1

11

L'ANAPHYLAXIEL'ANAPHYLAXIE

Docteur Yves BENOITDocteur Yves BENOITConsultation d'AllergoConsultation d'Allergo--AnesthAnesthéésiesie

HHôôpital Edouard Herriotpital Edouard Herriot

FFéévrier 2008vrier 2008

22

1 – Données générales

L’ANAPHYLAXIE est une réaction d’hypersensibilité avec atteinte de plusieurs organes cibles.

Elle est caractérisée par l’apparition soudaine des symptômes et la rapidité de leur évolution.

Elle peut être : allergique IgE dépendanteou non IgE dépendante

non allergique (anaphylaxie idiopathique)

ALLERGIE = mécanisme immunologique prouvé

1/40

2

33

HYPERSENSIBILITE

- non allergique

- allergique

IgE médiée : atopiquenon atopique (insectes, médicaments, autres…)

non IgE médiée : lymphocytes T, éosinophilesIgGautres

44

CLASSIFICATION GELL ET COMBS

type I hypersensibilité immédiatequelques minutes à quelques heures

type II hypersensibilité cytotoxique (IgM et IgG)néphrite, cytopénie

type III hypersensibilité à complexes immumsmaladie sérique, vascularite

type IV hypersensibilité à médiation cellulaireeczéma, exanthèmes

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3

55

FAUSSES ALLERGIES

Eruptions cutanées liées à un agent pathogène infectieux

Syndromes subjectifs :angoissesyndrome d’hyperventilation

Réactions pharmacologiques :effet sympatholytique central des morphiniques

Malaises diverses : vagal, métabolique

66

•• provoquprovoquéées par une res par une rééaction d'hypersensibilitaction d'hypersensibilitééimmimméédiatediate

•• mméédidiéée par les IgEe par les IgE

•• type 1 dans la classification de Gell et type 1 dans la classification de Gell et CombsCombs

•• secondairesecondaire àà l'introduction d'une substance l'introduction d'une substance éétrangtrangèère dans l'organismere dans l'organisme

•• suppose une sensibilisation prsuppose une sensibilisation prééalablealable

•• mméécanisme acquis (ex. piqcanisme acquis (ex. piqûûre de gure de guêêpe)pe)

22-- Manifestations cliniquesManifestations cliniques

3/40

4

77

33-- EpidEpidéémiologiemiologie

•• 1er cas en 2640 avant JC. : pharaon mort apr1er cas en 2640 avant JC. : pharaon mort aprèès une s une piqpiqûûre d'insectere d'insecte

•• FrFrééquence variable 1,2 quence variable 1,2 16% des r16% des rééactions allergiquesactions allergiques

•• USA : 600 USA : 600 –– 800 d800 dééccèès / ans / an

•• MortalitMortalitéé :: 0,65% des r0,65% des rééactions anaphylactiquesactions anaphylactiques3 d3 dééccèès dans la 7s dans la 7èème enqume enquêête du te du GERAP (2003GERAP (2003--2004).2004).

88

44 –– Circonstances de survenueCirconstances de survenue

•• Le plus souvent les signes cliniques apparaissent Le plus souvent les signes cliniques apparaissent quelques minutes quelques minutes àà 22--3 heures apr3 heures aprèès l'exposition s l'exposition ààl'allergl'allergèène.ne.

•• TrTrèès rapide :s rapide :•• mméédicaments IV : 2 dicaments IV : 2 àà 3' (curares, antibiotiques)3' (curares, antibiotiques)•• mméédicaments IM : 30'dicaments IM : 30'•• mméédicaments per os : 30' dicaments per os : 30' àà 2 h2 h

•• Latex : 15' Latex : 15' àà 30' apr30' aprèès l'expositions l'exposition•• Aliments 2Aliments 2--3 heures apr3 heures aprèès ls l’’ingestioningestion

4/40

5

99

55 –– Physiopathologie de l'allergie IgE dPhysiopathologie de l'allergie IgE déépendantependante

2 phases successives :2 phases successives :

SensibilisationSensibilisation

AllergAllergèène ne production d'IgE spproduction d'IgE spéécifiquescifiquesqui vont se lier aux rqui vont se lier aux réécepteurs situcepteurs situééss àà lalasurface des basophiles et des mastocytessurface des basophiles et des mastocytes

Phase silencieuse, pas de signe cliniquePhase silencieuse, pas de signe clinique

1010

ActivationActivationLors de sa rLors de sa rééintroduction, l'allergintroduction, l'allergèène va se lier aux ne va se lier aux IgE spIgE spéécifiques fixcifiques fixéées sur les basophileses sur les basophiles et les et les mastocytes entramastocytes entraîînant :nant :•• l'agrl'agréégation des rgation des réécepteurs et l'activation cepteurs et l'activation

cellulairecellulaire•• la libla libéération de mration de méédiateurs prdiateurs prééformforméés puis s puis

nnééoformoformééss

Phase des manifestations cliniquesPhase des manifestations cliniques

5/40

6

1111

•• La dLa déégranulation des mastocytes et des basophiles granulation des mastocytes et des basophiles IgEIgE mméédidiééeses ddééfinit le choc anaphylactique.finit le choc anaphylactique.

