UE8 Neurologie

Sophie El Zein

Vendredi 23 mars 15h30-17h30

Roneotypeur : Laure DivanachRoneoficheur : Marion Beurel Diamant

COURS 36 :TUMEURS DES VOIES AERO-DIGESTIVES SUPERIEURES

VADS= voies aero digestives superieurs

Objectifs :1. Connaître les tumeurs des VADS les plus fréquentes2. Aspects macroscopiques et microscopiques du carcinome épidermoïde3.Différents types de carcinome épidermoïde et leurs causes4.Aspects macroscopiques, microscopiques et tumeur des glandes salivaires les fréquentes

Le mail de la prof : sophie.elzein@aphp.fr Références : pathologie générale 2e édition, campus illustré, chez MassonAnatomie pathologique chez Robbins Edition Piccin (passion anapath koeur)Donc en pratique pour les partiels : les objectifs.

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PLAN DU COURS

I.Cavité buccale, pharynx, larynx

1)Histologie de l’épithélium malpighien normal

2)Carcinome épidermoïde

3) Lésions précancéreuses

II.Tumeurs des glandes salivaires accessoires

1)Anatomie et histologie des glandes salivaires accessoires

2)Tumeurs bénignes

3) Tumeurs

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I. Cavité buccale, pharynx, larynx

1) Epithélium malpighien kératinisé normal

Il s’agit d’un tissu de rêvetement spécifique à la peau.

En microscopie, les éléments normaux de l’épithélium malpighien kératinisé sont (du plus profond au plus superficiel) :

- un tissu conjonctif lâche sous la membrane basale : le derme (D) - la membrane basale - couche basale (sombre car composée de cellules granuleuses à gros noyau, qui au cours de leur maturation migre vers la surface) (B) - un corps muqueux de Malpighi ( composé de cellules à cytoplasme abondant) (CM)

– une couche granuleuse (G)– kératine en surface (K)

Cet épithélium malpighien kératinisé peut néanmoins subir, par différents facteurs, un changement d’architecture et de morphologie cellulaire. Il peut, par exemple, devenir un carcinome épidermoide.

2) Carcinome épidermoide

C'est la tumeur maligne la plus fréquente au niveau des VADS.Un carcinome est une tumeur maligne épithéliale. Le terme épidermoïde renvoit à une différenciation malpighienne du tissu d’origine.Les carcinomes peuvent naître à partir de différents épithéliums tels que :

– l'épithélium malpighien cutané = tout simplement la peau– les muqueuses malpighiennes = VADS et ano-génitales– les épithéliums glandulaires ( localisés principalement au niveau respiratoire, on

parle donc des bronches, de la trachée ainsi que des sinus et des fosses nasales. Rarement localisés à d'autres niveaux que respiratoire, mais il existe d'autres parenchymes glandulaires pouvant développer un carcinome.)

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Lorsqu'on doit décrire une pièce anatomique en anatomopathologie, on observe d'abord en MACROSCOPIE puis en MICROSCOPIE .

MACROSCOPIE D'UN CARCINOME EPIDERMOÏDE ( ici au niveau de la langue) :

ici au niveau de la corde vocale et du sinus piriforme :

Ensuite, en MICROSCOPIE, on décrit de manière systématique en 4 points:

1. anomalies architecturales2. anomalies cytologiques3. la maturation ( dans ce cours, kératosique)4. caractère infiltrant ou non

Ce raisonnement permet de caractériser et d'évaluer la malignité du carcinome épidermoïde.Observe t-on des massifs tumoraux à différenciation malpighienne ? Si oui, il s'agit bien d'un carcinome epidermoïde.

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Carcinome épidermoïde au point de départ de la corde vocale

Les cellules observées sont-elles : bien, moyennement ou peu différenciées ?Ce carcinome est il kératinisant ou non ?Ce carcinome respecte t-il la membrane basale ? Oui : il est intraépithélial. Non : il est infiltrant Détaillons ces anomalies :

1. Les anomalies architecturales correspondent à :des massifs tumoraux à différenciation malpighienne reconnaissable rien que par leur morphologie caractéristique : les ponts d'union intercellulaires et/ou la présence de kératine.

