IATROGENIEFMC Le Bailleul 11 mai 2010

Pr Pierre-Marie Roy, Pr Pierre-Marie Roy, MD, PhDMD, PhDThérapeutique & Médecine d’UrgenceThérapeutique & Médecine d’UrgenceService des UrgencesService des UrgencesCentre Hospitalier UniversitaireCentre Hospitalier UniversitaireFaculté de Médecine – Université d’AngersFaculté de Médecine – Université d’AngersANGERSANGERS - France - France

La iatrogènie

Objectifs

• Définition • Importance• Dépistage et prévention• Exemples les plus fréquents

Définition

• Etymologie :– iatros signifie « médecin » – génês « qui est engendré par ».

• Larousse médical : « Une maladie ou un trouble provoqué par les

thérapeutiques ». • Conférence Nationale de Santé :

« Toute pathogénie d’origine médicale au sens large, compte tenu de l’état de l’art à un moment donné, qui ne préjuge en rien d’une erreur, d’une faute ou d’une négligence ».

Evènement iatrogène médicamenteux

• Tout dommage résultant de l’utilisation d’un médicament ou de l’intervention d’un professionnel de santé relative à un médicament (adverse drug event)– un effet indésirable (EI = réaction nocive et non voulue à un médicament,

se produisant aux posologies normalement utilisées chez l'homme pour la prophylaxie, le diagnostic ou le traitement d'une maladie ou pour le rétablissement, la rectification ou la modification d'une fonction physiologique)

– une erreur médicamenteuse (EM = événement iatrogène médicamenteux évitable résultant d’un dysfonctionnement non intentionnel dans l’organisation de la prise en charge thérapeutique médicamenteuse du patient).

Fréquence et importance

• Tout dépend du mode de dépistage !– Population / médecine générale / urgences / hôpital– Patient / médecin ?– Déclaration / observation ?– Analyse systématique / variable ?– Prospective / rétrospective ?– Indépendance – neutralité ?– Pratique (risque d’accident) / clinique (accident)– Evènements graves / mineurs ?

• Analyse des méthodes de recherche bibliographique• Difficile – long – nécessité d’utiliser plusieurs sources

Golder et al. J Med Libr Assoc 2009, 97 : 84-92

Fréquence et importance USA

Fréquence et importance USA

• EIM en cours d’hospitalisation – 2 jours d’hospitalisation supplémentaires– 2262 $ supplémentaires– Risque de décès x 2

• Cout annuel des EIM– 76.6 milliards de dollars (1997)– 1.4 millions de consultations en urgences (2001)

Classen et al. JAMA. 1997; 277 (4): 301-6Bates et al. JAMA 1997; 277: 307-311Burt C. Manag care interface 2001; 14: 39-42

Fréquence et importance Europe

Fréquence et importance France

Admissions pour affection médicale (hors intoxication volontaire)

Fréquence et importance France• Accident iatrogène dans plus 10% des séjours

hospitaliers (hors infection nosocomiales)– La moitié sont survenus avant – 30% sont graves– 10 000 décès /an– 30 à 60% sont évitables

• Infections nosocomiales– 7% des patients hospitalisés un jour donné– 2% des interventions chirurgicales– 4000 décès / an

• Thrombose et EP ?• Cancer radioinduits ?• …

DGS 26/09/2003Michel et al. Risques et Qualité 2005, vol. II, n°3

Mécanismes

Schéma de Reason

Le choix du bon traitement

Un traitement

UNE CHANCE IMPORTANTE

Un rapport bénéfice risque

RISQUE

Effets secondaires les plus fréquents

• Anticholinergiques– Confusion– Hypotension– vertige– Constipation– Rétention d’urine…

• Dépendance– addiction– sevrage

• Médicaments impliqués– Neuroleptique– Antihistaminique– Antidépresseur– Traitement incontinence– Antiparkinsoniens…

• Médicaments impliqués– Barbituriques– benzodiazépines

Médicaments « inappropriés »après 65 ans

• Toujours et Grave

– Amiodarone– Amitryptiline (laroxyl®)– Chlorpropamide (diabinèse®)– Disopyramide (rythmodan®)– Doxépine (quitaxon®)– Guanéthidine (Isméline®)– Indométacine (Indocid®)– Kétorolac – Mépéridine (Démérol®)– Méprobamate (Equanil®)– Méthyldopa– Méthyltestostérone– Nitrofurantoine– Orphenadrine (Norflex®) – Pentazocine (opoide)– Thioridazine (Melleril®)– Ticlopidine (Ticlid®)

– Amphétamines– Anorexigènes– Barbituriques en dehors du phénobarbital– Anticholinergiques et antithistaminiques

• Chlorpheniramine : Histalon, Novo-pheniram®• Diphenhydramine : Actifed®, Noctamide®• Hydroxyzine : Atarax®• Prométhazine : Phénergan®• Dexchlorpheniramine : Polaramine®

– Antispamodiques • Dicyclomine : Bentylol, Formulex, G-Spasmeol,

Lomin C, Menospasm, Spasméol, Spasmoban®• Méthocarbamol : Robaxin®, Lumirelax®• Chlorzoxazone : Paraflex®, Néoflex® (retiré)• Cyclobenzaprine : Flexeril®• Propanthéline : Banlin, Pro-Banthine, Propanthel®• Hyoscyamine (retiré)

– Benzodiazépines à longue action• Clorazépate, Tranxène®• Cloradiazépoxide : Librax®• Diazépam : Valium®• Flurazépam : Staurodorm®, Dalmane®Beers et al. Arch Intern Med 1991, 151 : 1825-32