•• La rLa rééaction anaphylactoaction anaphylactoïïde correspond de correspond àà une une ddéégranulation par dgranulation par d’’autres voies que les IgE :autres voies que les IgE :

•• complcompléémentment•• perturbation du mperturbation du méétabolisme de ltabolisme de l’’acideacide

arachinodiquearachinodique (ex. choc (ex. choc àà ll’’aspirine et AINS)aspirine et AINS)

1212

66 –– MMéédiateursdiateurs

•• PrPrééformforméésshistaminehistaminefacteurs chimiotactiquesfacteurs chimiotactiquesenzymes (protenzymes (protééases,ases, tryptasetryptase))

•• NNééoformoformééssleucotrileucotrièènesnes LTC4, D4, E4LTC4, D4, E4prostaglandines D2prostaglandines D2PAFPAFcytokines IL4, IL5, IL6, IL8cytokines IL4, IL5, IL6, IL8

TNFTNF

6/40

7

1313

HISTAMINEHISTAMINE

•• PrPrééformforméée, dans les mastocytes et les basophilese, dans les mastocytes et les basophiles•• Stimule les rStimule les réécepteurs H1 et H2cepteurs H1 et H2

•• H1H1 permpermééabilitabilitéé capillairecapillaire VD et oedVD et oedèèmemebronchoconstrictionbronchoconstriction

•• H2H2 effeteffet inotropeinotrope etet chronotropechronotrope nnéégatif sur le myocardegatif sur le myocardesséécrcréétion gastriquetion gastrique

•• H1 et H2 :H1 et H2 : sséécrcréétion de mucustion de mucus

•• Augmente le NOAugmente le NO, facteur de relaxation , facteur de relaxation endothendothéécalecale•• VDVD•• contraction des muscles lissescontraction des muscles lisses

1414

•• Effets gEffets géénnéérauxraux

histaminhistaminéémiemie

tachycardietachycardie 2 ng/ml2 ng/mlhypotensionhypotension 55bronchospasmebronchospasme 88--1010ddéépression myocardiquepression myocardique > 15> 15arrarrêêt cardiaque possiblet cardiaque possible > 50> 50

Bonne corrBonne corréélation de ces taux avec la slation de ces taux avec la séévvééritritéé desdessymptsymptôômesmesPlus lPlus l’’histamine est histamine est éélevlevéée, plus la re, plus la rééaction est action est gravegrave

7/40

8

1515

TRYPTASETRYPTASE prprééformformééee

LEUCOTRILEUCOTRIÈÈNESNES synthsynthéétistiséés puis libs puis libéérrééssPROSTAGLANDINESPROSTAGLANDINES dans les formesdans les formesPAFPAF prolongprolongéées et es et bibi--phasiquesphasiques

PROTPROTÉÉASESASES permpermééabilitabilitéé vasculairevasculaire

1616

Effets voisins de lEffets voisins de l’’histamine :histamine :vasodilatationvasodilatationhypotensionhypotensionddéépression myocardiquepression myocardiqueBSPBSPhypershyperséécrcréétiontion

Certains ont un pouvoir chimiotactique attirant les Certains ont un pouvoir chimiotactique attirant les cellules inflammatoires qui, activcellules inflammatoires qui, activéées, libes, libèèrentrentleurs propres mleurs propres méédiateurs, expliquant les rdiateurs, expliquant les rééactionsactionsprolongprolongéées.es.

8/40

9

1717

77 –– Physiopathologie du choc anaphylactiquePhysiopathologie du choc anaphylactique

2 m2 méécanismes dus aux effets conjugucanismes dus aux effets conjuguéés des ms des méédiateurs :diateurs :

VASODILATATIONVASODILATATION initialeinitialede la volde la voléémie (mie ( 50% en 10 minutes)50% en 10 minutes)

avecavec du ddu déébit cardiaque dans un premier tempsbit cardiaque dans un premier temps

C'est la phase C'est la phase hyperkinhyperkinéétiquetique

1818

En l'absence de traitement :En l'absence de traitement :de la permde la permééabilitabilitéé capillairecapillaire extravasationextravasation

liquidienne qui aggrave l'liquidienne qui aggrave l'hypovolhypovoléémiemiele retour veineux et le dle retour veineux et le déébit cardiaquebit cardiaque

C'est la phase C'est la phase hypokinhypokinéétiquetique dont le profil dont le profil hhéémodynamique est celui d'un choc hypovolmodynamique est celui d'un choc hypovoléémiquemique

ACTION DIRECTEACTION DIRECTEsur les rsur les réécepteurs H1 et H2 du myocarde cepteurs H1 et H2 du myocarde

avec un effet avec un effet inotropeinotrope etet chronotropechronotrope nnéégatif.gatif.

