, ulcères, troubles sensitifs est notée. Les pouls distaux sont palpés.

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Les différentes pathologies L’hallux valgus

Définition : L’hallux valgus est une affection courante et souvent considérée comme mineure. Chez l’adulte, elle se caractérise par sa très grande fréquence et sa prédominance féminine qui varie de 64 à 98 % selon les séries alors que la différence est moins nette pour l’hallux valgus congénital où le pourcentage du sexe masculin est de 15 %. Cette pathologie est trop souvent considérée comme mineure avec comme conséquence : un traitement parfois approximatif et des résultats médiocres alors qu’en réalité il s’agit d’une lésion complexe intéressant non seulement l’hallux mais également le 1er métatarsien.

L’hallux valgus du point de vue anatomique : C’est une déviation vers le dehors de l’hallux consécutive à l’exagération de l’angulation (constitutionnelle) du 1er rayon. Cette déformation est évolutive. Elle associe différentes lésions osseuses : la déviation latérale de P1, la pronation de l’hallux et la déviation médiale de M1.A son propos, il convient de préciser 2 notions : - le terme d’hallux valgus est un mauvais terme car le valgus ne s’observe que lorsqu’il existe une déformation considérable de l’hallux avec torsion sur son axe longitudinal qui amène sa face plantaire à regarder en dehors.- le terme d’ «angulation du 1er rayon» (Lelièvre) est mieux adapté à l’anatomopathologie aussi bien dans les formes isolées que dans les formes associées à une déformation de tout l’avant-pied.

L’hallux valgus sur le plan anatomopathologique : L’hallux est dévié en dehors et le jeu des différents groupes musculaires favorise l’aggravation de la déformation qui provoque l’entrée en jeu des os sésamoïdes. Il se produit ensuite une subluxation de la base de la phalange sur le versant externe de la tête, les surfaces articulaires jouant en porte-à-faux.

L’hallux valgus du point de vue étiologique : On dénombre 3 facteurs étiologiques principaux : les uns sont

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statiques :varus du 1er métatarsien et hallux trop long par rapport au 2ème orteil auxquels s’associe le port de chaussures à bout pointu ; les autres sont congénitaux en relation avec un pied plat valgus et/ou un important métatarsus varus ; les derniers sont inflammatoires (par exemple : la PR). Il existe aussi un certain nombre de facteurs prédisposants, notamment la longueur de l’hallux et du 2ème rayon et des facteurs annexes : rôle de butoir du 2ème rayon, hallux inter phalangien ou inter métatarsien…

L’hallux valgus du point de vue fonctionnel : L’élément le plus caractéristique est la présence de douleurs, très variables en intensité mais apparaissant dans des conditions précises qu’il est nécessaire de toujours noter à l’interrogatoire.

L’hallux valgus du point de vue clinique : Les motifs de consultation sont représentés par des douleurs variables en intensité et même en localisation. Elles peuvent être situées au niveau de l’exostose ou de l’articulation métatarso-phalangienne et / ou du 1er espace interosseux. Ces douleurs sont liées à différentes causes : - le frottement de l’exostose médiale contre la chaussure - les sollicitations de l’articulation qui peut être hydarthrodiale et / ou arthrosique- un étirement ou une compression du nerf collatéral médial ou de l’artère. L’examen physique doit être méticuleux et comporter l’examen du pied en charge et en décharge à la recherche de désaxations ostéo-articulaires : déviation de la phalange, varus du 1er métatarsien, déséquilibres musculaires et tendineux et de lésions associées : surcharge des rayons moyens et statique du pied au podoscope. L’hallux limitus ou rigidus Définition : C’est la perte plus ou moins complète de la mobilité de l’interligne articulaire MP1. La diminution de l’amplitude porte surtout sur l’extension (flexion dorsale). Il n’existe pas de déviation d’axe du 1er rayon.L’hallux rigidus (HR) vient au 2ème rang des pathologies du 1er rayon

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après l’hallux valgus. Il existe 2 grandes formes anatomiques : la forme juvénile et la forme de l’adulte et du sénior. Il existe deux pics de fréquence : l’adulte jeune avant 45 ans et le sénior après 60 ans.

L’hallux rigidus sur le plan étiologique : Il existe deux grandes formes : l’HR primitif ou idiopathique et l’HR secondaire à des troubles congénitaux ou acquis par :- anomalies morphologiques : excès de longueur de M1, dorsiflexion de M1,- lésions dystrophiques comme, par exemple, une ostéochondrite dela tête de M1,- lésions de l’articulation métatarso-sésamoïdienne par situation trop postérieure des sésamoïdes- atteinte post-traumatique comme chez les danseuses, - lésions inflammatoires, dégénératives, métaboliques de la MP L’hallux limitus sur le plan physiopathologique : On observe une limitation progressive de la flexion dorsale de la MP qui entraîne une marche en supination de l‘avant-pied par esquive de l’appui sur la tête de M1 et une hypermobilité dorsale de l’inter phalangienne de l’hallux qui prend un aspect « en barquette » (Claustre).

L’hallux rigidus sur le plan séméiologique : Dans les atteintes juvéniles, la forme statique est caractérisée par des douleurs de type mécanique présentant un élément constant : l’influence du repos. On observe également une légère flexion de l’hallux lié à des contractures musculaires.L’examen physique apporte quelques éléments : la présence d’un hallux valgus, une acrocyanose, une moiteur des orteils et une musculature définie comme «insuffisante» (Lelièvre). Dans la forme de l’adulte et du sénior, on note des perturbations de la marche, une limitation de la montée sur pointes et des douleurs lors de la mise en extension de l’hallux. La limitation de la montée sur demi-pointes ou pointes est due d’une part, aux douleurs provoquées par une telle démarche et une ostéophytose dorsale. Il en résulte un raccourcissement de la longueur du pas et une tendance à la marche à la Charlot : le patient cherche une compensation en tournant l’avant-pied en supination et effectue une fin d’appui sur le versant externe du

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V. Dans la forme typique, il en résulte un durillon au niveau ds têtes métatarsiennes du I et du V.

La maladie de Morton

Définition : Sous le nom de maladie de Morton, il convient des réunir l’ensemble des symptômes et des signes cliniques d’une atteinte (souffrance) d’un nerf digital plantaire.Comme l’a souligné Lechevalier en 2006 sur la maladie de Morton , le terme de névrome de Morton est inapproprié en l’absence d’une tuméfaction d’origine tumorale de ce nerf digital plantaire. En revanche, Lechevalier estime justifié le terme de pseudo-névrome de Morton lorsqu’il existe une hypertrophie neuro-tronculaire palpable cliniquement ou décelable sur le plan iconographique.

La maladie de Morton sur le plan anatomique :Le nerf tibial postérieur se divise en 2 branches : le nerf plantaire interne et le nerf plantaire externe qui donnent naissance aux nerfs digitaux plantaires qui cheminent dans l’espace intermétatarsien et pénètrent dans le canal intermétatarsien au niveau des têtes des métatarsiens. Ce canal est limité en haut par le ligament intermétatarsien, en bas par le ligament palmaire (ou palmant) digital et sur les côtés par des bandelettes fibreuses issues de l’aponévrome plantaire moyenne. Plus en aval, les nerfs digitaux palmaires se divisent en 2 nerfs collatéraux plantaires.

La maladie de Morton sur le plan anatomopathologique : Au stade où est habituellement évoqué le diagnostic, on note sur le plan macroscopique une fibrose du paquet vasculo-nerveux ou parfois, une hypertrophie fusiforme ou nodulaire du tronc commun ou d’une de ses 2 branches de division : le diamètre du nerf est alors généralement supérieur à 4 mm alors que son diamètre normal est de 2 mm. Sur le plan microscopique, on observe surtout une fibrose du nerf et, à un stade plus évolué, on peut observer une fibrose globale du nerf, de la bourse intermétatarsienne et des vaisseaux.

La maladie de Morton sur le plan physiopathologique :Pour Gauthier, la maladie de Morton est un syndrome canalaire

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de l’avant-pied : la fibrose du nerf digital plantaire est liée à sa compression chronique dans et par le canal intermétatarsien. C’est la forme la plus courante au sein de laquelle interviennent quelques facteurs déclenchants ou aggravants : différents troubles statiques du pied ; hallux valgus et pied cavus entre autres ; une surcharge pondérale ; des chaussures à talons hauts et bouts étroits. Dans certains cas, la compression du nerf digital plantaire peut être liée à la présence d’une bursite intermétatarsienne ou à sa compression par un lipome ou un chondrome, voire une exostose.

La maladie de Morton sur le plan du terrain : Classiquement, il s’agit d’une femme âgée de plus de 50 ans (ou âgée d’une cinquantaine d’années). Parfois, il s’agit de sujets plus jeunes, notamment des adeptes de la course à pied.

La maladie de Morton sur le plan de la localisation : Si les 4 espaces intermétatarsiens peuvent être concernés, l’atteinte du 3ème espace est la plus fréquente alors que celle du 1er espace est très rare et jamais isolée.

La maladie de Morton sur le plan du diagnostic clinique :

A l’interrogatoire : Dans les formes habituelles : le diagnostic peut être évident par la seule évaluation clinique et peut se faire dès l’interrogatoire. On retrouve des douleurs, des symptômes à connotation neurologique et d’autres dans des conditions « mécaniques ».Les douleurs se présentent sous différents aspects : par ordre décroissant, ce sont :- des métatarsalgies localisées à l’avant-pied auxquelles s’associent des douleurs des orteils d’évolution paroxystique ;- des métatarsalgies isolées ;- des douleurs des orteils isolées. Les symptômes à connotation neurologique sont des paresthésies à type de brûlure et/ou de décharge électrique.Les symptômes « mécaniques » : la station debout prolongée et/ou la marche entrainent l’apparition régulière de douleurs et il arrive que le patient soit dans l’obligation de se déchausser pour obtenir une

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amélioration - le plus souvent rapide - des douleurs. Dans les formes rares : le diagnostic est plus difficile car les symptômes peuvent être trompeurs : par leur localisation au niveau du 1er ou du 4è espace intermétatarsiens ; par leur caractère nocturne ; par leurs irradiations trompeuses, notamment au niveau de la face dorsale du pied.

Lors de l’examen physique : On doit rechercher un certain nombre de signes dont la valeur est très grande et même inc incontestable pour évoquer et affirmer le diagnostic :- le signe de la sonnette = douleur à la pression de l’espace intermétatarsien au niveau de la face plantaire (+++) et de la face dorsale(+/-) ;- la manœuvre de Mulder = douleur et ressaut parfois perceptible à la compression de l’avant –pied (le très connu noyau de cerise entre deux doigts) ; - le signe de Lasègue = douleur à l’hyperextension de la MP, les IP en extension (versus les IP en flexion ; - des signes neuro-sensitifs dits en feuillets de livre = une hypoesthésie pulpaire au niveau des faces latérale et médiale d’un ou de deux orteils

Le syndrome mécanique de la plaque palmaire

Définition : Considérée comme la plus fréquente et la plus douloureuse des métatarsalgies, c’est une des nombreuses manifestations de la décomposition statique de l’avant-pied. C’est un syndrome de surcharge entrainant des douleurs plantaires ou dorsales à l’appui ou à la marche dans la zone de projection d’une ou de plusieurs têtes métatarsiennes. Toutes les articulations MP peuvent être concernées, mais la localisation au niveau de MP2 est la plus digne d’intérêt. Le syndrome de la plaque palmaire (PP) sur le plan anatomique : La PP constitue un épaississement de tissu fibreux qui renforce la capsule articulaire de la MP. Principal élément stabilisateur de la MP, elle reçoit les expansions des muscles interosseux et adhère au tunnel des tendons fléchisseurs. Elle présente deux degrés de liberté articulaire permettant des mouvements de flexion dorsale de 90° et

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de flexion plantaire de 45° . Son système ligamentaire est destiné à favoriser une grande mobilité articulaire : la capsule dorsale est lâche alors que la PP est un fibrocartilage capable d’assurer le maintien au contact des articulations pendant la phase de propulsion. Le syndrome de la PP sur le plan anatomo-pathologique : Les PP sont soumises à d’importantes contraintes mécaniques. Les caractéristiques anatomopathologiques du syndrome de la PP sont les suivantes : - hyperkératose plantaire ; - déformation progressive de l’orteil en relation avec des lésions capsulo-ligamentaires ;- subluxation, puis luxation de l’orteil (notamment le 2ème). Cette déformation est souvent considérée comme spontanée, ce qui ne doit pas empêcher de lui rechercher une cause : elle est parfois liée à des infiltrations de corticoïdes. Dans les formes traumatiques, on retrouve une flexion dorsale forcée de la MP. Le site majoritaire est le 2ème rayon. Le syndrome du 2ème rayon

Le syndrome du 2ème rayon du point de vue anatomo-pathologique :C’est un mélange fréquent d’éléments mécaniques et inflammatoires donnant des tableaux cliniques variés, les uns douloureux, les autres indolores :- simples métatarsalgies lors de la propulsion ; - synovite mono-articulaire de la MP - capsulite de la MP - déviation de l’orteil de degré variable, dans le plan sagittal et/ou dans le plan tranversal lors de l’appui.

Le syndrome du 2ème rayon du point de vue physio-pathologique : L’avant-pied de type grec (2ème rayon long) est le candidat idéal à l’apparition d’une griffe du 2ème orteil. L’altération de la PP peut engendrer la dorsi-flexion de P1 et l’apparition, puis l’installation d’un 2ème orteil en griffe.Ce syndrome est en relation avec l’instabilité de la MP2 (expression d’un déséquilibre entre le long fléchisseur et les extenseurs) qui s’accompagne d’un « étirement », puis d’une rupture plus ou moins

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marquée de la PP. Le syndrome du 2ème rayon du point de vue clinique : A l’interrogatoire : le patient signale des douleurs de la MP2 dorsales et / ou plantaires ; un œdème dorsal ; une déviation du 2ème orteil, sagittale ou médiale, avec possibilité d’un supra-adductus (passage du 2ème orteil au-dessus de l’hallux), une hyperkératose plantaire et dorsale.

Lors de l’examen clinique : Dans les formes traumatiques : - l’inspection met en évidence des difficultés plus ou moins marquées à la marche liées aux problèmes posés par la prise d’appui et la difficulté, voire l’impossibilité de propulsion sur l’orteil ; - la mobilité articulaire (MP+++) est modifiée ; - le testing musculo-tendineux est normal ; - la palpation doit être minutieuse à la recherche de douleurs sous la tête de M2.Dans les formes micro- ou atraumatiques : la déformation du 2ème orteil est progressive et entraine une perte de la capacité d’appui au sol. Le tableau commun : il est indépendant du mode de début et se caractérise par un dysfonctionnement articulaire fait de douleurs locales au niveau des faces plantaire et/ou dorsale, la déformation de l’orteil, des modifications de la mobilité de la MP en relation avec la présence d’une synovite. Il en résulte des difficultés de chaussage. Le syndrome du 2ème rayon du point de vue évolution : Elle se fait en quatre stades : - stade 0 : c’est l’atteinte de la PP sans instabilité, caractérisée par des douleurs cédant plus ou moins au repos, un gonflement et un érythème de la base de l’orteil, une mobilisation douloureuse de MP2 ; - stade 1 : c’est l’instabilité simple de la MP, caractérisée par des douleurs à la propulsion et une quasi-stabilisation des signes cliniques ; - stade 2 : c’est la subluxation de la MP (ou sa luxation dans

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les formes aigües), caractérisée par l’aggravation des signes fonctionnels et locaux et apparition d’un durillon plantaire ; - stade 3 : c’est la luxation fixée, caractérisée par une atténuation de la symptomatologie fonctionnelle et une aggravation des signes cliniques, notamment du durillon. La pathologie des sésamoïdes Les sésamoÏdes supportent des pressions mécaniques très importantes et sont l’objet de nombreux traumatismes dans la course (accélération / freinage et dans les sauts, en particulier lorsqu’ils sont pratiqués pieds nus comme dans la gymnastique au sol ou la danse contemporaine. Les différentes « anomalies » qu’ils présentent constituent un vaste chapitre et nous ne ferons que les énumérer et rappeler brièvement leurs principales caractéristiques. La pathologie des sésamoïdes du point de vue anatomo-pathologique : On doit distinguer les anomalies constitutionnelles qui, généralement, ne sont pas pathologiques hormis les cas où les sésamoïdes sont trop postérieurs et les anomalies acquises chez l’enfant et chez l’adulte. - les anomalies constitutionnelles : elles sont de différentes natures et d’importance relative quant à leur pathogénicité : . les sésamoïdes petits ou volumineux ; . les sésamoïdes trop antérieurs et surtout trop postérieurs qui peuvent entrainer une insuffisance d’appui du 1er rayon et l’apparition progressive d’un avant-pied plat. les sésamoïdes bi- ou tripartites qui, normalement ne provoque aucune gêne, mais qu’il faut bien différencier des fractures des sésamoïdes. - les anomalies acquises : . chez l’enfant, il s’agit d’une atteinte comparable aux épiphysites et responsable d’un appui douloureux, notamment lorsqu’il est prolongé. . chez l’adulte, on peut observer une nécrose aseptique par défaut d’irrigation de l’os ; une fracture de fatigue, notamment chez les sportifs de haut niveau, et bien que l’os sésamoïde soit particulièrement solide ; un hygroma douloureux situé à la face plantaire ; mais c’est surtout dans les hallux valgus que l’on peut noter une luxation en dehors liée à la traction exercée par le long fléchisseur, reponsable de douleurs du 1er espace alors que dans les hallux

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rigidus, on peut voir des sésamoïdes hypertrophiques et des lésions arthrosiques.

La pathologie des sésamoïdes du point de vue clinique : A l’interrogatoire, le début de la symptomatologie peut être en relation avec un traumatisme ou survenir de façon insidieuse. Le tableau est caractérisé par des douleurs plantaires, augmentées par la charge, notamment lors de la phase de propulsion. L’examen doit porter sur la morphologie du pied ; la recherche d’un gonflement, de callosités, d’une déformation. La palpation réveille une douleur, majorée par la dorsiflexion Un test de compression axiale doit être pratiqué et la sangle inter- sésamoïdienne ainsi que la plaque plantaire doivent être palpées.

La pathologie des sésamoïdes du point de vue thérapeutique :Elle est fondée sur le repos et l’immobilisation complète ou relative, avec ou sans suppression de l’appui pendant plusieurs semaines. L’évolution se caractérise par sa lenteur : plusieurs mois sont généralement nécessaires pour obtenir une amélioration ou une guérison.

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Le traitement des pathologies de l’avant-piedJ. Rodineau

206, avenue de Versailles – 75016 PARIS

Introduction Les pathologies de l’avant-pied sont, en priorité, des pathologies locales et il convient de les traiter par des moyens locaux dans la majorité des cas.

Notions générales

Les semelles orthopédiques « Les orthèses plantaires ont pour buts de corriger les anomalies statiques et dynamiques du pied, de soulager les hyper appuis douloureux en répartissant harmonieusement les pressions, de protéger et de prévenir les risques trophiques, de compenser des lésions fixées, et de stimuler certains éléments anatomiques du pied. » (D Acker et al.). Face à des métatarsalgies : liées à un déséquilibre d’appui avec surcharge globale ou généralisée, elles nécessitent un contrôle par différents éléments : rétro-capitaux qui relèvent les têtes, ainsi que sous- et antéro- capitaux qui peuvent venir s’ajouter aux précédents. Face à un hallux valgus : les orthèses plantaires peuvent jouer un rôle sédatif, notamment lorsque la déformation est encore modérée. On doit tenir compte du métatarsus varus, de l’exostose et de l’instabilité du 1er rayon. Les différents éléments de l’orthèse ont pour but de « caler » le 1er rayon et d’agir sur les muscles qui stabilisent ce 1er rayon. Face à un hallux limitus ou rigidus : les orthèses plantaires doivent chercher à diminuer la surcharge et les tensions au niveau de la 1ère MP : on réalise une hémi-coupole antériorisée à laquelle certains associent un renfort sous la phalange proximale de l’hallux et / ou une logette protégeant la tête de M5 en cas de durillon douloureux.

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Face à des névralgies de Morton : les orthèses plantaires doivent comporter : soit un élément rétro-capital : pelote médiane en cas d’avant-pied rond ou en l’absence de tout trouble statique, barre rétro-capitale en cas de pied creux ; soit un élément sous-capital : médian en matériau souple afin de recréer une arche antérieure ou avec un évidemment sous l’espace métatarsien lorsque ce dernier est douloureux. Face à une lésion de la plaque plantaire : les orthèses plantaires doivent chercher à corriger les anomalies mécaniques dans le but de permettre la cicatrisation fibreuse de la PP. Il en résulte une double nécessité : corriger l’instabilité des rayons latéraux et obtenir une congruence mécanique entre la tête du métatarsien et la base de la phalange.

La rééducation et l’auto-rééducation ; l’éducation thérapeutique : Parfois considérées comme des méthodes discutables, voire dérisoires, elles n’en constituent pas moins des méthodes appréciées des malades. Elles sont avant tout orientées vers une mobilisation active et passive des lésions : hallux valgus, limitus et rigidus ; griffes des orteils.

Les infiltrations de corticoïdes : Le choix du matériel : Il faut proportionner la taille de la seringue avec le volume du produit à injecter. Il faut surtout choisir avec soin l’aiguille : le diamètre del’aiguille doit être le plus petit possible pour diminuer la douleur et pour réduire le risque de dégâts qu’une aiguille trop volumineuse peut faire en profondeur. Les infiltrations avec l’aiguille directement montée sur la seringue ne seront faites que lorsque la cible est superficielle et d’accès facile. A titre d’exemple : pour les hallux rigidus ou pour les Morton, il est préférable d’utiliser une aiguille intra-dermique (0,5) ou sous-cutanée (0,6) : la piqûre est moins douloureuse et la finesse de l’aiguille permet de mieux pénétrer dans l’articulation ou dans le tissu pathologique. Le faible calibre de l’aiguille est sans inconvénient puisque la quantité de produit à injecter est très faible (0,5 cm3 au plus).

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Les produits à injecter : Deux sortes de produits sont utilisées : un dérivé cortisonique à action rapide et un anesthésique local ou un mélange des deux. Dans les injections intra-articulaires, on a avantage à associer un anesthésique local au corticoïde : le mélange étant fait à parts égales, on évite habituellement une réaction douloureuse, relativement fréquente au niveau du pied. Les règles à observer : L’antisepsie doit être rigoureuse : toute infiltration le justifie. En effet, du fait de la grande utilisation des injections intra-articulaires, des accidents infectieux se sont produits. S’ils ne revêtent pas toujours la forme d’une arthrite aiguë avec ses manifestations bruyantes et dramatiques, on voit des infections subaiguës traînantes qui risquent d’aboutir à la perte définitive de l’articulation. De tels risques ne doivent pas être négligés et il faut prendre toutes les précautions que cette notion impose et n’infiltrer que dans des conditions rigoureuses de sécurité : . le matériel à usage unique est certes un réel progrès, mais il peut exposer à des fautes lors de la manipulation ; . les mains de l’opérateur doivent bénéficier d’un lavage simple dans un 1er temps et sécher avec un linge à usage unique ; . en cas de besoin, le prélèvement des liquides à injecter doit être fait, après désinfection de l’ampoule ou du bouchon du flacon (Hydrocortancyl 5mg), avec une aiguille différente de celle qui servira à l’infiltration ; . le pourtour la zone d’injection doit être abondamment badigeonnée à l’aide d’un produit alcoolique iodé, sans oublier les points de repères que l’opérateur pourra avoir à palper au moment de l’infiltration ; . les mains et les avant-bras de l’opérateur doivent ensuite être largement désinfectés et les ongles (et seulement eux) brossés.

L’injection sur le plan technique :. avant d’injecter, il faut palper du bout du doigt, la zone de pénétration, afin de s’assurer, par l’absence de battements, de l’inexistence d’une artère sur le trajet futur de l’aiguille ;. une fois l’aiguille supposée en place, il faut aspirer pour s’assurer

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que l’on ne se trouve pas dans un vaisseau (artère ou veine) dont l’injection peut avoir des effets dramatiques ;. l’injection doit être faite sans que l’opérateur ne parle ; . elle doit être indolore ou très peu douloureuse. Si elle est douloureuse, il convient de très légèrement retirer l’aiguille ou de la faire tourner un peu.

Le nombre d’injections :

Si le soulagement apporté par la 1ère injection est complet, il est inutile d’en faire une seconde avant que les douleurs et /ou l’épanchement ne réapparaissent. Il est, en effet, possible que la répétition trop fréquente d’infiltrations puisse entraîner une aggravation des lésions ostéo-cartilagineuses. Dans certaines conditions expérimentales, il a été constaté que les injections intra-articulaires de corticoïdes pouvaient détériorer les cartilages articulaires normaux.

