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Lotfi GAHA

2ème Colloque International de langue française sur le TDAHQuébec, Mardi 12 Juin 2012

Introduction Épidémiologie du TDAH et de la comorbidité TDAH -bipolaritéDifficultés du diagnostic : similitudes et divergences

Influence de la culture sur la prévalence et sur l’expression des troubles et facteurs impliqués

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L’hyperactivité est un symptôme fréquent enpratique psychiatrique.Nécessite d’être rattaché à une étiologieDistinction sémiologique entre TDAH etDistinction sémiologique entre TDAH ettrouble bipolaire n’est pas facile carSignes communs exigent un temps suffisantd’évaluation.Liens entre ces 2 entités sont encorecontroversés et en voie de validation.

Prévalence : 3 à 7%Dépend des critères utilisés (1% avec CIM 10)

Dépend de l’âge (diminution) : Enfant d’âge scolaire 3 à 7%gAdolescent 0.3 à 4%Adulte 4% (sous diagnostiqué ?)

Dépend du sexe : plus fréquent chez le garçonratio 4: 1Dépend de la culture

Barkley RA.la : Murphy KR, Galdon M. eds. 1998‐83. 

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8% des TDAH peuvent présenter un troublebipolaire11 à 80% des bipolaires peuvent présenterun TDAHLes troubles bipolaires sont 3.5 fois plusfréquents chez le TDAHLes bipolaires à début précoce ont dans 80 à97% un TDAH

Biedermann, Barkley et al, 2002.J. Bouchez, 2010

BipolaritéTDAH

Tr. anxieux

HyperactivitéHyperactivitéTr. de la personnalité

schizophrénie

Abus de substancePTSD

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Le sous-type impulsif hyperactif se rapproche de certaines formes du spectre bipolaire

• TDAH :- Constant- Début <7 ans au long cours

• TROUBLE BIPOLAIRE :- Cyclique- Début + tardif

- Histoire familiale deTDAH

- Histoire familialede trouble affectif bipolaire

Dodson, 2003 ; State et al. 2002.

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Trouble bipolaire TDAH•Début brutal Insidieux•Âge variable Précoce•Dysphorie +++ +•Empathie +++ +/•Empathie +++ +/-•Évolution épisodique chronique•Symptômes psychotiques

++ 0

•ATCD familiaux dysthymiques

+++ +/-

Hantouche, Akiskal, 1997

Hyperactivité (nervosité, incapacité à se détendre).

Déficit de l’attention (difficultés de concentration dansactivités intellectuelles, pour suivre conversation, oublis).

Difficultés d’organisation, à planifier, à gérer sont à fi i tâ htemps, à finir ses tâches.Impulsivité (achats, conduites, mode relation).

Labilité affective (changements d’humeur rapide, ennui)

Tempérament explosif (réponse facile aux provocations,irritabilité, colère, difficultés relationnelles).

Hyper-réactivité émotionnelle (intolérance au stress).

Hyperactivité:•Le sujet se tortille, remue sans arrêt•Ne peut demeurer assis•Court/grimpe partout•Ne peut se tenir tranquille

Impulsivité :• Répond trop vite aux questions• Ne peut attendre son tour• Impose sa présence/ interrompt les

autres

Les symptômes suivants doivent être fréquents*

•dans les jeux ou au travail«Toujours en mouvement »/ «comme s’il était monté sur ressorts »•Parle sans arrêt »

autres

* Le sujet doit présenter au moins 6 des symptômes d’hyperactivité-impulsivitédepuis au moins 6 mois à un degré qui est inadapté et qui ne correspondpas au niveau de développement.

Selon l’AmericanPsychiatric Association, DSM‐IV TR, 2000.

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étendue 68% - 97% des Patients

• Augmenté– Activité– Sentiment d’énergie– Idées et projets– Confiance en soi

• Diminué– Sommeil

Wicki W, Angst J. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 1991;240:339‐348

– Discours– Optimisme

Diagnostic différentiel :– TDAH, Tr Personnalité, Tr Conduites

– Périodicité ?– Traits de personnalité

– Tr Schizophréniques, BDA, Psychose puerpérale

Cassano GB, J Affect Disord. 1999;54(3):319‐328.

Superposition des signes de manie et du TDAH

Superposition des signes de manie et du TDAH chez les garçons et chez les filles

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POINTS COMMUNSAugmentation de l’activité

Diffi l é d i

DIFFERENCESPathologie adulte vs pathologie de l’enfanceF d é é ité Difficultés de concentration

IrritabilitéDiagnostic retardéForte comorbidité

Héritabilité génétique

Formes de sévérité variables

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La dépression est l’expression la plusfréquente du trouble bipolairel’épisode inaugural d’un trouble

bipolaire est de type dépressif dans les ¾des cas.

