1979

Expression abdominale…Est elle toujours possible?

R.Maillet Besançon

Ni pour ni contre bien au contraire

Raccourcir l’expulsion…

Aspects périnéaux

Aspects fœtaux

Raccourcir l’expulsionConflit d’intérêts

Fœtus expulsion pressions

La CU physiologique n’altère pas l’hémodynamique utero placentaire

Pendant l’expulsion la circulation s'interrompt

10 mn d’effort expulsifs = 25 mn de CU

Expulsion Période la plus dangereuse pour le fœtus Fréquence des anomalies du tracé Classification selon Melchior (5 types) Modifiée par Piquard en 1988

Neuro protection par Hypothermie

2 types nouveaux (Besançon 1993)

Commentaires 94 % des tracés d’expulsion sont « anormaux » 1 fois sur 2 c’est la mère …JPS Pour tous les types de tracés, une durée

d'expulsion supérieure à 20 minutes augmente le risque d'acidose fœtale

Les 2 tracés décrits en 1993 par Besançon sont finalement sans intérêt pratique

Equilibre acido basique foetus

dilatation expulsion naissance

pH 7.35 7.30 7.25

Po2 25 15 10

Pco2 35 40 45

Bicar mEq 43 40 37

Lactates en fonction de la durée de l'expulsion

2

4

6

8

10

≤ 15 min 15 à 20 min 20 à 30 min > 30 min

Expression abdominale Méthode immémoriale qui visait à réduire la période

d’expulsion à une époque ou les obstétriciens n’étaient par sur place et ou les extractions instrumentales étaient pratiquées sous AG faite par une IADE le plus souvent indisponible car occupée dans d’autres blocs E.Verspyck

NB : Obstétriciens sur place…pas partout…

Que disent les traités d’obstétrique ?

• Lacomme : en cas de lenteur à l’expulsion : ocytociques, épisiotomie, forceps

• Merger :  utile si défaut de progression avec présentation sur le périnée (surtout si siège). Dangereuse si exécutée trop tôt, trop longtemps, trop d’énergie, inopportune, mal contrôlée car elle peut entraîner déchirure périnéale, décollement placentaire, et embolie amniotique 

Que disent les traités d’obstétrique ?

• Cabrol 2003 «  CI par les anciens car peut entraîner traumatismes cérébraux et lésions périnéales. Mais si expression modérée et bien conduite peut aider à accélérer l’expulsion »

• Lansac 2006 : rien• MTO 2007 « son utilisation ne doit pas se

généraliser, elle peut s’avérer utile dans certaines situations »

Ce que ne précise pas les traités

• La description de la « technique »

• Indications / Contre indications formelles

• Le faible niveau de preuve / Large utilisation

• La douleur engendrée et ses risques

Technique de l’expression

Pression constante Pression « délicate »mais « ferme » Une main ( ou 2 …) sur le fond utérin Angle : 30 à 45°/ colonne en direction du pelvis Ne pas pousser verticalement ( risque de

compression des gros vaisseaux ep VCI) Niveau de preuve : X ,Y voir Z

Périnées en danger !!!!

Etude pilote comparative en « espace physiologique »540 accouchements à bas risque 6 % expression abdominale.

Bradycardie (40 %) et anomalies RCF (20 %)Difficultés aux épaules (20 %)Taux de périnées complets 30 %

Cosner, J Nurse Midwifery 1996

Extraction avec expression

• La palme du périnée complet

• Expression OR 1.8

• Ventouse OR 1.6 ventouse + expression :OR 1.8

• Forceps OR 3.5, forceps + expression OR 4.6

• Ventouse + forceps OR 4.7

Leew, Br J Obstet Gynaecol 2001

Vrais bonnes raisons de ne pas faire

• Méthode ni enseignée, ni décrite

• Méthode non évaluée, non codifiée

• Méthode potentiellement dangereuse

• Autres moyens mieux évalués (ventouse)

Rapport de l’HASsur l’expression (2007)

Vécu traumatique patiente et entourage Complications rares mais parfois graves Il faut l’abandonner Recours :

Extraction instrumentale Césarienne

Si expression faite : Noter dans le dossier (Partogramme) Préciser modalités ,difficultés, indication

L’expression abdominale ne devrait plus être d’actualité

Les temps ont changés

Et pourtant une enquête Française en 2003 montrait que 50 % des femmes avaient vécu l’expression

Les usagers

Page d’accueil : http://wiki.naissance.asso.fr

Mardi 9 mai 2006 « non à l’expression abdominale, oui à

l’expression des usagers »

Méthodologie contestable Mauvais vécu des patientes … On cherche les complications : elles ne manquent pas Puis on interdit Avec cette façon de faire,on peut aussi interdire

L’extraction instrumentale La césarienne en urgence L’échec d’instrument (avec épisiotomie) puis césarienne

Biais majeur : les méthodes alternatives sont par définition meilleures : c’est un postulat

Ou sont les preuves?