9/40

10

1919

88 –– Diagnostic cliniqueDiagnostic clinique

11 -- EvocateurEvocateur

-- ProdromesProdromes-- Signes cutanSignes cutanéés : s : éérythrythèème, urticaire, me, urticaire, œœddèèmeme-- Signes cardioSignes cardio--vasculaires :vasculaires :

-- TachycardieTachycardie-- Hypotension Hypotension –– collapsuscollapsus-- Troubles du rythmeTroubles du rythme-- ArrArrêêt cardiot cardio--vasculairevasculaire

2020

-- Signes respiratoires :Signes respiratoires :-- Toux, dyspnToux, dyspnééee-- Augmentation des pressionsAugmentation des pressions-- Bronchospasme, dBronchospasme, déésaturationsaturation

-- Signes digestifsSignes digestifs-- NausNausééeses-- Vomissements, diarrhVomissements, diarrhééee

10/40

11

2121

22 –– DifficileDifficile

Dans les formes monosymptomatiquesDans les formes monosymptomatiques

•• cutancutanéées : l'absence de signe cutanes : l'absence de signe cutanéé n'exclutn'exclutpas l'anaphylaxiepas l'anaphylaxie

•• respiratoiresrespiratoires

•• cardiovasculaires : quand l'hypotension n'est cardiovasculaires : quand l'hypotension n'est pas associpas associééee àà la tachycardiela tachycardie

2222

En cas de traitement associEn cas de traitement associéé-- bbéétata--bloquantsbloquants-- drogues anesthdrogues anesthéésiquessiques

En cas de pathologie prEn cas de pathologie préé--existanteexistante-- prolapsus de la valve mitraleprolapsus de la valve mitrale

Intrication avec d'autres manifestationsIntrication avec d'autres manifestations-- hhéémorragiemorragie

11/40

12

2323

1.1. Asthme et insuffisance cardiaque et/ou Asthme et insuffisance cardiaque et/ou coronarienne majorent la gravitcoronarienne majorent la gravitéé des complicationsdes complications

2.2. Les bLes bêêtabloquants :tabloquants :la libla libéération des mration des méédiateurs ?diateurs ?la mise en jeu des facteurs protecteurs du la mise en jeu des facteurs protecteurs du

choc, des choc, des barobaro--rrééflexesflexesmasquent la tachycardiemasquent la tachycardierréésistancesistance àà ll‘‘adradréénalinenaline

99 –– Facteurs aggravantsFacteurs aggravants

2424

atteinte multiviscérale modéréeatteinte multiviscérale modéréesignes signes cutanéocutanéo--muqueuxmuqueuxtachycardietachycardie –– hypotensionhypotensionhyperréactivité bronchique hyperréactivité bronchique –– touxtoux -- dyspnéedyspnée

IIII

signes signes cutanéocutanéo--muqueuxmuqueux généralisésgénéralisésII

SymptômesSymptômesGradesGrades

Sévérité de la réactionSévérité de la réaction

Classification de Ring et Messmer modifée

12/40

13

2525

arrêt cardioarrêt cardio--circulatoire / ventilatoirecirculatoire / ventilatoireIVIV

atteinte multiviscérale sévère / chocatteinte multiviscérale sévère / chocmenaçant la viemenaçant la vieimposant un traitement spécifiqueimposant un traitement spécifique

tachycardie, bradycardie, troubles du rythme, CCVtachycardie, bradycardie, troubles du rythme, CCVbronchospasmebronchospasmeles signes les signes cutanéocutanéo--muqueuxmuqueux peuvent être absents peuvent être absents et n’apparaître qu’après la remontée tensionnelleet n’apparaître qu’après la remontée tensionnelle

IIIIII

SymptômesSymptômesGradesGrades

Sévérité de la réactionSévérité de la réaction

2626

1010 –– Diagnostic positifDiagnostic positif

Clinique, anamnèseCirconstances déclenchantes évocatrices

piqûre, médicament, aliments

Biologie tryptase > 15μg/Lhistamine < 10 nmol/LIgE spécifiques

Test cutanés à distance du chocpositifs affirment l’allergie

13/40

14

2727

1111 –– Diagnostic diffDiagnostic difféérentielrentiel

1 - Malaise vagal pas de signe cutané ni respiratoire

2 - Choc hémorragique

cardiogénique valvulopathietamponnadeembolie

septique fièvre, frissonshémocultures

2828

3 – Flush syndrome idiopathiqueménopausecarcinoïde, cancer thyroïde

d du restaurant flush, céphaléeshTA, malaisevomissements

intolérance au glutamate (restaurant chinois)aux sulfitesà la saurine (poissons contaminés)

14/40

15

2929

4 – Oedème angioneurotique

atteinte laryngéedouleur abdominaleœdème cutanéo-muqueuxcaractère familialcomplément : inhibition de la C1 estérase

5 – Formes psychiatriques

3030

6 – Formes monosymptomatiques

signes cutanésréaction non IgE dépendantemastocytose

signes respiratoiresétat de mal asthmatiqueobstruction pharyngéeembolie pulmonaireen anesthésie : inhalation de liquide gastrique

15/40

16

3131

signes cardiovasculairessyncope vagaleaccident ischémique coronarientroubles du rythmechoc septique

3232

1212 –– Diagnostic Diagnostic éétiologiquetiologique

Origine alimentaire 25% en médicaments 29% (2/3 = fausse allergie)hyménoptères 14%