L’hallux valgus

Nécessité avant tout choix thérapeutique (Y. Tourné et al.): Définir le type d’hallux valgus : HV congénital = avant l’âge de 15 ans ; HV sur pied tonique ; HV sur pied laxe avec avant-pied triangulaire ; HV majeur du sujet âgé ; HV arthrosique ; HV arthrosique. Fondements du traitement : préciser l’âge du patient, mais aussi son état général et son état vasculo-nerveux ; l’importance, l’ancienneté et l’évolutivité de la déformation, non seulement du 1er rayon mais aussi celui des rayons voisins, en particulier celui du 2° rayon. Objectifs du traitement : « S’orienter vers une véritable réharmonisation de l’avant-pied » (Y. Tourné et al.), ce qui sous-entend :- de tenter de rétablir un axe aussi physiologique que possible au niveau du 1er rayon et un bon fonctionnement musculaire, avec notamment un appui pulpaire satisfaisant - de supprimer tout conflit avec les chaussures, en particulier au niveau de l’exostose, mais aussi de l’éventuelle griffe au niveau des orteils.

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Réalités du traitement non opératoire : Le traitement non opératoire est susceptible d’occuper une véritable place dans la prise en charge d’un hallux valgus face aux quelques 200 ou 300 techniques chirurgicales proposées depuis plus d’un siècle. Il est fondé sur 3 paramètres : - les conseils de chaussage : ils sont fondés sur le port de chaussures en cuir souple larges au niveau de la partie antérieure (empeigne souple et pointe arrondie) et dont la semelle est rigide. Les chaussures à talon haut et bout pointu sont formellement interdites pour certains (F. Ledon) ou temporairement portées (Y. Tourné). Les éventuels conflits avec la chaussure pourront bénéficier d’un appareillage souple diurne et / ou nocturne et de soins de podo-orthopédie. - la rééducation et l’auto-rééducation sont orientées vers la mobilisation en actif et en passif de l’hallux et des autres orteils et la tentative de réaxation de l’hallux. Les massages de l’avant-pied sont appréciés des patients. Le port d’un appareillage nocturne dit « de repos » permet d’assurer un certain confort. - les orthèses plantaires ont pour objectif de tenter de corriger un pied plat valgus et un avant-pied rond.

L’hallux limitus ou rigidus

Fondements du traitement : Il repose, par ordre d’intérêt, sur les infiltrations intra-articulaires de corticoïdes, la rééducation, le port d’orthèses plantaires et les chaussures à semelles rigides. - Les infiltrations de corticoïdes sont effectuées par voie dorsolatérale. Elles doivent être le plus «intra-articulaire» possible. De ce fait, il est rarement possible de les réaliser seul et/ou sans guidage. La meilleure technique est probablement d’avoir l’aide d’une tierce personne qui décoapte l’articulation MP en exerçant une forte traction manuelle dans l’axe. L’autre possibilité est le guidage radiographique ou échographique, mais chacun d’eux a ses inconvénients. En revanche, il faut être hostile à l’injection « à l’aveugle», réalisée par une seule personne : elle a de grandes chances d’être péri-articulaire et dénuée d’efficacité . Le nombre d’infiltrations ne doit jamais être fixé à l’avance : il dépend du résultat obtenu, mais ne doit pas dépasser le nombre de 2 ou 3. Chaque injection doit être suivie d’une période de repos relative de 48

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heures. - La rééducation comprend les massages du pied et de la jambe ainsi que les mobilisations passives lentes en décoaptation. L’hydrokinésithérapie est toujours bien acceptée des patients. L’ergothérapie peut être utile ainsi que la rééducation de la marche. Toutefois la méthode la plus efficace est l’auto-rééducation bi- ou pluriquotidienne qui doit comporter des massages avec un topique d’inflammatoires, des mobilisations actives et surtout des postures passives. Les résultats sont remarquables dans de nombreux cas. - Les orthèses plantaires doivent être en matière souple, renforcée sous la tête de M1 et prolongée par une languette en regard de l’hallux. Les chaussures doivent avoir des semelles rigides.

La maladie de Morton

Le traitement médical doit être proposé en première intention avant tout abord chirurgical, en particulier dans les formes que l’on doit considérer comme récentes, c'est-à-dire ayant débuté entre 6 à 12 mois. Ce traitement est fondé sur 2 volets : dans un premier temps : des mesures d’hygiène, une modification éventuelle des chaussures, la confection d’orthèses plantaires et dans un deuxième temps : la possibilité de recourir à une ou 2 infiltrations faites de façon très rigoureuse sur le plan de l’indication et sur celui de la réalisation technique.

Les mesures d’hygiène les plus performantes : - éviter de piétiner et de faire des marches prolongées ; - porter des chaussures adaptées et confortables : semelle épaisseet protectrice, bout rond et large, empeigne large et souple, talon stable ;-renforcer les muscles courts pour lutter contre l’étalement des têtes métatarsiennes ; - éventuellement, perdre du poids et modifier certaines pratiques sportives.

La confection d’orthèses plantaires bien qu’elle n’ait pas fait l’objet d’études contrôlées, elle est régulièrement prescrite.Les infiltrations de corticoïdes, parfois associées à un anesthésique local, doivent être faites au niveau de l’espace intermétatarsien avec

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toutes les précautions d’usage, notamment en ce qui concerne les règles d’antisepsie. Il est fortement préférable de les faire faire sous guidage échographique par un radiologue compétent en radiologie interventionnelle. Dans un laps de temps de 3 à 6 mois, il faut au maximum effectuer 2 infiltrations en respectant un écart de 2 à 3 semaines entre elles.

Le syndrome mécanique de la plaque palmaire, le syndrome du 2ème rayon

Nécessité n°1 : rechercher la cause de la lésion de la PP = la surcharge des rayons latéraux : - directe par équinisme du pied, avant-pied rond, brièveté des muscles gastrocnémiens ;- indirecte par insuffisance du 1er rayon.

Traitement n°1 : tenter de favoriser la «cicatrisation fibreuse» de la PP par la correction des anomalies mécaniques détectées.

Problème : la difficulté de retrouver une PP fonctionnelle.

Indications : le stade I = un traitement médical symptomatique et la prise en compte des facteurs mécaniques prédisposants par des orthèses plantaires et surtout par un bandage de l’orteil dont il existe de nombreuses variétés. Au stade II, nécessité de corriger la griffe.

Les pathologies des sésamoïdes Dans tous les cas, le traitement doit être conservateur. Il est fondé sur l’immobilisation et la mise en décharge prolongée pendant une durée variable, mais toujours longue : de l’ordre de 6 à 8 semaines. L’évolution est toujours longue : de l’ordre de 4 à 6 mois.

Conclusion Le traitement non opératoire occupe une place de choix dans la prise en charge des pathologies de l’avant-pied. Il nécessite, avant d’en définir les particularités, un diagnostic lésionnel précis fondé sur l’évaluation clinique et confirmé par l’imagerie.

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Président : Dr Olivier LAFFENÊTRE

Traitements par mésothérapie.Dr D. Laurens

Quand et comment faut-il opérer ?Dr O. Laffenêtre

Rééducation.Mr O. Dessert Podo-posturologie.Mr Th. Le Royer

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TRAITEMENT PAR MESOTHERAPIE DES PATHOLOGIES DE L’AVANT PIED

Docteur Denis Laurens(Service de Médecine Physique et de Réadaptation, Professeur

Pascale Pradat-Diehl)(Hôpital de la Salpêtrière Paris)

1. Introduction

La mésothérapie est une technique thérapeutique qui consiste à appliquer le traitement en regard de la zone malade en utilisant la plus petite dose médicamenteuse possible. Ceci correspond parfaitement aux pathologies de l’avant-pied ou les atteintes sont superficielles et donc facilement accessibles avec une aiguille de 4 mm de longueur.

La peau est notre outil de travail qui va permettre d’administrer le traitement localement avec une quasi absence d’effet secondaire.

Nous allons étudier le traitement par mésothérapie de l’hallux valgus, de l’hallux rigidus, de la pathologie sésamoidienne, du névrome de Morton et de l’algodystrophie de la cheville et du pied.

Pour obtenir un résultat optimal, il faudra donc bien évaluer la physiopathologie afin de déterminer un diagnostic précis. Ensuite il sera nécessaire de passer en revue les différentes questions que l’on doit se poser avant tout acte de mésothérapie :

- quels mélanges médicamenteux va-t-on utilisés ?- à quels points d’injection ?- à quelles profondeurs ?- avec quelles techniques ?- à quelle fréquence ?- avec quels traitements associés ?

2. Médicaments

Ils sont relativement peu nombreux, le plus important résidant dans la composition du mélange et dans sa concentration :

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a) CalcitonineC’est la molécule la plus importante pour ce type de pathologies, on utilisera de préférence la calcitonine de saumon à 100 UI.

b) AINSComposants majeurs des mélanges mésothérapiques, ils sont nombreux mais sans qu’il soit possible de faire ressortir une prédominance, on utilisera principalement le piroxicam car c’est le plus compatible avec les autres molécules.

c) DrainantLe seul utilisé est l’étamsylate qui va permettre de drainer les tissus oedématiés.

d) Lidocaïne et ProcaïneElles servent de vecteur aux autres composants du mélange qui diffuse ainsi plus profondément. La lidocaïne (Mésocaïne) sera utilisée en phase aiguë à 1%. La Procaïne sera toujours utilisée à 2% et réservée aux pathologies chroniques.

e) SiliciumIl a une action spécifique sur le cartilage.

f) CalciumOn utilisera le gluconate de calcium 10%.

g) Vitamine C et Vitamine ELa vitamine C a un effet antioxydant et défibrosant, la vitamine E est cicatrisante et défibrosante. L’association des deux donnera de remarquables effets.

h) Complexes vitaminiquesIls seront utilisés pour leur action nutritive sur les tissus.

i) MagnesiumNous utilisons essentiellement le pidolate de magnésium pour son action myorelaxante

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j) TerbutalineC’est un béta 2 mimétique qui sera utilisé dans les syndromes algodystrophiques pour son action agoniste sur les récepteurs béta2 adrénergiques vasculaires.

Le dernier point, et non le moindre, est qu’il n’est jamais utilisé de dérivés cortisoniques en Mésothérapie.

3. Matériel

a) Les aiguillesPour les pathologies du pied on utilisera une aiguille de 4x0,30 mm pour le point par point et le nappage et une aguilles de 13x0,30 mm pour la mésothérapie épidermique. Bien sur le matériel est à usage unique.

b) Seringues et injecteursDeux techniques sont possibles : 4Technique manuelle avec seringue et aiguille simples, le tout stérile et à usage unique. 4Technique assistée : Soit par injecteur pneumatique, soit par injecteur électronique avec des embouts stériles à usage unique.

4. Points d’injections

Ce sont les points retrouvés à l’examen clinique d’où la nécessité d’un examen minutieux.

5. Profondeurs

Pour le pied nous utilisons 3 profondeurs d’injection :

Intraépidermique = IED à 1 mm Intradermique superficielle = IDS à 2 mm Intradermique profonde = IDP à 4 mm6. Techniques

On utilisera les 3 techniques qui correspondent aux profondeurs souhaitées :

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Mésothérapie épidermique : elle se pratique en IED avec une aiguille de 13mm que l’on applique sur la peau en faisant un angle de 15°et une pression de 40 grammes, le biseau tourné vers le haut. Elle a été mise au point par le docteur Jean-Jacques Perrin.

Nappage : il se pratique en IDS avec une aiguille de 4 mm qui va réaliser des micro injections répétées très rapides et très rapprochées. Elle associe à l’action du médicament une notion de réflexothérapie très intéressante dans les contractures notamment. Elle a été mise au point par les docteurs Gilbert Ravily et André Dalloz Bourguignon.

Point par point : c’est la technique la plus employée, c’est celle du docteur Michel Pistor. (1) On injecte le traitement à 4 mm de profondeur perpendiculairement à la peau.

On pourra utiliser des techniques mixtes : à savoir Mésothérapie épidermique + point par point Nappage + point par point.

7. Quantité injectée

La composition du mélange et la quantité injectée dépendent de la pathologie et de l’examen clinique. Il n’y a pas de mélange type, mais en fonction de l’examen clinique, on concentrera plus ou moins les composants.Le plus souvent, on injectera 1/10cm3 par poncture, mais selon l’effet recherché on pourra aller jusqu’à 2 ou 3/10 de cm3

8. Rythme des séances

Il dépend de l’ancienneté des lésions. Il est évident que si l’on intervient sur une pathologie très récente (quelques jours), 1 ou 2 séances suffiront. Par contre, au-delà de 2 à 3 semaines d’évolution, il faudra compter 3 séances à une semaine d’intervalle (J1, J8, J15) avec un bilan à J30.

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9. Traitements associés

Il serait très prétentieux de vouloir traiter uniquement par Mésothérapie. Par contre, la Mésothérapie s’intégrera dans un ensemble thérapeutique où l’on pourra associer : cryothérapie, podo-posturologie, physiothérapie, kinésithérapie et ostéopathie.

10. Effets secondaires

Ils sont très rares et souvent secondaires à une mauvaise technique.On peut retrouver des hématomes aux points de ponctures, une hyperalgie pendant les 2 premiers jours qui est due généralement à une dose injectée trop importante.Enfin la calcitonine peut engendrer la survenue de flush ou de nausées mais qui restent très supportables et n’entrainent qu’exceptionnellement l’arrêt du traitement.

11. HALLUX VALGUS

a) Phase aigue- Mélange principal (5)

On associera de la calcitonine à cause de la souffrance chondrale, l’étamsylate car on retrouvera très souvent un oedeme périarticulaire et enfin du piroxicam à cause de l’inflammation.

Calcitonine 100 + Etamsylate + AINS1 cc 2 cc 1 cc

En IDP en regard de la déformation de la métatarso phalangienne du gros orteil.

- Mélange complémentaire (5)-

En raison de la douleur et pour améliorer la diffusion du traitement on associera :

Lidocaïne 1% + Etamsylate1 cc 2 cc

En IED ou IDS sur le premier rayon

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b) Phase chronique

- Mélange principal (5)

On associera de la calcitonine, du silicium et du calcium afin de renforcer le cartilage et l’os sous chondral, .

Silicium + Calcitonine 100 + Calcium

2 cc 1 cc 1 cc

En IDP en regard de la déformation de la métatarso phalangienne du gros orteil.

- Mélange complémentaire (5)

Il permettra un apport nutritif pour les tissus péri articulaires avec un effet myorelaxant :

Procaïne 2% + Complexe PV + Magnésium2 cc 1 fl 2 cc


12. HALLUX RIGIDUS

a) Phase aigueb)


On associera de la lidocaine 1% à cause de la douleur, de la calcitonine à cause de la souffrance chondrale et enfin du piroxicam à cause de l’inflammation.

Lidocaïne 1 + Calcitonine100 + AINS

2 cc 1 cc 1 cc

En IDP en regard de la métatarso phalangienne du gros orteil.

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En raison de la douleur et pour avoir un effet myorelaxant on associera :

Lidocaïne 1% + Magnésium1 cc 2 cc

En IED ou IDS autour du gros orteil.

c) Phase chronique


On associera de la calcitonine, du silicium et du calcium afin de renforcer le cartilage et l’os sous chondral.

Silicium + Calcitonine 100 + Calcium2 cc 1 cc 1 cc

En IDP en regard de la métatarso phalangienne du gros orteil.


Il permettra une meilleure diffusion et un effet myorelaxant pour les tissus péri articulaires :

Procaïne 2% + Magnésium1 cc 2 cc


13. CICATRICES FIBROSÉES

Un seul mélange à visée défibrosante, antioxydante qui permettra au tissu cicatriciel de retrouver toute son élasticité. (5)

Vitamine E + Vitamine C + Silicium2 cc 2 cc 1 cc

En IDP + IED sur la cicatrice et autour.

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14. PATHOLOGIE SESAMOIDIENNE

a) Phase aigue (5)

On associera de la lidocaine 1% à cause de la douleur, du piroxicam à cause de l’inflammation et de l’étamsylate pour l’oedème périarticulaire que l’on visualise très bien sur l’irm. (2)

Lidocaïne 1 + AINS + Etamsylate1 cc 1 cc 2 cc

En IDP + IDS en regard du ou des sésamoides sous le gros orteil

b) Phase chronique (5)

On associera du silicium, de la calcitonine afin de renforcer l’os sous chondral et de la vitamine C pour assouplir les tissus périarticulaires. (3)

Silicium + Calcitonine 100 + Vitamine C

2 cc 1 cc 2 cc

En IDP + IDS en regard du ou des sésamoides sous le gros orteil.

15. NEVROME DE MORTON

a) Phase aigue


On associera de la lidocaine 1% à cause de la douleur, du piroxicam à cause de l’inflammation et de l’étamsylate pour l’oedème péri neural.

Lidocaïne 1 + AINS + Etamsylate1 cc 1 cc 2 cc

En IDP en regard du névrome (souvent 2ème ou 3ème espaces).

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En raison de la douleur et pour résorber l’œdème :

Lidocaïne 1% + Etamsylate2 cc 1 cc

En IED ou IDS tout autour du névrome.

b) Phase chronique (5)

C’est le cas clinique le plus fréquent, on associera de la calcitonine pour agir sur le couple gaine et nerf, et des vitamines C et E pour essayer de résorber le névrome.

Vitamine E + Calcitonine 100 + Vitamine C2 cc 1 cc 2 cc

En IDP + IED ou IDS en regard du rayon concerné.

16. ALGODYSTROPHIE

C’est une pathologie relativement fréquente dans les pathologies du pied. Elle survient, soit après une chirurgie, soit après immobilisation. (5)Afin de suivre au plus près la physiopathologie de l’algo neuro dystrophie, on associera de la calcitonine pour la composante algo essentiellement pour sa trophicité osseuse, de la terbutaline pour la composante neuro, il s’agit d’un béta mimétique qui est un agoniste des récepteurs béta 2 adrénergiques d’où un effet sur la douleur neuropathique et enfin la vitamine C pour la composante dystrophique avec son action défibrosante et anti oxydante. (6) (7)

Calcitonine 100 + Terbutaline + Vitamine C1cc 2 cc 2cc

Les points d’injections se feront sur l’ensemble de la cheville et du pied en IDP + IED si possible car si la douleur est trop forte on utilisera que l’IED.

On débutera par 3 séances à 1 semaine d’intervalle, puis 2 à 3 autres

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séances à 15 jours. Ceci permet généralement de débuter la kinésithérapie qui sera indispensable pour la récupération complète de la mobilité des différentes articulations..

17. Conclusions

Le point le plus important est la nécessité de bien appréhender la physiopathologie. Le traitement par mésothérapie ne peut être réellement efficace qu’après avoir établi de façon précise les causes de la douleur.De cette analyse découlera la composition du mélange, les points d’injection, les profondeurs et les techniques.La mésothérapie améliore très nettement la qualité de vie, pour un faible coût de traitement.La connaissance des traitements associés sera fondamentale, la mésothérapie doit s’intégrer dans un ensemble thérapeutique.Les très bons résultats des traitements par mésothérapie des cicatrices fibrosées notamment et de l’algodystrophie nous permettent de les proposer en première intention.

BIBLIOGRAPHIE

(1) Pistor M. - Mésothérapie pratique. Masson ;1998.(2) Belhocine M., Oussedic E. - Dix années de mésothérapie

en traumatologie du sport au CNMS d’Alger. Sport Med ; 2001 ; 131 ; 12-14.

(3) Laurens D. - Suivi traumatologique des perchistes de l’INSEP de juillet 1998 à juillet 2000. Sport Med ; 2001 ; 128 ; 17-23.

(4) Blondel R., Ceysson C., Guittard F., Pinguet J., Boisgard S. - Stabilité physicochimique de trois produits utilisés seuls ou en association en mésothérapie traumatologique. Journal de Traumatologie du Sport ; 2011 ; 28 ; 37-40

(5) Bonnet Ch., Laurens D., Perrin J.J. – Guide pratique de mésothérapie. Masson ; 2012 2éme édition

(6) Zollinger et all – Effect of vitamin C on frequency of reflex sympathetic dystrophy in wrist fractures. Lancet ;1999 ; 254 ; 2025-2028

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(7) Cazeneuve J. F. et coll- Vitamine C et prévention du syndrome douloureux complexe régional de type 1, aprés fracture du radius distal traitées chirurgicalement. Journal de Traumatologie du sport ;2012 ;125 ; 19-22.

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Pathologies du pied : Hallux valgus et rigidus, sésamoïdite, névrome de Morton, aponévrosite plantaire : quand et comment faut-il opérer ?

O. LaffenêtreICP 8 rue Lacépède 75005 Paris

Centre Médico-chirurgical Universitaire du Pied – CHU Pellegrin 33076 Bordeaux

INTRODUCTION La chirurgie du pied, et particulièrement celle de l’hallux valgus a connu maintes révolutions. Ainsi traitement curatif de l’hallux valgus est uniquement chirurgical et l’histoire de la chirurgie correctrice de l’hallux valgus est jalonnée de nombreuses descriptions de techniques opératoires et variantes qui se nombrent actuellement à plus de 150 procédures [1]. En France, LS. Barouk [2] avec le Scarf ou PF. Diebold [3] avec le chevron ont conduit cette révolution depuis vingt ans solidement ancrés dans leurs convictions respectives, en privilégiant toujours les gestes « biomécaniques » conservateurs. L’acte, quelle qu’en soit la technique reste parfaitement standardisée, et consiste en l’enchainement successif d’une arthrolyse latérale métatarso-phalangienne plus ou moins étendue, d’un geste de réduction du volume de la tête métatarsienne, et d’ostéotomie(s) métatarsienne(s) de nombre et niveau variables, généralement associée(s) à une ostéotomie phalangienne [4]. Diamétralement opposée, la chirurgie percutanée « moderne » développée dans les années 80 [5] par S. Isham, médecin et podiatre américain, est introduite en Espagne il y a 20 ans par M. de Prado, dont les travaux en collaboration avec P. Golano [6] en établissent les bases chirurgicales et anatomiques. Elle a été permise par une évolution considérable tant des instrumentations et matériels chirurgicaux, que du contrôle des gestes par la fluoroscopie. Dans cette chirurgie, les gestes sur les parties molles et les ostéotomies sont réalisés à travers la peau à l’aide de fraises motorisées, qui se substituent à la lame de scie. Chaque geste doit être contrôlé pendant l’intervention par la fluoroscopie. Dans la technique originale de Isham, il n’y a pas d’ostéosynthèse, les ostéotomies étant

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maintenues le temps de la consolidation osseuse par un pansement refait entre 8 et 15 jours après le geste initial, et remplacé par une orthoplastie en silicone pour quelques semaines supplémentaires. Cette chirurgie, rendue difficile par l’absence de contrôle visuel autre que la fluoroscopie, et par des gestes très différents de ceux réalisés dans la chirurgie académique, se rapproche plutôt de la chirurgie endoscopique dont la preuve d’efficacité n’est plus à faire dans de nombreux domaines chirurgicaux, et qui constitue sans doute l’exemple parfait d’une chirurgie mini-invasive. La rencontre entre de Prado et de Lavigne en 1999 puis avec des membres du groupe TALUS en 2002 va donner naissance au Groupe de Recherche et d’Etude en Chirurgie Mini-Invasive du Pied (GRECMIP) la même année. Le groupe cherche alors non seulement à enseigner [7, 8] et promouvoir toutes les techniques mini-invasives, y compris arthroscopiques en popularisant ainsi l’arthroscopie postérieure de la cheville selon la technique de van Djik, mais surtout à les évaluer. Ainsi la technique de Isham-Reverdin qui a tant marqué les esprits au début des années 2000, voit son intérêt s’amoindrir après la publication de certains travaux [9-11]. Dans l’intervalle sont apparues sous l’influence du GRECMIP des techniques dite hybrides, mélangeant des gestes classiques et percutanés et dont le chevron mini-invasif reste l’exemple type [12]. La décennie 2000 a donc vu s’affronter, puis se mélanger pour véritablement se compléter deux conceptions opposées dans leurs pratiques, comme leurs philosophies. CAHIER DES CHARGES Quelle que soit la pathologie à traiter, il est important d’en connaître les multiples aspects cliniques qui guideront l’attitude thérapeutique, aidée des examens complémentaires radiographiques. Le mode de présentation et la plainte amenant le patient à consulter sont variables ainsi que l’importance de la gêne fonctionnelle. Un certain nombre d’éléments cliniques et para-cliniques vont être pris en compte par le chirurgien pour poser son indication opératoire, qui reste le nœud gordien du problème. Toute la difficulté est de choisir parmi le grand choix de procédures (en les maîtrisant), celles qui offrent une fiabilité dans la correction, au prix de la morbidité la plus faible, car il semble bien par exemple qu’après une chirurgie de l’hallux valgus, l’augmentation de l’indice qualité de vie et les résultats fonctionnels sont plus en rapport avec l’action positive sur la douleur et la

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restauration du chaussage, que le résultat radiologique final [13]. HALLUX VALGUS Il est illusoire de faire une synthèse consensuelle des indications chirurgicales pour un sujet aussi vaste et polémique. S’il est vrai qu’un expert dans une technique puisse en repousser les limites si loin au point qu’elle devienne quasi-exclusive pour la grande majorité des cas, on se doit quand même d’en maîtriser plusieurs pour pouvoir faire face sereinement à toutes les situations et aucune technique utilisée isolément même entre les meilleures mains, n’est exempte de potentielles complications et mauvais résultats, ne permettant par ailleurs raisonnablement de faire face à tous les cas.Dans notre métier, assez assimilable à une sorte « d’artisanat », les impressions et la façon d’aborder intimement telle ou telle technique, comptent tout autant que la « science » publiée sur le sujet. C’est sans doute tout simplement une question de bon sens.Dans tous les cas le chirurgien s’attachera :• A la correction autant que faire se peut des angulations IMA et HVA.• Au maintien d’une longueur adaptée du premier rayon.• Au respect de la congruence articulaire (DMAA-TASA).• A la prévention d’une longueur « protectrice » du premier orteil sur le second.• A la restauration d’un appui pulpaire efficace de l’hallux.• En conservant une mobilité suffisante métatarso-phalangienne.• Tout en préservant la vascularisation de la tête.Nous avons à notre disposition plusieurs types d’ostéotomies qui permettent la correction de la déformation, selon l’analyse qui en aura été faite :• Basales, ayant un fort pouvoir de correction intermétatarsien par la longueur de son bras de levier.• Diaphysaires, qui permettent une bonne correction de l’IMA et un réglage de la longueur du métatarsien, en ayant toutefois une action plus limitée sur la correction du TASA.• Distales, épiphysaires ou métaphyso-épiphysaires, corrigeant très bien HVA et TASA mais ayant au contraire une action plus limitée sur l’IMA.

