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PRISE EN CHARGE DU PRISE EN CHARGE DU POLYTRAUMATISEPOLYTRAUMATISE
A. de WaroquierA. de WaroquierInterneInterneAnesthésie réanimationAnesthésie réanimationHIA LAVERANHIA LAVERAN
PlanPlan
Introduction/ GénéralitéIntroduction/ Généralité Prise en charge initialePrise en charge initiale Stratégie diagnostique: détresses Stratégie diagnostique: détresses
vitalesvitales Traitement définitifTraitement définitif ConclusionConclusion
GénéralitésGénéralités
Définition: PolytraumatiséDéfinition: Polytraumatisé
Sujet présentant des lésions Sujet présentant des lésions traumatiques mettant en jeu le traumatiques mettant en jeu le pronostic vital, soit chacune par elle-pronostic vital, soit chacune par elle-même, soit par leur associationmême, soit par leur association
GénéralitésGénéralités
Pronostic vital engagéPronostic vital engagé prise en charge rapideprise en charge rapide Hiérarchiser la prise en chargeHiérarchiser la prise en charge Accidents de la voie publique++Accidents de la voie publique++
+: adultes jeunes+: adultes jeunes Accidents domestiques, sports…Accidents domestiques, sports… Mortalité de 10 à 50 %. La moitié Mortalité de 10 à 50 %. La moitié
des décès avant l’hospitalisationdes décès avant l’hospitalisation
Mortalité chez le Mortalité chez le polytraumatisépolytraumatisé Décès immédiats: lésions cérébrales Décès immédiats: lésions cérébrales
majeures, traumatismes médullaires, majeures, traumatismes médullaires, atteintes des gros vaisseauxatteintes des gros vaisseaux
Décès précoces: hémorragie, hypoxieDécès précoces: hémorragie, hypoxie
Décès tardifs: infections, Décès tardifs: infections, complications métaboliquescomplications métaboliques
Physiopathologie du Physiopathologie du polytraumatisépolytraumatisé Potentialisation des lésions:Potentialisation des lésions:
Effet de sommation: pertes de sang multiples Effet de sommation: pertes de sang multiples + choc hypovolémique+ choc hypovolémique
Effet d’occultation: coma masque un déficit Effet d’occultation: coma masque un déficit médullairemédullaire
Effet d’amplification: coma -> diminution Effet d’amplification: coma -> diminution d’adaptation dans un trauma thoracique -> d’adaptation dans un trauma thoracique -> hypoxie -> majoration des lésions cérébraleshypoxie -> majoration des lésions cérébrales
I) Prise en charge I) Prise en charge initialeinitiale
Prise en Charge Prise en Charge initialeinitiale Recueil des données Recueil des données
anamnestiquesanamnestiques– Équipe pré-hospitalièreÉquipe pré-hospitalière– Circonstances, mécanismesCirconstances, mécanismes– État clinique initialÉtat clinique initial– Traitements déjà mis en routeTraitements déjà mis en route– Délais: prise en charge, transportDélais: prise en charge, transport
Admission au Admission au DECHOCAGEDECHOCAGE
DéchocageDéchocage
Rôle infirmierRôle infirmier
Dans le recueil des données et Dans le recueil des données et des circonstances auprès de des circonstances auprès de l’équipe pré-hospitalièrel’équipe pré-hospitalière
Prise en Charge Prise en Charge initialeinitiale– Evaluation clinique initiale: recherche Evaluation clinique initiale: recherche
d’une détresse vitale:d’une détresse vitale:
CIRCULATOIRECIRCULATOIRE: Pouls, PA, auscultation : Pouls, PA, auscultation cardiaquecardiaque
RESPIRATOIRERESPIRATOIRE: FR, amplitude thoracique, : FR, amplitude thoracique, auscultation, signes de lutte, auscultation, signes de lutte, d’encombrement, cyanose, saturomètred’encombrement, cyanose, saturomètre
NEUROLOGIQUENEUROLOGIQUE: Glasgow, pupilles, déficit: Glasgow, pupilles, déficit
