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13ème Journée Régionale de Formation

RESCLIN – Reims le 25/11/08

Les nouvelles recommandations en hygiène hospitalière ; l’actualité

Dr L. Simon – PH CoordonnateurDr Boussat S., Jouzeau N., Saby K., Hoff O.

et Pr Rabaud Ch.

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Actualités 2008-2009

Recommandations pour la prévention de la transmission croisée (non publié)

Nouvelles définitions des infections nosocomialesRapport relatif à la conduite à tenir devant un ou plusieurs

cas de coqueluche. Haut Conseil de la Santé Publique, 5 septembre 2008

Avis relatif à la maîtrise de la diffusion des infections à Clostridium difficile dans les établissements de santé français. 20 juin 2008

Bon usage des antibiotiques. HAS, avril 2008

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Recommandations pour la prévention de la transmission croisée

mesures prises pour prévenir la transmission d’un micro-organisme : définition et place des précautions standard

dépistage, y compris des BMR (définition, indications, stratégie - méthode, fréquence, …) et ses conséquences

modalités et place des précautions complémentaires ou additionnelles, en complément des précautions standard, incluant leur levée.

« Isolement » = Précautions standard + précautions complémentaires

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Place des précautions standard 1) L’hygiène des mains

La technique d’hygiène des mains priorisée est la friction hydro-alcoolique (FHA) [WHO 2005][CDC 2002][SFHH 2002].

En décembre 2001, le Comité Technique national des Infections Nosocomiales (CTIN) rappelait que l’hygiène des mains reposait sur la friction avec un produit hydro-alcoolique (PHA) « en remplacement du lavage des mains » [CTIN, 2002].

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Place des précautions standard 1) L’hygiène des mains

Comment bien faire la FHA ? Protocole - Tenues à manches courtes,- Pas d’ongles vernis, et de faux-ongles,- Pas de bijoux (y compris alliance),- Mains non souillées, non mouillées,- Accessibilité des PHA- Pas de risques dermato et systémique

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Place des précautions standard 2) Les équipements de protection individuelle

(EPI) et mesures « barrière »

Port de gants : prévention AES et transmission C. difficile. Gants sans latex et non poudrés.

Port de masque / lunettes : Précautions StandardProtection de la tenue professionnelle : le choix de

la méthode de protection de la tenue est beaucoup moins étayé (ex : surblouse) ou non démontré (surchaussures)

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Place des précautions standard 3) Pour les visiteurs

sensibilisation au respect d’une hygiène des mains avant et après contact direct avec un patient apparaît importante

port de gants, de surblouses par les visiteurs pas bien documenté dans la littérature (sauf hémato, blocs obstétricaux…)

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Place des précautions standard 4) Organisation des soins

privilégier la globalisation des soins par opposition aux soins en série et organiser leur séquence du plus propre au plus sale.

restreindre au maximum les stockages de matériel dans l’espace de soin lui-même

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Place des précautions standard 5) Evaluation des PS

les indications et la gestuelle de la FHA doivent faire l’objet de plusieurs évaluations, qualitatives et quantitatives.

suivi du niveau de consommation en PHA/SHA est un indicateur de performance des établissements de santé (ICSHA)

rétro information de tous ces indicateurs est importante ; elle est moteur dans l’amélioration des performances

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Dépistage et ses conséquences1) Dépistage du SARM

Le dépistage en réanimation : En l’absence de prélèvements de dépistage,

entre 1/3 et plus de la 1/2 des porteurs auraient été méconnus à l’admission.

Le dépistage à l’admission en réanimation a fait aussi l’objet de travaux à visée économique. Les études sont concordantes pour suggérer que le dépistage est économiquement rentable

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Dépistage et ses conséquences1) Dépistage du SARM

Le dépistage en court séjourL’incidence des acquisitions de SARM en

court séjour est mal connue, l'évaluation de l'efficacité du dépistage est

délicate en raison de la difficulté de mise en place d'études contrôlées et du caractère multifactoriel de la plupart des interventions.

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Dépistage et ses conséquences1) Dépistage du SARM

Le dépistage en SSR et SLD :variations importantes dans le type de

structures de SSR et de SLD, les pathologies prises en charge, les durées de séjour, la densité de personnels et la charge en soins, les comorbidités des patients

coût du dépistage

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Dépistage et ses conséquences1) Dépistage du SARM

Décontamination du portage SARM :La décontamination du SARM donne des

résultats variables selon les études. L’impact sur les taux d’infections est aussi

incertain La situation de la résistance des SARM à la

mupirocine est mal connue.