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L’heure de la chirurgie dépend de plusieurs facteurs incluant la difficulté et la douleur au chaussage, la sévérité de la déformation, la congruence de la première articulation métatarso-phalangienne et la présenceou non d’une arthrose […].Il existe en fait deux catégories de déformations :- celles qui restent simples, sans aucun retentissement sur le pied latéral, et ce, indépendamment de la valeur numérique du valgus phalangien ;- celles au contraire, compliquées de métatarsalgies, de griffes, d’un syndrome de Morton…Il s’agit d’un tournant dans l’évolution qui en fait une déformation « compliquée » dont le traitement et le pronostic sont tout autres.S’il est tout à fait licite de temporiser pour les premières, surtout en l’absence de demande, mais en sachant dire que l’évolution naturelle de cette déformation se fait inéluctablement vers l’aggravation, il paraît sage pour le chirurgien de proposer la prise en charge de tous les autres cas, car seule la chirurgie est à même d’enrayer l’évolution délétère de cette déformation et la désorganisation de l’avant-pied qui pourra en résulter. Retenons donc pour indications chirurgicales simples :- une gêne au chaussage, - des métatarsalgies, - ou tout autre retentissement sur le pied latéral. Tout le reste relève avant tout d’une prise en charge médicale, même si un avis chirurgical peut être sollicité pour intervenir avant l’apparition de toutes ces complications. Le choix des gestes doit être, sinon simple, du moins logique dans sa démarche, argumenté à l’aide d’un certain nombre des « clefs » ouvrant les portes du raisonnement chirurgical.Même si le traitement univoque de l’hallux valgus n’existe pas, l’expérience et l’analyse de la littérature nous permettent de proposer l’arbre décisionnel suivant en fonction de la gravité de la déformation [14]:

En cas d’hallux valgus mineur, l’HVA est très peu augmenté, restant inférieur à 20°. La déformation est souvent parfaitement souple et réductible. Elle est souvent congruente et toutes les techniques les moins agressives sont possibles ; si le DMAA est normal on

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peut même se contenter d’associer réduction du volume de la tête, arthrolyse et ostéotomie phalangienne, même en percutané. S’il est au contraire, pathologique, dans le strict respect des indications données par le Grecmip (IMA <16°, dorsiflexion MTP >90°) [15, 16] et à condition d’en maîtriser la pratique, même la technique de Isham reste possible. L’apparition d’une fait passer dans la catégorie suivante. Dans ce cas tout reste à peu près possible (la technique de Mac Bride conserve ses indications), mais l’intervention de Isham-Reverdin doit être abandonnée.En cas d’hallux valgus modéré, la déformation est déjà plus importante avec un valgus phalangien compris entre 20 et 40°, mais un metatarsus varus restant inférieur à 20° ; on note souvent un début de pronation de l’orteil qui présente un défaut d’appui pulpaire. Peuvent s’y associer un début de retentissement sur les rayons latéraux ou sur les petits orteils, qui seront analysés et intégrés dans le tableau : dans un certain nombre decas, ils prennent leur origine dans une brièveté de la chaîne postérieure qu’il faudra savoir traitermédicalement, voire chirurgicalement, en notant bien que l’abaissement de la tête de M1 protègera la palette métatarsienne, une fois le traitement de l’hallux valgus réalisé [17]. Dans d’autres cas, au contraire, des gestes latéraux osseux seront associés à ceux réalisés sur le premier rayon en un temps ou secondairement selon l’habitude. Les gestes isolés sur les parties molles n’ont pas leur place, et dans les gestes osseux métatarsiens le choix se fait entre un geste distal type chevron comme précédemment, même si certains restent fidèles à une ostéotomie proximale.En cas d’hallux valgus sévère, le valgus phalangien est compris entre 40 et 60°, voire supérieur à 60° (formesgraves) et le metatarsus varus est lui-même important, supérieur à 20° ; la pronation phalangienne peut être majeure. La réductibilité clinique est partielle ou nulle et bien souvent ce sont les conséquences de l’hallux valgus qui poussent le patient vers la chirurgie, plus que la déformation elle-même, à laquelle bien souvent il s’est adapté : ainsi métatarsalgies, syndrome d’un rayon douloureux (souvent M2), ou d’un espace encore appelé syndrome de Morton, griffes d’orteils deviennent les motifs principaux de la consultation.

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• Pour une personne très âgée peu active, on peut se contenter d’un geste moins parfait : réduction du volume de la tête, libération des parties molles, ostéotomie percutanée phalangienne, qui assureront certes un geste incomplet, mais susceptible de donner toute satisfaction, associé à des conseils de chaussage. C’est paradoxalement dans ces cas que la chirurgie percutanée non fixée, compte parmi ses meilleurs résultats.• Pour un patient plus jeune, de moins de 75 ans, il convient de faire beaucoup plus : dans ces cas les gestes étendus à la base ou bipolaires sont indispensables car les gestes diaphysaires et encore plus distaux sont souvent insuffisants pour résoudre le problème. Il faut aussi savoir proposer une arthrodèse distale, en première intention dans les cas de déformations extrêmes, même en l’absence d’arthrose, car la fiabilité de ses résultats à moyen terme, surpasse ceux de techniques conservatrices qui trouvent souvent leurs limites dans ces cas. De même, une arthrodèse proximale type Lapidus doit être proposée en cas d’hyper mobilité ou d’arthrose cunéo-métatarsienne.• Dans ces cas, le retentissement de l’hallux valgus sur les rayons latéraux et les petits orteils, souvent important, sera intégré dans le planning chirurgical. C’est d’ailleurs dans ces pieds complexes que la chirurgie percutanée des rayons latéraux, des petits orteils rend de grands services en simplifiant la prise en charge et les suites opératoires.

HALLUX RIGIDUS

L’hallux rigidus ou arthrose primitive du gros orteil est également fréquent et a bénéficié des mêmes progrès de la chirurgie mini-invasive ces dernières années. On peut même parler de « chirurgie-fusion » en combinant les outils percutanés et endoscopiques dans certaines indications.On peut réaliser schématiquement 4 types de gestes différents, parfois associés entre eux :• La chéïlectomie, qui consiste en la résection de l’ostéophyte dorsal classique dans cette pathologie, et par extension du 1/3 supérieur de la tête métatarsienne, ce qui a pour effet de libérer la mobilité en flexion dorsale.• Les ostéotomies métatarsiennes et/ou phalangiennes dont

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les buts sont multiples et parfois combinés : raccourcissement ou réorientation de la tête de M1, extension ou raccourcissement phalangien. Il est possible de combiner ces gestes entre eux et même d’y associer une ténotomie du long extenseur en regard de l’IP qui permet d’ouvrir encore plus la partie supérieure de l’interligne en renforçant l’action du long fléchisseur.• Les arthroplasties, à ne pas confondre avec les prothèses qui n’ont pas vraiment leur place ici même si des tentatives ont pû être envisagées, consistant en la résection complète d’un versant articulaire (Keller) ou partielle des deux (Valenti).• L’arthrodèse distale, qui reste pour la plupart le traitement de référence dont les suites sont L’outil percutané peut être utilisé dans tous les cas. Même si l’arthrodèse offre une certaine sécurité dans le résultat, le traitement conservateur garde de très nombreuses indications et sera souvent privilégié par les hyperspécialistes. Selon les cas, ses buts seront la décompression et le raccourcissement.Les clefs du choix thérapeutique sont la mobilité résiduelle articulaire, la longueur du 1er métatarsien,l’intensité mais aussi le moment ou survient la douleur au cours du mouvement, et bien sûr le genre avec l’aspect particulier du chaussage féminin :• Si le premier rayon est court, et la plainte limitée au conflit dorsal, on la chéilectomie percutanée combinée à une synovectomie arthroscopique qui en augmente significativement le résultat en diminuant l’inflammation post-opératoire. Selon les cas une ostéotomie phalangienne d’extension et une ténotomie du long extenseur seront associés pour augmenter la décompression de l’interligne. Dans les cas où la dorsiflexion est douloureuse, une ostéotomie métatarsienne de réorientation type Watermann peut être associée à la chéilectomie.• En cas de métatarsien long, ce qui est assez fréquent dans cette pathologie, avec conservation d’un arc de mobilité fonctionnelle indolore et d’un interligne, même dégradé, une ostéotomie métatarsienne accourcissante type Weil, associée à une extension phalangienne et une ténotomie du long extenseur est indiquée. Plus le potentiel de raccourcissement est grand, meilleur est le résultat.• Les arthroplasties conservent de rares indications chez les

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vieillards ou les patients particulièrement ostéoporotiques.• L’arthrodèse en revanche, bien qu’elle soit un traitement radical irréversible est largement utile dans toutes ces situations quand toute mobilité est très invalidante, en cas de déformation très sévère ou si le patient ne souhaite pas prendre le risque d’un traitement non définitif. Une fois consolidée en bonne position, elle offre une qualité de vie très satisfaisante avec la limite du talon bottier pour les femmes. Sa réalisation en percutané semble fiable au regards des quelques travaux disponibles [19-21].

SYNDROME DE MORTON

Ce syndrome comprend l’ensemble des manifestations engendrées par l’atteinte d’un nerf plantaire comprimé lors de son passage dans le tunnel intercapito-métatarsien, soit car il est lui-même siège d’un « névrome » (c’est la maladie de Morton), soit qu’il soit irrité par un élément extérieur enflammé (bursite intercapito- métatarsienne). Ce nerf uniquement sensitif donne la sensibilité des faces des 2 orteils concernés par ses branches de terminaison. Dans un nombre de cas non négligeable, cette pathologie est intriquée avec une véritable surcharge mécanique des têtes métatarsiennes, réalisant une forme complexe mixte qu’il faut savoir diagnostiquer au risque de proposer un traitement qui ne sera que partiel [22].Le traitement chirurgical ne s’envisage qu’après échec d’un traitement médical bien conduit (adaptation du chaussage, traitement d’une cause mécanique telle une brièveté de la chaine postérieure par rééducation, orthèses plantaires, infiltration échoguidée d’une bursite voire dans ce cas mésothérapie).Selon la forme névralgique ou mécanique à traiter plusieurs options sont envisageables :• La neurolyse. Elle supprime la douleur violente mais peut laisser persister un inconfort pendant parfois plusieurs mois ; c’est la 1ere intervention recommandée dont les résultats sont au moins égaux voire un peu supérieurs à la classique neurectomie [23]. Le résultat peut être cependant insuffisant en cas d’évolution longue qui aura entrainé des lésions nerveuses plus ou moins séquellaires ; une récidive à long terme reste possible. On peut la réaliser soit

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classiquement, en ouvrant l’espace incriminé à la face dorsale du pied, soit par méthode percutanée en sectionnant par une incision de 2mm le ligament responsable de la striction [24], soit par méthode endoscopique, en contrôlant par la vue cette section [25-26].• La neurectomie ou résection du nerf est une solution ultime ; elle est réalisée par voie dorsale et entraîne une anesthésie des orteils concernés ; elle peut se compliquer d’un névrome cicatriciel sur la tranche de section du nerf et nécessiter une reprise chirurgicale.• La chirurgie percutanée combinant neurolyse et ostéotomies des 3e et 4e métatarsiens (parfois aussi du 2e) pour régler les appuis antérieurs ; c’est actuellement la technique la plus logique en cas de forme mixte avec troubles statiques de l’avant-pied intriqués. SESAMOIDOPATHIES

Elles peuvent être primitives (environ 20% des cas), ou secondaires à une surcharge micro traumatique ou statique. Le traitement sera toujours médical de principe tant la chirurgie doit rester l’exception : mise en décharge du premier rayon au moyen d’orthèses plantaires (hémi-coupole interne avancée plus ou moins complétée avec éléments sous-diaphysaire, antéro-capitaux...)Des infiltrations corticoïdes peuvent être utiles, de même que la physiothérapie antalgique.C’est seulement en cas d’échec qu’il faudra avoir recours à la chirurgie, est celle-ci doit être limitée au strict nécessaire :• L’excision la plus économique possible, peut être envisagée se limitant à enlever les petits fragments détachés et à réduire l’épaisseur de l’os en aplanissant la face plantaire (ostéonécrose, fracture). La sésamoïdectomie quant à elle doit respecter les insertions tendineuses.• Plus récemment l’introduction de l’outil percutané permet une approche assez intéressante en cas de non consolidation fracturaire ou nécrose persistante d’un fragment qui constituent les cas les plus fréquents : le ponçage percutané plantaire du sésamoide en question guidé sous contrôle fluoroscopique vers la zone à stimuler permet à la fois de diminuer la pression sur un sésamoide épaissi, tout en stimulant la cicatrisation osseuse. On ajoute du PRP localement et l’on immobilise par une arthrorise temporaire bloquant la métatarso-phalangienne en flexion plantaire pendant 6 semaines pour permettre la cicatrisation.

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Rééducation des Hallux valgus, rigidus, des sésamoïdites et du névrome de Morton.

Olivier DESSERT MKDE

La rééducation de ces pathologies invalidantes est indissociable des pathologies globales du pied. En effet, il faut s’attacher à retrouver in fine un pied mobile et fort, capable d’assurer une marche voire une course non douloureuses.

Le schéma thérapeutique commence donc par un drainage de l’œdème (glace, déclive, bas de contention …), qu’il faut absolument bien mener pour diminuer l’information douloureuse.Puis vient le temps de la mobilisation passive avec récupération du maximum d’amplitudes articulaires ; suivra le travail actif avec comme fil conducteur le renforcement du long fléchisseur de l’hallux et du jambier postérieur. Un travail en charge sera entrepris de manière globale sur les muscles intrinsèques du pied.Une fois ce travail accompli, il faut le compléter et l’entretenir par un travail fonctionnel plus global à savoir le réapprentissage de la marche avec corrections des compensations acquises.Enfin reste le temps essentiel et primordial de l’éducation thérapeutique et de la prise de conscience par le patient de son investissement personnel, au travers d’exercices répétés, dont la qualité d’exécution doit être apprise et surveillée par le kinésithérapeute.Tous les exercices se faisant le plus possible pied nus.

La mobilisation passive va s’intéresser dans un premier temps à la récupération des amplitudes de l’articulation métatarso-phalangienne du premier rayon. Le kinésithérapeute, en étant très précis et précautionneux à ses prises, va mobiliser en glissements et en tractions cette articulation. On pourra demander au patient une mobilisation activo-passive de cette première colonne et des orteils en général.

Il est très intéressant de mobiliser chaque « rayon » par rapport aux autres en faisant attention de ne pas avoir de prises trop fortes en cas de névrome de Morton.

Cette mobilisation guidée va nous permettre d’apprendre au patient

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à s’auto-mobiliser et on introduira rapidement des exercices de stimulations des muscles intrinsèques du pied. Le travail des tissus mous est alors entrepris avec différentes techniques de massage et de physiothérapie. Il est nécessaire de renforcer le long fléchisseur de l’hallux et du tibial postérieur.Ce travail sur table, impératif au début de la rééducation, doit tendre très rapidement vers un travail en charge progressive.L’appui sur l’avant pied étant rendu difficile et douloureux, il faut réintégrer un bon appui sur celui-ci pour permettre le bon déroulé du pied et assurer le passage du pas.

On pourra par exemple demander d’écarter les orteils et les amener au sol sans griffer, en prenant conscience et en corrigeant les compensations. Cet exercice sera facilité au début en travaillant debout en triple flexion (cheville, genou, hanche), ce qui crée un déséquilibre antérieur et facilite la pose au sol des orteils.

Il faut éviter la griffe des orteils si celle-ci ne sert pas à la propulsion ; de même, il faut corriger l’attaque du membre inférieur en rotation latérale, diminuer l’appui scaphoÏdien et éviter la pronation du médio-pied.

Très simplement, dans la progression neuro-motrice, il faudra récupérer la montée, puis la réception et enfin la propulsion sur demi-pointe. La prudence est de mise pour obtenir une progression franche et pérenne de la montée sur pointe de pied, en vérifiant la bonne tenue de la voûte plantaire, tout en obtenant un verrouillage utile du jambier postérieur.

Plus tard on essaiera d’atteindre et maintenir la position accroupie, les orteils étant bien à plat et des conseils d’étirements réguliers du système suro-achilléo-plantaire sont mis en place.

L’auto-rééducation comprend la mobilisation passive des orteils qui doit se faire avec l’index qui pousse l’orteil vers le bas, le pouce maintenant le pied par dessous ; la pression se fait au milieu de l’orteil et non à son extrémité. Il ne faut pas négliger la mobilisation du deuxième rayon qui est souvent en souffrance.La position en tailleur permet la détente de la plante du pied (quand cela est possible) et permet l’enroulement global des orteils : avec la paume

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de la main, on fait enrouler et maintenir l’intégralité des orteils.

Enfin, notre rôle est de surveiller la qualité du chaussage et de recommander des chaussures confortables et souples, pour éviter les frottements sur les zones douloureuses, en contrainte, voire sur les cicatrices en cas d’opération.

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L’apport de la podologie, posturologie dans les pathologies de l’avant pied

Mr Thierry Le Royer

Le pied est une architecture très complexe de part ses nombreux os,articulations , muscles et mouvements. Il est donc souvent le siège de douleurs et de disharmonies .Nous allons étudier quatre pathologies des plus fréquentes de l’avant pied et ses moyens thérapeutiques en podologie.

HALLUX VALGUS

1. Rappels

C’est une Déviations du 1er métatarse en adduction alors que la 1èrephalange de l’hallux part en abduction. C’est une pathologie surtout féminine.- Etiologie :Il est favorisé par plusieurs facteurs :- L’hérédité et la structure osseuse du pied,- L’âge, ou le port de chaussures à talons hauts et à bouts étroits.- Certaines pathologies rhumatoïdes.Plus l’angle entre le premier et le deuxième métatarse est grand, plus la déformation est grande.- Environnement : . Le muscle principal en cause est l’Abducteur de l’hallux.Mais, attention a l’abducteur transverse qui aura tendance à amener P1 en externe.Il est souvent accompagné d’un deuxième orteil en supra ou infra ductus et d’un avant pied rond avec métatarsalgies médianes- Innervation: L5/S1/S2

2- Les contentions

Les Contentions Nocturnes sont des attelles de posture qui maintiennent une position articulaire déterminée, pendant un temps donné, dans un but thérapeutique.C’est une technique couramment utilisée en kinésithérapie, qui est

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portée le plus souvent la nuit quand les muscles et articulations à corriger sont au repos.Concernent les malpositions d’orteils de l’adulte et de l’enfant.Dans le cas de raideurs et/ou de douleurs liées à des limitations d’amplitude articulaire causées par la rétractation des éléments anatomiques péri-articulaires (capsule articulaire, ligaments, tendons).

Il existe deux sortes de contentions :

- Une contention nocturne activeUne mise en tension prolongée des éléments rétractés assure une récupération progressive de leur longueur initiale. Cette action permet d’équilibrer les tensions autour de l’articulation et de diminuer les phénomènes douloureux.La conception de l’attelle sur mesure est basée sur l’effet de levier et consiste à ajuster les appuis et les contre-appuis pour aller dans le sens de la correction de la déformation.La contention utilise l’effet de levierFr : tensions ligamentaires externesFc : force induite par Fa (velcro) par l’intermédiaire de A (force égale et opposée à Fr) Fa est réglée par le patient

- Une contention nocturne passive (atelle de repos).

Modes d’actionBut antalgique et préventifPosture neutre : ralentit l’installation de la déformationPlace l’articulation douloureuse au repos

IndicationsPolyarthrite rhumatoïdeCrise de gouttePoussées douloureuses d’arthroseContention nocturne d’un second orteil en supraductus

3- Les taping

Ils ont pour principe de soulager la douleur mais aussi de guérir. L’idée est que les muscles ne sont pas seulement responsables des

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mouvements mais sont aussi des vecteurs de la circulation sanguine et lymphatique.Cette technique induit un traitement 24h/24 pendant les 4 ou 5 jours que dure l’application du taping.L’éventail de possibilités comporte entre autres le soin des contractions musculaires, de l’instabilité articulaire, des œdèmes lymphatiques.Amélioration de la fonction musculaire : En fonction de l’application, des effets tonifiants ou détonifiants sont obtenus.- Soutien de l’articulation : En stimulant les propriocépteurs, le mouvement de l’articulation est amélioré, les applications ligamentaires la stabilisent passivement.- Réduction de la douleur : Une diminution de la douleur est obtenue en activant le système antalgique endogène et en stimulant les méchanorécepteurs.Activation de système lymphatique : Lors d’une rétention de lymphe, le taping aide à la décongestion en créant plus d’espace entre la peau et la partie lésée et favorise ainsi une meilleure circulation de la lymphe.

MONTAGE

Position patient: Pieds en dehors de la table.Position Praticien: assis face au patient. 1er Tape en application mixte: 1° Préalablement inciser le tape au milieu à l’une ou l’autre de ses extrémités en laissant environ 2/3 d’un carreau.Cette ouverture permettra de placer le 1er orteil ainsi que de positionner le tape jusque dans la commissure et sur le bord médial du 2e orteil. Application 0% de tension.

2° Dérouler le tape sur le bord médial du pied tension 50 à 75% en maintenant légèrement l’hallux en adduction ( placer l’index de la main gauche dans le premier espace) jusqu’au niveau du 1/3 postérieur du calcanéus.

3° Faire le tour de la partie postérieure du calcanéus tension 0% à 10%

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max. 4° Orienter le tape en direction de la styloïde du 5e métatarsien, juste après la malléole latérale avec un tension paper off, 10% jusqu’au 1/3 latéral de la plante du pied.

5° Dérouler le tape en direction du tubercule du naviculaire avec une application mécanique 75% de tension jusqu’à la face dorsale du pied, puis embase distale 0% (passer par dessus le premier tronçon. Celui-ci peut parfois se décoller légèrement lors de l’application, penser à bien le plaquer pour coller cette partie).

2e Tape en application mécanique

Embase 0% tension, face inférieure de la tête du 1er métatarsien. Direction du tape vers le bord médial de MTP1 tension 75% (selon bilan) puis embase distale au niveau du 3e cunéiforme 0%.Il existe un bandage initialement effectué avec de l’élastoplaste qui peut être reproduit avec des tapingEffets du taping neurosensoriel sur l’hallux valgusLe taping neurosensoriel améliore la douleur de l’hallux valgus non sévère et permet de diminuer l’angle de la déformation (étude sur 1 mois)

SHORT-TERM EFFECTS OF KINESIOTAPING ON PAIN AND JOINT ALIGNMENT IN CONSERVATIVE TREATMENT OF HALLUX VALGUS(Gul Oznur Karabicak et Al , 2015) 4° Les Orthoplasties

Les Orthoplasties sont des orthèses amovibles fabriquées sur mesure par le Podologue et dont le but est de :- Protéger une zone d’un orteil en conflit avec soit l’orteil voisin, soit la chaussure, voire les 2 à la fois.- Corriger une déformation articulaire d’un orteil.On utilise comme matériel, de l’élastomère de silicone médical, dont la densité shore (la dureté...) sera fonction de la déformation à appareiller et de la peau du patient (diabète ou artérite).

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Ces matériaux doivent posséder une bonne résistance à la déchirure, une bonne élasticité. La souplesse est bénéfique au confort et la dureté à la force de correction...Elles sont de plusieurs sortes

- Les inter digitauxLes inter digitaux sont moulés directement sur le pied du patient en dynamique dans la chaussure.Ils permettent de corriger et de freiner la déviation de l’hallux dans lachaussure et protège d’un conflit inter digital ou avec un ongle , ici de diminuer un supraductus du second orteil.