Intérêt préventif = éviction du produit avec recherche des allergies croisées

16/40

17

3333

1313 –– Cas particuliersCas particuliers

Anaphylaxie induite par l’exercice (endurance)précédée d’un érythème prurigineuxtemps chaud, saison des pollensrôle des trophallergènesprise alimentaire avant l’effort : céréales (gliadine)éviction alimentaire quelques heures avant l’effort

Anaphylaxie idiopathiquesouvent nocturnepas d’étiologieprévention : Atarax + corticoïdes

3434

1414 –– TraitementTraitement

11 –– MoyensMoyens-- les molles moléécules impliqucules impliquéées sont trop nombreuses es sont trop nombreuses

pour esppour espéérer bloquer leur action par des antagonistesrer bloquer leur action par des antagonistes

-- anti H1 et anti H2 peu efficacesanti H1 et anti H2 peu efficaces

-- corticocorticoïïdes : ddes : déélai d'action trop long 4 hlai d'action trop long 4 hprprééviendraient une rechute secondaire viendraient une rechute secondaire (r(rééactionaction bibi--phasiquephasique))

-- oxygoxygèènene

17/40

18

3535

-- remplissage vasculaire : Ringerremplissage vasculaire : Ringerrestaure le retour veineux en restaure le retour veineux en la volla voléémiemie

-- bbêêtamimtamiméétiques :tiques :SalbutamolSalbutamol en aen aéérosol (Ventolinerosol (Ventoline®®))

ou en perfusion (Salbutamolou en perfusion (Salbutamol®®))sous forme de bolus de 100mg.sous forme de bolus de 100mg.

Le bronchospasme doit Le bronchospasme doit êêtre traittre traitéé en premien premièèrereintention par l'Adrintention par l'Adréénaline.naline.

3636

-- l'adrl'adréénalinenaline

effeteffet : s'oppose : s'oppose àà la vasodilatation initiale la vasodilatation initiale parpar veinocontractionveinocontraction qui restaure le qui restaure le

retour veineuxretour veineux

1 : inotrope +1 : inotrope +

2 : s'oppose 2 : s'oppose àà la bronchoconstriction la bronchoconstriction

est le traitement du choc (grade 3 et 4)est le traitement du choc (grade 3 et 4)

induit des troubles du rythme (titration)induit des troubles du rythme (titration)

18/40

19

3737

22 –– StratStratéégie thgie théérapeutiquerapeutique

Appeler du renfort Appeler du renfort (infirmi(infirmièère, Anesthre, Anesthéésiste Rsiste Rééanimateur, SAMU).animateur, SAMU).

Le traitement nLe traitement néécessite :cessite :–– une voie veineuse de type cathlonune voie veineuse de type cathlon pour le pour le

remplissage rapideremplissage rapide avec des cristalloavec des cristalloïïdes (Ringerdes (Ringer 3030àà 50 ml/kg) puis des amidons (Hest50 ml/kg) puis des amidons (Hestéérilril et Voluvenet Voluven ))de prde prééfféérence aux collorence aux colloïïdes.des.souvent 500 ml souvent 500 ml àà 1L en 10 minutes1L en 10 minutes

–– de l'de l'oxygoxygèènene au masque au masque àà fort dfort déébit et bit et ééventuellement ventuellement des moyens de des moyens de ventilation assistventilation assistééee..

3838

--dde l'e l'ADRADRÉÉNALINENALINE

CC’’est le traitement du choc anaphylactique et du est le traitement du choc anaphylactique et du bronchospasme.bronchospasme.

Elle doit Elle doit êêtre titrtre titréée pour e pour ééviter ses effets viter ses effets secondaires potentiellement graves : troubles du rythme, secondaires potentiellement graves : troubles du rythme, pousspousséées hypertensives, convulsions.es hypertensives, convulsions.

LL’’ididééal est de faire cette ral est de faire cette rééanimation sous animation sous surveillancesurveillance éélectrocardioscopique.lectrocardioscopique.

19/40

20

3939

-- titration : 1 mg + 9 ml de stitration : 1 mg + 9 ml de séérum physiologique dans rum physiologique dans une seringue de 10 mlune seringue de 10 mlou mieux 2 mg + 18 ml de sou mieux 2 mg + 18 ml de séérum physiologique rum physiologique dans une seringue de 20 mldans une seringue de 20 ml

-- bolus de 0,3 mg injectbolus de 0,3 mg injectéés toutes les 3minutess toutes les 3minutes

-- relais par une perfusion drelais par une perfusion d‘‘adradréénalinenaline0,0050,005 àà 0,10,1 μμg/kg/ming/kg/min

4040

-- En l'absence de voie veineuse on peut commencer En l'absence de voie veineuse on peut commencer àà administrer l'Adradministrer l'Adréénaline en intra musculaire (face naline en intra musculaire (face externe de la cuisse)externe de la cuisse)àà la dose de la dose de 0,15 mg enfant0,15 mg enfant

0,3mg adulte0,3mg adulte

-- Les stylos, type AnapenLes stylos, type Anapen®®, permettent de gagner , permettent de gagner du temps mais peuvent se rdu temps mais peuvent se réévvééler rapidement ler rapidement insuffisants pour les rinsuffisants pour les rééactions de grade III et IV actions de grade III et IV