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Dépistage et ses conséquences2) Dépistage des EBLSE

Plusieurs études semblent montrer l'efficacité de l'association d'une politique de dépistage et de mise en place de précautions contacts dans des situations épidémiques à entérobactéries BLSE.Ces études ont été réalisées dans des unités de soins intensifs. En ce qui concerne le court séjour hors réanimation, les données sont pratiquement inexistantes.

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Dépistage et ses conséquences3) Autres BMR

Acinetobacter baumannii : responsable d’épidémies « explosives » en réanimation ; prélever deux (gorge et rectum) ou trois (peau) sites,

Pseudomonas aeruginosa : L'importance relative de l'origine endogène et de la transmission croisée n'apparaît pas très claire et varie considérablement. Difficile de proposer des mesures générales de dépistage à l’exception des situations d’épidémies,

ERG : pas de consensus national

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Les précautions complémentaires contact

Mesures constituant les précautions contact Ces précautions comprennent des mesures complémentaires à celles des précautions standard : chambre individuelle ou regroupement des porteurs, signalisation, hygiène des mains, port de gants, et port du masque et de surblouses/tabliers dans certaines circonstances.

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PC contact : Chambre individuelle

Arguments scientifiques : - un des facteurs de risque d’acquisition d’entérocoque résistant à la vancomycine (ERV), une bactérie multirésistante (BMR) dont l’épidémiologie hospitalière est proche de celle du SARM, était le fait d’être placé dans la même chambre qu’un porteur connu,- réseau allemand de surveillance en réanimation KISS a suggéré que le placement en chambre individuelle était un facteur de protection de l’infection à SARM.

Lorsque le nombre de chambres individuelles est insuffisant, il est proposé de regrouper les patients porteurs dans une même chambre et parfois de regrouper les porteurs dans des unités dédiées = COHORTING

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PC contact : suite

Signalisation : mesure de bon sens pour aider à l’application de mesures complémentaires, mais dont le rationnel scientifique est incertain

Hygiène des mains : la convergence des données - amélioration de l’observance de l’hygiène des mains et meilleure efficacité microbiologique des PHA, études cliniques - est telle que l’intérêt de ces produits ne fait plus de doute.

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PC contact : suite

Port des gants non stériles à usage unique : Avec l’introduction des PHA, il est possible que le port de gants soit plutôt un obstacle à l’hygiène des mains, notamment au cours des enchaînements de soins chez un même patient. Sauf pour Clostridium difficile.

Protection de la tenue vestimentaire : la contamination de la tenue peut contribuer à la transmission des BMR, et il peut donc être recommandé le port d'une surblouse pour tous les soins potentiellement contaminants de la tenue

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PC contact : suite

Port du masque : La prévalence du portage nasal du SARM par le personnel est très variable et dépend du réservoir de SARM dans l’unité. Le masque n’est qu’occasionnellement recommandé, pour des soins avec risques d’aérosols contaminés. Il est en fait rarement porté dans le cadre des précautions contact.

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Nouvelles définitions des infections nosocomiales

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Connaissance des IN(enquête IPSOS 2006)

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DéfinitionsCommentaires

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Historique

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Elargissement du champ : Infections Associées aux Soins (IAS)

Une infection est dite associée aux soins (IAS) - si elle survient au cours ou à la suite d’une prise en charge (diagnostique, thérapeutique ou préventive) d’un patient ET - si elle n’ était ni présente, ni en incubation au début de la prise en charge

Une Infection nosocomiale est une IAS contractée en établissement de santé

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Elargissement du champ : Infections Associées aux Soins (IAS)

Lorsque l’état infectieux au début de la prise en charge n’est pas connu précisément, un délai d’au moins 48h ou un délai supérieur à la période d’incubation est couramment accepté pour définir une IAS.Toutefois, il est recommandé d’apprécier dans chaque cas, la plausibilité de l’association entre la prise en charge et l’infection.

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2 catégories d ’IAS non exclusives

Infection associée à l’environnement de soins (IAES)

Infection associée aux actes de soins (IAAS)

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Exclusions de la définition des IAS

Infection présente ou en incubation à l’admission Colonisations asymptomatiques

colonisation urinaire, colonisation sur cathéter

présence isolée d ’un micro-organisme sur une cicatrice ou une lésion cutanée

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Exclusions de la définition des IAS

Soins auto-prescrits Infections materno-fœtales (IMF)

Sauf entérocolite ulcéronécrosante épidémique, IMF à germes hospitaliers, IMF suite à colonisation maternelle non traitée (Strepto B)

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Définition du champ

DéfinitionsEvolution

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Rapport relatif à la conduite à tenir devant un ou plusieurs cas de coqueluche.