– Conséquence: gestes de réanimation Conséquence: gestes de réanimation immédiatsimmédiats
Prise en Charge Prise en Charge initialeinitiale
Mise en conditionMise en condition– DéshabillageDéshabillage
– OxygénothérapieOxygénothérapie: MHC+/-Guedel, SPO2: MHC+/-Guedel, SPO2
– 2 2 VVPVVP > ou = 16G: Ringer Lactate > ou = 16G: Ringer Lactate (Attention au G5+++)(Attention au G5+++)
– Bilan sanguin standardBilan sanguin standard: Groupe, GDS, : Groupe, GDS, NFP, coagulation, glycémie, alcoolémie+NFP, coagulation, glycémie, alcoolémie+++++
déchocagedéchocage
Prise en Charge Prise en Charge initialeinitiale Monitorage +++Monitorage +++
– ElectrocardioscopeElectrocardioscope– Pression non invasive (PNI): sur les Pression non invasive (PNI): sur les
zones indemneszones indemnes– Sonde vésicale +/- sonde thermiqueSonde vésicale +/- sonde thermique– Sonde gastrique selon atteinteSonde gastrique selon atteinte
Vérifications:Vérifications:– Plateau d’intubation, respirateurPlateau d’intubation, respirateur– Drogues d’urgence: adrénaline, Drogues d’urgence: adrénaline,
atropine, sédatifsatropine, sédatifs
MonitorageMonitorage
Prise en Charge Prise en Charge initialeinitiale Puis, dans le même Puis, dans le même
temps:temps:– Radiographie Radiographie
thoracique, thoracique, – +/- radiographie du +/- radiographie du
bassinbassin– Echographie Echographie
abdominaleabdominale
L’ensemble de cette L’ensemble de cette prise en charge ne prise en charge ne doit pas excéder doit pas excéder quelques minutes. quelques minutes.
Prise en Charge Prise en Charge initialeinitiale Objectifs: Distinguer 2 situationsObjectifs: Distinguer 2 situations
– Absence de détresse vitale: Absence de détresse vitale: polyblessépolyblessé SurveillanceSurveillance Bilan lésionnel completBilan lésionnel complet
– Une ou plusieurs détresses vitales: Une ou plusieurs détresses vitales: polytraumatisé: traitement immédiatpolytraumatisé: traitement immédiat
Prise en Charge Prise en Charge initialeinitiale Objectifs:Objectifs:
– scanner corps entier (bodyscan) scanner corps entier (bodyscan) moins de 30 minutes après le début moins de 30 minutes après le début de la prise en chargede la prise en charge
– Ou bloc opératoireOu bloc opératoire
II) Stratégie II) Stratégie diagnostique: diagnostique: détresses vitalesdétresses vitales
1) Détresse 1) Détresse circulatoirecirculatoire
Détresse circulatoireDétresse circulatoire
Principale cause de mortalité en urgencePrincipale cause de mortalité en urgence Hémorragies++, vasoplégie lors de Hémorragies++, vasoplégie lors de
section médullaires, défaillance section médullaires, défaillance cardiaquecardiaque
Pouls rapide, filantPouls rapide, filant PA basse, pincement de la différentiellePA basse, pincement de la différentielle Téguments pâles, marbrures, extrémités Téguments pâles, marbrures, extrémités
froides, oliguriefroides, oligurie
Détresses circulatoireDétresses circulatoire
Remplissage vasculaire Remplissage vasculaire en urgenceen urgence Dépend de l’équipement:Dépend de l’équipement:
Plusieurs VVP Plusieurs VVP
Le plus précocement possibleLe plus précocement possible
Veines les plus accessiblesVeines les plus accessibles
Remplissage Remplissage vasculairevasculaire
Le remplissage n’est efficace que si la vitesse de perfusion est très rapide: 500 ml en 20 minutes
Détresses circulatoiresDétresses circulatoires Expansion volumiqueExpansion volumique
– Cristalloïdes: RINGER-LACTATE++, salé Cristalloïdes: RINGER-LACTATE++, salé isotonique, voir salé hypertoniqueisotonique, voir salé hypertonique
– Colloïdes: HEA (Voluven), PlasmionColloïdes: HEA (Voluven), Plasmion
– Puis transfusion sanguine (O neg.)Puis transfusion sanguine (O neg.)