Fick et al. Arch Intern Med 2003, 163 : 2716-24

Médicaments « inappropriés »après 65 ans

• Toujours mais peu grave– Cimétidine : tagamet®– Clonidine : catapressan®– Cyclandelate : cyclospasmol®– Dipyridamole : persantine®– Doxazosine : Doxan®– Propoxyphène…

• Parfois et grave– Fluoxétine– AINS prolongé– Benzodiazépines

• Lorazépam > 3mg• Oxazépam > 60 mg• Alprazolam > 2 mg • Témazépam > 15 mg• Triazolam > 0,25 mg

• Parfois et peu grave– Digoxine > 0,125 mg (en

dehors de la FA)– Sulfate de fer > 325 mg– Réserpine > 0,25 mg

Beers et al. Arch Intern Med 1991, 151 : 1825-32Fick et al. Arch Intern Med 2003, 163 : 2716-24

Prescriptions inappropriées

• Population générale : 10%

• Personnes âgées > 65 ans – Institution : 21%– soins à domicile : 40%

• Médicaments les plus souvent impliqués– Propoxyphène– Benzodiazépines– antidépresseur

• Facteurs associés à une prescription inappropriée– Nombres de médicaments– Polypathologie– Sexe féminin– Âge– Lieu de vie– Prescripteur

Liu et al. J Am Pharm Assoc 2002, 42 : 847-57

Médicaments à marge thérapeutique étroite

• Hypoglycémiant• Anticoagulants• Lithium• Théophylline• Antiépileptiques• Digoxine

Conséquences …

• Méthode– USA – surveillance électronique 2004-2005– PA > 65 ans consultant au SAU et non hospitalisés– Analyse des critères de Beers et des EIM

• Résultats

Budnitz et al. Ann Intern Med 2007, 147 : 755-65

Conséquences …

Résultats– 177 000 visites pour EIM

Budnitz et al. Ann Intern Med 2007, 147 : 755-65

Polymédication

Pote

ntiel

d’E

IM

temps

Âge, altération des émonctoires

Traitement à marge étroite

Traitement à marge intermédiaire

Evènement iatrogène

Traitement « anodin »

Effet supra-additifs

Nombre de médicaments par ordonnance

Consommation et prescription

• Médecine générale– 75% des consultations médicales– 91% sont suivies d’une ordonnance– 3,7 médicaments en moyenne

• Médecine spécialisée– 25% des consultations médicales– 56% sont suivies d’une ordonnance– 2,2 médicaments en moyenne

Auvray et al. Gérontol et société 2002

Le patient

<<<< Age >>>>>

• Toxiques• Automédication• Fonction rénale

• Fonction hépatique• Masse musculaire

• Etat nutritionnel• Capital osseux

• Pathologies• Traitements• Observance• Insuffisance rénale• ?• Masse grasse• Hypoprotidémie• Ostéopénie

Diminution des réserves fonctionnelles

– Réduction des capacités physiques– Difficulté de communication– Trouble de la déglutition– Baisse des capacités visuelles et auditives

Risque de méconnaissance des troublesRisque de méconnaissance des troubles

Décompensation fonctionnelle

• Phénomène additif– Diminution des réserves fonctionnelles (ex : âge)– Affection chronique (ex : démence)– Facteur de décompensation ( ex : médicament)

• Phénomène de cascade– Infection pulmonaire > décompensation cardiaque >

diurétique > déshydratation > encombrement bronchique … et confusion

– Chute > douleur > morphine > fécalome… et confusion

Les professionnels de santé

Le médecin

• Analyse du rapport bénéfice risque• Connaissance médicale• Habitudes de prescription• Relation médecin – malade• Disponibilité• Fréquence des consultations

Le pharmacien

• Explication de l’ordonnance• conseils• Relation pharmacien – patient

(client ?)• Disponibilité - proximité

Murray et al. Arch Intern Med 2009, 169 : 757-63

IDE, AS, Aide à domicile…

• Relais +++• Observance• Explication• Dépistage

sau.com

Compréhension Infirmières Patients P value

Sévérité 67% 40% <0.001

Organe touché 78% 69% <0.001

Terme médical 82% 57% <0.001

Causes d’admission 63% 48% 0.04

Instructions de sortie 61% 67% 0.18

Desme A et al. submitted

Limiter la Iatrogènie

Décision thérapeutique

• Pathologies aigues et associées ?• Facteurs de risques individuels ?• Objectifs thérapeutiques ?• Traitements pris (≠ prescrits) ?• Eléments iatrogènes ?• Capacité du patient / observance ?

HiérarchiserHiérarchiser

L’ordonnance

• Nombre de prescriptions ?– Hiérarchiser– Déprescription

• Posologie adaptée ?– Fonction rénale ?

• Modalités ?– Simplification

• Explications+++– Pourquoi – comment– Quand – combien de temps– Automédication ?

Suivi thérapeutique

• Vérifier observance• Traquer les symptômes• Réévaluer le rapport bénéfice / risque• Proposition d’une consultation annuelle

« longue » de révision du traitement

Les pièges

• Overuse– Parmi les 30 médicaments les plus utilisés, 8 ont

un SMR insuffisants– Règle de Beers

• Misuse– Co-prescriptions (2 AINS ou 2 BZD)– Médicaments inappropriés

Les pièges

• Underuse – HTA diastolique > bi ou trithérapie– Insuffisance coronaire > antiagrégants –

Bétabloquants– Insuffisance cardiaque > IEC– AC/FA > anticoagulants– Syndrome dépressif > antidépresseurs– Ostéoporose > calcium – vitamine D– Douleur > morphine

30% des patients de plus de 65 ans ?30% des patients de plus de 65 ans ?

LE JUSTE SOIN

Ni limitation injustifiéeNi agisme primaire