20/40

21

4141

Grade I : O2, antiGrade I : O2, anti--H1 (type PolaramineH1 (type Polaramine®®))une ampoule une ampoule àà renouveler 1 fois renouveler 1 fois ééventuellementventuellement

Grade II : O2, remplissage, PolaramineGrade II : O2, remplissage, Polaramine®®±± bolus dbolus d‘‘adradréénaline ou naline ou AnapenAnapen®®

Grade III : O2, remplissage, adrGrade III : O2, remplissage, adréénaline (bolus de 0,3 mg)naline (bolus de 0,3 mg)

Grade IV : O2, adrGrade IV : O2, adréénaline par bolus de 1 mgnaline par bolus de 1 mgtraitement de l'arrtraitement de l'arrêêt cardiaquet cardiaque

33 -- Selon les gradesSelon les grades

4242

Patient sous bêtabloquants ::

•• rréésistancesistance àà ll’’adradréénaline : nnaline : néécessite de multiplier cessite de multiplier les doses par 2 ou 3les doses par 2 ou 3

•• si inefficace : Glucagon (Glucagensi inefficace : Glucagon (Glucagen )) : 1 : 1 àà 2 mg/IV 2 mg/IV par 5 min.par 5 min.

•• si bradycardie : atropine 0,5 si bradycardie : atropine 0,5 àà 1 mg1 mg

44 -- Cas particuliersCas particuliers

21/40

22

4343

Femme enceinteFemme enceinte ::

•• risque drisque d’’avortement spontanavortement spontanéé et de mort fet de mort fœœtaletale

•• mettre en dmettre en déécubitus latcubitus latééral gaucheral gauche

•• remplissage prremplissage préécocecoce

•• prprééfféérer l'Ephrer l'Ephéédrinedrine en bolus de 10 mg toutes en bolus de 10 mg toutes les 1 les 1 àà 2 min (si inefficace, passer rapidement 2 min (si inefficace, passer rapidement ààl'Adrl'Adréénaline, naline, àà faire d'emblfaire d'embléée en cas de grade 4)e en cas de grade 4)

4444

EnfantEnfant ::

•• allergie alimentaire le plus souventallergie alimentaire le plus souvent

•• adradréénaline le plus vite possible : solution au 1/1000naline le plus vite possible : solution au 1/1000

•• 1 an1 an 100100 μμg 0,1 ml de cette solutiong 0,1 ml de cette solution•• 22--33 200200 μμgg•• 44--77 300300 μμgg•• 88--1111 400400 μμgg•• > 11 > 11 500500 μμgg

22/40

23

4545

Identification et Identification et ééviction de l'allergviction de l'allergèènene

donner au patient une liste des produits contredonner au patient une liste des produits contre--indiquindiquéésskit pour les patients kit pour les patients àà hauts risques avechauts risques avec

adradréénalinenaline ANAHELPANAHELP®® / ANAPEN/ ANAPEN®®corticocorticoïïdesdes SOLUMEDROLSOLUMEDROL®®bbéétata 22 VENTOLINEVENTOLINE®®antianti--histaminiquehistaminique POLARAMINEPOLARAMINE®®

ddéésensibilisationsensibilisationprprééparation/prparation/préémméédication (dication (antianti H1, corticoH1, corticoïïdes)des)inefficaceinefficace

1515 –– Traitement préventifTraitement préventif

4646

Toute rToute rééaction daction d’’hypersensibilithypersensibilitéé immimméédiate doit avoir un diate doit avoir un bilan pour identifier le produit :bilan pour identifier le produit :

-- immimméédiatement par ldiatement par l’’interrogatoire et a biologieinterrogatoire et a biologie-- secondairement par des tests cutansecondairement par des tests cutanééss

IntIntéérrêêts :ts :

pour le pour le patientpatient :: ééviction du produit et recherche viction du produit et recherche des allergies croisdes allergies croiséées, documentses, documents

éépidpidéémiologiquemiologique : fr: frééquence, facteurs favorisants,quence, facteurs favorisants,valeur des tests, stratvaleur des tests, stratéégie du traitementgie du traitement

CONCLUSIONSCONCLUSIONS

23/40

1

11

ANAPHYLAXIEANAPHYLAXIEPERPER--ANESTHESIQUEANESTHESIQUE

Dr. Yves BENOITDr. Yves BENOITUnité d’AllergoUnité d’Allergo--AnesthésieAnesthésie

Groupement Hospitalier Édouard HerriotGroupement Hospitalier Édouard Herriot

Février 2008Février 2008

22

G.E.R.A.P.G.E.R.A.P.

(groupe d’étude des réactions anaphylactiques peranesthésiques)(groupe d’étude des réactions anaphylactiques peranesthésiques)

Créé par le Pr. M.C. Créé par le Pr. M.C. LaxenaireLaxenaire en 1984en 198440 centres en France40 centres en FranceIl regroupe plusieurs milliers d’observations Il regroupe plusieurs milliers d’observations documentéesdocumentéesIl permet :Il permet :–– d’évaluer le potentiel allergique des substances d’évaluer le potentiel allergique des substances

utiliséesutilisées–– d’identifier les facteurs et les populations à d’identifier les facteurs et les populations à

risquerisque–– de définir les démarches diagnostiquesde définir les démarches diagnostiques

24/40

2

33

Les accidents répertoriés sont inférieurs à la réalité :Les accidents répertoriés sont inférieurs à la réalité :

–– patients testés hors G.E.R.A.P.patients testés hors G.E.R.A.P.