- Orthoplastie Ultra Fine Tramée OUFT (S. VILLENEUVE)

Elles sont tramées et confectionnées sur le pied du patient en charge et en dynamique.Elles Isolent les zones nociceptives des frottements et pressions de la chaussure.

- Quels sont les effets de l’orthoplastie classique et de l’orthoplastie tramée sur l’évolution de la déviation, de la douleur et du confort de l’hallux valgus semi-réductible ?Justine Brunet, Sylvie Villeneuve, Véronique Verlaine 2015

Discussion

• Réalisé sur 15 Orthoplasties classiques et 15 Orthoplasties tramèes• Les 2 orthoplasties induisent un effet sur le confort(***)– À J0- Augmentation avec la tramée +32%- Diminution avec la classique -11%– À J42Augmentation plus importante avec la tramée (56%) qu’avec la classique (35%)

L’orthoplastie classique et l’orthoplastie tramée

• 4 personnes avec la classique ont abandonné le traitement.traitement efficace lors d’un hallux valgus semi-réductible douloureux.

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• La classique diminue davantage la déviation angulaire que la tramée.

CONCLUSION :la classique et la tramée suppriment presque toutes les douleurs.

• L’orthoplastie tramée est plus confortable que la classique 4 patients ont abandonnés avec la classique.

2 thérapeutiques efficaces en fonction de l’hallux valgus, du chaussage et de l’activité

5° Les Orthèses plantaires sur les Hallux Valgus

Un hallux valgus est souvent accompagné d’un avant pied rond avec fonte du capiton plantaire, hyper kératose, saillie des têtes métatarsiennes et orteils en griffes.Il est parfois le résultat d’une posture antérieure et d’un pied qui s’effondre en pronation avec affaissement de la voute plantaire.Il convient donc de confectionner une orthèse plantaire qui aura pour but de :- Décharger cet avant pied rond douloureux- Recréer un capiton plantaire sous les têtes métatarsiennes- Diminuer l’affaissement médial du pied.- Reprogrammer la posture du patient- Et bien sûr de rentrer dans la chaussure

HALLUX RIGIDUS 1- Rappels

L’hallux rigidus désigne l’arthrose de l’articulation métatarso-phalangienne de l’hallux. Cette arthrose correspond à l’usure du cartilage entre le métatarsien et la phalange à la base du gros orteil. Cette usure progressive entraîne le frottement « os sur os » des surfaces articulaires, sans revêtement de « glissement », produisant ainsi des excroissances osseuses périphériques(« ostéophytes » ou « becs de perroquets ») déformant les articulations.

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En l’absence de traitement, la maladie évolue vers une limitation importante de la marche et du chaussage : la capacité à passer le pas diminue, l’appui sur l’avant pied devient difficile. Les excroissances osseuses autour du gros orteil entrent en conflit avec la chaussure. Il se forme des « bursites » et des cors qui, négligés, peuvent s’infecter. La bursite infectieuse peut même se compliquer d’ « arthrite » (infection de l’articulation) et d’ « ostéite » (infection de l’os) chez les patients les plus négligents ou les plus fragiles (diabétiques, artéritiques…)

Innervation: fibulaire superficiel racine L4 S1 face supérieureNerf tibial partie inferieure L4L5S1S2S3

- Innervation: Plexus sacréPalpation sensorielle Nerf plantaire médial 3,5/5

Mouvements :- flexion ou flexion plantaire : mvt qui rapproche la face plantaire de l’orteil de la face plantaire du pied = 45°- On remarque ici que la flexion plantaire est de 0 D°- extension ou flexion dorsale :mvt qui rapproche la face dorsale de l’orteil de la face dorsale du pied- extension ou flexion dorsale : mvt qui rapproche la face dorsale de l’orteil de la face dorsale du pied = 90°- Ici la flexion dorsale forcée ne dépasse pas les 35 d°- C’est cette limitation qui va surtout rendre la marche difficile et provoquer des adaptations posturales

2- Orthèses plantaire

En premier il faut rendre une mobilité à cette articulation pour permettre au pied de dérouler le pas sur ce gros orteil douloureux et ankylosé.On adjoint donc en plus de la correction des troubles statiques, dynamiques et de la reprogrammation posturale un élément sous l’articulation MTP1 en dur ou en mousse suivant les douleurs plantaires.

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3- le Taping

MONTAGETape 1 inférieur: Tonifiant musculaire tension 10%. Embase à 0% au niveau du sustentaculum tali.Dérouler le tape avec une tension de 10% jusqu’à la 1ère phalange puis embase 0% en regard de la deuxième phalange.-Tape 2 supérieur : Détonifiant musculaire tension 10%.Embase 0% au niveau de la base de l’ongle puis mettre en tension la structure en mettant le premier orteil en flexion plantaire. Etirement du Long Extenseur de l’Hallux. Dérouler le tape à 10% jusqu’au col du talus. Puis embase 0%

Montage Alexandre DOUWMA Sésamoïdopathies et Épines irritatives d’appui plantaire

1. Rappels§. Sésamoïdites§. Epines irritatives d’appui plantairea) hypo appui MTP1b) Hyper appui MTP1c) Griffe de l’hallux

2. Orthèses plantaires Une sésamoïdite est une affection commune de l’avant-pied souvent rencontrée chez les personnes actives qui pratiquent la danse ou la course. Le symptôme le plus commun est une douleur associée à une inflammation au niveau plantaire du premier métatarse, plus spécifiquement au niveau des os sésamoïdes. Ce sont deux petits os qui se retrouvent sous la base du gros orteil et qui sont associés à un tendon. Comme pour la rotule, les sésamoïdes ont pour rôle d’augmenter le bras de levier des tendons qui contrôlent la biomécanique du gros orteil. Lorsqu’on se propulse pour marcher ou lors d’activités physiques, une pression est exercée sur les os sésamoïdes et ainsi peuvent s’irriter voire même se fracturer. Ces derniers étant rattachés à un tendon, une sésamoïdite peut aussi être considérée comme un type de tendinite ; les tendons autour des os sésamoïdes deviennent inflammés.

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Un traumatisme direct ou un changement de position des sésamoïdes dus à des modifications architecturales du piedLa sésamoïdite est particulièrement fréquente chez les danseurs, joggeurs et les personnes qui ont des pieds cambrés ou portent des talons hauts.La douleur de la sésamoïdite est située derrière la tête du 1er métatarsien; la douleur est généralement aggravée par la marche et par le port de chaussures à semelle fine et souple ou à hauts talons.Leur nom provient de leur ressemblance aux graines de sésame.

Traitement Podologique

Le traitement d’une sésamoïdite est pratiquement toujours non invasif. Dans les cas mineurs, le repos, la modification de chaussures et l’usage de coussins métatarsiens sont encouragés afin de diminuer la pression sur l’avant-pied. De plus, le mouvement du gros orteil peut être contrôlé à l’aide de bandages ou pansements athlétiques pour immobiliser l’articulation et ainsi favoriser la guérison. Le port d’orthèses plantaires faites sur mesure est conseillé afin de favoriser le meilleur fonctionnement du pied, compenser pour les défauts biomécaniques et prévenir les blessures.Le simple fait d’abandonner les chaussures responsables des douleurs peut être suffisant. Si les symptômes persistent, des chaussures dotées d’une semelle épaisse et des orthèses sont prescrites et soulagent en réduisant la pression sur le sésamoïde.

La Douleur à l’appui sous l’hallux , la marche antalgique sur le bord externe du pied (peut favoriser les entorses)le podologue peut confectionner une orthèse plantaire avec un évidemment sous la zone douloureuse en mousse antalgique en plus de la correction des troubles du pied.

Sésamoïdopathies - Epines irritatives d’appui plantaireE.I.A.P. Villeneuve Ph 1990

Définition :

Zones nociceptives podales conscientes ou non qui, lors de leur mise

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en contact avec l’environnement, entraînent une modification de laposture ou de l’équilibre chez l’homme debout.

A.M. Leporck et Ph Villeneuve 1996

Eviction de l’appui sous MTP 1

Les épines irritatives d’appui plantaire se retrouvent sous tout le pied mais principalement sous la MTP1 et au niveaudu sésamoïde médial (Dr ORENGO 2000)

L’imagerie podobarométrique ou podoscopique montre une éviction de l’appui sous la zone nociceptive

Hypo appui du premier rayon, avec pied en supination au repos ou à la marche (attitude antalgique). Sésamoïdopathies Épines irritatives d’appui plantaire; Mise en évidence stabilométrique.

Sol dur sol mousse

Surface 53 G / 71 D Poussee 43 G / 57 D Poids 24 G / 32 D Surface 73 G / 63 D Poussee 49 G / 51 D Poids 28 G / 28 D L’analyse stabilométrique sur sol dur et sol mousse montre que les oscillations ont diminué et que le poids est réparti sous les deux membres inférieurs.La mousse sert d’anesthésiant de la sole plantairePression moyenne 540 gcm2Pression sous pulpaire 1821 gcm2Pression sous MTP1 336 gcm2On peut constater sur cette analyse que tout le maximum de pression est sous la pulpe de l’hallux gauche (1821 gcm2) déchargeant ainsi la zone nociceptive de La MTP1 (336 gcm2)L’orteil se met en pont ou en griffe, c’est une adaptation posturale de décharge.

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Hyper appui sous la première tête.L’adaptation posturale n’est plus possible, certainement interdit par un blocage articulaire podal, le patient repose sur sa zone nociceptive avec une claudication et des désordres posturaux sus jacentsTraitements Podologiques

Mousse amortissante sous l’épine irritative

- Elément de soutien de la voute Plantaire, qui décharge les sésamoïdes

Orthèses de villeOrthèses de sport Les orthèses plantaires ont pour but de soutenir la voute afin de décharger la première MTP, le capitonnage mousse sous les sésamoïdes amortira la région douloureuse.

SYNDROME DE MORTON

- Etiologie:

Le névrome de Morton correspond à une irritation et une compression excessive au niveau d’un nerf entre les métatarsiens. La douleur est principalement sous l’avant-pied et peut s’étendre sur toute la largeur du pied. Elle peut être accentuée par le port de chaussures trop souples ou trop étroites (talon haut, chaussure pointue, botte de ski). Une mauvaise répartition de la pression sous les pieds dans le cas de pieds plats ou creux peut également favoriser son développement.

Symptômes fréquents :- Douleur sous l’avant-pied- Engourdissement, brûlure, choc électrique- Sensation de bosse sous le pied- La douleur est ressentie quand le patient est en position debout ou lorsqu’il marche. Elle est soulagée au repos.

Innervation: L5/S1. Le nerf le plus souvent atteint se situe entre le 3e et le 4e orteil, parfois entre le 2e et le 3e.

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Quand une patiente porte des talons hauts avec une largeur de semelle de 8 cm alors que son pied mesure 10,5 cm de large, il ne peut qu’y avoir un conflit à l’avant pied.Ici les nerfs digitaux communs sont compressés latéralement entre les métatarsiens et les petits muscles inter digitaux , ce qui provoquent un névrome dit de MORTON

Mesure faite sur plate forme de stabilométrie chaussé avec talons hauts :Chaussé, les pressions sous son avant pied sont de 2384 g cm2 pour une surface de 24 cm2Pieds nus les Pressions maximales des avants pieds sont de 1351gcm2 pour une surface d’appui de 72 cm2 soit 3 fois plus de surface pour 2 fois moins de pression.Les syndromes de Morton se retrouvent souvent sur des avants pieds ronds avec des patients qui ont des postures antériorisées

2-Orthèses plantaires

Les orthèses plantaires auront un appui retro capital pour décharger et écarter la zone de conflit entre les métatarsiens et les nerfs inter digitaux.L’avant pied rond souvent présent sera ainsi remodeler.Si il existe une fonte du capiton plantaire douloureuse on associera un capitonnage mousse en dessous des têtes métatarsiennes algiques.Pour la pratique de sport le même appareillage sera réalisé en matériaux conçus pour la course.Appui rétro Capital (ARC) Antéraux capitaux mousse

SYNDROME DE MORTON et TAPING

- Montage:

1er tape: en I. Application musculaire.- Pré inciser le tape en son milieu, avec deux petits triangles dans la longueur du tape. Passer les orteils da les trous. Appliquer le tape 10% de tension détonifiant interosseux sur la face dorsale du pied en mettant les orteils en flexion plantaire. Embase distale 0%.- Appliquer l’autre partie du tape à la face plantaire du pied, en mettant

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les orteils en flexion dorsale 10%.

2ème tape: en I. Application ligamentaire- Demander au patient de recroqueviller ses orteils.Puis appliquer un tape 75% transversalement au niveau des têtes métatarsiennes. Embases a 0% au nivea des bords latéraux de MTP1 et MTP5.

Dysmorphoses, algies podales Pourquoi ?Départ viscérale et adaptation posturale antérieure ?Chaussures mal adaptées ? Causes organiques ?Posture antérieure du 3ème âge ? Pieds plats valgus ?

Aimez vos pieds, choisissez vos chaussures avec vos pieds et non avec vos yeux

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DEUXIÈME SESSIONPrésidents : Prs Emmanuel BAULOT et Michel FESSY

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EVALUATION DE LA MESOTHERAPIE DANS LE TRAITEMENT DU SYNDROME DE LOGES D’EFFORT ANTERO-LATERAL DE JAMBES : A

PROPOS DE TROIS CAS.Dr Julien MASAT - Centre médicosportif Meinau - Strasbourg

Introduction Le syndrome de loges d’effort (SLE) est une pathologie rare du sportif caractérisée par une douleur à l’effort uniquement et rapidement résolutive à l’arrêt. Le seul traitement actuellement reconnu est chirurgical, par fasciotomie.

Matériel et méthode Ont été inclus prospectivement les patients chez qui a été diagnostiqué un SLE antéro-latéral de jambes par mesure de pression intra-musculaire, et qui ont choisi la mésothérapie plutôt que la fasciotomieaprès information éclairée. Le protocole de mésothérapie associait XYLOCAINE 2cc, MAGINJECTABLE 1cc et LAROSCORBINE 1cc en épidermique, et XYLOCAINE 2cc, MIOREL 1cc et DICYNONE 1cc en intradermique superficiel et profond. Les patients étaient traités à J1, J8 et J15. L’évaluation était réalisée sur l’EVA douleur à l’effort, le périmètre de course et les capacités sportives à 1, 2 et 3 mois à partir de la première séance.

Résultats Ont été inclus trois femmes de 19 à 29 ans, sportives (une triathlète, une hockeyeuse et une handballeuse), présentant une forme bilatérale de SLE. Il n’y a pas eu de complication du traitement, immédiate ou différée. L’évolution était favorable sur l’EVA douleur à 1, 2 et 3 mois (EVA initiale droite / gauche à 6/6, 3/2 et 7/6 et à 3 mois à 1/1, 0 /0, 1/1 respectivement), sur le périmètre de course (non limité à 3 mois) et sur les capacités sportives (améliorée pour les trois).

Conclusion La mésothérapie pourrait être intéressante en alternative de la fasciotomie dans le traitement du SLE antéro-latéral de jambes. Il conviendrait d’augmenter la cohorte et la durée de suivi pour valider la technique dans cette indication.

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TRAITEMENT DE LA GONARTHROSE FÉMORO-TIBIALE INTERNE PAR MÉSOTHÉRAPIE GLOBALE : ÉTUDE OBSERVATIONNELLE

LONGITUDINALE PROSPECTIVE SUR 3 MOIS

Mémoire réalisé par les docteurs :

Thibault MARIASIEWIEZ, El Hassan INJAR, Yann LEGOFF, Larem MESSAOUDI, Amel TEMIME et Hassan ZAHRI

UNIVERSITÉ CLAUDE BERNARD LYON 1

MATÉRIELS ET MÉTHODESNATURE DE L’ÉTUDEIl s’agit d’une étude observationnelle longitudinale prospective menée entre avril et septembre 2017.

OBJECTIF DE L’ÉTUDEEvaluer l’intérêt d’un traitement par mésothérapie globale, d’une gonarthrose fémoro-tibiale interne douloureuse, en dehors d’une poussée aigue, par une technique associant :- Un mélange de Calcitonine, Lidocaïne et Piroxicam, administré en Intra Dermique Superficiel (IDS) et en Intra Dermique Profond (IDP).- Combiné à un mélange de Thiocolchicoside et de Lidocaine, administré en Intra EpiDermique (IED).

MODALITÉS DE L’ÉTUDEPopulation concernéeNombre de patientsL’objectif initial est de suivre au minimum 30 patients au cours du protocole.Critères d’inclusion- Age > 50 ans- Douleur d’un seul genou prédominant sur le compartiment fémorotibial interne depuis plus de 3 mois- Radiographies du genou de moins d’un an avec au minimum incidences de Face Profil et Défilé Fémoro-Patellaire à 30°- Stade 1, 2 et 3 de la classification d’Ahlbäck- Accepter un suivi de 90 jours

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Critères d’exclusion- Infiltration, visco-supplémentation ou ponction du genou concerné depuis moins de 2 mois- Epanchement ou autre signes de poussée aigue (douleur non positionnelle, nocturne, augmentation de la chaleur du genou)- Gonalgie controlatérale- Artériopathie oblitérante des membres inférieurs sévère- Canal lombaire étroit décompensé, sciatique et cruralgie- Coxarthrose symptomatique- Refus du patient- INR > 3 si traitement par anti-vitamine K- Stade 4 de la classification d’Ahlbäck

Recrutement des patientsParticipation de 6 opérateurs omnipraticiens, formés à la mésothérapie, recrutant au sein de leur patientèle.

Schéma de l’étude

Déroulement et durée- Durée de prise en charge pour chaque patient : 3 mois, soit 90 jours.- Durée totale de la période de l’étude : 6 mois- Visites : J 0 : inclusion et 1ère séance de mésothérapieJ 8 : 2ème séance de mésothérapieJ 15 : 3ème séance de mésothérapieJ 30 : 4ème séance de mésothérapieJ 60 : 5ème séance de mésothérapieJ 90 : évaluation finale- Arrêt du protocole pour un patient en cas de disparition complète des douleurs (EVA =0), à partir de la 3ème séance au plus tôt. Minimum de 3 séances donc. Evaluation à faire à J 90Produits utilisés- Mélange pour l’IDS et l’IDP :• Calcitonine PharmyII 100 UI ®, (pH 4.2) : 1 ml• Mésocaïne1% PharmyII ®, (pH 6.5) : 2ml• Piroxicam, (pH 8) : 1ml- Mélange pour l’IED :• Thiocolchicoside Miorel ®, (ph 6,4) : 2ml• Mésocaine 1% Pharmy II ®, (ph 6,5) : 1ml

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Techniques utilisées- Désinfection soigneuse en 2 temps par BISEPTINE ®, avec séchage à l’air libre.- Utilisation de seringues 3 pièces de 10 ml.- Port de gants, stériles ou non.- Techniques d’injection :- En IDP : 3 points sur interligne interne, 2 points sur interligne externe et 4 points cardinaux rotuliens, 0,1ml par point. Aiguille de 0.3 x 4 mm.- En IDS : en nappage, sur la face interne et antérieure du genou. (Bien utiliser tout le reste de la seringue.) Aiguille de 0.3 x 4 mm.- En IED : lignes croisées, sur la face antérieure du quadriceps, en remontant jusqu’ à mi-cuisse. Aiguille de 0.3 x 13 mm.

Recueil des données- A J 0 : Echelle EVA appréciant les douleurs à la marche, indice de Lequesne initial, et consommation de traitements antalgiques et d’AINS (nature et dose quotidienne).- A J 8 + J 15 + J 30 + J 60 : Echelle EVA appréciant les douleurs à la marche, et consommation de traitements antalgiques et d’AINS (nature et dose quotidienne).- A J 90 : Echelle EVA appréciant les douleurs à la marche, indice de Lequesne final, et consommation de traitements antalgiques et d’AINS (nature et dose quotidienne).

TESTS STATISTIQUES UTILISÉS Les analyses statistiques ont été réalisées avec le logiciel Stata (version 13 ; StataCorp, College Station, Texas, USA), en considérant un risque d’erreur de première espèce bilatéral de 5%. La population est décrite par des effectifs et pourcentages associés pour les variables catégorielles, et par la moyenne ± écart-type ou la médiane [intervalle interquartile] pour les variables quantitatives, au regard de leur distribution statistique (normalité étudiée par le test de Shapiro-Wilk). L’évolution des paramètres quantitatifs (tels que l’EVA ou Lequesne) entre J0 et J90 a été évaluée par le test de Student apparié ou par le test des rangs signés de Wilcoxon.

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Les données longitudinales (J0, J8, J15, J30, J60 et J90) ont été analysées par des modèles linéaires mixtes, en considérant un effet aléatoire sujet afin de tenir compte de la non indépendance des données et de modéliser la variabilité inter et intra sujet. Des modèles mixtes ont également été mis en œuvre afin de tester l’interaction entre le temps (J0, J90) et le stade d’Ahlbäck et des analyses en sous-groupes ont ensuite pu être proposées.

DISCUSSIONA propos des résultatsEtude 2017Les résultats de cette étude 2017 confirment l’efficacité de la technique de mésothérapie sur les critères principaux, à savoir la douleur et le retentissement fonctionnel de la gonarthrose, déjà mise en évidence lors des études précédemment citées.En effet, le suivi montre qu’entre le début et la fin du protocole, les patients signalent une baisse significative (p<0.001) de 74.7% en moyenne de leur EVA, ainsi qu’une amélioration moyenne de 58.6% de leur indice fonctionnel (p<0.001). L’intérêt complémentaire de ce travail a été d’étudier les facteurs initiaux pouvant influencer sur le résultat final.Les résultats montrent que très peu de facteurs influencent significativement cette amélioration clinique. Seul un indice de Lequesne supérieur à 11 à J0 fait baisser de façon significative l’EVA (p=0.01). Concernant l’indice de Lequesne, aucun facteur n’influe significativement de façon négative sur sa baisse.

Pour l’EVA, la baisse observée est statistiquement significative quel que soit le stade Alhbäck initial. On observe également que l’EVA diminue moins quand stade Ahlbäck = 3 à J0 que quand stade Ahlbäck = 1 à J0 (p=0.02). Pour l’indice de Lequesne, la baisse observée est statistiquement significative quel que soit le stade Alhbäck initial.Le second apport pour les études de 2016 et 2017, comparativement à celles de 2012 et 2013, est l’ajout dans son protocole d’une technique d’IED, associant Mésocaïne et Thiocolchicoside. Ces injections sur le quadriceps sont régulièrement proposées par les praticiens, en complément, dans le cadre d’un traitement de mésothérapie globale.Nous n’avons pas réalisé d’étude statistique entre les deux groupes

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études.Contrairement aux années précédentes, nous avons rencontré des effets secondaires possiblement imputables aux produits injectés lors de l’acte de mésothérapie :- hématome de moyenne abondance chez une femme âgée présentant une importante insuffisance veineuse (recrudescence de la gonalgie faisant passer l’EVA de 2/10 à 8/10, traitement par compression immédiate et arnica, puis résorption de l’hématome et bonne évolution (y compris l’EVA))- œdème de Quincke 6 heures après la séance de la mésothérapie chez une femme de 60 ans, qui a nécessité l’intervention du SAMU (exclue de l’étude) (imputable à la calcitonine ?)

Etude globale 2012+2013+2016+2017L’étude de 2017 contribue à l’augmentation de la puissance de l’étude sur l’efficacité de la mésothérapie sur le gonarthrose (au total, 121 patients ont été inclus, et 106 patients ont terminé l’étude).La compilation de ces quatre études confirme sans surprise que la baisse de l’EVA et du Lequesne entre J 0 et J 90 est significative (p< 0.001 pour l’EVA et p< 0.001 pour le Lequesne).

L’augmentation de taille de la cohorte permet également de dégager de façon plus évidente, les facteurs initiaux pouvant influencer sur le résultat final.Dans cette étude globale, l’analyse qualitative montre que la baisse observée de l’EVA est significativement plus importante chez les patients souffrant depuis moins de 3 ans (p < 0.001).Le fait d’être une femme (p=0.06) et le fait que l’indice de Lequesne initial soit inférieur à 11 (p=0.05) semblent favorisés une baisse de l’EVA (à la limite de la significativité).Par cette même analyse, on constate que la baisse observée de l’indice de Lequesne est significativement plus importante chez les patients souffrant depuis moins de 3 ans (p= 0.03).Le fait d’être âgé de moins de 70 ans (p=0.051) semble favorisé une baisse du Lequesne final (à la limite de la significativité).

