La migraineLa migraine

M BOULIN 2015M BOULIN 2015

Cas clinique Mlle B Q1

• Mlle B, 28 ans se dit migraineuse mais ne

sait pas trop quoi prendre au moment de

ses crises. Que lui dire?

Réponse 1

• Sans être médecin, vous devez quand même lui

poser quelques questions pour différencier

céphalées classiques (qui requiert paracétamol)

des céphalées migraineuses (qui ne requiert

pas/peu paracétamol ni antalgiques purs qui

sont plutôt inducteurs de céphalées par abus

d’antalgiques….

Réponse 1

• La questionner sur ses habitudes

d’automédication (ce qu’elle prend, ce qui

marche, ne marche pas, si elle prend d’autres

médicaments…

• Lui demander si elle a déjà vu un médecin pour

ses céphalées (qu’elle en parle sinon la fois

prochaine)

Question 2

• Elle vous dit qu’elle prend à chaque crise

de l’aspirine 500 mg les jours de crise à

chaque repas pour protéger son estomac.

Que lui répondre ?

Réponse 2

• L’aspirine à posologie antiinflammatoire est un

traitement largement recommandable dans les formes

peu sévères

Il faut lui dire, qu’il ne sert à rien d’attendre les repas

(elle n’aura pas d’ulcères en prenant une fois de temps

en temps de l’aspirine en dehors des repas! et que le ttt

doit être pris dès les prodromes et au plus vite pour

limiter intensité + durée dans le cas d’une céphalée

migraineuse)

Réponse 2

• L’aspirine à posologie antiinflammatoire, c’est

strictement >500 mg et il faut plutôt

recommander de prendre 1 g en 2 prises

rapprochées sans dépasser 3 g/j

• Evidemment, questionner la patiente sur les CI

éventuelles de la prise d’aspirine (anticoagulant,

saignement…)

Réponse 2

• Lui conseiller donc d’en parler à son

généraliste si

– Aspirine peu efficace ou nécessite plusieurs

prises pour faire passer la crise

– Aspirine occasionne EI

– Retentissement pour elle

Question 3

• C’était « évidemment » le cas pour elle d’autant qu’elle ne prenait

pas au mieux l’aspirine. Elle est donc allé voir son généraliste qui

diagnostiquant des migraines sans aura d’intensité non négligeables

a prescrit :

– Almogran® 12,5 mg cp : 1 cp dès la survenue de la céphalée

(maximum 2/j)

– Profémigr® 150 mg : 1/2 cp dès survenue de la céphalée sans

dépasser 150 mg/j

À prendre en alternance en cas de crise

• Le traitement prescrit vous paraît il adéquat (juste classe)?

Réponse 3

• Les traitements recommandés de la crise migraineuse

sont :

– Les AINS type ketoprofène ici, acide acétylsalicylique,

ibuprofène, naproxène Apranax®, diclofénac Voltarène® même

s’ils ne sont pas spécifiques ont prouvé leur efficacité

– Les triptans (spécifiques) type ele-Relpax, frova-Tigreat, nara-

Naramig, zomi-Zomig, suma-, rizatriptan Maxalt

Rappel : les antalgiques sont à limiter voire éviter en raison notamment du risque de céphalées induites par abus

Question 4

• Que dire à la patiente par rapport à son ordonnance

1. les 2 médicaments doivent être pris en même temps

2. si la patiente n’a plus de céphalées à 2h, il lui faut

reprendre l’un ou l’autre au choix pour éviter que la

céphalée ne revienne

3. si l’AINS a moyennement marché il est possible de

renouveler la prise à 2h

4. Si l’un ou l’autre n’a pas marché à 2h il faut reprendre

l’autre médicament à 2h

Réponse 4

• Que dire à la patiente par rapport à son ordonnance

1. les 2 médicaments doivent être pris en même temps F

2. si la patiente n’a plus de céphalées à 2h, il lui faut

reprendre l’un ou l’autre au choix pour éviter que la

céphalée ne revienne F

3. si l’AINS a moyennement marché il est possible de

renouveler la prise à 2h OUI

4. Si l’un ou l’autre n’a pas marché à 2h il faut reprendre

l’autre médicament à 2h OUI

Recommandations 2013

• Il est recommandé de « tester » 3 fois un AINS avant de tester 3 fois un triptan, puis potentiellement de changer de triptan…

• Les AINS contrairement aux triptans peuvent être pris dès aura dans le but de réduire la céphalée post-aura

• En cas d’echec de monothérapie, il peut être associé un AINS + un triptan

Question 5

• Que dire à la patiente par rapport à son ordonnance

1. Elle peut prendre préventivement l’un ou l’autre lorsqu’elle ne

peut éviter certaines situations provoquant des crises (règles,

altitude…)

