15 janvier 2008 Dr Sophie NARCISSE

Prise en charge du patient

POLYTRAUMATISE

Définition

• Patient ayant plusieurs lésions dont une au moins engage le pronostic vital

• 1ère cause de décès chez les jeunes et 4ème cause tout âge confondu

• association de lésions qui se potentialisent• prise en charge en urgence• contexte malaisé

Définition pratique

Un polytraumatisé est un patient qui a souffert d’un traumatisme violent quelles que soient les lésions apparentes

Mécanisme

• Traumatisme direct• Décélération• Blast

• 90 % A.V.P.• 10 %  défénestrations, accidents de sport,

agressions, accidents du travail

alcoolémie positive… 40 % des cas…

Lésions

Localisations Fréquence ChirurgicalesCérébrales 50 – 60 % 10 %

Thoraciques 40 % 10 %

Abdominales 20 % 80 %

Osseuses 50 – 70 % 80 %

Rachidiennes 10 – 20 % 10 %

PLAN

• Gravité du polytraumatisé• Détresses : respiratoire, hémodynamique, neurologique

• Prise en charge préhospitalière :– Assurer la survie– Ébaucher un diagnostic lésionnel– Conditionnement– Transfert

• Prise en charge hospitalière :– Période 1 : salle de déchoquage– Période 2 : radio et bloc opératoire– Période 3 : réanimation

Gravité du polytraumatisé

• Effet de sommation : association de lésions non mortelles engagement pronostic vital

• Simulation : détresse génère des signes évoquant une lésion traumatique (ex : coma / hypoxie… TC grave)

• Masquage : lésion génère des signes masquant une autre lésion (ex : coma masque lésion abdo)

• Potentialisation

Effets de Potentialisation

Détresse respiratoire

• Diagnostic rythme, mouvements anarchiques, cyanose

• Mécanisme mécanique, circulation O2, atteinte parenchymateuse, choc hémorragique

• Traitement libération des VAS, vacuité des plèvres, 02, intubation

• Surveillance clinique, monitorage, examens complémentaires

• Pièges

Détresse hémodynamique

• Diagnostic choc, tachycardie, bradycardie, marbrures

• Mécanisme pompe cardiaque, hémorragie, vasoplégie

• Traitement VVP, remplissage, PAC, vasoconstricteurs, hémostase

• Surveillance constantes, clinique, pansements, ex. complémentaires

• Pièges

LESIONS Pertes Sanguines

CôtesHumérusTibiaFémurBassin

125 ml5OO ml1000 ml2000 ml500 à 5000 ml

Détresse neurologique

• Diagnostic conscience, signes de localisation, tronc, agitation, tétra ou paraplégie

• Mécanisme parenchyme, hémorragique, rachis, périphériques,

causes non cérébrales : choc, hypoxie, drogues

• Traitement axe rachis, contrôle hd, sédation analgésie, mannitol

• Surveillance • Pièges

Prise en charge Préhospitalière Buts

• MEDICALISATION RAPIDE• Assurer la survie• Diagnostic lésionnel• Conditionnement• Orientation• Anamnèse

DésincarcérationSécuriser la zone de travail

Aller au contact de la victime… mise en condition

Retirer le pavillon

Dégager les membres inférieurs de la victime

Extraire la victime

Désincarcération

Prise en charge Préhospitalière (1)

• Survie diagnostic des détresses vitales

contrôle des détresses

réduire fractures ou luxations (tb vasc)

compression

hémostatique

Prise en charge Préhospitalière (2)

• Diagnostic lésionnelCrâneFace déformation, mobilité, saignement,

œil Rachis déformation, douleur, contracture,

motricité

ThoraxAbdomen peu contributif

Membres déformation, douleur, complication

Bassin aile iliaque

Prise en charge Préhospitalière (3)

• ConditionnementVVP, I/Vm, SG, DP, pas de SUimmobilisation (rachis++, fractures)monitorage (scope, PNI, SpO2, respirateur, …)analgésie ++, sédationprévention hypothermie

• Interrogatoiretémoins conditions de l’accident

état clinique avant secoursfamille antécédents

Prise en charge Préhospitalière (4)

• Polytraumatisé en équilibre cardio-ventilatoire• Monitoré et « tuyauté »• Chez qui les principales urgences thérapeutiques sont établies

• Choix de l’Hôpital Receveur• Choix du moyen de transport

Bilan au S.A.M.U.

Prise en charge Hospitalière : Déchoquage (1)

Accueil du S.M.U.R.• État clinique initial & évolution pendant le

transportTA, conscience, hématose

• Traitements instituésSédation (motif), soutien hémodynamique, motif I/Vm

• ContexteDélais, mécanismes, terrain

Prise en charge Hospitalière : Déchoquage (2)

• Contrôle des fonctions vitalesVérifier état ventilatoire et état hémodynamiqueVérifier tuyaux et machineVérifier niveau de sédation et d’antalgie

• Affiner le diagnostic lésionnelBiologie systématiqueRefaire l’examen clinique et COMPARERImagerie systématique (RP, Rachis cervical, Rx Bassin)Imagerie éventuelle (ASP, écho abdo +/- écho cœur)

Prise en charge Hospitalière : Déchoquage (3)

A la fin de cette phase de prise en charge :• Hémodynamique et ventilation stables

Diagnostic lésionnel exhaustif, guidant les examens complémentaires nécessitant une mobilisation du patient

• Détresse vitale incontrôlableTransfert immédiat au Bloc

Opératoire

Prise en charge Hospitalière : Imagerie

Diagnostic précis des lésions, dans le service de radiologie

TDM cérébrale : systématique si trouble de conscience quelconque

TDM thorax-abdo-pelvis : sensible et spécifiqueTDM rachis : guidé +++ par clinique et radio

UIV, uroscanner ou artériographie : plus rarement

Prise en charge Hospitalière : Bloc

Opératoire Traitement des lésions urgentes

• Lésions qui saignentCelles qui comprimentCelles qui s’infectentCelles qui engagent le pronostic fonctionnel

• Ne pas négliger pour autant les fractures osseuses « banales »

• Hiérarchiser les gestes chirurgicaux dans un même bloc

Prise en charge Hospitalière : Réanimation

Toutes les lésions ont été diagnostiquéesToutes les lésions urgentes sont traitées

Prise en charge Hospitalière : Réanimation (2)

• Accueil du patient réglage du respirateur mobilisation douce vérification des fonctions vitales vérification des tuyaux 3ème bilan lésionnel

• Accueil de la famille faire le point pas de pronostic (sauf catastrophique) recueil des antécédents coordonnées du médecin traitant

Prise en charge Hospitalière : Réanimation (3)

PoumonSDRA

InfectionsPulmonaire,

Post op

ReinChoc, Transfusions,

CrushDénutrition

Escarres, cicatrisation,

infection

HémodynamiqueTerrain, reprise saignements

CoagulationCIVD, dilution,

cofacteurs

DECESEngagement cérébralSDRAInfectionSIMV

Polytraumatisé

Déchoquage

Réanimation

Radiologie Bloc Opératoire

TransportSurvieDiagnostic lésionnel

Phase hospitalière

Phase préhospitalièreSurvieDiagnostic lésionnelConditionnement

Merci de votre attention…