CONCLUSIONCette étude, malgré ses limites, confirme l’intérêt de la mésothérapie comme outil thérapeutique efficace dans la prise en charge de la

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mésothérapie.Son efficacité est réelle et significative. On peut donc imaginer proposer cette technique plus largement aux patients souffrant de gonarthrose, quel que soit leur sexe ou la sévérité de leur atteinte.Cette technique doit bien évidemment s’intégrer dans une prise en charge globale du patient, notamment concernant la prise en charge non médicamenteuse.Elle ne doit pas non plus faire retarder l’heure de la chirurgie si elle est indiquée.

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AMÉLIORATION DES DOULEURS DANS L’ARTHROSE FÉMORO‐TIBIALE EN TROIS

SÉANCES DE MÉSOTHÉRAPIE

Mémoire présenté et soutenu le 16 juin 2017 à Bordeaux par :

MUSY Mélanie - PINGANAUD Grégory - LAZ François - ABALAN Annie - LARTIN‐FLORESTAN Marylène - MABILLE Ophélie - KHOV Emeline - EN BOUTRIF Khaled et JACQUEMIN Renaud

RÉSUMÉ

Objectif. L’arthrose est un enjeu majeur de santé publique, par sa fréquence et son impact socio-économique. Les traitements actuels de l’arthrose sont peu nombreux, jugés peu efficaces par les études et non dépourvus d’effets secondaires. L’objectif de l’étude était d’évaluer l’efficacité d’un traitement par mésothérapie dans la gonarthrose fémoro-tibiale modérée en phase douloureuse.

MÉTHODE

Il s’agissait d’une étude observationnelle prospective multicentrique ouverte sans groupe contrôle. Etaient inclus des patients de plus de 40 ans, qui décrivaient une douleur mécanique de l’interligne fémoro-tibiale médiale ou latérale chronique (de plus de 3 mois) avec limitation du périmètre de marche. Les patients bénéficiaient de trois séances de mésothérapie lors de la première séance (J1), puis au huitième (J8) et au quinzième jour (J15) avant d’être revus à trente jours (J30) pour évaluation clinique. Le critère de jugement principal était l’amélioration de l’échelle visuelle analogique (EVA) de la douleur du genou à J30. Les critères de jugements secondaires étaient l’évolution du retentissement fonctionnel par l’indice de Lequesne, de la prise d’antalgiques par voie orale et de la tolérance du traitement.

DISCUSSION

1. Le choix de substances à action anti-inflammatoire et antalgique

Ce mémoire s’inscrit dans la continuité du mémoire du Dr POMIES de 2016 (33). Nous avons donc repris le même protocole de mésothérapie. Le choix des traitements s’est fait en fonction de leurs propriétés

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pharmacologiques. Le kétoprofène est choisi pour son action anti- inflammatoire et antalgique et la lidocaïne pour son action antalgique et vaso-dilatatrice (34). Le mélange de ces deux substances est compatible et stable (34). La calcitonine est utilisée en nappage à visée antalgique et anti-inflammatoire (35). Nos produits ont été dilués avec de l’eau pour préparations injectables (eau ppi). Le nappage en IDS permet de traiter une grande surface avec stimulation des grosses fibres Aβ et Aδ (36). Il agit sur la boucle réflexe et par une action de transduction par association des propriétés physico-chimiques des produits à l’action de la multiponcture. Les injections IDP par le kétoprofène ont permis de stimuler les petites fibres lentes Aδ et C (36).

2. Une thérapeutique bien tolérée avec une amélioration des douleurs au bout de deux séances et au bout de la quatrième pour la gêne fonctionnelle.

En traitant peu, rarement et au bon endroit, la tolérance locale et générale (caractérisée en bonne, moyenne ou médiocre dans notre protocole) reste bonne au fil des injections. Seuls quatre patients ont décrit la tolérance locale comme moyenne. Il n’y a eu aucun cas d’intolérance générale (malaise, douleurs abdominales…). Nos résultats suggèrent qu’il est préférable d’utiliser l’aiguille 13x0.3mm pour les IDP qui semblent moins douloureuses qu’avec l’aiguille de Lebel. Le matériel d’injection est assez peu détaillé dans les études sur le sujet, et nous n’avons pas retrouvé d’article évaluant la tolérance des injections IDP en fonction de l’aiguille utilisée. Ce point pourrait faire l’objet d’un travail futur. Dans son mémoire, le Dr Pomies retrouve une augmentation de l’efficacité de la mésothérapie par l’utilisation du pistolet injecteur versus la méthode manuelle (33). Là encore, nous n’avons pas retrouvé d’étude comparative à ce sujet. Tous les participants au mémoire ne travaillant qu’avec la méthode manuelle, nous n’avons pas pu comparer nos résultats. Nous nous sommes cependant posé la question de l’impact psychologique de l’utilisation du pistolet sur la réponse à la mésothérapie.

Dans notre étude, il apparait que l’amélioration des douleurs n’est significative qu’après la deuxième séance de mésothérapie, et augmente au fil des séances. L’indice de Lequesne diminue aussi à partir de la deuxième séance mais c’est après la quatrième que l’amélioration est la plus significative. Il est donc nécessaire d’inciter nos patients à

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poursuivre le traitement si la tolérance est bonne. Cette observation est retrouvée dans d’autres études notamment celle de Testuz et al de 2006 qui retrouvait une efficacité de la mésothérapie sur la rhizarthrose au bout de 3 séances (37).Nous avons choisi l’EVA et l’indice de Lequesne comme critères de jugements car il s’agit de tests validés dans le suivi de l’arthrose, et facilement reproductibles. Ils sont peu opérateurs dépendants, notamment pour l’EVA qui était évaluée par le biais d’une réglette. Cependant les médecins ont remarqué que l’indice de Lequesne était parfois difficile à comprendre et à remplir par certains patients, qui ont peut-être tendance à surestimer un peu leur gène fonctionnelle. Par peur que leur problème soit sous-estimé par le médecin ?L’évaluation contre placébo de la mésothérapie est difficilement réalisable du fait de l’impossibilité d’injecter de l’eau lors des IDP et l’impossibilité de comparer la multi-poncture à un placebo. Mais que dire de cette patiente de 76 ans souffrant de démence type Alzheimer sévère, qui ne pouvait plus marcher depuis plusieurs mois. Elle n’était pas en capacité de répondre aux tests d’évaluation classiques, mais après la quatrième séance, elle s’est remise à marcher avec son mari.

3. L’intérêt d’un examen minutieux du genou et d’une zone de traitement ‟large ”

Notre prise en charge était locale avec un nappage de mi-cuisse à mi mollet. Par ce nappage large, on traite également d’éventuelles tendinopathies associées (syndrome de l’essuie-glace, tendinopathie de la Patte d’Oie, tendinopathie rotulienne). Cependant nous n’avons pas recherché les points myofasciaux associés. Une injection au niveau des points douloureux musculaires aurait peut être amélioré les résultats. La réalisation en systématique de la technique du « palpé roulé » aurait permis de dépister une atteinte cellulo-myalgique en rapport avec une lésion métamérique. On aurait peut être ainsi retrouvé des douleurs de la face externe du genou et à la palpation des lombaires, notamment à la palpation du ligament inter épineux L4-L5, nous incitant à réaliser un nappage encore plus large. C’est ce que propose Bigorra dans son étude sur la gonarthrose fémoro-tibiale médiale (17) en invitant les médecins à sortir de l’approche uniquement centrée sur l’articulation fémoro-tibiale, et à rechercher des syndromes myofasciaux, les anomalies posturales, et les souffrances intervertébrales dégénératives (SID).

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4. Une alternative en cas d’arthrose ancienne du genou ? Intérêt de la radiologie et du stade d’Ahlbäc k ou de Kellgren et Laurence

Les patients inclus devaient souffrir d’arthrose du genou depuis au moins 3 mois. Mais ils n’étaient pas toujours en phase inflammatoire lors de la consultation de leur médecin traitant. Cela peut peut-être expliquer que certains patients n’ont pas du tout été soulagés par notre protocole avec l’utilisation de produits essentiellement anti-inflammatoires. Plus l’EVA initiale était élevée et plus nos résultats sont positifs. On peut se demander si le silicium (Conjonctyl®), par son action cicatrisante (38) n’aurait pas pu être utilisé chez les patients ayant une arthrose très ancienne dont l’EVA ne diminuait pas et qui avaient un indice de Lequesne élevé.

Nous nous sommes posé la question de l’utilité que les scores d’Ahlbäck ou de Kellgren et Laurence (scores qui caractérisent la sévérité radiologique de l’arthrose) auraient pût avoir dans notre mémoire. Les études récentes semblent montrer qu’il n’existe pas de parallélisme entre les différentes lésions radiologiques et leur traduction clinique (discordance radio- clinique). Cependant, nous nous sommes demandé si nous n’aurions pas ainsi éliminé les arthroses trop avancées qui nécessitent une prise en charge chirurgicale d’emblée et qui ne répondent pas à la mésothérapie. En effet, deux des patients qui se sont dit non satisfaits de la mésothérapie présentaient une arthrose fémoro-tibiale évoluée sur la radiologie. Nos résultats rejoignent ceux de l’étude de Frikha et al (39) dans laquelle le score d’Ahlbäck était recherché et qui retrouvait une amélioration moins nette à J90 de la mésothérapie lorsque ce score était élevé (à 3sur 5).

5. Ne pas hésiter à proposer d’autres axes thérapeutiques en parallèle

Deux patients pour lesquels la mésothérapie n’a pas eu l’efficacité escomptée présentaient un trouble de la statique à type de genu varum. Plusieurs études proposent la réalisation d’un bilan postural et si besoin d’orthèses en association avec la mésothérapie (17), (37). La non prise en compte des troubles posturaux est une limite de notre étude et serait à intégrer dans un prochain mémoire sur le sujet.

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RÉSULTATS

Dix-huit patients ont été inclus sur une période de 5 mois. La diminution de la douleur était significative dès la deuxième séance de mésothérapie et se poursuivait après la troisième séance, avec une EVA moyenne de 5,40 à J1 contre 3,23 à J30 (p = 0,003). L’indice de Lequesne était significativement plus bas après la troisième séance de mésothérapie avec une moyenne de 10,17 au premier jour d’examen, contre 7,58 à J30 (p = 0,004). La baisse du nombre de médicaments antidouleur était également significative, avec une médiane passant de 2,22 en début de protocole à 1,28 à J30 (p = 0,013).

CONCLUSION

Notre étude suggère une efficacité de la mésothérapie dans le traitement de l’arthrose fémoro-tibiale. En traitant peu, rarement et au bon endroit, la mésothérapie apparait comme une thérapeutique bien tolérée qui peut être proposée en complément voire en alternative aux traitements habituels.Alors que de nombreux médecins pratiquent la mésothérapie dans le traitement de l’arthrose du genou, cette discipline reste jeune puisque née dans les années 50, et souffre du manque d’étude scientifique. Notre étude repose sur un nombre limité de cas mais permet de mettre en évidence une certaine efficacité de la mésothérapie dans ce type d’affection.Cette étude positive, quant au traitement de la gonarthrose fémoro-patellaire par mésothérapie est limitée par la petite taille de sa cohorte, non représentative de la population générale. Elle sera peut-être, dans un avenir proche, à l’origine d’études prospectives, contrôlées de forte puissance.

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Analyse de l’apport de la mésothérapie dans le sevrage tabagique : gestion de la douleur du manque.

Drs M. Adler, M. Beltan et L. Juret

Un groupe de trois médecins dont deux Tabacologues s’est intéressé à la place de la mésothérapie dans la prise en charge dans l’aide à l’arrêt du tabac. Leur étude a porté sur un lot de 21 patients suivi pendant deux mois avec un protocole incluant la calcitonine mesocaine et la vitamine C.

Il a été étudié le profil du patient fumeur, le nombre de séances de mésothérapie, les effets secondaires éventuels, les aides complémentaires au sevrage et les résultats.

Grâce à cela ils ont pu évaluer et préciser la place de cette technique au sein d’une prise en charge nécessairement globale.

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TROISIÈME SESSIONPrésidents : Prs Alain DELARQUE et

Michel PERRIGOT

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PLACE DE LA MESOTHERAPIE DANS UN CLUB DE BASKET BALL PROFESSIONNEL :

LE MANS SARTHE BASKET.6 Cas de tendinopathies rotuliennes ou « Jumper Knee »

Docteur Bernard LEBRETON - Médecin généraliste -Mémoire pour le DIU Mésothérapie 2016/2017

Introduction

Lors de la saison sportive 2015/2016, pour traiter certaines blessures de nos joueurs, le staff médical du Mans Sarthe Basket a envisagé de recourir à la Mésothérapie. L’absence de praticien qualifié sur Le Mans m’a incité à m’inscrire au DIU de Mésothérapie à La Pitie Salpetrière lors de la rentrée 2016. Le mésothérapie s’intègre parfaitement à la prise en charge des basketteurs professionnels en association avec la kinésithérapie, l’ostéopathie, la préparation physique et la podologie. La demande du staff médical et technique pour introduire la mésothérapie au sein de l’équipe montre l’intérêt porté par les sportifs professionnels pour cette « autre » thérapeutique. Les conditions d’exercice sont différentes dans ce contexte : il faut agir rapidement, en coordination, en privilégiant les soins qui réduiront le temps de traitement et éviteront l’arrêt complet de la pratique sportive. Une équipe professionnelle de Basket Ball comprend de 8 à 12 joueurs et l’indisponibilité de l’un deux affecte les résultats sportifs. La sélection des cas cliniques s’est faite au sein des équipes qui évoluent en Pro A et en Espoir. L’observation des blessures pendant la période de novembre 2016 à février 2017 a permis de mettre en évidence plusieurs cas de tendinopathies rotuliennes. 6 cas sont retenus pour ce mémoire.Le basket est un grand pourvoyeur de tendinopathies rotuliennes. Cette pathologie est surnommée « Jumper Knee » (genou du sauteur) et implique une surcharge de contrainte fonctionnelle due au saut et à sa phase de réception. Le nombre de cas par rapport à l’effectif peut paraitre surprenant mais correspond à une évolution du basket moderne.

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Cadre de l’étude

Le Mans Sarthe Basket a été crée le 6 septembre 1993 à la suite du Sporting Club Moderne fondé en 1938 et évolue en Pro A depuis cette date.Le staff médical est coordonné par un ostéopathe-kinésithérapeute qui s’appuie sur deux médecins : un médecin référent présent lors des match à domicile qui prend en charge la gestion administrative, les obligations de la Ligue Nationale de Basket (suivi médical via le logiciel Askamon) et un orthopédiste qui gère la traumatologie et les blessures des joueurs.Des intervenants extérieurs : Podologue, Kinésithérapeute, Dentiste et Psychiatre spécialisé en hypnose travaillent régulièrement avec le staff médical ainsi qu’une échographiste spécialisé sur les pathologies tendineuses et un médecin de médecine physique et de rééducation.Pour la saison 2016/2017 : dix joueurs professionnels évoluent en Pro A et en Champions League et dix jeunes joueurs font partis de l’équipe Espoirs. Le recrutement pour cette étude s’est fait au sein de ces deux équipes. Un recensement des différentes blessures sur une période de quatre mois de novembre 2016 à février 2017 m’a permis de sélectionner 6 cas de tendinopathies rotuliennes pour appliquer la mésothérapie.

Apport de la mésothérapie

Matériel et MéthodeToutes les séances de mésothérapie ont été effectuées à mon cabinet. Les injections sont réalisées par technique manuelle dite « mixte » en intradermique profonde « point par point » (IDP) associée à l’intradermique superficielle par nappage (IDS) ou à de l’intra épidermique (IED) selon les cas. Les mélanges utilisés sont la lidocaine à 1% pour son effet anesthésique, le piroxicam en tant qu’anti-inflammatoire, l’etamsylate pour son rôle antioedemateux lors d’une évolution récente et la calcitonine 100 lors d’évolution plus ancienne. Le thiocolchicoside et le pidolate de magnésium sur le quadriceps.(1)La fréquence des séances à J1, J8, J15 et J30 ont été respectées dans la mesure de la disponibilité des joueurs et du calendrier des matches. Les points d’injections sont définis après interrogatoire et examen clinique rigoureux avec recherche des points douloureux.Les séances de mésothérapie ont toutes été associés à de la cryothérapie,

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à des étirements et un travail spécifique par le préparateur physique, de la physio-kinésithérapie et confection d’orthèses adaptés par notre podologue. Aucun traitement anti-inflammatoire non stéroïdien n’a été prescrit.Nous avons utilisé la classification de Blazina pour le diagnostic des tendinopathies.(2)La douleur est évalué selon l’Echelle Visuelle Analogique de 0 à 10 avant le traitement par mésothérapie à J1 et à J8 (au plus fort de la douleur c’est-à-dire après les matchs ou entrainements).L’efficacité est évaluée par le sportif à court terme et à 1 mois et par le staff médical à la fin de ce travail.

La mésothérapie appliquée au MSB : Cas cliniques.Gr. : Espoir. Equipe professionnelle. 20 ans. 1m 86. 76 Kg. Poste : Meneur/arrièreDouleur du tendon rotulien droit fréquente lors des saisons précédentes sans arrêt des activités sportives. Asymptomatique depuis la reprise de la saison. Douleur de l’insertion rotulienne du tendon depuis 15 jours. Pas de douleurs en jouant. 1° séance: lidocaïne 2ml etamsylate 2ml piroxicam 1ml en IDP et lidocaïne 1 ml thiocolchicoside 1ml magnesium 1ml en IED.2° séance: description d’un effet secondaire manque de force du membre inferieur droit pendant 2 heures avec sensation de dérobement lors de l’entrainement. Effet lidocaine ??? Amélioration EVA 4/10 après activités sportives. Protocole lidocaïne 2ml calcitonine 1ml piroxicam 1 ml en IDP et thiocolchicoside 2ml magnesium 2ml en IED pas de lido.3° séance: nette amélioration EVA 2 après match. Lidocaïne 2ml calcitonine 1ml piroxicam 1 ml IDP et thiocolchicoside 2ml magnesium 2ml en IED.Patient non revu pour la 4° séance car plus de douleur et il avait très peur des piqures. J’ai appliqué du froid à chaque séance. Il n’y pas de récidive des douleurs à ce jour. Ga. : Espoir. Centre de formation. 18 ans. 2m01 85.5 kg. Poste : AilierDouleurs des deux genoux. Il est gêné depuis le début de la saison mais sans interruption de l’entrainement. 1° séance: lidocaïne 2ml calcitonine 1ml piroxicam 1 ml en IDP et IDS et thiocolchicoside magnesium sur les cuisses en IED.2° séance: mieux pendant 4 jours puis reprise douleur mais mieux après match EVA 4/10. Protocole similaire.

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Il n’est pas venu pour les séances suivantes mais il se dit amélioré et ne plus souffrir. Deux mois après, il me rappelle pour refaire de la mésothérapie. Les douleurs récidivent avec une EVA à 5 après les efforts. Un protocole identique est en cours avec une bonne amélioration.W. : Professionnel International B. 25 ans.2 m02 106 kg. Poste : Intérieur/PivotDouleurs chroniques des deux tendons rotuliens évoluant depuis plusieurs saisons n’empêchant pas les activités sportives. Douleurs prédominantes au niveau du genou G après les matchs et en fin d’entrainement responsable de boiterie. 1° séance : lidocaïne 2ml calcitonine 1ml piroxicam 1 ml en IDP et IDS et thiocolchicoside magnesium sur les cuisses en IED2° séance : amélioration puis reprise des douleurs après les activités sportives, EVA 7, protocole identique3° séance : protocole identique4° séance : protocole identiqueAmélioration temporaire pendant les jours de repos et reprise des douleurs avec la même intensité après les matchs. Apres concertation avec le staff médical, des ondes de choc ont été effectués avec un soulagement probant de la douleur. Un recours au PRP est prévu à l’intersaison.Mo. : Professionnel. 26 ans .2m 04 118 kg . Poste: PivotDouleur tendon rotulien gauche depuis plusieurs mois surtout après les entrainements et les matchs. 1° séance : lidocaïne 2ml calcitonine 1ml piroxicam 1 ml en IDP et IDS 2° séance : EVA 5 après match et 2 au repos, protocole identique3° séance : EVA 3 après match puis disparition de la douleur, protocole identique 4° séance à J 30 : EVA 2 après match puis disparition rapide, protocole identique5° séance réalisé pour le genou à J 45 avec protocole identique. Pas de douleurs depuis.Ma. : Espoir. 17 ans . 1m84 85 kg. Poste Meneur/ArrièreLa saison dernière a été perturbée par des gonalgies bilatérales. Il a eu plusieurs PRP avec une bonne réponse à droite mais pas à gauche. Il a eu un peignage du tendon rotulien G en aout 2016. Récidive de douleurs sur le tendon rotulien gauche qui n’empêche pas la poursuite des activités sportives mais surtout des douleurs après l’entrainement et les matchs.

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1° séance: lidocaïne 2ml etamsylate 2ml piroxicam 1 ml en IDP et IDS et thiocolchicoside magnesium en IED2° séance: EVA à 3 après entrainement. Lidocaïne 2ml calcitonine 1ml piroxicam 1ml en IDP et IDS3° séance: nette amélioration EVA 0. Protocole identique4° séance à J30: EVA 0 à G et douleur très modérée sur le genou D. Protocole identiquePas de récidive depuis les 4 séances. B. : Espoir. Centre de formation. 17 ans .1m92 80 kg. Poste: ArrièreTendinopathie chronique patellaire gauche évoluant depuis 3 ans. La douleur survient lors de la majoration de la charge d’entrainement et n’est pas présente en intersaison. Il a été traité il y a 2 ans par injection de PRP avec arrêt du sport pendant 6 mois qui avait permis une amélioration puis une recrudescence des douleurs. 1° séance: lidocaïne 2ml calcitonine 1ml piroxicam 1 ml en IDP et IDSB. n’est pas revenu pour des séances complémentaires. J’ai pris des nouvelles à J 21, il ne souffre plus et reviendra en cas de récidive.

Résultats

Gr. Ga. W. Mo. Ma. B.

Equipe Espoir/Pro Espoir Pro Pro Espoir Espoir

Age 20 18 25 26 17 17

Taille 1m86 2m01 2m02 2m04 1m84 1m92

Poids 76 85,5 106 118 85 80

Poste 1/2 5 4/5 5 1/2 2

Evolution 15j Début de saison

Plusieurs saisons

Saison précédente

Saison précédente 3 ans

Classificationde Blazina 1 2 3a 3a 2 2

ExamenComplémentaire Echo Echo Echo

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EVA avant traitement 7 7 7 7 6 5

EVA après traitement 4 4 7 5 3

Protocole Méso IDPLidocaïne 2Etamsylate2 Piroxicam 1

Lido 2 Etam 2 Pirox 1

Lido 2Calci 1 Pirox 1

Lido 2Calci 1Pirox 1

Lido 2 Calci 1 Pirox 1

Lido 2 Calci 1 Pirox 1

Protocole Méso IEDLido 1 Thio 1Mag 1

Thio 2Mag 2

Thio 2Mag 2

Thio 2Mag 2

Thio2 Mag 2

Thio 2 Mag 2

Nombre de séances 3 2 4 5 4 1

Tolérance Moyenne Bonne Bonne Bonne Bonne Bonne

Traitements associés Physio-thérapie

Physio-thérapie

Physio-thérapie

Physio-thérapie

Physio-thérapie

Physio-thérapie

Arrêt sportif Non Non Non Non Non Oui

Efficacité court terme Excellent Excellent Bon Bon Excellent Excellent

Efficacité à 1 mois Excellent Bon Sans effet Moyen Excellent Bon

Evaluation par le staff en fin de saison Excellent Bon Sans effet Bon Excellent Bon

Résultats/Efficacité Excellent Bon Moyen Sans effet Aggravant

Tolérance Bonne Moyenne Mauvaise

Discussion

Sur notre étude, l’efficacité de la mésothérapie sur les tendinopathies rotuliennes est bien démontrée avec une diminution des douleurs d’une séance sur l’autre et un résultat à court terme apprécié par les joueurs : excellent ou bon. A 1 mois, l’efficacité se maintient pour 4 joueurs sur 6, le résultat est moyen pour Mo. Et sans effet pour W. Tous les deux occupent le poste 5 c’est-à-dire pivots de l’équipe, sous la raquette. Ils sont au rebond, ont le même profil physique (lourds), sont professionnels depuis plus de 5 ans.

