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L’anesthésie locorégionale est-ellecontre-indiquée dans les maladies du système nerveux central ?

J.-X. MAZOIT, K. SAMII

Les anesthésiques locaux (AL) ont des propriétés anticonvulsivantes et nesont pas contre-indiqués en cas d’épilepsie. Par contre, à très forteconcentration ils sont toxiques pour les structures nerveuses.

Chez le sujet sain, le risque de complication neurologique après anesthésielocorégionale augmente au fur et à mesure que l’on se rapproche du névraxe.Il est maximum avec la rachianesthésie.

Les pathologies mécaniques et infectieuses requièrent la plus grandeprudence si l’on doit effectuer une rachianesthésie et même une anesthésiepéridurale (la pression intracrânienne augmente pendant environ 30 minutesaprès une injection péridurale). Cependant, les parturientes atteintes de SIDApeuvent et doivent bénéficier d’une analgésie obstétricale qui n’augmente pasle risque pour la mère comme pour l’enfant.

De nombreuses maladies dégénératives et métaboliques posent denombreux problèmes au cours de l’anesthésie générale (retard de réveil,syndromes myasténiformes…). Une ALR par un bloc périphérique estparticulièrement indiquée dans ces pathologies, et ceci d’autant plus que ladéambulation permet d’éviter les complications de décubitus si fréquentes chezces malades. Ni la chirurgie, ni la grossesse et l’accouchement, ni l’anesthésiene présentent un risque accru de poussée au cours de la sclérose en plaques,contrairement à ce que l’on a longtemps pu croire. Si la rachianesthésie semblecontre-indiquée le plus souvent chez ces patients, la péridurale analgésique aucours de l’accouchement doit être prodiguée sans restriction.

Enfin, l’ALR peut être proposée au cours des syndromes vasculaires :malformations artério-veineuses, maladie de moya-moya… au cours desquelsle stress chirurgical ou obstétrical doit être minimisé.

Correspondance : Service d’Anesthésie Hôpital de Bicêtre et Laboratoire d’Anesthésie del’Université Paris XI, Faculté de Médecine du Kremlin-Bicêtre F-94276 Le Kremlin-Bicêtre cedex.

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Au total, les blocs périphériques ne sont jamais contre-indiqués, l’anesthésiepéridurale est le plus souvent indiquée au cours de l’accouchement, larachianesthésie doit en général être évitée.

IntroductionLes anesthésiques locaux d’une part, l’anesthésie locorégionale (ALR) de

l’autre, sont-ils contre-indiqués dans les maladies du système nerveux central(SNC) ? Bien que ce sujet de première importance ait fait (et continue à faire)beaucoup parler dans les congrès, les cas cliniques publiés et plus encore lesarticles originaux sont rares et il nous sera parfois difficile de nous appuyer surles données de la littérature. Nous parlerons d’abord des anesthésiques locaux(AL) eux-mêmes et nous demandons au lecteur de pardonner une opinion quipeut paraître quelque peu provocatrice. Le reste de l’exposé tentera d’établirune difficile balance entre risque et bénéfice de l’ALR et de l’AG en tenantcompte des dominateurs propres à chacune des techniques, à savoir les risquesde l’ALR chez le sujet sain et les risques de l’AG chez le patient porteur d’unemaladie du SNC. Pour finir, nous nous «mouillerons» à propos de quelquespathologies fréquentes ou d’un intérêt particulier.