–– dossiers d’authentiques allergies, rejetés, dossiers d’authentiques allergies, rejetés, insuffisamment documentésinsuffisamment documentés

–– on ne peut pas tester les patients en cas de :on ne peut pas tester les patients en cas de :décès, invaliditédécès, invaliditédermatosesdermatosestraitements qui inhibent la réactivité cutanée (IMS, AINS, antitraitements qui inhibent la réactivité cutanée (IMS, AINS, anti--histaminiques, tt psy)histaminiques, tt psy)

–– absence de diagnostic (formes absence de diagnostic (formes monomono--symptomatiquessymptomatiques))

–– éloignement d’un centre, négligenceéloignement d’un centre, négligence

44

Actuellement en France :Actuellement en France :

Plus de 8 millions d’anesthésie en bloc opératoirePlus de 8 millions d’anesthésie en bloc opératoire

Nombre d’anesthésies locales inconnuNombre d’anesthésies locales inconnu

Réactions anaphylactiques :Réactions anaphylactiques :1 pour 13 000 anesthésies générales1 pour 13 000 anesthésies générales1 pour 6 500 AG avec curare(s)1 pour 6 500 AG avec curare(s)

Mortalité possible malgré le traitement bien conduitMortalité possible malgré le traitement bien conduit

25/40

3

55

DIFFÉRENTS TYPES D’ANESTHÉSIEDIFFÉRENTS TYPES D’ANESTHÉSIE

localeslocaleslocoloco--régionalesrégionales–– rachianesthésie / péridurale rachianesthésie / péridurale –– blocs nerveuxblocs nerveuxgénéralesgénéralesassociation AL + AGassociation AL + AG

66

PRODUITS UTILISÉSPRODUITS UTILISÉS

ESTERSESTERS (dérivés de l'acide (dérivés de l'acide parapara--aminobenzoïqueaminobenzoïque))

PROCAINEPROCAINETETRACAINETETRACAINEBENZOCAINEBENZOCAINEMAXICAINEMAXICAINE

dans les pommades anesthésiques et en mésothérapiedans les pommades anesthésiques et en mésothérapie

11 –– Anesthésiques locaux :Anesthésiques locaux :

26/40

4

77

AMIDESAMIDES

lidocainelidocaine XYLOCAINEXYLOCAINE®®

prilocaineprilocaine CITANEST®CITANEST®

bupivacainebupivacaine MARCAÏNE®MARCAÏNE®

mépivacainemépivacaine SCANDICAÏNE®SCANDICAÏNE®CARBOCAÏNE®CARBOCAÏNE®

étidocaineétidocaine DURANEST®DURANEST®

ropivacaineropivacaine NAROPEINE®NAROPEINE®

articainearticaine ALPHACAÏNE®ALPHACAÏNE®

88

PLUSPLUS

•• conservateurs :conservateurs :métabisulfitesmétabisulfitesparabensparabens

•• adrénalineadrénaline

•• morphine / morphiniquesmorphine / morphiniques

•• CatapressanCatapressan®®

27/40

5

99

22 –– Anesthésiques généraux :Anesthésiques généraux :

GazGaz :: O2 , N2O , EntonoxO2 , N2O , Entonox

halogénés jadis : halothane, halogénés jadis : halothane, éthraneéthrane

aujourd’hui : aujourd’hui : SSéévoranevorane®®, Desflurane, Desflurane®®

NarcotiquesNarcotiques : 7: 7

MorphiniquesMorphiniques : 4: 4

1010

3 - Curares

3 – 1 Modèle d’étude de l’anaphylaxie

Utilisés uniquement en anesthésie-réanimationPrésence médicale permet : diagnostic

biologietraitement

Tests reproductiblesPrésence constante d’IgE spécifiques permet undiagnostic a posteriori

28/40

6

1111

33 -- 22 -- Indications des curaresIndications des curares

IntubationIntubationChirurgie : Chirurgie : relâchement musculairerelâchement musculaire

confort chirurgicalconfort chirurgicalAdaptation du patient au respirateurAdaptation du patient au respirateurPotentialise les autres drogues anesthésiquesPotentialise les autres drogues anesthésiques

Choix : urgence (estomac plein), durée d’actionChoix : urgence (estomac plein), durée d’actionMétabolismeMétabolismeRisque allergiqueRisque allergique

1212

Linéaires :Linéaires : suxaméthonium = CÉLOCURINE suxaméthonium = CÉLOCURINE ®®

Stéroïdiens :Stéroïdiens : vecuroniumvecuronium = NORCURON = NORCURON ®®pancuroniumpancuronium = PAVULON = PAVULON ®®rocuroniumrocuronium = ESMERON = ESMERON ®®