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Les stades 1 et 2 de Blazina sont plus faciles à traiter avec de meilleur résultat à long terme ; ils correspondent également aux joueurs les plus jeunes. Nous pouvons regretter l’absence d’échographie dans la moitie des cas, mais le diagnostic de tendinopathie rotulienne est avant tout clinique. Celle-ci est réalisée en cas d’échec ou lors de symptômes plus anciens.Tous ont reçu des soins réguliers par le kinésithérapeute et le préparateur physique. Des semelles orthopédiques sont confectionnées en début de saison et réajustés régulièrement.La tolérance du traitement par mésothérapie est bonne, sans effet secondaire, sans hématome. Tous les joueurs connaissaient la mésothérapie, la moitié d’entre eux l’avait déjà expérimenté. Les points positifs de cette étude sont donc l’amélioration des symptômes dans la semaine qui suit la séance de mésothérapie pour nos six basketteurs, l’absence de traitement médicamenteux par voie orale que ce soit des antalgiques ou des AINS, et bien sur aucun corticoïdes. Les entrainements et les matchs ont pu être poursuivis sans diminution du rendement sportif d’après le staff technique. L’absence de repos sportif est aussi un frein pour l’efficacité de la mésothérapie, en raison d’emploi du temps chargés des joueurs, certaines séances ont été effectuées avant les entrainements. Dans le cas de nos deux pivots professionnels, un arrêt complet du basket aurait certainement permis de meilleurs résultats. L’apport de la mésothérapie pour une équipe de professionnelle de Basket Ball est indéniable. Elle accompagne le sportif au même titre que d’autres spécialités médicales et paramédicales (médecine du sport, ostéopathie, kinésithérapeute, préparateur physique, nutritionniste, psychologue et podologue). La facilité du traitement, sa simplicité, son innocuité, son observance et l’adhésion des joueurs sont des atouts majeurs pour notre spécialité. La mésothérapie est une très bonne alternative thérapeutique respectant la loi antidopage. Nous n’utilisons pas de corticoïdes. Les anesthésiques locaux n’ont plus d’obligation de déclaration. Les produits utilisés ne figurent pas dans la liste de l’AFLD. (3)L’intégration d’un médecin mésothérapeute au sein du staff médical présente beaucoup d’avantages. Il apporte un traitement validé et reconnu dans la traumatologie sportive. Il est réactif car les moyens utilisés sont simples et nécessitent peu de matériels. Il peut recevoir le sportif à son cabinet mais également dans une infirmerie. Il peut

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intervenir rapidement. Il travaille en concertation avec l’ensemble de l’encadrement sportif. Il permet par la mésothérapie d’améliorer la prise en charge des joueurs en réduisant le temps de guérison tout en respectant les risques de rechute. Les séances rapprochés renforcent le lien avec le joueur et permettent d’aborder d’autres problématiques notamment sur le plan psychologique.A la fin de cette expérience développée sur une saison, la mésothérapie est devenu incontournable au sein du Mans Sarthe basket. Elle est proposée après un diagnostic précis et apporte un vrai plus aux joueurs. Elle renforce les liens entre le médecin et le staff technique.

ConclusionLa mésothérapie s’intègre parfaitement dans la prise en charge du basketteur professionnel. Son efficacité permet d’améliorer la symptomatologie douloureuse. La mise en œuvre est facile à condition de respecter les règles de bonne pratique qui nous sont enseignées. L’adhésion des joueurs à ce traitement est le meilleur gage de son intérêt. Nous avons étudié uniquement les tendinopathies rotuliennes mais l’ensemble de la traumatologie du Basket Ball peut être traité par mésothérapie en dehors des blessures relevant d’une prise en charge chirurgicale initiale. Au sein du MSB, nous avons pu traiter également des entorses de la cheville, des aponévrosites plantaires, des béquilles et des lésions acromioclaviculaires avec des résultats équivalents aux tendinopathies rotuliennes. La mésothérapie pour le sportif de haut niveau ne se conçoit qu’a travers une prise en charge pluridisciplinaire avec des échanges réguliers avec les différents thérapeutes. Une enquête plus approfondie au sein de la Ligue de Basket Ball serait intéressante pour évaluer la place exacte de la mésothérapie au niveau des Clubs professionnels.

Bibliographie

1- Cours Dr Danhiez, DIU de Mésothérapie, Faculté Pitié Salpé-trière, le 11/01/2017

2- Cours Dr Coulon, DIU de Mésothérapie, Faculté Pitié Salpé-trière, le 11/01/2017

3- Journal Officiel Décret no 2016-1923 du 19 décembre 2016.

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LA MALADIE D’OSGOOD-SCHLATTER TRAITÉE PAR MÉSOTHÉRAPIE : ÉTUDE RÉTROSPECTIVE

CHEZ DES SPORTIFS DE HAUT NIVEAU

Docteurs Brice CANOT et Fabien CARBONNAUX

INTRODUCTION

La maladie d’Osgood-Schlatter (MOS) est une ostéodystrophie de croissance touchant la Tubérosité Tibiale Antérieure (TTA) de l’adolescent âgé de 9 à15 ans. Sa prévalence dans la population généraleserait de 9,8 % à 12,9 % (1,2). Il s’agit d’une pathologie dont le diagnostic est clinique, caractérisée par une douleur de la TTA reproduite à la palpation et à l’extension contrariée de la jambe. La MOS est une pathologie fréquente chez le jeune sportif, puisqu’elle représente à elle seule 30 % des ostéochondroses (3). Elle peut être traitée par des traitements médicaux conventionnels comprenant : le repos sportif, les antalgiques, et la kinésithérapie ciblée sur des exercices d’étirements des chaines musculaires sous pelviennes (4). Les traitements médicaux permettent un délai moyen de retour à l’entrainement compris dans un large intervalle allant de plusieurs mois à plusieurs années (5).Dans ce contexte, se pose légitimement la question de l’apport de la mésothérapie dans le traitement de la MOS notamment chez les jeunes sportifs. Nous proposons donc de réaliser une étude rétrospective au CREPS (Centre de Ressources d’Expertise et de Performances Sportives) de Reims afin de déterminer le délai de reprise de l’entrainement chez des adolescents atteints de la MOS.Cette démarche est rendue possible grâce à l’existence d’un protocole de mésothérapie standardisé depuis plusieurs années, dont bénéficie l’ensemble des jeunes sportifs touchés par la MOS au CREPS de Reims. L’ensemble des données recueillies est disponible grâce aux fiches de l’examen du suivi médical réglementaire dont bénéficient tous les sportifs de haut niveau du CREPS de Reims.

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MATÉRIEL ET MÉTHODE

Type de l’étudeIl s’agit d’une étude rétrospective descriptiveréalisée au CREPS de Reims sur les saisons sportives comprises entre 2012 et 2017.

Objectifs de l’étudeObjectif principal :- Déterminer le délai de reprise de l’entrainement chez les sportifs souffrant de la MOS traités par mésothérapie. Objectifs secondaires :- Déterminer la fréquence des récidives de la MOS suite à un traitement par mésothérapie ;- Déterminer l’influence de la réathlétisation sur le délai de reprise de l’entrainement.

Population étudiée :Extraction des données issues des dossiers médicaux du CREPS de Reims des pôles de Basket-ball, de Football et de Tennis de table de la saison 2012-2013 à la saison 2016-2017.Les données ont été rendues anonymes et relevées à l’aide de la fiche guide décrite dans le tableau 1.

Critères d’inclusion :- Âge compris entre 9 et 16 ans ;- Pôles de Basket-ball, de Football et de Tennis de table du CREPS de Reims ;- Maladie d’Osgood-Schlatter avec un diagnostic clinique ;- Ensemble des données nécessaires à l’étude disponible dans le dossier du patient.

Critères d’exclusion :- Absence de délai de reprise du sport identifiable ;- Non-respect du protocole de mésothérapie du CREPS de Reims.

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Traitement administré :Il existe au CREPS de Reims depuis 2011 un protocole standardisé pour le traitement de la MOS par mésothérapie.

Celui-ci est décrit ci-dessous :- J0 : lidocaïne (2cc), calcitonine (1cc), piroxicam (1cc) ;- J7 : lidocaïne (2cc), calcitonine (1cc), piroxicam (1cc) ;- J15 : lidocaïne (2cc) (ou equisetum), calcitonine (1cc), conjonctyl (1cc) ;- J30 : lidocaïne (2cc) (ou equisetum), calcitonine (1cc), conjonctyl (1cc) ;- J45 : lidocaïne (2cc) (ou equisetum), calcitonine (1cc), conjonctyl (1cc).

Tableau 1 : Formulaire de recueil des données

Questions Réponse ComplémentÂge NominaleSexe Femme/HommeDiscipline sportive Foot/Basket/

Tennis de tableSaison sportive NominaleHeures d’entrainement hebdomadaire

Nominale

Date de début des symptômes

Nominale

Imagerie Oui/NonStade MOS 1, 2, 3, 4Traitements médicaux ? Oui/Non Si oui : lesquels ?Mésothérapie Oui/Non Si oui : quel protocole ?Réathlétisation ? Oui/NonDate de reprise des entrainements

Nominale

Rechute ? Oui/Non Quelle date ?

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Pour chaque séance, une technique profonde puis une technique superficielle étaient réalisées avec les mêmes produits. La technique profonde consistait en une technique d’injection Intradermique Profonde (IDP) à une profondeur de 2 à 4 mm sur et autour de la TTA. La technique superficielle était une Intra Épidermique Directe (IED) réalisée sur et autour de la TTA en prenant soin de balayer une large surface cutanée.

Le traitement par mésothérapie pouvait être accompagné par un traitement médical qui n’était pas standardisé comprenant : des traitements antalgiques, du repos, de la kinésithérapie ou de la cryothérapie. Avant la reprise des entrainements au niveau antérieur, il pouvait être proposé à certains athlètes de réaliser une période de réathlétisation. La période de réathlétisation est une préparation physique qui permet à l’athlète de se réadapter à l’effort et au geste sportif et ne constitue pas en soit un traitement par kinésithérapie, puisqu’elle est dispensée par les préparateurs physiques. Il ne s’agit pas non plus d’une reprise de l’entrainement, mais bien d’une préparation progressive à la reprise de celui-ci.

Analyse des résultats :Toutes les données des différents cas ont été relevées sur un formulaire manuscrit. Elles ont ensuite été retranscrites sur un tableur Excel for mac 2017®. De là, les données ont été analysées sur ce tableur : les données quantitatives ont fait l’objet d’analyses statistiques, les données qualitatives ont été retransmises sous forme de pourcentages.La variable qualitative de réathlétisation a été évaluée par le test de Wilcoxon – Mann Whitney. RÉSULTATS1- PopulationSur les 5 saisons sportives concernées, nous avons analysé 183 dossiers. 105 sportifs faisaient du Football, 68 du Basket-ball et 10 du Tennis de table. Au total, 29 (15,8 %) avaient eu une MOS et 19 dossiers ont été inclus (6 exclus par manque de données, 3 n’ont pas bénéficié de traitement par mésothérapie et 1 qui n’a pas respecté le protocole du CREPS de Reims).

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1.1- Caractéristiques de la population étudiéeParmi les cas inclus ayant présenté une MOS, 9 sujets (47 %) faisaient du Football, 8 (42 %) du Basket-ball et 2 (11 %) du Tennis de table. Il y avait 7 filles (37 %) pour 12 garçons (63 %) (Tableau n°2).

Tableau 2 : Caractéristiques de la population

Filles Garçons Total %Football 0 9 9 47Basket-ball 5 3 8 42Tennis de table

2 0 2 11

Total 7 12 19 100% 37 63 100

L’âge moyen de la population était de 13,1 ans, allant de 10 ans à 14 ans. Les garçons avaient une moyenne d’âge de 13,1 ans et les filles de 13 ans.En ce qui concerne la latéralité de l’atteinte de la MOS, nous avons répertorié 15 genoux gauches pour 12 genoux droits. Pour 8 d’entre eux, l’atteinte était bilatérale (Tableau 3).

Tableau 3 : latéralité de la MOS

Latéralité Gauche Droite Bilatéralen 15 12 8

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Diagramme de flux

Les sportifs s’entrainaient en moyenne 8,4 heures par semaine, allant de 3 heures à 11 heures d’entrainement hebdomadaire tous sports confondus.

Nous avons analysé les dossiers des 3 pôles sur 5 saisons sportives consécutives de 2012-2013 à 2016-2017. Le nombre de dossiers analysés était compris entre 2 et 5 sportifs par saison (Tableau 4).

Tableau 1 : Nombre de sportifs recrutés par saison

Saisons Sportifs (n)2012-2013 22013-2014 52014-2015 32015-2016 52016-2017 4

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1.2- Suivi du protocole de mésothérapie Concernant le nombre de séances de mésothérapie réalisées selon le protocole du CREPS de Reims, 19 cas ont eu au moins 2 séances, 15 au moins 3 séances, 13 au moins 4 séances et 10 les 5 séances (Tableau 5).

Tableau 2 : Séances de mésothérapie conformes au protocole du CREPS de Reims

Séances J0 J7 J15 J30 J45 n 19 19 15 12 10

1.3- Traitements médicaux adjuvants à la mésothérapieEn plus de la mésothérapie, tous les sportifs atteints de la MOS se sont vus préconiser du repos, 4 ont reçu un traitement antalgique, 11 ont bénéficié de séances de kinésithérapie, 5 ont bénéficié de cryothérapie et 1 a eu une immobilisation par une attelle amovible (Tableau 6). Tableau 3 : Traitements médicaux adjuvants reçus

Traitement médical nRepos 19Antalgie 4Kinésithérapie 11Cryothérapie 5Immobilisation 1

2. Le critère de jugement principal : la durée d’arrêt du sportLa durée moyenne de l’arrêt du sport était de 64,3 jours pour l’ensemble des cas inclus dans notre étude avec une médiane de 56 jours. La moyenne de jours d’arrêt était de 101 jours pour le Football, 31,9 jours pour le Basket-ball et de 28,5 jours pour le Tennis de table (Tableau 7).

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Tableau 4 : Durée moyenne d’arrêt de l’entrainement en jours

Moyenne (j) Médiane (j)Football 101 86Basket-ball 31,9 24,5Tennis de table 28,5 28,5Total 64,3 56

Délai de reprise du sport selon le suivi du protocole de mésothérapie.La durée moyenne d’arrêt était de 51,5 jours pour les sportifs ayant suivi 2 séances de mésothérapie, 29,5 jours pour ceux ayant suivi 3 séances, 58,3 jours pour ceux qui ont réalisé 4 séances et 78,1 jours pour ceux ayant suivi la totalité du protocole (Tableau 8).78,9 % de notre population a pu reprendre l’entrainement avec un délai de reprise inférieur ou égal à 3 mois. Tableau 5 : Délai de reprise du sport selon le nombre de séances de mésothérapie

Moyenne MédianeJ7 51,5 10J15 29,5 29,5J30 58,3 56J45 78,1 64

3. Les critères de jugement secondairesEn plus de l’analyse de la durée de reprise de l’entrainement, nous souhaitons explorer d’autres résultats que nous avons obtenus, parmi lesquels :- La fréquence des récidives ;- L’influence de la réathlétisation.

3.1- Fréquence des récidivesSur les 19 cas, nous avons observé 1 rechute (5,3 %) qui avait bénéficié du protocole complet du CREPS.

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3.2- Influence de la réathlétisationSix sportifs sur les 19 inclus (31,6 %) avaient bénéficié d’une réathlétisation pour faciliter la reprise de l’entrainement au niveau antérieur.La durée moyenne de reprise de l’entrainement était de 50,8 jours chez les cas ayant suivi un protocole de réathlétisation et de 70,5 jours chez ceux qui n’en ont pas suivi, ce qui constitue dans le cas de notre étude une différence non significative (p = 0,90).

Tableau 6 : Influence de la réathlétisation sur le délai de reprise des entrainements

Réathlétisation Moyenne (j) Médiane (j)Oui 50,8 33Non 70,5 57

DISCUSSION

1- Concernant la population étudiéeDans notre échantillon, la MOS a une prévalence de 15,8 %, ce qui est légèrement supérieur à la prévalence retrouvée dans la population générale. En revanche, l’âge de survenu de la MOS dans notre étude est cohérent par rapport aux chiffres de la population générale (1,2). L’augmentation de la prévalence est expliquée par le fait que les jeunes sportifs sollicitent plus leurs chaines musculaires sous pelviennes entrainant une augmentation des micro-traumatismes dans la région de la TTA (6). En effet, la durée moyenne d’entrainement dans notre population est de 8,4 heures hebdomadaires. Elle correspond à la charge d’entrainement d’un pôle de haut niveau à ces âges.Notre population est majoritairement constituée de garçons. Ceci s’explique facilement, car la majorité de notre recrutement provient du pôle de Football uniquement masculin.A noter que les pôles sportifs au sein du CREPS de Reims ont été sélectionnés selon l’âge des sportifs qu’ils accueillent. En l’occurrence seuls les pôles de Basket-ball, de Football et de Tennis de table reçoivent des jeunes athlètes dont l’âge correspond à celui de la survenue de la MOS.

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En ce qui concerne la latéralité de l’atteinte de la MOS, nous observons qu’aucune d’entre elles n’est plus fréquente par rapport à l’autre. Néanmoins, pour 8 cas (42%), l’atteinte s’est révélée être bilatérale, sans pour autant que nous ayons une explication claire à donner pour ce résultat. Nous pouvons éventuellement avancer l’explication que les sports étudiés constituent la majorité du temps un geste bilatéral et symétrique. Néanmoins, il est à noter, que la littérature évoque parfois que la MOS survient de manière préférentielle sur le pied dominant (2), ce que toutefois nous n’avons pas cherché à savoir dans nos questionnaires.

En regardant de plus près le suivi du protocole de mésothérapie du CREPS de Reims, nous observons facilement que tous les sportifs ont bénéficiée d’au moins 2 séances de mésothérapie et que 10 d’entre eux (soit 53 %) ont suivi l’intégralité du protocole. En dehors d’un souci d’observance, l’explication de la réalisation incomplète du protocole pour 47 % des sportifs inclus est la guérison obtenue dans un délai en deçà des 45 jours, ne justifiant donc pas la poursuite du protocole de mésothérapie.

Le repos sportif, conformément aux recommandations, a été systématiquement utilisé dans notre étude, confirmant la reconnaissance par les praticiens du CREPS de Reims, de son efficacité dans la prise en charge de la MOS.La kinésithérapie tient une place importante dans le traitement de la MOS car 58 % de nos sportifs en ont bénéficiée . En effet, cette prise en charge est reconnue comme étant importante puisqu’elle vise à assouplir les chaines musculaires sous-pelviennes, nécessaire à l’évolution favorable d’une MOS (4).A contrario, la prescription d’un traitementantalgique et la réalisation d’une cryothérapie localisée sont moins fréquentes puisque respectivement 4 et 5 sportifs en ont bénéficiés. En ce qui concerne l’immobilisation, seul un sportif en a bénéficié, par une attelle amovible (et non une gouttière cruro-tibiale) en raison d’une douleur importante.Ces traitements adjuvants restent marginaux dansnotre étude confirmant leur place optionnelle dans l’arsenal thérapeutique de la MOS.

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2- Critère de jugement principalIl nous semble pertinent de préciser que pour permettre la reprise de l’entrainement, la règle est la non douleur du sportif lors de l’examen médical de contrôle, nous pouvons donc affirmer que le délai de guérison est identique à celui de la reprise des entrainements. Par extension, il est considéré qu’un sportif qui présente une douleur lors de l’entrainement est en rechute.

Dans notre étude, nous obtenons une durée moyenne de reprise de l’entrainement de 64,3 jours (soit 2,1 mois), ce qui se situe dans les valeurs basses par rapport à celles qui sont généralement retrouvées dans la littérature scientifique (5,6).

Pour aller plus loin, nous pouvons comparer nos résultats à celle de l’étude de Lambert Y. en 1998 qui, suite à un traitement de la MOS par calcitonine en mésothérapie, avait obtenu un arrêt du sport inférieur ou égal à 3 mois pour 82,5 % de ses sportifs (3). Dans notre évaluation, nous avons retrouvé des résultats similaires puisque 78,9 % de nos sportifs ont repris le cours de leur entrainement avant leurs 3 mois révolus.

Par ailleurs une récente étude menée sur Lyon publiée en 2016, portant sur le traitement par immobilisation cruro-pédieuse de la MOS (sans traitement par mésothérapie), retrouvait une durée d’évolution moyenne de la maladie de 14,4 semaines (soit 100,8 jours) (6). Toutefois, il est à noter que les patients traités par gouttière cruro-pédieuse présentaient une MOS plus évoluée que notre population qui, rappelons-le, était touchée exclusivement par une MOS de stade 1.

Enfin, M. Kujala et al, avaient estimé que de jeunes sportifs présentant une MOS non traitée par mésothérapie avaient un délai d’arrêt des entrainements de 3,2 mois en moyenne. De plus, la douleur due à la MOS pouvait perdurer pendant 7,3 mois (2). En comparaison, nos résultats semblent encourageant, puisque la mésothérapie semble diminuer la durée d’arrêt des entrainements (64,3 jours, soit environ 2,1 mois dans notre étude). De plus, la durée des douleurs résiduelles semble être diminuée, puisque, rappelons-le, la reprise des entrainements n’est accordée que lorsque le sportif est totalement asymptomatique, et que nous n’avons observé qu’une récidive dans

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notre échantillon.

Les bons résultats généraux de notre étude sont à pondérer, puisque les sportifs de notre population ont aisément accès aux consultations médicales et au plateau technique de rééducation. De ce fait, la MOS est dépistée et prise en charge très précocement, expliquant notamment que seuls des stades 1 étaient identifiés sur l’ensemble des dossiers analysés.

En cherchant à analyser de manière plus fine les délais d’arrêt de l’entrainement en fonction des pôles, nous pouvons immédiatement remarquer que le pôle de football a une durée moyenne d’arrêt beaucoup plus longue (101 jours) que celle des pôles de basketball (31,9 jours) et de tennis de table (28,5 jours). Ces résultats peuvent être expliqué principalement de 3 manières :- La première consiste en un biais de suivi. En effet, parmi les sportifs du pôle de football qui ont été suivis, deux d’entre eux ont déclaré une MOS quelques semaines avant les vacances d’été. Ils n’ont pas pu bénéficier d’un suivi détaillé dans les dossiers du CREPS pendant leurs congés. Ils n’ont finalement été revus par le médecin qu’à la rentrée qui a à ce moment autorisé la reprise des entrainements ;- Une hypothèse que nous formulons est lanature de la surface sur laquelle les Footballeurs s’entrainent. En effet, les terrains d’entrainement de Football sont en revêtement synthétique pouvant éventuellement favoriser la survenue d’une MOS ;- Le football est un sport connu pour êtrepourvoyeur de MOS, notamment par l’utilisation régulière de la chaine des extenseurs de la jambe.

En ce qui concerne les pôles de basketball et de tennis de table, nous pouvons mettre en évidence la faible durée d’évolution de la pathologie.

Finalement nous observons un délai de reprise de la pratique sportive relativement rapide qui peut s’expliquer par la mésothérapie mais également par les conditions optimales de prise en charge des sportifs du CREPS de Reims comparativement à la population générale.

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En ce qui concerne le délai de reprise selon le nombre de séances de mésothérapie réalisées, nous observons que les délais de reprises augmentent régulièrement entre les 3e et 5e séances réalisées. Ceci confirme parfaitement le fait que le protocole est poursuivi jusqu’à l’obtention d’une guérison de la maladie, et que celui-ci est interrompu dès que la guérison est effective.Il est néanmoins à noter une anomalie dans nos résultats pour les sportifs ayant bénéficié que de 2 séances de mésothérapie ; en effet, le délai moyen de reprise est pour eux de 51,5 jours. Ceci est en contradiction avec le raisonnement que nous tenions précédemment. Cette anomalie est facilement expliquée par le fait que les deux Footballeurs ayant déclaré la MOS juste avant les vacances d’été et n’ayant repris l’entrainement qu’à la rentrée ont chacun bénéficié que de 2 séances de mésothérapie avant les vacances.Cependant, la valeur médiane de reprise de l’entrainement chez les sportifs ayant bénéficié de 2 séances de mésothérapie est de 10 jours. De plus, nous observons un profil évolutif des médianes régulier et en augmentation jusqu’à la réalisation du cycle complet du traitement par mésothérapie. Ces données sont cohérentes avec notre hypothèse suggérant que le traitement par mésothérapie est interrompu, à juste titre, lors de la constatation de la guérison de la MOS.

3- Critères de jugement secondaires3.1- La rechuteSeulement une rechute a été constatée lors de notre étude soit 5,3% versus 22% dans l’étude de Lambert Y. (3). Cependant notre résultat très encourageant est à nuancer en raison du suivi des sportifs au sein de CREPS de Reims qui est de 2 ans maximum. Certaines rechutes ont pu survenir au-delà de ce délai de suivi. Cette remarque est également valable pour les sportifs ayant été suivis sur la saison 2016-2017 et guéris lors de l’écriture de ce travail. Nous n’avons pour le moment pas suffisamment de recul afin d’affirmer avec certitude l’absence de rechute.

3.2- Influence de la réathlétisationDans notre étude, la réathlétisation n’apporte aucun bénéfice significatif sur le délai de reprise du sport. Au stade de cette étude, il n’apparaît donc pas opportun d’associer la réathlétisation de manière systématique au protocole de mésothérapie.

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4- Les limites de l’étudeComme nous venons de le voir, notre étude montre des résultats encourageants, justifiant l’utilisation de la mésothérapie dans le traitement de la MOS chez de jeunes sportifs de haut niveau, leur permettant ainsi d’accélérer la reprise de leur entrainement. Néanmoins, notre étude est sujette à de nombreux biais, qu’il convient d’énumérer ici.