– Autotransfusion envisageable en cas Autotransfusion envisageable en cas d’épanchement (hémothorax)d’épanchement (hémothorax)
Détresses circulatoiresDétresses circulatoires
Autres moyens:Autres moyens:– Pantalon anti-chocPantalon anti-choc– Amines vasoactives: Adrénaline, Amines vasoactives: Adrénaline,
Noradré.Noradré.
Détresses circulatoiresDétresses circulatoires TraitementTraitement
– Maîtrise de la cause du saignement (plaie Maîtrise de la cause du saignement (plaie artérielle, hémothorax, fracture)artérielle, hémothorax, fracture)
– Autre cause:Autre cause: Choc cardiogénique (pneumothorax, contusion Choc cardiogénique (pneumothorax, contusion
myocardique, atteinte valvulaire)myocardique, atteinte valvulaire) Vasoplégie avec hypovolémie vraie Vasoplégie avec hypovolémie vraie
(traumatisme médullaire)(traumatisme médullaire)
– Recherche et traitement de l’étiologie++Recherche et traitement de l’étiologie++++
Détresses circulatoiresDétresses circulatoires
Choc hémorragique:Choc hémorragique:
Chaque intervenant de l’équipe Chaque intervenant de l’équipe peut être amené à réaliser un peut être amené à réaliser un point de compression sur une point de compression sur une hémorragie+++hémorragie+++
Point de compressionPoint de compression
GarrotGarrot
Détresses circulatoiresDétresses circulatoires
Examens d’orientation:Examens d’orientation:– Radiographie du thoraxRadiographie du thorax– ECGECG
– Echographie cardiaque en urgenceEchographie cardiaque en urgence
Détresse circulatoireDétresse circulatoire
Surveillance après stabilisation:Surveillance après stabilisation:
– PA> 100 mmHgPA> 100 mmHg
– Fréquence cardiaque < 100 b/minFréquence cardiaque < 100 b/min
– Diurèse >0,5 ml/kg/hDiurèse >0,5 ml/kg/h
Diurèse:Diurèse:
Elle est un bon reflet de l’état Elle est un bon reflet de l’état hémodynamiquehémodynamique
D’où l’importance d’un recueil D’où l’importance d’un recueil pluriquotidienpluriquotidien
Attention aux erreurs de calcul: on Attention aux erreurs de calcul: on additionne le volume de diurèse sur 24hadditionne le volume de diurèse sur 24h
L’aspect des urines compte aussi+++L’aspect des urines compte aussi+++
2) Détresse 2) Détresse respiratoirerespiratoire
Détresse respiratoireDétresse respiratoire
CLINIQUE CLINIQUE – Polypnée / bradypnéePolypnée / bradypnée– Tirage, encombrementTirage, encombrement– Immobilité d’un hémithoraxImmobilité d’un hémithorax– Respiration paradoxale (volet Respiration paradoxale (volet
thoracique)thoracique)– Plaie soufflantePlaie soufflante
Détresse respiratoireDétresse respiratoire
RETENTISSEMENTRETENTISSEMENT– CyanoseCyanose– Sueurs (CO2)Sueurs (CO2)– Troubles de conscience (Glasgow Troubles de conscience (Glasgow
<8)<8)➾➾IntubationIntubation
Détresse respiratoireDétresse respiratoire
Confirmation:Confirmation:– PaO2 < 60 mmHgPaO2 < 60 mmHg– PaCO2 > 50 mmHgPaCO2 > 50 mmHg– SpO2 < 90%SpO2 < 90%– Emphysème sous-cutané Emphysème sous-cutané
(crépitation) / hémoptysie = lésion (crépitation) / hémoptysie = lésion trachéo-bronchique = fibroscopie trachéo-bronchique = fibroscopie bronchique en urgencebronchique en urgence
Détresse respiratoireDétresse respiratoire
Intérêt du CATHETER ARTERIEL++Intérêt du CATHETER ARTERIEL++++– Permet de réaliser des gazométries Permet de réaliser des gazométries
répétéesrépétées– Est aussi fondamental dans la Est aussi fondamental dans la
surveillance hémodynamique: courbe surveillance hémodynamique: courbe de pression artérielde pression artériel
– Son entretien doit être quotidienSon entretien doit être quotidien– Système ABBOTSystème ABBOT® ou BAXTER®® ou BAXTER®
Détresse respiratoireDétresse respiratoire