Haut Conseil de la Santé Publique, 5 septembre 2008

prend en compte les nouvelles données épidémiologiques, l’évolution des techniques de diagnostic biologique de dépistage et les nouvelles recommandations vaccinales en vigueur en 2008.

signalements de plus en plus fréquent de cas groupés en milieu hospitalier (1 en 2000 à 17 en 2005)

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Etablissements de santé et établissements pour personnes âgées dépendantes (EHPAD)

Les mesures de contrôle doivent être entreprises particulièrement rapidement dès la confirmation de la coqueluche avec :

Signalement interne immédiat à l’équipe d’hygiène hospitalière/Clin, à la médecine du travail ou à la Ddass/CCLIN selon les modalités en vigueur dans l’établissement.

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- Parmi le personnel : o Information du personnel (éventuellement des visiteurs dans les collectivités de personnes âgées par exemple) sur le risque d’une contamination, la conduite à tenir devant l’apparition d’une toux même banale et la surveillance à exercer pendant les 3 semaines après les derniers contacts supposés infectants. o Identification, investigation, traitement et éviction rapide du personnel présentant une toux suspecte de coqueluche, port du masque dans les cas douteux en attendant les éléments de confirmation.

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o Antibioprophylaxie du personnel exposé au cas si ce personnel est à risque et non protégé par la vaccination. o Mise à jour des vaccinations parmi le personnel soignant selon le calendrier vaccinal en vigueur.Le délai de deux ans séparant l’administration du vaccin dTcaPolio avec la dernière dose de vaccin comportant les valences dT est ramené à 1 mois en situation de cas groupés .

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- Parmi les patients ou résidants : o Identification des patients ou résidants exposés pour information, recherche de cas et antibioprophylaxie des personnes à risque asymptomatiques et non protégées par la vaccination. o Ne pas oublier les patients exposés qui seraient sortis de l’établissement. En fonction de la probabilité d’infection et des risques qu’une coqueluche pourrait faire courir au patient, un courrier pourra lui être adressé.

- Mise en place d’une surveillance active pour suivre l’arrivée de nouveaux cas.

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Avis relatif à la maîtrise de la diffusion des infections à Clostridium difficile dans les établissements

de santé français. 20 juin 2008

évoquer le diagnostic d’ICD devant la présence de toute diarrhée post-antibiotique

mettre en place une surveillance active et prospective des diarrhées nosocomiales avec recherche systématique de toxines de C. difficile

porter une surblouse à manches longues,pratiquer l’hygiène des mains, en maintenant les

efforts de sensibilisation des soignants à l’usage des produits hydro-alcooliques, et de porter des gants,

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Avis relatif à la maîtrise de la diffusion des infections à Clostridium difficile dans les établissements

de santé français. 20 juin 2008nettoyage complet (détersion, rinçage) avec du matériel à

usage unique,

suivi d’une désinfection à l'aide d’une solution d'hypochlorite de sodium à 0,5 % de chlore actif

En cas de situation non maîtrisée, de faire appel à une expertise extérieure (CClin ou leurs antennes), d’évaluer la mise en oeuvre des mesures de prévention précédemment recommandées, de décider de leur éventuel renforcement (réduction des admissions ou fermeture d’un service, par exemple), d’approfondir les investigations (enquête analytique de type cas témoin ou cohorte rétrospective)

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Bon usage des antibiotiques. HAS, avril 2008

Ces recommandations précisent : les dispositions relatives à la prescription des antibiotiques à l’hôpital ;

prescription nominative datée et signée lisiblement, mentionnant le nom du malade et la durée prévisionnelle d’administration, et transmise à la pharmacie

le rôle des acteurs institutionnels, dans le bon usage des antibiotiques à l’hôpital : Commission des médicaments et des dispositifs médicaux stériles (COMEDIMS), Commission des anti-infectieux (CAI) et référents ;

les rôles des acteurs hospitaliers non institutionnels dans le cadre du bon usage des antibiotiques ;

les modalités de l’information et de la formation sur le bon usage des antibiotiques à l’hôpital.

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Autres « nouveautés »

Conduite à tenir devant les infections respiratoires aiguës basses dans les collectivités de personnes âgées. Ministère de la santé, novembre 2008

Manuel de certification des établissements de santé V2010. HAS, novembre 2008

Avis relatif à la désinfection des sondes à échographie endocavitaire. HCSP, 17 octobre 2008

41Merci de votre attention et bonne journée à tous

Conclusion : « ce sont moins les recommandations elles-mêmes que leur respect qui importe »