4.1- Faible recrutement et étude rétrospectiveLa première limite de notre étude est un recrutement faible afin de pouvoir juger efficacement de l’utilité de la mésothérapie dans le traitement de la MOS. D’autant plus que, rappelons-le, notre étude a été réalisée de manière rétrospective, constituant en soit un faible niveau de preuve scientifique. Afin de valider nos conclusions, il serait donc utile de réaliser une étude prospective avec une cohorte plus importante.

4.2- Suivi insuffisantNous l’avons vu lors de la discussion concernant le faible taux de récidive observé. Ce résultat est très encourageant pour justifier de l’utilité de la mésothérapie dans le traitement de la MOS. Mais il convient de préciser que nous n’avons pas suffisamment de recul, notamment vis-à-vis des sportifs ayant déclaré la symptomatologie sur la saison 2016-2017. Il aurait été souhaitable d’avoir un recul de minimum 2 ans avant de pouvoir affirmer avec certitude l’absence de récidive de la MOS.

4.3- Absence de contrôle cas-témoin Enfin, notre étude est observationnelle, sans contrôle de nos cas avec un groupe témoin afin de valider définitivement la place de la mésothérapie dans le traitement de la MOS. En effet, nous ne disposons pas dans la littérature d’étude réalisée au sein d’un CREPS avec la pratique des mêmes sports nous permettant de comparer minutieusement nos résultats. Afin de gagner en rigueur scientifique, nous proposons de réaliser une étude cas-témoins (avec et sans réalisation de mésothérapie) afin de valider définitivement la place de la mésothérapie pour le traitement de la MOS.

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CONCLUSION

La MOS est une pathologie fréquente dans le milieu du sport, notamment au haut niveau. Elle présente l’inconvénient d’obliger l’arrêt complet des entrainements jusqu’à la guérison. Nous avons donc souhaité évaluer le délai de reprise de l’entrainement à une intensité antérieure chez ces jeunes sportifs ayant eu une MOS traitée par mésothérapie au CREPS de Reims. Notre étude a montré une durée moyenne de l’arrêt de 64,3 jours, soit un délai moyen d’arrêt inférieur aux chiffres retrouvés dans la littérature. Cependant, notre étude est sujette à plusieurs biais (puissance faible, caractère rétrospectif, délai de suivi faible). C’est pourquoi nous préconisons la réalisation d’une étude prospective, cas-témoins avec un suivi de 2 ans afin de valider les résultats que nous avons obtenus. Toutefois le faible taux de rechute semble encourageant, c’est pourquoi, nous recommandons l’utilisation systématique d’un traitement par mésothérapie des MOS pour diminuer au maximum le délai de guérison et les risques de récidive.

BIBLIOGRAPHIE1. De Lucena GL, dos Santos Gomes C, Guerra RO. Prevalence and associated factors of Osgood-Schlatter syndrome in a population-based sample of Brazilian adolescents. Am J Sports Med2010;39(2):415—20.2. Kujala UM, Kvist M, Heinonen O. Osgood-Schlatter’s disease in adolescent athletes. Retrospective study of incidence and duration. Am J Sports Med 1985;13(4):236—41.3. Lambert Y. Maladie d’Osgood-Schlatter.Traitement par la calcitonine à propos de 28 cas. J Traumatol Sport. 1998;15:3-8.4. Beovich R, Fricker P-A. Osgood- Schlatter’s disease: a review of the literature and an Australian series. Aust J Sci Med Sport 1988:11—3.5. Chanussot J-C, Danowski R-G. Traumatologie du sport. Issy-les-Moulineaux (Hauts-de-Seine): Elsevier Masson; 2012.6. Duperron L, Haquin A, Berthiller J, ChotelF, Pialat J-B, Luciani J-F. Étude d’une cohorte de30 patients immobilisés avec une résine cruro- malléolaire pour une maladie d’Osgood-Schlatter. Sci Sports. déc 2016;31(6):323-35.

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Traitement par mésothérapie du syndrome douloureux régional complexe du membre supérieur post accident

vasculaire cérébral

Dr Amandine RAPIN

Introduction Le « syndrome épaule-main » (SEM) est un syndrome douloureux régional complexe (CRPS) pouvant accompagner une hémiplégie secondaire à un accident vasculaire cérébral (AVC). La physiopathologie de ce syndrome reste mal connue (1). Si les thérapeutiques proposées sont nombreuses, aucune ne fait consensus à ce jour (2). Le caractère loco-régional de cette pathologie et les propriétés thérapeutiques de la mésothérapie amènent à penser qu’il s’agirait d’un traitement de choix dans cette pathologie. L’objectif de notre travail était donc d’évaluer, de façon préliminaire, l’apport de la mésothérapie dans la prise en charge du SEM post AVC.

MéthodePatients sélectionnés : Ensemble des patients hospitalisés en service de Médecine Physique et de Réadaptation (MPR) de Reims de janvier à Mars 2016 présentant un SEM dans un contexte post-AVC. Exclusion des patients en incapacité d’évaluer leur douleur sur une échelle numérique (aphasie, non compréhension de l’échelle numérique).

Mesures : Les mesures ont été réalisées à J1, J8, J15, J22 et J30- Mesure principale : Evaluation de la douleur sur une échelle numérique (EN) de 0 à 10 au repos et à la mobilisation.- Mesures secondaires : importance de l’œdème sur une échelle de 0 (pas d’œdème) à 4 (œdème étendu), amplitudes articulaires passives, commande motrice selon l’index de Demeurisse.

Intervention : Traitement par mésothérapie à J1 (jour de l’inclusion), J8, J15 et J22, en technique mixte (intradermique profonde (IDP) sur les points douloureux retrouvés à l’examen de l’épaule, et intradermique

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superficielle (IDS) sur le moignon de l’épaule et sur la face dorsale de la main).Molécules utilisées : la calcitonine (Calsyn®) 100UI/1ml : 0,5ml, vitamine C (Laroscorbine®) 1g/5ml : 1ml, terbutaline (Bricanyl®) 0,5mg/ml : 0,5ml.Aucune autre modification thérapeutique médicamenteuse n’a été réalisée durant la période d’étude.

RésultatsQuatre patients (3 hommes et une femme) ont été inclus. Patient 1Mr L, âgé de 73 ans, est inclus à 2 mois d’un AVC ischémique sylvien profond gauche d’origine cardio-embolique, responsable d’une hémiparésie droite. Il ne présente pas de douleur de repos. A la mobilisation, la douleur est à 8/10 à J1, passe à 5/10 à J8 et à 3/10 à J30. L’œdème est côté à 2/4 à J1 et à 1/4 à J8. Il reste stable ensuite.L’élévation antérieur passive d’épaule passe de 80° à 100°, l’élévation latérale est peu modifiée et a rotation externe passe de 0° à 20°.L’index de Demeurisse au membre supérieur passe de 0 à 43/100 durant l’étude.Patient 2Mr B, âgé de 63 ans, est inclus à 2 mois d’une thrombophlébite cortico-frontale avec transformation hémorragique responsable d’une hémiparésie droite.La mésothérapie ne permet pas de diminution de la douleur (EN à 4 au repos et 8 à la mobilisation), de l’œdème (0/4 en début d’étude et 1/4 en fin d’étude) ou d’amélioration des amplitudes articulaires. L’index de Demeurisse au membre supérieur passe de 0 à 70/100 durant l’étude.Patient 3Me D, âgée de 82 ans, est inclus à 1 mois d’un AVC ischémique cérébral antérieur droit et sylvien droit d’origine cardio-embolique responsable d’une hémiparésie gauche. Durant l’étude, la douleur à la mobilisation passe de 6/10 en début d’étude à 4/10 en fin d’étude. Elle ne décrit pas de douleur de repos. L’œdème passe de 2/4 à 1/4. Les élévations antérieures et latérales restent stables et la rotation externe passe de 30 à 45° en fin de protocole.

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L’index de Demeurisse au membre supérieur passe de 43 à 77/100 durant l’étude.Patient 4Mr D, âgé de 65 ans, intègre le protocole mésothérapie à 2 mois d’un AVC ischémique sylvien droit responsable d’une hémiplégie gauche. Durant l’étude, la douleur au repos passe de 3 à 0/10, la douleur à la mobilisation passe de 7 à 0/10, l’oedème de 3 à 1/4. La rotation externe passe de 15 à 40°. Les autres mobilités ne sont pas modifiées.L’index de Demeurisse au membre supérieur passe de 0 à 24/100 durant l’étude.

Tolérance :La tolérance des injections était bonne avec pour seul effet indésirable retrouvé des hématomes inconstants aux points de ponction.

Graphes récapitulatifs

Evolution de la douleur à la mobilisation

Evolution de l’œdème de la main

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Discussion

Ce travail, bien que très modeste, permet d’envisager un impact positif de la mésothérapie dans le SEM post AVC. Sur les 4 patients inclus dans ce travail, 3 ont obtenus des bénéfices sur la douleur à la mobilisation et les troubles vasomoteurs. Les amplitudes articulaires passives ont par contre été peu modifiées. A ce jour, même si de nombreuses études sont publiées pour rechercher un traitement efficace au SEM post AVC, aucune thérapeutique pharmacologique n’est validée. En terme de prévention, une étude (3) a étudié l’effet de la calcitonine dans cette indication. Elle retrouvait une diminution de l’incidence des SEM post AVC grâce à l’administration intra musculaire de calcitonine une fois par semaine avec une meilleure efficacité pour un traitement débuté avant la 4ème semaine post AVC. Même si la méthodologie de l’étude ne permet pas d’affirmer cette efficacité, l’utilisation de la calcitonine en préventif par mésothérapie pourrait être une piste d’étude intéressante. Les techniques physiques sont également intéressantes dans la prise en charge des SEM post AVC. Cacchio et al. a publié 2 études sur l’effet de la thérapie en miroir avec des effets bénéfiques pour des SEM de moins de 6 mois (4) et de plus de 6 mois (5). Un travail aérobie sur cycloergomètre à bras a également montré sur un petit effectif des résultats intéressants sur la douleur et la raideur articulaire (6). La mésothérapie, en tant que traitement conjoint aux techniques physiques, pourrait donc être une perspective d’étude intéressante.

Malheureusement, le nombre trop faible de patients de notre étude ne nous permet pas de donner des conclusions quant à l’efficacité de la mésothérapie dans cette indication. En effet, il n’est pas possible d’affirmer que les améliorations cliniques retrouvées chez ces patients soient du seul fait de la mésothérapie, et non d’autres facteurs comme l’histoire naturelle de la maladie. L’amélioration de la commande motrice chez chacun de nos patients renforce cette interrogation.Une nouvelle étude prospective sur un plus large échantillon de patient, et en constituant un groupe contrôle sera donc nécessaire, afin de démontrer les hypothèses d’un impact positif de la mésothérapie dans le traitement et peut être dans la prévention de cette pathologie.

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Conclusion

La mésothérapie semble être une arme thérapeutique intéressante dans le traitement du SEM post AVC, avec un possible effet notamment sur la douleur à la mobilisation et sur les troubles trophiques. Une étude sur un plus large échantillon de patients et avec un groupe contrôle est nécessaire à la validation de cette technique prometteuse. Une étude de son impact dans la prévention pourrait également être réalisée.

Bibliographie

1. Treister AK, Hatch MN, Cramer SC, Chang EY. Demystifying Poststroke Pain: From Etiology to Treatment. PM R. janv 2017;9(1):63-75. 2. Harrison RA, Field TS. Post stroke pain: identification, assessment, and therapy. Cerebrovasc Dis Basel Switz. 2015;39(3-4):190-201. 3. Matayoshi S, Shimodozono M, Hirata Y, Ueda T, Horio S, Kawahira K. Use of calcitonin to prevent complex regional pain syndrome type I in severe hemiplegic patients after stroke. Disabil Rehabil. 2009;31(21):1773-9. 4. Cacchio A, De Blasis E, De Blasis V, Santilli V, Spacca G. Mirror therapy in complex regional pain syndrome type 1 of the upper limb in stroke patients. Neurorehabil Neural Repair. oct 2009;23(8):792-9. 5. Cacchio A, De Blasis E, Necozione S, di Orio F, Santilli V. Mirror therapy for chronic complex regional pain syndrome type 1 and stroke. N Engl J Med. 6 août 2009;361(6):634-6. 6. Topcuoglu A, Gokkaya NKO, Ucan H, Karakuş D. The effect of upper-extremity aerobic exercise on complex regional pain syndrome type I: a randomized controlled study on subacute stroke. Top Stroke Rehabil. août 2015;22(4):253-61.

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Apport de la mésothérapie dans la prise en charge des douleurs neuropathiques du membre amputé dites

douleurs du membre fantôme : Étude autour d’un cas

Interne des Hôpitaux des Armées Boutrois A., Dr Truffaut S., Pr Lapeyre E.

Service de Médecine Physique et Réadaptation, Hôpital

d’Instruction des Armées Percy, Clamart

Introduction : Au sein de ses différents services, l’Hôpital d’Instruction des Armées (HIA) Percy est amené à prendre en charge de façon quotidienne des patients amputés suite à des traumatismes de guerre. Dans les suites opératoires immédiates, en plus des classiques douleurs du moignon, il est fréquent que les patients décrivent une persistance ou une réapparition de la perception du membre amputé [1]. Il s’agit de l’hallucinose. Lorsque les sensations perçues de ce « membre fantôme » se révèlent douloureuses, on parle d’algohallucinose, un symptôme encore mal cerné et dont les propositions de traitements, pharmacologiques ou non, restent souvent insuffisantes [2] [3]. Ces douleurs précoces surviennent alors que le blessé de guerre est en pleine reconstruction, à la fois physique et psycho-sociale, et sont donc une entrave à sa réinsertion dans la société civile et l’institution militaire. Nous présenterons le cas d’un patient traité par mésothérapie en complément de sa prise en charge somatique, psychique et rééducative, dans le but de diminuer ses douleurs de membre fantôme. Cas clinique : Un militaire de 29 ans est blessé en opération suite à une explosion à proximité de son véhicule. Le bilan lésionnel initial retrouve un fracas ouvert du tibia et de l’avant-pied droit, un poly criblage diffus, des brûlures sur 22% de la surface corporelle totale, au 2ème degré profond circulaire des deux membres supérieurs et des mains, et au 2ème degré superficiel du membre inférieur droit et du visage. Le patient est évacué le jour même du théâtre d’opération par

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voie aérienne vers l’HIA Percy. La prise en charge initiale dite de « dammage control » consiste en la mise en place d’un fixateur externe tibio-calcanéen et en une dermofasciotomie du membre inférieur droit. L’état vasculaire et orthopédique, avec un pied droit en ischémie aigue, ne permet malheureusement pas la conservation du membre. Le patient est finalement amputé en transtibial droit. Sur le plan des brûlures, on pratique des escarrotomies de décharge des deux membres supérieurs puis une greffe en regard des zones d’incision à partir de la peau prélevée sur la cuisse gauche. L’évolution cutanée est favorable et les prélèvements bactériologiques sont négatifs.La fermeture du moignon est réalisée à J5, les brûlures cicatrisant spontanément de façon satisfaisante. Le moignon présente initialement un aspect en battant de cloche avec un œdème diffus. Le diamètre distal est de 44cm et la longueur du fut tibial est de 11cm. Après cicatrisation complète, le moignon est placé sous bas réducteur d’œdème.Le patient développe très rapidement des douleurs de membre fantôme sur son membre amputé. Ces douleurs sont initialement d’une intensité très importante (EVA 8-9/10), puis calmées partiellement par le traitement antalgique introduit (GABAPENTINE (NEURONTIN®), CLONAZEPAM (RIVOTRIL®), PARACETAMOL, FENTANYL (EFFENTORA®)). Les douleurs sont décrites comme des décharges électriques en regard de la partie médiale du membre fantôme, sans réelle sensation de télescopage. Sur le plan kinésithérapeutique, le patient bénéficie d’un drainage des troubles trophiques par massage du moignon, d’un entretien articulaire et d’un renforcement musculaire global. Des séances de miroir thérapeutique à but antalgique sont également effectuées.Sur le plan de l’appareillage, la première prothèse provisoire est moulée à deux mois du traumatisme. A trois mois, les douleurs neuropathiques sont toujours présentes, avec une recrudescence vespérale. Elles sont stabilisées par 30mg d’AMITRIPTYLINE (LAROXYL®) per os en systématique répartis sur la journée et soulagées par la position surélevée du membre. Les variations de volume du moignon sont importantes. Le manchon, porté de façon permanente, est changé pour un manchon en silicone, à effet anti-inflammatoire.A ce stade de la prise en charge, nous proposons au patient de bénéficier, en complément, de trois séances de mésothérapie, dans le

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cadre de notre protocole.

Matériel et méthode :

Les séances de mésothérapie ont été proposées à trois mois du traumatisme initial alors que le patient était en phase d’appareillage dans le service de médecine physique et de réadaptation de l’HIA.La mésothérapie était proposée en complément de la prise en charge pluridisciplinaire proposée dans le service, à savoir :- kinésithérapie quotidienne au sein du plateau technique de l’HIA ;- traitements médicamenteux des douleurs neuropathiques et du syndrome de stress post-traumatique ;- travail d’adaptation de la prothèse en partenariat avec le Centre d’Etudes et de Recherche sur l’Appareillage des Handicapés (CERAH) à l’Institution Nationale des Invalides ou à l’antenne de Créteil ;Une heure avant chaque séance de mésothérapie, un enrobement sous cellophane de PRILOCAÏNE, LIDOCAÏNE 5% crème (5 tubes de 5 milligrammes) était réalisé sur l’ensemble du moignon. Le mélange injecté était composé de : LIDOCAÏNE 20mg/ml (2 ml), ETAMSYLATE 250mg/2ml (2 ml), AMITRIPTYLINE 50mg/2ml (2 ml). La technique intra épidermique a été utilisée. Trois séances ont été programmées selon le schéma J1, J8, J15.Les différentes composantes des douleurs du membre fantôme étaient évaluées avant chaque séance à l’aide d’une échelle visuelle analogique (EVA) et d’un questionnaire de détection et d’évaluation des douleurs neuropathiques de type DN4. Le patient a ensuite été recontacté par téléphone au bout de six semaines pour une nouvelle évaluation selon le même protocole.

Résultats :

L’adhésion au protocole par le patient a été complète. Trois séances ont été réalisées à J1, J13 et J22, en fonction de la disponibilité du praticien et du patient. Les EVA successives ont été comparées sous formes de courbes de tendance. Les résultats sont présentés dans la figure 2.

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122

Concernant l’EVA au repos, elle présente une décroissance rapide dès la 2ème séance. Sa courbe continue de s’infléchir jusqu’à être égale à 1/10 à six semaines du début de la prise en charge par mésothérapie. Concernant l’EVA en activité, on remarque une discrète augmentation de 0,5 points lors de l’évaluation précédant la 2ème séance, puis une chute rapide à 0,5/10 à la 3ème séance. Lors de l’évaluation à six semaines, elle augmente de nouveau à 3/10. Concernant l’EVA spécifique de la douleur du membre fantôme, elle présente un plateau lors des deux premières séances pour finalement décroître rapidement à la 3ème séance et atteindre la valeur de 0,5/10 à six semaines. La courbe d’EVA globale présentant la moyenne des 3 EVA évaluées présente une décroissance régulière de 5,7 à 1,5/10 à six semaines de traitement, soit une baisse de 4,2 points après trois séances de mésothérapie. La figure 3 présente l’évolution des réponses aux questionnaires DN4.

Séance 1 Séance 2 Séance 3 A 6

semaines

Brûlures Oui Oui Oui NonSensation de froiddouloureux

Non Non Non Non

Déchargesélectriques

Oui Oui Oui Oui

Fourmillements Oui Non Oui OuiPicotements Oui Oui Oui OuiEngourdissements Oui Non Non NonDémangeaisons Oui Oui Oui NonHypoesthésie autact

Non Non Non Non

Hypoesthésie à lapiqûre

Non Non Non Non

Augmentée aufrottement

Non Non Non Non

Score DN4 6 4 5 3

Figure 3 : Evolution des caractéristiques selon le score au questionnaire DN4(Test positif si score supérieur ou égal à 4)

123

Au fil des séances, les caractéristiques de la douleur du patient ont évolué vers une diminution des critères de douleur neuropathique. A six semaines, la douleur ressentie par le patient ne présente plus de caractère neuropathique selon le questionnaire DN4. Discussion :

L’application de LIDOCAINE sur l’ensemble du moignon avant les séances était justifiée par le fait que le patient était sensible à l’utilisation d’aiguilles de façon générale. Pour cette même raison, la technique intra épidermique a été utilisée seule car vécue comme moins invasive. Cette adaptation du protocole était nécessaire à une bonne acceptation du patient et participait donc à un éventuel effet bénéfique de la mésothérapie. Concernant le choix des molécules utilisées dans le mélange, nous avons choisi d’agir sur deux composantes pathologiques du moignon à savoir les douleurs neuropathiques et l’œdème sous-cutané. En effet, un état cutané optimisé, notamment en réduisant la part inflammatoire résiduelle, participe au confort global du patient dans cette phase précoce d’appareillage. Dans un contexte de prise en charge plus tardive, l’hypothèse d’une ossification hétérotopique nous aurait orientée vers le choix de la CALCITONINE en remplacement de la DYCINONE [4].Les résultats obtenus après trois séances de mésothérapie espacées de sept à quinze jours peuvent être considérés comme satisfaisants devant une baisse de plus de 50% de l’EVA globale sur six semaines. Cet effet retardé est cohérent avec une diffusion lente et prolongée des principes actifs, recherchée par la mésothérapie. Lors de l’évaluation à six semaines, on remarque une nouvelle augmentation des douleurs, uniquement à l’activité. Cette variation pourrait s’expliquer par une augmentation spontanée par le patient de son niveau d’activité physique, permise par un soulagement global.L’enveloppement préalable par LIDOCAÏNE 5% a pu, par son action propre, agir sur les douleurs neuropathiques du moignon [5]. En effet, l’application de soins topiques comme la CAPSAICINE 8% a déjà prouvé son efficacité sur les douleurs post amputation [6].

124

Conclusion :

Chez ce patient amputé, l’objectif a été atteint après trois séances de traitement. L’utilisation de mésothérapie par la technique intra épidermique seule, en complément de la prise en charge globale, a permis de diminuer le ressenti des douleurs neuropathiques du membre amputé. Les résultats de cette étude préliminaire sont encourageants en termes de faisabilité, de tolérance et d’efficacité.Nous rapportons ici un premier cas clinique, il est nécessaire de mener d’autres études sur des cohortes de patients afin de préciser les indications et les apports de la mésothérapie dans la prise en charge des douleurs spécifiques du patient amputé puis appareillé.

Références bibliographiques :1. COFEMER Collège Français des Enseignants Universitaires de MédecinePhysique et de réadapatation [Internet]. Consultable sur:http://www.cofemer.fr2. Dwornik G, Weiß T, Hofmann GO, Brückner L. Residual limb and phantompain : Causes and therapeutic approaches. Orthopade. 2015 Jun;44(6):435–44.3. Reshetnyak VK, Kukushkin ML, Gurko NC. Pathogenetic mechanisms ofphantom-pain syndrome. Patol Fiziol Eksp Ter. 2015 Dec;59(4):101–7.4. Viana R, Payne MWC. Use of calcitonin in recalcitrant phantom limb paincomplicated by heterotopic ossification. Pain Res Manag. 2015 Oct;20(5):229–5. Mattozzi I. Conservative treatment of cervical radiculopathy with 5% lidocainemedicated plaster. Minerva Med. 2015 Feb;106(1):1–7.6. Kern K-U, Baust H, Hofmann W, Holzmüller R, Maihöfner C, Heskamp M-L. Capsaicin 8 % cutaneous patches for phantom limb pain. Results from everyday practice (non-interventional study). Schmerz. 2014 Aug;28(4):374–83.