Traitement d’une obstruction des Traitement d’une obstruction des voies aériennesvoies aériennes– NettoyageNettoyage de la bouche et du de la bouche et du
carrefour pharyngécarrefour pharyngé– SubluxationSubluxation du maxillaire du maxillaire– CanuleCanule de Guedel de Guedel– IntubationIntubation oro ou naso-trachéale + oro ou naso-trachéale +
ventilation (attention aux lésions ventilation (attention aux lésions cervicales+++)cervicales+++)
Intubation Intubation orotrachéaleorotrachéale
Détresse respiratoireDétresse respiratoire
Assurer le fonctionnement de Assurer le fonctionnement de l’échangeur pulmonairel’échangeur pulmonaire– Vérifier la vacuité pleurale Vérifier la vacuité pleurale
(confirmation radiologique)(confirmation radiologique)– Drain thoracique sur source de videDrain thoracique sur source de vide– Radiographie de contrôle Radiographie de contrôle
(vérification de position des « tuyaux (vérification de position des « tuyaux »)»)
Détresse respiratoireDétresse respiratoire
Ventilation contrôléeVentilation contrôlée– Au ballon ou au masqueAu ballon ou au masque– Buts: Buts:
PaO2 >80 mmHgPaO2 >80 mmHg PaCO2 entre 30 et 40 mmHgPaCO2 entre 30 et 40 mmHg
– Risque de majorer un pneumothorax, Risque de majorer un pneumothorax, d’augmenter la pression d’augmenter la pression intracrânienneintracrânienne
Ventilation au masqueVentilation au masque
Détresse respiratoireDétresse respiratoire
Prescription d’un sédatif:Prescription d’un sédatif:– Nécessaire pour un sujet ventiléNécessaire pour un sujet ventilé– Attention à l’hémodynamiqueAttention à l’hémodynamique– Surveillance neurologique difficile Surveillance neurologique difficile
(Score d’ATTICE)(Score d’ATTICE)
Détresse respiratoireDétresse respiratoire
En l’absence d’amélioration après En l’absence d’amélioration après drainage, intubation, drainage, intubation, ventilationventilation
– > Thoracotomie en urgence > Thoracotomie en urgence (hémostase)(hémostase)
3) Détresse 3) Détresse neurologiqueneurologique
Détresse neurologiqueDétresse neurologique
Cause de mortalité importanteCause de mortalité importante Source de séquelles souvent Source de séquelles souvent
irréversiblesirréversibles COMA+++COMA+++ Œdème cérébral+++Œdème cérébral+++ Augmentation de la PIC et Augmentation de la PIC et
diminution de la perfusion diminution de la perfusion cérébrale cérébrale
Détresse neurologiqueDétresse neurologique
Elévation de la PIC:Elévation de la PIC:– Processus expansif intracrânen Processus expansif intracrânen
(hématome, hémorragie)(hématome, hémorragie)
– Contusion cérébraleContusion cérébrale
– Anoxie cérébrale (détresse Anoxie cérébrale (détresse hémodynamique ou circulatoire)hémodynamique ou circulatoire)
Détresse neurologiqueDétresse neurologiqueEvaluation: Score de GlasgowEvaluation: Score de Glasgow
-Eyes (E): - spontanée=4-Eyes (E): - spontanée=4 - au bruit=3- au bruit=3
- à la douleur=2- à la douleur=2 - Abente=1 - Abente=1
- Verbale (V): - Orientée=5- Verbale (V): - Orientée=5- confuse=4- confuse=4- inappropriée=3- inappropriée=3- incompréhensible=2- incompréhensible=2- Absente=1- Absente=1
- Motrice (M): - Obéit=6- Motrice (M): - Obéit=6- Adaptée=5- Adaptée=5- Orientée=4- Orientée=4- Flexion réflexe=3- Flexion réflexe=3- Extension réflexe=2- Extension réflexe=2- Absente=1- Absente=1
Total sur 15
Score Minimum=3
Détresse neurologiqueDétresse neurologique
Evaluation:Evaluation:– Glasgow (toutes les 4 heures)Glasgow (toutes les 4 heures)– Réactivité pupillaireRéactivité pupillaire– MotricitéMotricité– SensibilitéSensibilité– Réflexes ostéo-tendineux Réflexes ostéo-tendineux
Examen répété et symétrique+++Examen répété et symétrique+++
Détresse neurologiqueDétresse neurologique