(S. Douki, Encéphale, 2011)

• Une étude de la fondation Stanley portant surle suivi de 258 patients a montré que lessujets étaient déprimés 3 fois plus de temps

Prévalence de la dépression sur la manie

sujets étaient déprimés 3 fois plus de tempsque maniaques.

• Et ce malgré un traitement comportant enmoyenne 4.4 psychotropes.

(R. Post , 2002)

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Hagop Akiskal (2002) : après un suivi hebdomadairede 146 patients présentant un TBI sur une moyennede 12.8 ans (2-20 ans) a rapporté que les sujets :

Prévalence de la dépression sur la manie

- Étaient malades pendant 43.7% du tempsprésentant des symptômes dépressifs pendant31.9% du temps (vs 9.3% pour les symptômesmaniaques).

La bipolarité semble relativement rare en milieuafricain, mais le fait le plus frappant et le moinscontestable est la fréquence nettement plus faible desf dé i fformes dépressives par rapport aux formesmaniaques. (Diop, 1967)

L’unanimité des auteurs sur ce point mérite d’êtresoulignée.

N patients % dépressions

Une étude de la prévalence de la dépression en milieu hospitalier selon l’appartenance ethnique.

(S. Douki , 2006)

N patients % dépressionsEuropéens 222 22%Africains 1508 1.6%

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La littérature :• Hemsi, 1961, Leff et al., 1976 : sur-représentation de

sujets originaires de l’Inde dans une population dej g p ppatients maniaques en Grande Bretagne (3/1).

• Lee à Hong Kong, 1992 : prévalence élevée de maniesréccurentes et rareté des dépressions unipolaires.

La littérature (suite) :• Dans une étude anglaise comparant des patients

bipolaires caucasiens, Afro-caribéens et Africains, lesauteurs ont montré que les africains présentaient unauteurs ont montré que les africains présentaient untaux plus élevé de symptômes maniaques et plus desymptômes psychotiques non congruents à l’humeurque les patients maniaques d’autres ethnies.

Kirov G, Murray RM. Ethnic differences in the presentation of bipolar affective disorder. Euro Psychiatry. 1999 ; 14(4) : 199-204.

En Inde :

Les tableaux de manies récurrentes sontd’observation courante avec une fréquenced observation courante avec une fréquencesignificativement plus élevée d’épisodesmaniaques comparés aux récurrencesdépressives.

Khanna, Inde de l’Est, 1992

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• Dans une étude prospective évaluantl’évolution de patients chinois présentant des

En chine :

l évolution de patients chinois présentant desmanies récurrentes, aucun épisode dépressif n’aété observé durant un suivi de 10 ans.

•Xu Wy, Chen JZ. An eight-to-ten-year outcome study of unipolar mania.

•Arch Psychiatry. 1992 ; 4(1) : 88-90.

• La classification chinoise des troubles mentaux(é i l t Chi i d DSM) té l

Prévalence de la manie sur la dépression

Les manies unipolaires :

(équivalent Chinois du DSM) a opté pour lemaintien de la catégorie diagnostique « manieunipolaire ».

(M. Sanches, 2004)

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Étude transculturelle effectuée dans 10 paysauprès de patients (TB et TDR)

Les différences dans les prévalences du troublebipolaire suggèrent que des facteurs culturelsou des facteurs de risque autres affectentl’expression de la maladie.

•Weissmann and al., JAMA, 1996

Les différences de prévalence ou de symptomatologiesont-elles réelles ?- Liées à des systèmes diagnostiques différents ?- Liées à des variations culturelles de tolérance de la

sémiologie dépressive peu bruyante ?- Ce qui peut conduire à :

- sous-évaluation des épisodes dépressifs d’intensitélégère à modérée.

- l’évocation de l’existence d’un trouble bipolairetype Md ?

(S. Douki , 2006, 2011)

Charge génétique et degré de consanguinité ?

Habitudes alimentaires et facteurs Habitudes alimentaires et facteurs nutritionnels ?

Conditions d’ensoleillement et saisonnalité ?

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La tendance des sujets souffrant de troubles del’humeur à s’unir est probablement plusimportante dans une culture qui favorise lesp qliens de consanguinité et susceptible enconséquence d’augmenter le risque relatif detrouble bipolaire.