125

QUATRIÈME SESSIONPrésidents : Prs Vincent CASOLI et stéphane

BOISGARD

126

PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR CANCÉREUSE EN MÉSOTHÉRAPIE

Mémoire présenté et soutenu le 16 juin 2017 à Bordeaux par :

Corinne LEFEVRE

CAUSES ET MÉCANISMES DES DOULEURS CANCÉREUSES

Mode de survenue :

- aigu

• le plus souvent liées à l’affection néoplasique• suite de chirurgie• suite de radiothérapie• voire de chimiothérapie

- chronique le plus souvent en rapport avec l’évolution tumorale

Mécanisme de survenue :

Douleurs nociceptives somatiques ou viscéralesDouleurs neuropathiques par destruction ou compression

PLAÇE DE LA MÉSOTHÉRAPIE DANS LES DOULEURS CANCÉREUSES

Dans les douleurs nociceptives somatiques :

Les douleurs musculaires: muscle strié par destruction de fibres et contracture réactionnelle Les tissus mous : - douleurs cutanées liées aux adhérences, métastases cutanées- fibroses et brûlures (post chirurgicales, post radiques ou post chimiothérapie)Les douleurs nociceptives viscérales :Les douleurs référées : expression cutanée de la douleur d’un viscère lésé Les douleurs spasmodiques : les antispasmodiques ont toute leur

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utilité en injection locorégionale.Dans les douleurs neuropathiques : Efficacité variable selon la gravité de la lésion et sa localisation, toujours rechercher le soulagement sur le territoire sensitif

MATÉRIEL

Etude réalisée dans une Unité de Médecine Cancérologie de 22 lits, de façon prospective sur 4 semaines (avril 2017). Patients informés en détail sur cette technique : consentement éclairé.Population : 12 femmes et 10 hommes; moyenne d’âge de 66 ans.Évaluation de la douleur : échelle visuelle analogique (EVA)

MÉTHODE : Sur un échantillon de 22 patients dont 10 H et 12 F

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TECHNIQUE UTILISÉE

Technique mixte : point par point IDP, MPS et nappage IDS

PROTOCOLE

Pathologie vertébrale

Les injections ont été réalisées en MPS sur les points douloureux avec eau ppi 3cc + Kétoprofène 0.5cc + Lidocaïne 1cc puis un Nappage en IDS (intradermique superficiel) para-vertébral dorso-lombaire avec Magnésium 5cc

Pathologie radiculaire associée aux douleurs osseuses :

MPS sur les points douloureux puis Nappage IDS sur tout le rachis et

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le long du trajet radiculaire du membre inférieur ou supérieur (dermatome) avec : eau ppi 3cc + Amitryptilline 1cc + Lidocaine 2cc

Pathologie musculaire

Nappage en IDS avec : Magnésium 4cc + Lidocaïne 1cc

Pathologie neurogène

Injection point par point au niveau des zones douloureuses aveceau ppi 3cc + Kétoprofène 0.5cc + Lidocaïne 1cc

puis Nappage en IDS sur les zones d’irradiation aveceau ppi 3cc + Amitryptilline 1cc + Lidocaine 2cc

RÉSULTATS

Répartition des patients douloureux : 10 femmes et 5 hommes;Les patients prenaient des traitements de palier 1, Il et Ill de l’OMS, associés à des co-antalgiques : corticoïdes, Laroxyl®, Lyrica®, biphosphonates.Les pathologies traitées par la mésothérapie étaient surtout des douleurs osseuses, musculaires et neuropathiques.Aucun patient n’avait eu une prise en charge antérieure en mésothérapie.Les patients ne connaissaient pas cette technique.Appréhension avant la 1ère séance : peur de la douleur pour 20% d’entre eux.Nombre de séances réalisées de 2 à 4 séances.Evaluation de la douleur (annexe 5 : tableau récapitulatif de l’étude).Les patients ont évalué leur douleur de 0 à 10 d’après l’échelle visuelle analogique avant et après deux séances puis après la quatrième séance de mésothérapie.L’EVA avant la séance de mésothérapie varie d’une douleur évaluée 6/10 à une douleur à 10/10, soit des douleurs modérées à sévères.L’EVA à J 15 soit après 2 séances de mésothérapie varie de 3/10 à 7/10.L’EVA à J30 soit après 4 séances varie de 0/10 à 7/10.7 patients ont ressenti une amélioration après la deuxième séance avec une baisse de l’EVA inférieure à 6/10.Une patiente n’est pas soulagée de façon suffisante après la

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quatrième séance avec une EVA persistante à 7/10, cette patiente ayant une pathologie osseuse multiple au niveau du rachis et du sacrum.L’évaluation à 4 semaines montre que 11 patients ont une baisse significative de leur douleur avec une EVA en baisse entre 0/10 et 4/10, soit des douleurs de légères à aucune douleur.Pour la majorité des patients, l’obtention d’une amélioration notable est réelle après la quatrième séance.La patiente qui présentait des douleurs musculaires a été totalement soulagée après 2 séances réalisées avec un nappage IDS.Les séances ont été bien tolérées sans effets secondaires.Globalement les patients ont trouvé que la mésothérapie était un traitement simple et efficace.

DISCUSSION

Le but de ce travail a été de montrer que la mésothérapie pouvait être une alternative aux traitements habituels chez les patients atteints de cancer à un stade évolué de la maladie.Après une prise en charge sur quatre semaines, on observe une amélioration sur le plan antalgique et par conséquent fonctionnel. Nous avons pu également pour certains patients diminuer les traitements antalgiques associés notamment les morphiniques.De plus, contrairement aux idées émises par l’INSERM (9) et le magazine Prescrire (10), la mésothérapie ne présente pas d’effet secondaire grave. Les injections et les produits ont été bien supportés. (12) (13)Cette étude nous a également permis de nous rendre compte que la mésothérapie était peu connue dans le milieu médical surtout en structure hospitalière, que la littérature était pauvre sur la mésothérapie dans la douleur cancéreuse, relatant plutôt la prise en charge de douleurs post opératoires. (4) (8) (11)La présence de récepteurs opioïdes sur les voies de la douleur dans le système nerveux central en justifie l’utilisation par voie générale dans un but antalgique mais les effets secondaires en limitent l’utilisation Des équipes ont montré par immuno-marquage, la présence de récepteurs opioïdes (kappa, mu et delta) périphériques impliqués dans la transmission de la douleur. Les trois récepteurs ont été retrouvés dans le tissu sous cutané, en péri-articulaire et dans la corne dorsale de la moelle à condition qu’il existe une inflammation

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préalable des tissus.La mésothérapie a été réalisée avec de la morphine en intra épidermique permettant de diminuer les crises dans certaines pathologies inflammatoires (6) (7).Notre prochaine pratique sera d’utiliser la morphine en intra épidermique afin de comparer les résultats obtenus dernièrement.La mésothérapie constitue pour les patients inclus dans cette étude pendant leur hospitalisation, une méthode complémentaire ou nécessaire à la sédation de leurs douleurs devant une réponse partielle ou nulle, à des traitements plus conventionnels prescrits en première intention.La pratique de la mésothérapie dans notre centre reste à développer pendant l’hospitalisation mais aussi dans le cadre des consultations anti douleur.

CONCLUSION

La prise en charge de la douleur fait partie intégrante de la prise en charge globale du patient cancéreux, la mésothérapie offre aux praticiens un autre outil de prise en charge de la douleur localisée.Bien que le concept de mésothérapie soit ancien dans l’Histoire de la Médecine, cette technique a été reconnue tardivement, il y a moins de dix ans. Son utilisation s’est généralisée à diverses pathologies, aussi bien organique que psychologique, grâce à la diversification des produits actifs utilisés.Ce mémoire a permis de mettre en évidence, un bénéfice de la mésothérapie à visée antalgique à court terme avec une baisse de la douleur ressentie par les patients immédiatement après la séance de mésothérapie.Il n’y a pas d’étude randomisée en double aveugle ou de résultats significatifs à l’heure actuelle, notamment en cancérologie, ce qui explique la réticence de nombreux praticiens. Son acceptation et son développement futur dépendent donc de l’existence de preuves scientifiques en faveur d’un certain niveau de service médical rendu, afin de pouvoir développer cette nouvelle activité, en particulier dans les « Centres Anti-Douleur » de la région Normandie.Nous préconisons le développement de cette technique dans notre centre de lutte contre le cancer afin de pallier aux traitements habituels et leurs nombreux effets secondaires.

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Références bibliographiques

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133

Mise à jour des mélanges utilisés en mésothérapie

Drs M. Akbayn et N. Procureur

Les mélanges les plus utilisés en mésothérapie

Pathologies de l’appareil locomoteur

1. Elongations musculaires

• Procaïne ou autre anesthésiant + thiocolchicoside + AINSLa revue de Mésothérapie N° 116 « Elongation musculaires du sportif. Traitement par Mésothérapie », Dr P-L BORG

2. Tendinopathies

• Lidocaine + piroxicam + Calcitonine (douleurs de l’enthèse)• Lidocaïne ou procaïne + AINS + etamsylateEnquête épidémiologique descriptive à propos de 44 cas dans la revue de mésothérapie N° 117 « Ténosynovite du long biceps dans la gouttière bicipitale »,Faculté Pitié Sapétriêre Université Paris VI.• Procaïne + vitamines + magnésium ( à visée trophique)• Procaïne + vitamines C ( à visée cicatrisante et défibrosante) 3. Arthrose

• Lidocaïne ou procaïne + thiocolchicoside + calcitonine 100u +/- AINS ( +/- zofora)

• Lidocaïne + piroxicam +Calcitonine 100uEtude sur deux ans du Dr Lafuma, Medecin du sport, service de chirurgie orthopédique à l’hôpital Edouard Herriot (Lyon).- Revue de Mésothérapie n°146 avril 2013 : « Traitement de la gonarthrose fémoro-tibiale par Mésotherapie. » Service d’orthopédie du membre inférieur de l’hôpital Edouard Herriot de Lyon.- La revue de Mésotherapie n°124 Septembre 2005 : « Evaluation de l’action de la Mésothérapie sur la gonarthrose par l’indice algofonctionnel de Lequesne »- Mélange utilisé dans le traitement de la rizarthrose en phase aiguë, la revue de Mésothérapie N° 154 janvier 2016 , Dr Philippe Salato.

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• Lidocaïne + thiocolchicoside + ketoprofène

4. Algies post-opératoires

- lidocaïne + ketoprofène + dicynone

5. Algoneurodystrophies ou Syndrome Douloureux Régional Complexe

• Lidocaïne + calcitonine si décalcificationDeux mélanges tirés du protocole d’une revue écrite par Dr Girard en 2006, avec cas clinique dans le service d’orthopédie du CHU de Dijon mais attention ! Certains produits ne sont plus utilisables : * Phase chaude : Lidocaïne 1% + Piroxicam + Calcitonine de saumon* Phase froide : Procaïne 2% + Calcitonine de saumon (rappelons que

la procaïne detruit en grande partie la calcitonine de saumon)

• Lidocaïne + Calcitonine de saumon + Pidolate de MagnésiumD’après l’article publié en Avril 2013 par Dr Benmesbah Azédine, médecin MPR, Taverny (95) Dr Lavigne Marie, médecin Généraliste, Juvisy (91) (DIU DE MESOTHERAPIE 2011-2012 PARIS)

6. Lombalgies

- Lidocaïne + Thiocolchicoside + PiroxicamContre-indication chez le femme enceinte , mélange d’après un article publié en 2011 Dr E.Bigorra médecin physique, IX° congrès de la SFM des 19 et 20 novembre 2011, mélange également retrouvé dans les articles : les discopathies débutantes par Dr E Bigorra MPR Marseille en 01/2010, TRAITEMENTS PAR MESOTHERAPIE DES LOMBALGIES – LOMBOSCIATIQUES Mise au point par Docteur Benoit LABENNE 10/2005 )

- Lidocaïne + Piroxicam + Calcitonine de SaumonMélange issu du consensus du Congrès de 2000 et utilisé sur Enquête pilote concernant des lombalgies communes d’origine articulaire postérieure, traitées par infiltrations ou mésothérapie dans un centre de la douleur de 1999 à 2000 (Lariboisière) 40 patients par Dr Mrejen.

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7. Syndromes canalaires- Etamsylate + AINS + lidocaïne- Etamsylate + rivotril + lidocaïne ( en cas de présence de paresthésies importantes)

8. Céphalées

• Névralgies d’Arnold :* Lidocaïne + Piroxicam + Thioccolchicoside + Calcitonine* Lidocaïne + Maginjectable + Amitriptyline* Lidocaïne + Amitriptyline + Clonazepam

• DIM cervical :* Lidocaïne + Piroxicam + Diazepam (IDP) Lidocaïne +

Maginjectable (IDE)

• Syndrome myofasciaux :* Lidocaïne + Maginjectable + Colthiozide* Lidocaïne + Ketoprofène + Thioccolchicoside (article Le

syndrome myofascial publié par Dr François-Xavier ROCH - Université de BORDEAUX 2 10/2009)

Tout ces mélanges sont donnés à titre indicatif .

Conclusion La mésothérapie est une technique qui, par les faibles doses de médicaments utilisés, respecte l’un des plus grands principes en médecine qu’est « primum non nocere ». C’est un domaine qui tend à améliorer autant que possible le rapport bénéfice-iatrogénie. La mésothérapie ne doit pas être considérée comme un outil thérapeutique isolé. Elle doit être intégrée au sein d’un programme thérapeutique adapté. La littérature recense très peu d’études sur les mélanges les plus couramment utilisés en Mésothérapie en fonction de la pathologie à traiter. Or, ce travail est primordial pour juger et justifier l’efficacité de cette discipline. Par ailleurs, il est souhaitable que tous les mélanges utilisés soient testés en laboratoire pour s’assurer leur stabilité et la compatibilité des principaux médicaments utilisés. La pharmacocinétique des mélanges méso devrait également être étudiée

pour une meilleure reconnaissance de la Mésothérapie

Références Bibliographiques

https://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/compound/16212801Vidalh t t p : / / w w w. s f m e s o t h e r a p i e . c o m / f i c h i e r s / r e v u e s _ s f m /RevueSFM146avril2013-algodystrophie_hemiplegie.pdfhttp:/ /www.sfmesotherapie.com/fichiers/revues_sfm/sdrc_n°126avril2006.pdfhttp://www.sfmesotherapie.com/fichiers/revues_sfm/meso_lombalgie-commune_sfm142.pdfhttp://www.sfmesotherapie.com/fichiers/revues_sfm/discopathies_sfm136janvier2010.pdfhttp: / /www.sfmesotherapie.com/fichiers/revues_sfm2009/lombosciatiques_novembre2009.pdfhttp://www.sfmesotherapie.com/fichiers/revues_sfm2009/sd_myofascial_novembre2009.pdf

Tendinopathies Lidocaine ou procaine + AINS + Calcitonine (douleurs de l’enthèse)Lidocaïne + etamsylate (douleurs et oedeme)Procaïne + vitamines + magnésium ( à visée trophique)Procaïne + vitamines C et E ( à visée cicatrisante et défibrosante)

Arthrose Lidocaïne ou procaïne + thiocolchicoside + calcitonine 100u +/- AINS ( sauf keto?)Mesocaïne + dicynone +Calcitonine 100u ( sur une crise)Mesocaïne + thiocolchicoside + ketoprofène

Algies post-opératoires

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Algoneurodystrophies ouSyndrome Douloureux Régional Complexe

Lidocaïne + piroxicam +dicynone + calcitonine le plus possible lors du diagnostiqueLidocaïne + etamsylate ou propranolol dans les phases vasomotricesLidocaïne + laroxyl ou anafranil ou diazépam si prédominance de douleur neurogèneLidocaïne + calcitonine si décalcificationCalcitonine de saumon + Pidolate de Magnésium + Lidocaïne

Lombalgies Lidocaïne + Thiocolchicoside + Piroxicam (CI chez le femme enceinte)Lidocaïne + Piroxicam + Calcitonine de SaumonAutres mélanges utilisables et utilisés :Maginjectable + Procaïne + ketoprofène + diazépam (CI chez la femme enceinte)Lidocaïne + Maginjectable + DiazépamLidocaïne + Maginjectable + DodécavitLidocaïne + Acupan + MaginjectableLidocaïne + Amitryptilline + Maginjectable

Syndromes canalaires ?

Céphalées Névralgies d’Arnold Lidocaïne + Piroxicam + Thioccolchicoside + CalcitonineLidocaïne + Maginjectable + AmitriptylineLidocaïne + Amitriptyline + Clonazepam

Arthrose cervicale Lidocaïne + Piroxicam + Calcitonine +/- ThioccolchicosideLidocaïne + Maginjectable + Amitriptyline ou diazepamLidocaïne + vitamine B12

DIM cervical Lidocaïne + Piroxicam + Diazepam (IDP) Lidocaïne + Maginjectable (IDE)

S y n d r o m e myofasciaux

Lidocaïne + Maginjectable + ColthiozideLidocaïne + Ketoprofène + Thioccolchicoside

Fibromyalgie / Stress ?

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Douleurs chroniques myofasciales du pied

Dr Pierre Lecomte

Les douleurs myofasciales chroniques sont des douleurs de sur utilisation musculaire, dans un contexte de dysfonction du pied, de la cheville et du segment jambier.

L’étude statique nous apporte des renseignements précis sur la morphologie du patient la statique du pied (avant pied, médio et arrière pied), les axes fonctionnels pied/cheville/segment jambier. Nous pouvons en déduire un certain nombre de contraintes exercées sur le squelette en statique et sur la musculature qui joue un rôle de stabilisateur dynamique, complétant le rôle des ligaments.Nous pourrons rechercher des blocages articulaires ou Sd myofasciaux étagés, perturbant l’intégration proprioceptive et limitant les possibilités d’équilibre du corps.

Le bilan du système postural fin nous met sur la piste d’une défaillance de l’intégration sensorielle de la sole plantaire ou de la proprioception liée à une épine irritative. Parfois, le pied présente un trouble statique, qui s’avère être la conséquence d’un trouble postural descendant, céphalique ou cervical. Le pied est alors adaptatif et l’on évitera la solution orthétique.

L’étude du schéma de marche et de la locomotion du sujet nous renseigne sur les déficiences en dynamique. Connaissant le rôle de chaque muscle, en statique et en dynamique, nous pourrons déduire de leur état, une sollicitation excessive de certaines chaînes musculaires et une certaine instabilité du corps, que nous chercherons à expliquer.

Recherche de Sd myofasciaux chroniques (SMFC) (Myofascial Pain and Dysfunction, The trigger point Manual. Travel J., Simons D. Williams and Wilkins 1983)Comme dans le reste du corps, nous retrouverons des points gâchettes dans la musculature squelettique. Leur stimulation réveille une douleur connue du patient, nous parlerons de SMF actif. Au contraire, si la palpation d’un point gâchette déclenche une douleur que le

patient ne connaît pas, nous parlerons de SMF latent.La douleur perçue d’origine myofasciale est une douleur sourde, persistante, profonde, mal localisée, parfois décrite comme un engourdissement mais plus souvent comme une brûlure.Cette douleur d’expression neuropathique reste inférieure à 4/10 au score DN4, dans notre expérience. Ce score se répartit en une notation par le patient (3/10) et une cotation du praticien (1/10) pour la présence systématique d’une hypoesthésie du tact superficiel, non systématisée, superposée à la douleur référée décrite par le patient.La douleur locale peut être aggravée par la contraction du muscle, la palpation, associée à une douleur référée (Delgado EV,Med OralPathol Cir Buccal 2009).

Physiopathologie

• Augmentation de certains composés autour des points gâchettes : mécanisme périphérique (Bradykinine, CGRP, SP, TNF alpha, Interleukines 1 beta, IL6, IL8; Serotonine, Norépinéphrine) Shah et al. Appl Physiol 2005;99:1977-84.

• La douleur est également médiée par l’innervation sympathique des fascias.

• La douleur référée est liée à un mécanisme de sensibilisation centrale, suivant les topographies de Travell (Mense S, Gerwin RD. Muscle Pain. Berlin, Germany : Springler-verlag; 2010).

• L’injection d’anesthésiques locaux dans les points gâchettes diminue les mécanismes d’hyperalgésie, allodynie et les dou-leurs référées chez les patients.

Nous étudierons lors de la présentation, les cas cliniques les plus courants, illustrant cette pathologie. Les muscles responsables de douleurs du pied sont les fibulaires, le tibial antérieur, les muscles long extenseurs des orteils, le long extenseur de l’hallux.Dans la loge postérieure, nous retrouvons le plus souvent le soléaire et les longs fléchisseurs des orteils et de l’hallux. Nous évoquerons aussi les Sd myofasciaux des muscles intrinsèques du pied (Courts fléchisseurs, carré plantaire, interosseux.. ).

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Le traitement en Mésothérapie comporte des injections en regard des points gâchettes en IDP. Les mélanges utilisés sont : Mélange 1 : Lidocaïne+ Piroxicam + DiazepamMélange 2 : Lidocaïne+ Amitriptyline + Thiocolchicoside (attention plus sédatif que le mélange 1)Parfois, l’injection en mésothérapie n’est pas suffisante et nous pourrons utiliser une technique complémentaire. Cette technique sera une injection intramusculaire telle que décrite par Travell ou une technique de Dry Needling, utilisant une aiguille d’acupuncture.

En pratique

• Reconnaitre la zone référée sur l’affiche de Travell• Vérifier que la palpation du point gâchette déclenche la

douleur• Traitement du point gâchette, puis disparition de la douleur

référée

Bibliographie

- Bouhassira D et al. Development and validation of the Neuropathic Pain Symptom Inventory. Pain 2004 ; 108 (3) : 248-57- Cochrane Database of Systematic Reviews : Amitriptyline for neuropathic pain in adults. R Andrew Moore, Sheena Derry, Dominic Aldington, Peter Cole, Philip J Wiffen. Article first published online: 6 Jul 2015 |DOI:10.1002/14651858.CD008242.pub3.- Gerwin RD. Myofascial pain syndrome in Muscle Pain: diagnosis and treatment. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2010.- Hou C.R, TsaÏ L.C. Immediate effects of various physical therapeutic modalities on cervical myofascial pain and trigger-point sensitivity. Arch Phys Med Rehabil 2002;83: 1406-1414. - Hsueh T.C, Cheng P.T. Effect of ENS and EMS on myofascial trigger points. Am J Phys Med Rehabil. 1997; 76:471-476.- Kalishman L, Vulfsons S. Dry needling in the management of musculoskeletal pain. J Am Board Fam Med.2010; 23: 640-6.- Lecomte P. MD, Jorand A. Psychologist. Rev. Orthop. Dento-Faciale 2008;42:357-368. Syndrome de déficience posturale, évaluation du retentissement psychologique. Postural deficiency syndrome, psychological evaluation.

- Patel DR, Moore MD, Greydanus DE. Adolesc Med State Art Rev. 2007 May; 18(1):1-10, Vii.Musculoskeletal Diagnosis In Adolescents. - Thomas Graven-Nielsen, Lars Arendt-Nielsen. Musculoskeletal Pain, Basic Mechanisms And Implications. IASP Press 2014.- Travell Janet g., Simons David g. Douleurs et troubles fonctionnels myofasciaux. Editeur Haug international, année 2000.- Zaralidou AT. Comparison between newer local anesthetics for myofascial pain syndrome management.Methods Find Exp Clin Pharmacol.2007; 29(5): 353-7.- Shah JP. Biochemicals associated with pain and inflammation are elevated in sites near to and remote from active myofascial trigger points. Arch Phys Med Rehabil. 2008; 89: 16-23.

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Combiner PRP Micro needling et TCA

J. MARTHAN

Le vieillissement cutané du visage est maintenant bien connu ; les options thérapeutiques sont multiples.Les traitements volumateurs et tenseurs (acides hyaluroniques, fils de suspension,) ne corrigent pas totalement les rides de surface, les tâches, les irrégularités de teint (stades de GLOGAU III à IV)Les peelings profonds type phénol et les resurfacings au laser fractionné donnent des résultats excellents entre de bonnes mains. Les suites immédiates sont longues et parfois difficiles à gérer.Le point commun des différents stades du vieillissement est le ralentissement du turn over épidermique, son épaississement, l’amincissement dermique avec la perte d’efficacité du fibroblaste et sa « désertification » par les fibres de collagène et d’élastine.L’amélioration de la texture cutanée, l’homogénéisation du teint, l’effet tenseur sont du domaine de la mésothérapie, du micro needling puis des peelings (principalement le TCA) mais depuis l’apport des micro perforations par roller manuel ou stylo automatisé nous avons observé une nette amélioration des résultats sans avoir à utiliser des concentrations élevées.Ma préférence va à l’utilisation en premier d’un traitement par mésothérapie avec une canule ce qui permet d’ajouter au produit utilisé (en général AH + Vitamines et silicium et ou PRP) un anesthésique (type Lidocaine adrénalinée)Le micro needling (à 1 mm de profondeur et 1,5 pour les peaux épaisses) est fait ensuite sur toute la face sans douleur.Le peeling au TCA vient immédiatement après le micro needlingPourquoi ce protocole ?Le TCA est un produit qui agit en coagulant les protéines de surface de la peau et selon sa concentration il en coagule plus où moins, quand toutes les molécules de TCA ont été utilisées le peeling s’arrête sans qu’il soit nécessaire de le neutraliser.Raison pour la quelle je propose de faire d’abord le micro needling. Les perforations réalisées vont faciliter la pénétration d’un certain nombre de molécules dans le derme. Une stimulation plus forte est obtenue sans avoir d’effet de surface plus important.On peut donc ainsi avec une nutrition + une importante stimulation +

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une remise en tension cutanée obtenir un rajeunissement cutané facial effectif avec pratiquement pas d’effet secondaires ni de retraite sociale.

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Documents

13ème Congrès National de la Société Française de ...1 13ème Congrès National de la Société Française de Mésothérapie 18 et 19 novembre 2017 - PARIS ÉDITORIAL Notre 13