2. Les anomalies cytologiques :anisocytose (anomalies de la forme de la cellule, telles que l'irrégularité)anisocaryose (anomalies de la forme du noyau)anomalies des mitoses ( trop nombreuses et/ou ascencionnées et/ ou de forme anormale)

3. La maturation kératosique :

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Globe cornée

Massif tumoral (rond délimité)

Coloration rose : kératine

gros ny : anisocaryose

Mitoses trop nombreuses et anarchiques 

les globes cornées (imbrication concentrique des cellules épithéliales kératinisées comme un « bulbe d'oignon », si comme moi vous ne visualisez pas trop le bulbe d'oignon, en gros elles forment une masse circulaire, cf image plus bas)la dyskératose isolée ( petites cellules isolées orangeophile à la coloration, car elles produisent de la kératine et cytoplasme condensé)ortho/parakératose (cellules malpighiennes, isolées ou en amas, à cytoplasme abondant polygonal orangé, à noyau dense de petite taille)

4. L'infiltration : de la membrane basale des tissus avoisinants

Le degré d'infiltration permet d'évaluer le stade TNM :T (1 à 4) N M

Non infiltrant : intra épithélial

Tis 0 0

Infiltration locale :dans l'organe atteint+/- infiltration de vaisseaux, de nerfs

1,2,3 0 0

Infiltration loco régionale :aux organes de voisinage par contiguité

1,2,3 En fonction du nombre de ganglions régionaux touchés parvoie lymphatique

0

Infiltration générale : dissémination

En fonction de métastases hématogènes par voie sanguinepoumon +/- os +/- foie

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Globe cornée

Massif malpighien avec cellule kératosique rose isolée

Le cancer du larynx peut lors de la phase d'extension loco regionale peut métastaser au niveau des ganglions par voie lymphatique. Lors du stade de dissémination, il peut former des métastases hépatiques par voie sanguine.

Il existe 4 formes particulières de carcinomes épidermoïdes des VADS.

– le carcinome épidermoïde HPV induit de l'oropharynx– le carcinome verruqueux– le carcinome nasopharyngé « non kératinisant » : différencié ou non– le carcinome épidermoïde à cellules fusiformes

Nous allons les détailler avec plaisir et bonne humeur :Le carcinome épidermoïde HPV-induit de l'oropharynx (HPV16 surtout, car il existedifférents sous types d'HerPes Virus).

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Exemple du cancer de la langue (vue la manifestation clinique évidente, on pourrait penser que la prise en charge est précoce et qu'il est rare d'arriver au stade T4. En réalité, ce n'est pas si rare car les patients ne déclarent pas la maladie tout de suite, rejet etc..)

Exemple du cancer du larynx (=cancer de la corde vocale): (à gauche larynx normal/ à droite carcinome épidermoïde)

Muscle vocalCartilage thyroïde

Corde vocale

Carcinome épidermoïde

Tableau : sujet jeune, présentant des conduites sexuelles à risque ( les facteurs de risque du carcinome épidermoïde HPV-induit sont nuancés par rapport aux facteurs de risque du carcinome car liés au risque d'infection par l'HPV). C'est un carcinome de meilleur pronostic.Ensuite, le sublime carcinome verruqueux.

Son évolution est locale, il ne présente jamais de métastases et son traitement est chirurgical.

Le 3e carcinome particulier est le carcinome nasopharyngé « non kératinisant » EBV induit. Enfin, le 4e : carcinome épidermoïde à cellules fusiformes. On le confond souvent avec un sarcome (= tumeur conjonctive maligne) de part sa morphologie.

En fonction de la localisation des carcinomes, ils peuvent présenter des facteurs derisques ainsi qu'un type histologique différent.

Ainsi les carcinomes épidermoïdes de la cavité buccale, l'oropharynx, le larynx et l'hypopharynx ont comme facteur de risque (fdr) le tabac associé à l'alcool. Le carcinome de l'oropharynx et de l'amygdale ont pour fdr le virus HPV.Le tabac seul est un fdr de carcinome du larynx.

Tableau du cours, la prof a l'oral n'a parlé que des fdr des carcinomes épidermoïdes pour info.

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Les carcinomes épidermoïdes se trouvent rarement en muqueuse saine. Ils sont souvent précédé ou accompagné de lésions précancéreuses anormales morphologiquement : les dysplasies.Les dysplasies peuvent être réversibles et on les classe en 3 stades : léger / moyen/ sévère et 2 grades : bas / haut.

La dysplasie sévère est indifférenciable morphologiquement du carcinome in situ (ou intra épithélial) car tous deux ne franchissent pas la membrane basale.Dans le carcinome in situ, il ne peut donc pas y avoir de métastases ( car pas de franchissement de la membrane basale, pour ceux qui commencent à s'endormir comme moi sur leur cours).

Ok, maintenant finito la 1e partie, on passe aux glandes salivaires !

II. Glandes salivaires1. Anatomie et histologie des glandes salivaires

Elles sont classées en 2 types : principales et accessoires.

Il y a 3 sous types de glandes principales : parotides (séreuses uniquement) + sousmaxillaires aka sous mandibulaires ( plutôt séreuses, un peu muqueuses) + sublinguales ( un peu séreuses, surtout muqueuses).

Il y a 4 sous types de glandes accessoires : lèvres ( mi séreuses mi muqueuses) + plancher buccal (mi séreuses mi muqueuses) + palais (plutôt séreuses et un peu muqueuses) + base de la langue ( plutôt séreuses un peu muqueuses).