Benzylisoquinolones :Benzylisoquinolones :mivacuriummivacurium = MIVACRON = MIVACRON ®®atracuriumatracurium = TRACRIUM = TRACRIUM ®®ciscis--atracuriumatracurium = NIMBEX = NIMBEX ®®

HistaminoHistamino--libérateurslibérateurs :: atracuriumatracurium ,, mivacuriummivacurium

Retirés du marché : D. Retirés du marché : D. TubocurarineTubocurarine,, gallaminegallamine (FLAXÉDIL)(FLAXÉDIL)nortoxiférinenortoxiférine (ALLOFÉRINE)(ALLOFÉRINE)

3 - 3 – Famille de curares

29/40

7

1313

Bilan initial : tryptase, histamine

IgE spécifiques

- persistance prolongée

- RIA-PAPPC sensibilité 85%, spécificité 95%

- RIA SAQ

- RAST Suxaméthonium sensibilité 65%

Histamino-libération

Cytométrie en flux

3 – 4 Biologie des curares

1414

–– antiseptiquesantiseptiques–– antibiotiquesantibiotiques–– remplissage : remplissage : dextransdextrans, amidons, amidons–– antifibrinolytiquesantifibrinolytiques, héparine, héparine–– produits de contraste iodésproduits de contraste iodés–– colorantscolorants–– ciment, colleciment, colle–– ocytociques, …ocytociques, …–– formol, oxyde d’éthylèneformol, oxyde d’éthylène–– LatexLatex–– etc.etc.

4 - Autres :

30/40

8

1515

BILAN D’ALLERGOBILAN D’ALLERGO--ANESTHÉSIEANESTHÉSIE

trouver le(s) produit(s) responsables(s)trouver le(s) produit(s) responsables(s)rechercher une allergie croiséerechercher une allergie croiséedéterminer le mécanisme :déterminer le mécanisme :

IgE dépendantIgE dépendanthistaminohistamino--libérationlibération

informer :informer :le GERAP le GERAP la pharmacovigilancela pharmacovigilancela matériovigilancela matériovigilance

1 - Les objectifs :

1616

Consentement éclairé du patientConsentement éclairé du patient

Dossier d’anesthésieDossier d’anesthésieproduits administrésproduits administréssignes cliniques, indice de gravitésignes cliniques, indice de gravitéchronologie des évènementschronologie des évènementstraitement et évolutiontraitement et évolution

Résultats du bilan biologique initialRésultats du bilan biologique initial

22 –– Documents indispensables :Documents indispensables :

31/40

9

1717

Imipramine : 3 semainesImipramine : 3 semainesAntiAnti--H1 : 6 joursH1 : 6 joursAINS : 48 hAINS : 48 hBenzodiazépines et neuroleptiques : 48 hBenzodiazépines et neuroleptiques : 48 hVasoconstricteurs (pulvérisation nasale) : 48 hVasoconstricteurs (pulvérisation nasale) : 48 h

33 –– Arrêt de certains médicaments :

qui diminuent la réactivité cutanée :

cas des béta-bloquants

1818

6 à 8 semaines après l’accident6 à 8 semaines après l’accident

prickprick--tests et intradermotests et intradermo--réactions (IDR)réactions (IDR)

dilutions prédilutions pré--établies pour chaque produitétablies pour chaque produit

44 –– Tests cutanésTests cutanés

32/40

10

1919

Dermographisme, dermatoseDermographisme, dermatose

Traitement que l’on ne peut arrêter :Traitement que l’on ne peut arrêter :chimiothérapie, immunosuppresseurschimiothérapie, immunosuppresseurspatients médicaments dépendantspatients médicaments dépendants

55 –– Limite des tests cutanésLimite des tests cutanés

Absence de consensus pour les dilutions seuils pour Absence de consensus pour les dilutions seuils pour les médicaments récentsles médicaments récentscertains antibiotiquescertains antibiotiques

2020

Le bilan est Le bilan est négatif négatif ::rechercher une autre étiologierechercher une autre étiologie

Le bilan est Le bilan est positifpositif si :si :

identification du produit en cause par :identification du produit en cause par :les tests cutanésles tests cutanésles IgE spécifiquesles IgE spécifiques

66 –– Au terme du bilanAu terme du bilan

33/40

11

2121

détermination du mécanismedétermination du mécanisme

IgE dépendantIgE dépendant–– indices de gravité 3 et 4indices de gravité 3 et 4–– tryptase et histamine +tryptase et histamine +–– tests cutanés +tests cutanés +

HistaminoHistamino--libérationlibération–– indices de gravité 1 et 2indices de gravité 1 et 2–– TryptaseTryptase –– et histamine + ou et histamine + ou –––– tests cutanés tests cutanés ––

2222

Délivrance de documentsDélivrance de documents

Carte d’AllergoCarte d’Allergo--AnesthésieAnesthésieau patientau patientaux médecinsaux médecinsà la pharmacovigilanceà la pharmacovigilance

Documents particuliersDocuments particuliersdépliant latexdépliant latex

Lettres d’accompagnementLettres d’accompagnement

34/40

12

2323

77 -- RésultatsRésultats

ActuellementActuellement

mécanisme :mécanisme :

–– ANAPHYLACTIQUEANAPHYLACTIQUE (69 %)(69 %)