Scanner cérébralScanner cérébral– Glasgow < 8Glasgow < 8– Tout polytraumatisé sédaté à l’arrivéeTout polytraumatisé sédaté à l’arrivée– Altération secondaire de conscienceAltération secondaire de conscience– Apparition de signe de focalisationApparition de signe de focalisation– Fracture du crâne à la radioFracture du crâne à la radio
Peut poser une indication opératoirePeut poser une indication opératoire
Scanner cérébralScanner cérébral
Scanner cérébral: rôle Scanner cérébral: rôle infirmierinfirmier Assurer le transport du patientAssurer le transport du patient Prévenir le radiologuePrévenir le radiologue Assurer le transfert du patient du Assurer le transfert du patient du
brancard à la table d’examenbrancard à la table d’examen Vérifier le maintien des Vérifier le maintien des
branchements, de la sonde branchements, de la sonde d’intubation, des tubuluresd’intubation, des tubulures
Garder un œil sur le patient Garder un œil sur le patient durant l’examendurant l’examen
Détresse neurologiqueDétresse neurologique
Détresse neurologiqueDétresse neurologique
Détresse neurologiqueDétresse neurologique
Buts du traitementButs du traitement– Sédater pour éviter l’aggravationSédater pour éviter l’aggravation– Maintien d’une ventilation correcteMaintien d’une ventilation correcte– Stabilité hémodynamique Stabilité hémodynamique
(PPC>70mmHg)(PPC>70mmHg)– Monitorage de la Pression Intra Monitorage de la Pression Intra
CrânienneCrânienne– Diminuer la pression veineuse Diminuer la pression veineuse
(position proclive)(position proclive)
III) Prise en charge III) Prise en charge ultérieure/ Traitement ultérieure/ Traitement définitifdéfinitif
Un obstacle: la Un obstacle: la hiérarchisationhiérarchisation
Fracture du rachis Rupture de rate
pneumothorax
Traumatisme crânien grave
Hémothorax drainé Fracture du
bassin
Pneumothorax compressif
Rupture de l’isthme aortique
+
+
+
+
Priorité
Rate
Pneumothorax
Bassin
?
Une fois les détresses Une fois les détresses vitales maîtrisées:vitales maîtrisées:Admission en Admission en réanimationréanimation
Admission en Admission en réanimationréanimation Installation +++Installation +++ Equipe prévenueEquipe prévenue Chambre préparée:Chambre préparée:
– Respirateur pré-régléRespirateur pré-réglé– Appareils de monitorage vérifiésAppareils de monitorage vérifiés– Aspiration vérifiéeAspiration vérifiée
Monitorage, branchementsMonitorage, branchements Réchauffage, poursuite de la Réchauffage, poursuite de la
réanimationréanimation
Prise en charge au Prise en charge au décoursdécours Mise en condition secondaireMise en condition secondaire
– Lutte contre l’hypothermieLutte contre l’hypothermie
– Vérifications/changements d’abords Vérifications/changements d’abords vasculairesvasculaires
– Nettoyage des plaiesNettoyage des plaies– Traitement antalgique poursuiviTraitement antalgique poursuivi– Antibiothérapie, SAT-VATAntibiothérapie, SAT-VAT
Soins de plaieSoins de plaie
Gestion de Gestion de l’environnement de l’environnement de réanimation:réanimation:
Prise en charge au Prise en charge au décoursdécours
Après un délai de 48hAprès un délai de 48h– Lésions surajoutéeLésions surajoutée– Infection: fractures ouvertes à Infection: fractures ouvertes à
opérer avant 8hopérer avant 8h– Maladie thrombo-embolique (EP, Maladie thrombo-embolique (EP,
Phlébite)Phlébite)– EscarresEscarres– Embolie graisseuses (fracture de Embolie graisseuses (fracture de
membre)membre)
Points particuliers en Points particuliers en réanimationréanimation Ventilation:Ventilation:
– Surveillance et relevé des Surveillance et relevé des constantes et des réglagesconstantes et des réglages