Les anesthésiques locauxEffets généraux sur le SNC

Les anesthésiques locaux (AL) sont des agents anticonvulsivants. En effet,ce sont des inhibiteurs du canal sodique tout comme la phénytoïne [1]. Cedernier agent qui est l’anticonvulsivant utilisé en première intention au coursde l’épilepsie (au moins dans les pays anglo-saxons) a même été proposé dansle traitement des accidents cardiaques à la bupivacaïne car la phénytoïne estsupposée déplacer la bupivacaïne de ses sites de fixation sur le canal sodique[2]. La lidocaïne est utilisée par certains auteurs dans les états de malépileptique rebelles aux autres traitements, en particulier chez l’enfant [3].Evidemment à fortes doses (toxiques) les AL deviennent convulsivants. Ceteffet dual doit être bien compris : les AL bloquent partiellement la partieinitiale du potentiel d’action, avec un effet qui se renforce lorsque la fréquencede dépolarisation augmente. A ce titre, ils dépriment la conduction neuronale :à faibles concentrations, les structures supérieures épileptogènes sont les plustouchées, ensuite les structures répressives sont atteintes ce qui entraîne lesconvulsions observées lors des accidents toxiques des AL, enfin une dépressionglobale survient. Il est vraisemblable (mais non prouvé) que chez le sujetépileptique, comme chez le petit enfant [4-6], la dé-répression des structuresinférieures survient à des doses plus importantes que chez l’adulte sain et quel’effet anticonvulsivant de la lidocaïne en particulier persiste à desconcentrations qui pourraient être toxiques chez l’adulte sain.

Toxicité locale des anesthésiques locaux

La toxicité des anesthésiques locaux pour le nerf a été redécouverte en1991 à la suite d’accidents à type de syndrome de la queue de cheval survenus

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chez des patients ayant subi une rachianesthésie continue avec microcathéter[7, 8]. Cependant, des déficits neurologiques transitoires ou plus rarementdéfinitifs ont également été décrits après rachianesthésie classique [9]. Cesatteintes nerveuses directes sont principalement le fait de la lidocaïne à 5 % oude la tétracaïne à 0.5 %, mais on peut les observer avec d’autres solutions, quece soit la lidocaïne moins concentrée ou même la bupivacaïne à 0.5 % [10, 11].En fait, les concentrations observées au contact du nerf après injection localesont 100 à 1000 fois plus importantes que celles qui sont observées dans lecourant sanguin. A ces concentrations, les anesthésiques locaux peuvententraîner des effets néfastes sur la cellule [12-14]. Il convient de tenir comptede cet aspect dans le choix AG-ALR chez les patients porteurs d’une maladiedu SNC comme pour ceux porteurs d’une maladie neurologique périphérique.

Quels sont les risques de l’anesthésie régionale chez le sujet sain ?

Les risques de l’anesthésie locorégionale dans la population générale sontassez mal connus. Cependant, quelques études récentes permettent de se faireune idée [11, 15]. En particulier une étude française qui a porté sur plus de100 000 anesthésies locorégionales [11] a bien montré que le risque diminuelorsque l’on s’éloigne du névraxe (Tab. I). Le risque de complicationneurologique après une anesthésie péridurale est de 0,4 % tous maladesconfondus (le risque de séquelles neurologiques définitives, toutes techniquesconfondues est d’environ 0,5 pour 10 000 anesthésies locorégionales). Ce risquedoit être pris en compte lorsque l’on s’adresse à un patient (ou à une parturiente)porteur d’une maladie du SNC et auquel on propose une anesthésie péridurale.

Tableau IComplications neurologiques sévères observées après anesthésie locorégionale. Le nombre de casest indiqué entre parenthèses suivi de la fréquence pour 10 000 et de l’intervalle de confiance à

95 % de cette fréquence. P<0.05 : * pérudurale vs. rachianesthésie, ‡ bloc périphérique vs.péridurale, § locale i.v. vs. rachianesthésie et péridurale. Adapté de Auroy et coll.,

Anesthesiology, 1997, 87, 479-486.