–– ANAPHYLACTOÏDEANAPHYLACTOÏDE (31 %)(31 %)

à tout âge, maximum 30 à tout âge, maximum 30 –– 50 ans50 ans

F > H (68 %)F > H (68 %)

2424

Produits responsables :Produits responsables :

curarescurares (50 %)(50 %)

latexlatex (20 %)(20 %)

antibiotiques (18%)antibiotiques (18%)

autres (12%)autres (12%)

quelques cas d’allergie à deux produitsquelques cas d’allergie à deux produits

35/40

13

2525

Signes cliniquesSignes cliniquesquand ?quand ?–– prémédication (latex et antibiotiques)prémédication (latex et antibiotiques)–– induction 77,5 % (anesthésiques et antibiotiques)induction 77,5 % (anesthésiques et antibiotiques)–– perper--anesthésieanesthésie 16,0 % (latex, produits injectés)16,0 % (latex, produits injectés)–– réveil 6,5 % (latex, antalgiquesréveil 6,5 % (latex, antalgiques

lorslors–– AG 91%, ALR 8%, AL <1%AG 91%, ALR 8%, AL <1%–– en urgence 3%en urgence 3%

2626

88 -- Grades de sévéritéGrades de sévérité

0

10

2 0

3 0

4 0

5 0

6 0

7 0

grade I grade II grade III grade IV

anaphylaxie ( 69%) anaphylactoïde ( 31%)

36/40

14

2727

ANESTHÉSIQUES LOCAUXANESTHÉSIQUES LOCAUX

Xylocaïne < 30 cas publiés dans le mondeXylocaïne < 30 cas publiés dans le monde

Dentaires : latex > conservateurs > ALDentaires : latex > conservateurs > AL

Allergie croisée ?Allergie croisée ?

2828

NARCOTIQUESNARCOTIQUES

exceptionnelleexceptionnellepenthotal penthotal histaminohistamino--libérationlibérationpropofolpropofol (Diprivan(Diprivan®®))

morphine : morphine : histaminohistamino--libérationlibération fréquentefréquentetroubles digestifs, confusiontroubles digestifs, confusion

morphiniques : exceptionnellemorphiniques : exceptionnelle

MORPHINE ET MORPHINIQUESMORPHINE ET MORPHINIQUES

GAZjamais ?

37/40

15

2929

CURARES

patients exposés en % anaphylaxie en %

n = 5 721 172 n = 271Atracurium 60,3 23,7

Cisatracurium 14,7 1,8Succinylcholine 8,2 37,6

Rocuronium 6,5 26,2Vecuronium 4,9 7Pancuronium 1,9 2,6Mivacurium 3,5 1,1

TOTAL 100 100

3030

3 groupes de curares à risque de sensibilisation différente3 groupes de curares à risque de sensibilisation différente

risque élevérisque élevé succinylcholinesuccinylcholinerocuroniumrocuronium

risque moyenrisque moyen pancuroniumpancuroniumvécuroniumvécuroniummivacuriummivacurium

risque faiblerisque faible atracuriumatracuriumciscis--atracuriumatracurium

38/40

16

3131

Réactions croisées entre curaresRéactions croisées entre curares 70 %70 %

Réaction à la première expositionRéaction à la première exposition 11 %11 %

Sensibilisation aux ammoniums quaternaires ?Sensibilisation aux ammoniums quaternaires ?

Pholcodine ?Pholcodine ?

3232

ANTIBIOTIQUESANTIBIOTIQUES

antibioprophylaxie : antibioprophylaxie : amoxicillineamoxicillinecéfazolinecéfazoline

LATEX

interrogatoire ++++

RAST et antigènes recombinants

39/40

17

3333

BILAN PRÉDICTIFBILAN PRÉDICTIF

NonNon–– Pas d’indication de tester des produits jamais utilisés, Pas d’indication de tester des produits jamais utilisés,

sauf si allergie croiséesauf si allergie croisée–– Sensibilisation par les tests cutanés ?Sensibilisation par les tests cutanés ?–– Fausse sécurité : Fausse sécurité : histaminohistamino--libérationlibération toujours possibletoujours possible–– Curares : sensibilisation de la population aux NH4 Curares : sensibilisation de la population aux NH4

(9,3%) très > au risque d’accident (1/6500)(9,3%) très > au risque d’accident (1/6500)–– Impossible à organiser et coûteuxImpossible à organiser et coûteux

3434

OuiOui–– Chez allergiques à tous les curares, si nouveau Chez allergiques à tous les curares, si nouveau

curare sur le marchécurare sur le marché–– Allergie au latex : professionAllergie au latex : profession

spinaspina bifidabifida,,malformations néonatalesmalformations néonatales

Discutable :Discutable :–– femme atopique, plusieurs AG avec curares, femme atopique, plusieurs AG avec curares,

sensibilisée aux NH4sensibilisée aux NH4–– problème inexpliqué pendant une intervention problème inexpliqué pendant une intervention

avec curareavec curare–– dans ces cas, on teste le curare qui sera utilisé dans ces cas, on teste le curare qui sera utilisé

et le suxaméthoniumet le suxaméthonium

40/40