Enquête Tunisienne : 6055 familles représentatives de la population générale

32.3% de couples endogames.23.8% avaient des liens de parenté du premier degré

Enquête PAPFAM, 2001(ONFP, Tunisie)

Régime méditerranéen : Alimentation riche en AGPIde type oméga-3 susceptibles d’exercer un effetprotecteur contre la dépression .

Alimentation riche en nutriments dopaminergiquessusceptibles de déclencher des manies ?

(S. Douki Encéphale, 2005)

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Une étude a montré des différences entre divers pays dansla prévalence du TB et autres troubles du spectrebipolaire.Ces différences étaient corrélées à des facteurs comme laconsommation tout au long de la vie de poisson. Dans lamesure où le poisson est riche en acides gras Oméga-3.Une telle consommation agirait comme facteur deprotection contre le TB.

Naaghiul S, Hibbeln Jr. Cross-national comparisons of seafood consumption and rates of bipolardisorders. Am J Psychiatry 2003 ; 160(12) : 2222-7.

Deux pics d’incidence des troubles affectifs :printemps, automne.Quelques études sur la manie :- Pic estival- Pic d’admissions pour manies en Irlande durant l’été

correspondant à la plus longue durée de la journéecorrespondant à la plus longue durée de la journée.- réactivité particulière à la lumière ? (Carney et al., 1988)

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Fréquence des symptômes psychotiques enparticulier lors des épisodes maniaques.p cu o s s p so s qu sFréquence des plaintes somatiques et desformes masquées de dépression.

Etude Khalfallah Chemingui Rouissi

Présence des caractéristiques psychotiques a été trouvée dans 44 à 55% des épisodes maniaques des troubles bipolaires I dans 3 études Tunisiennes.

Etude Khalfallah1987

Chemingui1995

Rouissi2003

N 86 114 130

% 44% 48% 55.2%

Surtout avant l’âge de 25 ans. Congruentes à l’humeur 63%

i i h- puissance, richesse… Non congruentes à l’humeur 37% :

- Persécution, ensorcellement, possession…..- Source d’erreur diagnostique …..

(S. Douki , 2005)

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Rapportée par plusieurs auteurs dans des payscomme l’Inde, HongKong et l’Irak

Dans une étude chez des bipolaires Amish,79 % des patients avaient reçu un premierdiagnostic de schizophrénie vu la fréquence dudélire de persécution.

(Douki S., Encéphale, 2005)

(Egeland UA, 1983)

La culture influence l’expression de ladépression.Dans les formes masquées de dépression .Caractérisées par des plaintes somatiques sinemateria au devant du tableau clinique.Langage du corps qui l’emporte sur le langagede l’affect.C’est le cas du syndrome d’Atlas : valeur

symbolique de la localisation des plaintes comme les céphalées.

De nombreuses questions demeurentposées…

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Hyperactivité (TDAH) : troubleneurobiologique ou construction culturelle ?Quel rôle joue la culture dans :- La définition du concept ?- L’épidémiologie ?- La répartition par sexe ?- L’expression des troubles et les sous types de

la maladie ?- Les facteurs étiologiques et modèles

d’éducation ?

Enquête transculturelle : Étude sur 6032enfants des groupes ethniques de la républiqued’Afrique du Sud :- Partie épidémiologique : les taux de prévalence et

le sexe ratio sont similaires à ceux des paysoccidentaux. Ce qui suggère que le TDAH seraitcausé par des processus neurobiologiques enrapport avec des facteurs génétiques s’exprimantindépendamment des différences culturelles.

(A. Meyer , 2005).

2ème partie de l’étude : passation d’un bilanneuropsychologique au groupe d’enfantshyperactifs comparé à un groupe contrôle.

Résultats : les différences ethniques influencent lesperformances neuropsychologiques des enfantssuggérant que les facteurs culturels se répercutaientsur les schémas cognitifs à travers les pratiquesd’éducation.D’où la nécessité de valider et d’adapter lesinstruments de mesure

(A. Meyer , 2005).

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• L’hyperactivité :- Concept d’apparition récente- Avec de nombreux recouvrements symptomatiques- TDAH et troubles du spectre bipolaire : principalesTDAH et troubles du spectre bipolaire : principales

entités pourvoyeuses ou comorbidesd’hyperactivité chez l’adulte.

- Les études transculturelles peuvent contribuer à une- meilleure compréhension du trouble et de ses

mécanismes étiopathogéniques.- validation des instruments diagnostiques.