Type de Rachianesthésie Péridurale Bloc périphérique Locale i.v. Totalcomplication (40 640) (30 413) (21 278) (11 229) (103 730)

Complications 24 6 4 0 34neurologiques (5,9) (2,0) * (1,9) ‡ (2,7) (3,3)(au total) (3,5-8,3) (0,4-3,6) (0,5-4,8) (0,5-7,8) § (2,2-4,4)

Radiculopathie 19 5 4 0 28(4,7) (1,6) * (1,9) (2,7)

(2,6-6,8) (0,5-3,8) (0,5-4,8) (0-3,3) (1,7-3,7)

Syndrome de la 5 0 0 0 5queue de cheval (1,2) (0,5)

(0,1-2,3) (0-1,2) (0,2-1,1)

Paraplégie 0 1 0 0 3(0,3) (0,1)

(0-0,9) (0-1,8) (0-1,7) (0,3,3) (0-0,5)

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Pathologies mécaniques du SNC et blocs centrauxLes hypertensions intracrâniennes, les syringomyélies et la maladie de

Chiari nécessitent une grande prudence si l’on décide d’effectuer uneanesthésie rachidienne ou même péridurale. La rachianesthésie est le plussouvent contre-indiquée dans les pathologies qui sont caractérisées par untrouble de la circulation du LCR. L’indication d’anesthésie péridurale est elle-même à peser avec beaucoup de soin. En effet, l’injection péridurale en elle-même augmente la pression du LCR pendant plusieurs dizaines de minutesaprès l’injection et ceci d’autant plus que la pression intracrânienne est élevéeau départ [16]. On peut imaginer, bien que la littérature soit pauvre à ce sujet,qu’il en va de même chez les patients porteurs d’une valve de dérivation duLCR cérébro-ventriculaire (les valves lombo-péritonéales nous semblentreprésenter une contre-indication absolue en raison du risque de sectionmécanique et du risque infectieux). De plus, le risque infectieux inhérent à toutgeste invasif est vraisemblablement majoré en raison de la présence d’uneprothèse et doit être pris en compte dans la décision de pratiquer une anesthésiepéridurale chez un patient porteur d’une dérivation cérébro-ventriculaire.Cependant, l’anesthésie péridurale d’une parturiente porteuse d’une valve dedérivation haut située et bien équilibrée ou porteuse d’une syringomyélie doitêtre discutée et nous ne porterons pas de jugement a priori sur un tel acte. Eneffet, certains auteurs ont pu pratiquer une anesthésie péridurale chez despatients présentant toutes sortes de pathologies du SNC incluant des maladesporteurs de Spina Bifida ou au décours immédiat d’une hémorragie méningée[17].

Les pathologies infectieusesLe problème du choix de la technique au cours des maladies infectieuses

n’est pas tranché car, si la rachianesthésie est évidemment contre-indiquée aucours d’une méningite aiguë bactérienne ou virale, d’une encéphalite aiguë,faut-il écarter de l’anesthésie péridurale une patiente porteuse d’un SIDA ? Iln’en est rien et l’accouchement sous anesthésie péridurale doit s’envisager de lamême manière chez ces patientes [18]. Par contre, l’attitude en face d’un patientporteur d’une syphilis n’a toujours pas de réponse. Nous n’envisagerons mêmepas le cas d’un patient porteur d’une maladie de Creutzfeldt-Jakob.

Maladies dégénératives, métaboliques et assimiléesEn fin de compte, le problème de l’indication d’une anesthésie loco-

régionale se pose essentiellement pour les patients porteurs d’une maladiedégénérative familiale ou auto-immune ou d’une maladie métabolique du SNC.Ces patients atteints de maladies dont le nom rappelle que la neurologieobservationnelle date de plus d’un siècle posent le plus de problèmes, et c’est àleur propos que la majorité des cas cliniques sont actuellement publiés dans lesjournaux spécialisés. En effet, les agents de l’anesthésie générale provoquentsouvent des effets secondaires chez ces patients et par ailleurs l’effet des

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anesthésiques locaux est mal défini en particulier sur les neurones démyélinisés.De plus, la plupart des maladies dégénératives du SNC entraînent des troublesmusculaires et ventilatoires dont il faut tenir compte dans le choix de la techniqued’anesthésie. Parfois la séparation entre maladie centrale et périphérique est peunette (Guillain-Barré, sclérose latérale amyotrophique) et nous déborderons unpeu du cadre imparti.