Pub Med

« Fundal pressure » C’est le mot clé « Keywords» disent les snobs

Aucun article « pour » Moins de 2 me laissent… Une  « ouverture »

Le papier qui autorise l’ouverture… (Baltimore)

Prospectif : 40 patientes à terme ! Mesure de la pression intra utérine! La force expulsive augmente de 86% À glotte fermée Mais pas chez toutes… Il faut le savoir…c’est (très2) efficace

Buhimschi CS BJOG .2002 May;109(5):520-6

Bibliographie non indexée Pratique ancestrale Très utilisée sans chiffres précis

50% des femmes l’ont vécu* Environ 50% des sages femmes (association) 80% en Floride ( littérature sage femme**)

Que dit la « (très)2 vieille littérature » ?

** Kline Kaye V Obstet Gynecol Neonatal Nurse 1990;19(6)

*Institut des mamans Paris IM 2003

Ils disent que ça peut aider…Tarnier,Farabeuf…

Il y avait moins d’associations

d’usagers

Mauriceau

Obstetric park1637-1709

Traité des femmes grosses et de celles qui ont accouché 1668

Les autres méthodes…

Elles ont leur propres complications

Forceps

Césariennes

Ventouse : notre instrument de 1er choix

Ventouses:complications maternelles

Fréquentes Vagin, vulve, périnée

Rares Périnées complets Extensions cervicales

Évitables (mauvaise position de la cupule) Muqueuse vaginale Lésions cervicales

Exceptionnelles Détachement annulaire du col Fistules vésico-vaginale ou vésico-utérine

Je passe sur les complications fœtales…

Réfléchir : pousser ou tirer?Si on s’en tient au bon sens…

Sauf elle qui est en repos de sécurité

Plutôt pousser? exemple

Ne pas exagérer…

Quelques questions gênantes :Que fait une sage femme seule ?

Devant une bradycardie à dilation complète ? Devant une parturiente épuisée un jour de mauvaises

conditions météo à cause du réchauffement climatique? L’obstétricien tarde…

Devant une patiente contre indiquée aux efforts expulsifs à dilatation complète dans le désert de Gobi?

Tout le monde n’est pas en CHU… « Je m’énerve pas Madeleine… , j’explique… »

Saint Claude (39) Pontarlier (25)

Les essais randomisés qui ne seront jamais faits

2 « vieilles » sages femmes expérimentées Versus un jeune interne avec son forceps tordu et mal

articulé Expression utérine (toujours par les mêmes)

Versus attente de l’obstétricien : la batterie de son 4*4 est morte un jour de grand froid…

Expression utérine Versus ventouse pour les sages femmes Je fais exprès d’agacer…

Aspects actuels Trop de péridurales Trop de césariennes Trop d’épisiotomies Trop de docteurs Trop de sages femmes Pas assez de doulas ?

Débat indissociable des

autres nouvelles

facettes de notre métier

Aspects actuels (suite) Positions Expulsion

Classique En expiration…

Bernadette de Gasquet Pro OGM… Obstétrique Globalement Modifiée

Évolution récente : positions Depuis les années 80

B.de G. Gardosi J *, C.Racinet

De nombreux CHU et CHR acceptent l’idée d’essayer… Publications de + en + scientifiques Pub Med : « birth positions »

2000 : 30 références Avril 2007 : 426 références Juin 2012 : 612 références

*Alternative positions in second stage of labour: randomized controlled trial.Br J Obstet Gynaecol. 1989 Nov;96(11):1290-6.

Cas particuliers…

Dystocie des épaules

Obésité morbide

Expression abdominale et dystocie des épaules : une faute grave

Série ancienne 24 cas de DDE 40 % de morbidité néonatale sévère

Gross, Am J Obstet Gynecol 1987 Lésion médullaire thoracique avec

incontinence sphinctérienne et paraplégie Hankins, Am J Perinatol 1998

Risque de plexus brachial définitif Gherman, Obstet Gynecol 2003

Obésité morbide

Que dit la Cochrane ?

Ils ne sont ni pour ni… Pas d’effets positifs ni négatifs en faveur

d’une ou l’autre méthode Pour la mère et le fœtus

Il faudrait faire … des essais contrôlés

Cochrane (suite)

Le plus importantSavoir attendre…

Conclusions Il ne suffit pas d’être « contre » Les conditions d’exercice en France ne sont

pas homogènes Les usagers existent et sont efficaces

Ils posent quelques bonnes questions Qui nous dérangent souvent…

Donc« Thinks different » * A nous de nous adapter

*Apple.com