– Signes de réveil: augmentation des Signes de réveil: augmentation des pressionspressions
– Obstructions des voies aériennes Obstructions des voies aériennes (bouchon muqueux)(bouchon muqueux)
– Diminutions des pressions (fuites)Diminutions des pressions (fuites)– Surveillance du bullage d’un drainSurveillance du bullage d’un drain
Points particuliers en Points particuliers en réanimationréanimation Hémodynamique:Hémodynamique:
– Dispositifs de mesure de la PVCDispositifs de mesure de la PVC– Signes de réveil: hypertension, Signes de réveil: hypertension,
tachycardietachycardie– Hypotension + tachycardie = Hypotension + tachycardie =
hypovolémie (reprise de saignement)hypovolémie (reprise de saignement)– Bradycardie= toujours signe de Bradycardie= toujours signe de
gravité (hypoxie, engagement gravité (hypoxie, engagement cérébral) cérébral)
Points particuliers en Points particuliers en réanimationréanimation Neurologique:Neurologique:
– Évaluation régulière Glasgow + Évaluation régulière Glasgow + pupillespupilles
– Surveillance de la PICSurveillance de la PIC– Difficulté de surveillance du patient Difficulté de surveillance du patient
sédatésédaté– Prévoir l’analgésie au réveil du Prévoir l’analgésie au réveil du
patientpatient
Points particuliers en Points particuliers en réanimationréanimation InfectieuxInfectieux
– Le polytraumatisé va s’infecterLe polytraumatisé va s’infecter– Portes d’entrées multiples: plaies, Portes d’entrées multiples: plaies,
chirurgie, intubation, cathéterschirurgie, intubation, cathéters– Sidération des défenses de l’organismeSidération des défenses de l’organisme– Prélèvements bactériologiques Prélèvements bactériologiques
systématiques: PBP, urines…systématiques: PBP, urines…– RESPECT DES REGLES D’ASEPSIERESPECT DES REGLES D’ASEPSIE– Surveillance+++ (aspirations trachéales Surveillance+++ (aspirations trachéales
température…)température…)
Infection en Infection en réanimationréanimation
Points particuliers en Points particuliers en réanimationréanimation Manutention:Manutention:
– Manipulations difficilesManipulations difficiles– Lésions du rachis +++: Lésions du rachis +++: – Environnement contraignant: Environnement contraignant: – Surveillance pendant les soins++ Surveillance pendant les soins++
(collapsus, douleur): aggravation (collapsus, douleur): aggravation fréquente de l’état durant la toilette fréquente de l’état durant la toilette
Points particuliers en Points particuliers en réanimationréanimation Troubles trophiques:Troubles trophiques:
– Lésions existantes + état du patient Lésions existantes + état du patient (dénutrition, obésité, immobilité, (dénutrition, obésité, immobilité, sédation +/- curares)sédation +/- curares)
– Surveillance des points d’appuisSurveillance des points d’appuis– Nursing répétéNursing répété– Dispositifs particuliersDispositifs particuliers
Points particuliers en Points particuliers en réanimationréanimation Autres:Autres:
– Lutte contre l’hypothermieLutte contre l’hypothermie– Surveillance des branchements, des Surveillance des branchements, des
débits de perfusion, réglages des débits de perfusion, réglages des pompespompes
– Lutte contre la douleurLutte contre la douleur– Soutien psychologiqueSoutien psychologique
Conclusion:Conclusion:
Polytraumatisé: plusieurs détresses Polytraumatisé: plusieurs détresses vitales s’additionnentvitales s’additionnent
Prise en charge initiale très rapide Prise en charge initiale très rapide pour corriger ces détresses vitalespour corriger ces détresses vitales
Par la suite, rôle fondamental de la Par la suite, rôle fondamental de la surveillance+++surveillance+++
Patients fragiles, suites complexes.Patients fragiles, suites complexes.