Risques liés aux agents de l’anesthésie générale

Les neuroleptiques ont été rendus responsables d’aggravation le plussouvent temporaire mais parfois difficile à contrôler d’un syndrome extra-pyramidal chez les patients atteints de maladie de Parkinson mais aussi dedégénérescence olivo-ponto-cérébelleuse, de chorée de Huntington ou d’ataxiede Friedrich [19]. D’autres auteurs ont pu les utiliser avec succès [20].

Les curares qu’ils soient dépolarisants ou compétitifs sont les agents lesplus controversés dans les maladies dégénératives du SNC. En effet, cespatients présentent une atrophie musculaire souvent en partie masquée. Lasuccinylcholine a été accusée de provoquer des hyperkaliémies graves enparticulier chez les patients porteurs de sclérose latérale amyotrophique [21,22]. Quant aux curares compétitifs les auteurs s’accordent à recommander unschéma thérapeutique prudent calqué sur celui qui est utilisé dans lamyasthénie [23]. En revanche, la prostigmine ne semble pas avoir d’effetsdélétères chez ces patients.

Les benzodiazépines et les barbituriques ont été accusés de provoquer desretards de réveil très importants [19, 24].

Même les analgésiques morphiniques ont pu être mis en cause enparticulier parce qu’ils ont pu provoquer une dépression respiratoire chez cespatients à la fonction respiratoire parfois très atteinte [19].

Risques liés aux AL

Nous avons vu plus haut quels étaient les effets délétères des AL à trèsfortes doses sur les structures nerveuses. Bien que des publications fassent étatde rachianesthésies pratiquées avec succès chez des malades porteurs desclérose en plaques (SEP) en particulier avec des opiacés [25, 26], il ne nousparaît pas prudent de pratiquer une telle anesthésie d’autant qu’il a été montréque le LCR des patients atteints de SEP et parfois celui des patients atteints deGuillain-Barré contenait un agent anesthésique local-like [27, 28].

Il a longtemps été dit que l’anesthésie et la chirurgie étaient des facteursaggravants au cours de l’évolution de la SEP. Il semble bien qu’il n’en soit rien[29]. De même la grossesse n’aggrave pas l’évolution de la maladie [30]. Leproblème auquel il convient de s’attacher est plutôt celui des complications dedécubitus chez des sujets à la mobilité limitée, et le type d’anesthésie devraplutôt tenir compte de ce problème. Dans ce cadre, les blocs périphériquessemblent particulièrement indiqués. De même l’analgésie péridurale estparfaitement adaptée au cours de l’accouchement.

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Autres pathologies du SNCLes pathologies associées à un retard mental important comme la sclérose

tubéreuse de Bourneuville imposent le plus souvent l’anesthésie générale, bienque celle-ci puisse poser des problèmes importants [31]. C’est pourquoicertains ont pu associer AG et ALR chez l’enfant [32].

Enfin, l’anesthésie péridurale au cours de l’accouchement a pu être utiliséeavec succès chez des patientes porteuses de maladie vasculaire telle la maladiede moya-moya où le fait d’éviter les facteurs de stress et l’hypertensionartérielle semblent bénéfiques [33].

En conclusion, l’anesthésie locorégionale n’est pas dénuée de risque chezle patient indemne de maladie du SNC. Il faut bien se souvenir que le risqueaugmente lorsque l’on se rapproche du névraxe. Chez les malades atteints demaladies du SNC, on aura donc encore plus tendance à pratiquer des blocspériphériques qui semblent dénués de tout risque accru (en particulier chez lespatients épileptiques). Une place à part doit être faite pour l’anesthésiepéridurale au cours de l’accouchement qui est d’ailleurs largement pratiquée.

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