17h05 : SAMU 75, Chatelet

• Août, accident vers 16h30, équipe sur place à 16h45 (IADE, Externe, DES),

• Homme de 25 ans,• AVP moto, glissade arrêtée par un obstacle.

– Plaie soufflante très ouverte 8ème EIC à gauche, ligne axillaire,

– plaies périphériques hémorragiques : coude droit, cuisse droite.

• Abdomen souple,• TA = 110/55 mmHg, FC= 135 cpm, SpO2=98% (3

L/min O2),• GCS=15,• Hb=10 g/dL,• Une VVP 20G.

Je passe le bilan au régulateur

J’aide à poser une 2nd voie veineuse

Je pose un drain thoracique

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Je passe le bilan au régulateur

• Il cherche un accueil polytraumatologique si possible avec chirurgie thoracique ;

• L’appel pour bilan prend 5 minutes : il est 17h10 ;• Il me rappelle dès que possible ;

• A mon retour mes collègues ont trouvé une seconde voie veineuse.

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J’aide à poser la seconde voie veineuse

• J’arrive à poser un cathéter court 20G sur le dos de la main ;

• Il est un peu « positionnel » mais le Plasmion° arrive à couler;

• Il est 17h30.

Retour

Je pose un drain thoracique

• Je le pose vite et bien ;• Il ramène 200 mL de sang ;• La saturation s’élève à 99% ;• Les conditions d’asepsie sont acceptables ;• Cela prend 20 minutes : il est 17h25 ;

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A l’hôpital, quels préparatifs ?

Ruchholtz S, Intensive Care Med 2002 28:1395-404

• Eléments fixes:– Radiologue, chirurgien(s), bloc, anesthésiste(s)– Échographe – Poste d’accueil : ventilateur, aspiration, scope, matériel…– Organisation locale : exemple– Abords vasculaires– Bilan biologique– Drains thoraciques et récupérateurs

• Eléments de circonstance– Alerte chirurgien particulier– Dispositif de transfusion rapide monté– Transfusion : 3 CG Rhésus négatif

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Transport

• Agitation• Désaturation à 90% sous 3 L/min d’O2• TA=80/50 mmHg, FC=140 cpm• Pas de 2ème voie veineuse

Antibiotique

AG

Remplissagevasculaire

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Morphine

Surélévation des jambes

Vasoconstricteur

Je cherche unevoie veineuse

Sang artérielpour groupe

Je réalise une anesthésie générale

• Etomidate + Suxaméthonium– Intensive Care Med. 2005 Mar;31(3):325-6

• Manœuvre de sellick

• Intubation séquence rapide

• Réglages du ventilateur ?

• SpO2 = 95% à FiO2 = 1

• TA=70/35 mmHg, FC=120 cpm

Retour

Je réalise un remplissage vasculaireJ ’administre un vasoconstricteur

Je fais une analgésie par de la morphine

• Titration :– Doses : 1 + 1 + 2 + 1 mg

• Le patient somnole et désature à 85%

• J’administre de la naloxone• Je fais une AG.

Retour

Le Pr Pierre Carli vous demande de passer dans son bureau.

Tout de suite.Retour

Surélévation des jambes

• L’hémodynamique est inchangée ;• L’externe a les deux mains occupées.

Retour

J’administre un vasoconstricteur

• J’ai le choix :– Adrénaline– Noradrénaline– Dopamine– Dobutamine

RetourDries, Shock 1996 : 6, 311-6

Adrénaline

• FC = 150 cpm• PA = 130 / 72 mmHg• Extrêmités pâles

Retour

Dopamine

• FC = 140 cpm• PA = 128 / 65 mmHg• Extrasystoles nombreuses, • quelques accès de TV.

Retour

Noradrénaline

• FC = 110• PA = 110 / 60 mmHg

Retour

Je réalise un remplissage vasculaire

• J’ai le choix :– Ringer lactate– Nacl à 0,9%– Gélatine – Amidon– SSH– Mélange amidon + NaCl– Glucosé à 5%

Retour

Lactate

Cl-

Ca++ Mg++

Na+

K+

Cations AnionsRetour

J’administre une antibioprophylaxie

• Amoxicilline + clavulanate = 2g• (Prends 2 minutes)

Retour

Je prélève du sang artériel pour le groupage érythrocytaire

• Mon collègue à l ’arrivée me dira merci;• mais transfusera :

– en urgence en O-– sans urgence après un nouveau prélèvement

Retour

Transport en SMUR (2)

• Après 1500 mL de RL :• TA=75/40 mmHg, FC=140 cpm• SpO2=90% sous 6 L/min d’O2• Hb=7 g/dL

Deux choses importantes ?• Noradrénaline• Nouveau bilan

à l’hôpital

• Chirurgiens présents• Bloc prêt• Drain/récupérateur sanguin monté• CG O Rhésus négatif• Préparation adrénaline• Préparation cathéters et drains• Un opérateur en casaque stérile

Arrivée en salle de déchocage

• SpO2=95% sous VM FiO2=1• Noradrénaline 5 mg/h• TA=60/? mmHg, FC=40 cpm

Action(s) ?Objectifs ?

17h55

• SpO2=92% sous VM FiO2=1 à 500 mL x 24• TA=90/50 mmHg, FC=110 cpm

– Noradrénaline 3 mg/h– Adrénaline : 2 bolus de 0,5 mg + 1 mg/h

• Transfusion 4 CG O-• Cathéter artériel radial D, 8F fémoral D• Écho

– hémo-pneumothorax < 1000 mL– Épanchement péritonéal généralisé, rate intacte– cœur : VCI plate, collapsus télésystolique du VG

18h10 :

• TDM abdominale ?• Artério-embolisation ?• Thoracotomie ?• Laparotomie ?• Monitorage ?• Bilan ?

18h25 : au bloc

• Hémopéritoine massif– rupture diaphragmatique– pas de lésion abdominale– rate intacte– origine thoracique du saignement

• Thoracotomie– saignement diffus non tarissable– réparation pariétale difficile

• Remplissage– 6 L

• Biologie...

18h25 : Biologie de 17h50

• Hb 3,2 g/dL• Plaquettes = 26 G/L• Fg = 0,7 g/L

• PaO2 = 76 mmHg• PaCO2 = 41 mmHg• pH = 6,98• Lactate = 8,5 mmol/L

• TQ = 31%• K = 5,1 mmol/L• T° = 34,6 °C

Action(s) ?Objectifs ?

• Objectifs– Hématocrite = 25-30% (Hb = 7,5-8 g/dL)– Plaquettes > 50-60 G/L– Fg > 1 g/L– TQ > 50%

• Au total – 6 CG (4 O- & 2 O+) & 5 bols récupérés– 10 UI plaquettaires– 4 PFC– 3g de fibrinogène (Clottagen°)

18h30

• Saignement contrôlé• Hb = 7 g/dL• Plaquettes = 85 G/L• Fg = 1,8 g/L

• PaO2 = 102 mmHg (FiO2 50%, Pep 5)• PaCO2 = 33 mmHg• pH = 7,28• Lactate = 6,5 mmol/L

• TQ = 60%• K = 4,1 mmol/L• T° = 35,7 °C

Action(s) ?Objectifs ?

21h00 : Réanimation

• Manque une chose très importante :– TDM crane, rachis, thorax « normale »

• Hypoxémie relative (PaO2/FiO2=160)• Anurie

– CVVH 48 heures avec -7500 mL en 48h– Extubation à J2– reprise de diurèse à J3

• Naissance d’Antoine le 12/11...