La différence entre des glandes séreuses et des glandes muqueuses est notamment histologique.Les glandes séreuses présentent un acini séreux tandis que les glandes muqueuses présentent un tubulo acinus. Elles comportent toutes deux un canal intercalaire, un canal strié et un canal excréteur ainsi que des cellules myoépithéliales.Définition en image :

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2. Tumeurs de glandes salivaires

Elles sont rares (6% des tumeurs de la tête et du cou) et très variées (OMS dénombre 39 différents types de tumeurs des glandes salivaires).La malignité de ces tumeurs est différente selon leur siège : les glandes parotidessont à environ 20% - 25% malignes, les sous mandibulaires sont à 50% malignes et lesglandes accessoires sont à 60% malignes.

On va d'abord s'intéresser aux tumeurs bénignes puis on s'intéressera aux tumeurs malignes des glandes.

Alors, les 2 tumeurs bénignes les plus fréquents sont l'adénome pléomorphe ainsi que la tumeur de Warthin ( avant on l'appelait le cystadénolymphome mais comme le suffixe lymphome était ambiguë quant à la malignité, on a changé. Néanmoins, toutle monde n'étant pas à la page, le terme apparaît parfois donc, à connaître)

L'adénome pléormorphe, c'est la tumeur bénigne la plus fréquente des tumeurs salivaires. Elle touche des gens de 30 à 50 ans. Elle concerne surtout les glandes parotides (60-70%), les glandes sous mandibulaires et les glandes accessoires.En terme pronostic, elle peut récidiver si elle est ouverte lors de l'exérèse. C'est pourquoi lors du geste chirurgical, il faut enlever la tumeur en monobloc en laissant une marge saine.Les récidives peuvent être multifocales et multinodulaires. Un carcinome peut apparaître sur un adénome pléomorphe !!

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Glande séreuse

Glande muqueuse

MACROSCOPIE  : -arrondie, ferme ou molle-bosselée-tranche de section blanchâtre-+/- tanslucide-parfois friable ou myxoïde

On ne doit pas biopser une tumeur de la région parotidienne, il faut faire une cytoponction à l'aiguille fine.

MICROSCOPIE :

Il s'agit d'une tumeur mixte car à la fois composée :– de cellules épithéliales– de cellules myoépithéliales– de tissu interstitiel : myxoïde, chondroïde, hyalin

Ensuite (courage), la 2e tumeur bénigne la plus fréquente des glandes salivaires est la tumeur de Warthin (ou cystadénolymphome). Elle touche de la même manièredes gens de 50 à 70 ans. Elle est localisée au niveau parotide. Souvent multiple ou bilatérale.Macroscopie : bien limité, rougeatre à contenu grisatre +/- kystique.Microscopie : structures papillaires surtout, tubulaires un peu bordées de 2 couches decellules éosinophiles, avec un tissu lymphoïde avec follicules à centre clair.

On passe aux tumeurs malignes des glandes salivaires. Les 4 plus fréquentes nommées aux oscars sont :

– le carcinome mucoépidermoïde– le carcinome adénoïde kystique– l'adénocarcinome (non détaillé)– le carcinome à cellule acineuse

Comme c'est vraiment trop bien l'anapath on va les étudier un par un youpi !

Tout d'abord, le carcinome mucoépidermoïde . Il est fréquent, il touche les glandes principales (parotide) et le palais.En macroscopie : nodule souvent mal limité avec des zones kystiques

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kyste

En microscopie : on a 3 types cellulaires principaux : mucosécrétantes + épidermoïdes+ intermédiaires. Au niveau de l'architecture : microkystique ou kystique ou compacte.

En terme pronostic, le carcinome mucoépidermoïde est d'évolution lente, généralement peu agressif et avec 3 grades histopronostiques et peut faire des récidives voire métastases.

Notre 2e tumeur maligne des glandes salivaires est le carcinome adénoïde kystique. Situé au niveau parotide, sous mandibulaire et au niveau du palais. En macroscopie : mal limité. En microscopie : cellules cubiques basaloïdes, architecture: cribriforme / tubulaire/ compacte, pseudokystes et stroma hyalin. On trouve aussi des extensions nerveuses, et une infiltration osseuse notamment au niveau du palais.En terme d'évolution, on a souvent des métastases viscérales tardives et en terme de pronostic tout dépend du stade clinique, de la morphologie microscopique du carcinome (car les cribriformes et tubulaires ont un moins bon pronostic que les compactes) et de la qualité de l'exerèse évidemment.

Pour finir (yesssssssss), le carcinome à cellules acineuses : assez fréquent, touche surtout les parotides. A la palpation, on a une tuméfaction avec des douleurs et parfoisune paralysie faciale.Microscopie : cellules acineuses donc séreuses +/- vacuolisées ou claires cellules intercalaires et cellules non spécifiques.

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