2. Si la patiente n’a pas pris Almogran dès le début de la céphalée, il

ne sert plus à rien de prendre le médicament

3. Si Almogran n’a pas marché, elle peut en reprendre 1 cp 2 h

après

4. Si Almogran a marché mais que la céphalée revient à 12h, elle

peut reprendre un cp sans dépasser 2/24h

Réponse 5

• Que dire à la patiente par rapport à son ordonnance

1. Elle peut prendre préventivement l’un ou l’autre lorsqu’elle ne

peut éviter certaines situations provoquant des crises (règles,

altitude…) Jamais en prévention

2. Si la patiente n’a pas pris Almogran dès le début de la céphalée, il

ne sert plus à rien de prendre le médicament Faux

3. Si Almogran n’a pas marché, elle peut en reprendre 1 cp 2 h

après Pas recommandé, ne marche pas

4. Si Almogran a marché mais que la céphalée revient à 12h, elle

peut reprendre un cp sans dépasser 2/24h OUI

Question 6

• Que dire à la patiente par rapport à son ordonnance

1. Si à la crise suivante, l’un n’a pas marché et que

l’autre n’a pas été essayé, il faut l’essayer alors

2. Il est possible que si Almogran® n’a pas marché à une

crise, Tigreat® pourrait marcher et être prescrit lors

d’une nouvelle consultation

3. Lors de la crise, la patiente pourrait prendre avec

Almogran® un autre triptan (pas de délai de 2h à

attendre) ou de la DHE

Réponse 6

• Que dire à la patiente par rapport à son ordonnance

1. Si à la crise suivante, l’un n’a pas marché et que

l’autre n’a pas été essayé, il faut l’essayer alors OUI

2. Il est possible que si Almogran® n’a pas marché à une

crise, Tigreat® pourrait marcher et être prescrit lors

d’une nouvelle consultation OUI

3. Lors de la crise, la patiente pourrait prendre avec

Almogran® un autre triptan (pas de délai de 2h à

attendre) ou de la DHE STRICTEMENT CI

Réponse 6

• Il faut absolument respecter un délai minimum de 2-3-

4h (dépend molécule) entre deux prises de triptan (que

ce soit le même ou un autre!); risque majeur d’HTA

+++, vasospasme, accident gravissime

Question 7

• Quelles sont les contre indications à

l’utilisation des triptans ? (penser à

questionner le patient)

Réponse 7

• Pathologie cardiaque, ischémique « sévère »

– IDM, vasospasme coronarien, pathologie vasculaire

périphérique

– AVC, AIT

– HTA non contrôlée

• Child C (métabolisme hépatique)

Réponse 7

• CI médicamenteuses :

– Triptans, DHE et tous les dérivés de l’ergot de

seigle (ERGOTISME ++++)

– Ne sont pas des CIs mais attention aux IRSS

(syndrome sérotoninergique) et aux inh/inducteurs

enzymatiques

Eletriptan, extrait Vidal

• Le comprimé d'élétriptan doit être pris aussi précocement que possible après le début d'une crise de céphalée migraineuse, mais il est également efficace lorsqu'il est pris à un stade ultérieur.

• Il n'a pas été démontré que le comprimé d'élétriptan pris au cours de la phase d'aura prévient la crise de céphalée migraineuse. C'est pourquoi I'élétriptan ne sera pris qu'au cours de la phase céphalalgique de la crise migraineuse.

• Le comprimé d'élétriptan ne doit pas être utilisé en prophylaxie.

• L'élétriptan ne doit pas être utilisé en même temps que d'autres inhibiteurs puissants du CYP 3A4 (par ex : le kétoconazole, l'itraconazole, l'érythromycine, la clarithromycine, la josamycine) et les inhibiteurs de la protéase (ritonavir, indinavir, nelfinavir…).

• Fréquent : somnolence, céphalées, étourdissements, fourmillements ou troubles de la sensibilité, hypertonie, hypoesthésie, fatigabilité musculaire + VERTIGES

Eletriptan, extrait Vidal

Traitement de la crise, suiteTraitement de la crise, suite�� En derniEn dernièère intention = Dre intention = Déérivrivéés de ls de l’’ergot de seigle = ergot de seigle =

ergotamine et dihydroergotamine (DHE) IM, IV, SCergotamine et dihydroergotamine (DHE) IM, IV, SC

�� Ergotamine efficace (disparition de la cErgotamine efficace (disparition de la cééphalphaléée dans 60% des e dans 60% des cas 2 h aprcas 2 h aprèès la prise)s la prise)

�� GynergGynergèène cafne cafééininé®é® qui augmente son absorptionqui augmente son absorption

�� Vasoconstriction des artVasoconstriction des artèères cres céérréébralesbrales……

�� 2 mg d2 mg dèès les prodromes sans ds les prodromes sans déépasser 6 mg/jpasser 6 mg/j

�� Mal tolMal toléérréé : naus: nauséées, vomissements +++, vertigeses, vomissements +++, vertiges

ErgotismeErgotisme

�� Vasoconstriction artVasoconstriction artéérielle intense produisant des signes rielle intense produisant des signes et symptômes d'ischet symptômes d'ischéémie pmie péériphriphéérique vasculaire. En cas rique vasculaire. En cas de nonde non--traitement une gangrtraitement une gangrèène est possible. La plupart ne est possible. La plupart des cas d'ergotisme sont assocides cas d'ergotisme sont associéés s àà une intoxication une intoxication chronique et/ou un surdosage et/ou une interaction chronique et/ou un surdosage et/ou une interaction

�� Accumulation dAccumulation d’’ergotamine ou ses dergotamine ou ses déérivrivéés par non s par non mméétabolisation htabolisation héépatique (par inhibiteurs du patique (par inhibiteurs du cytochrome P450)cytochrome P450)

�� Contre indiquContre indiquéé (comme triptans) avec triptans, (comme triptans) avec triptans, antiprotantiprotééases, macrolides (sauf spiramycine), ases, macrolides (sauf spiramycine), voriconazole et autres antifongiques azolvoriconazole et autres antifongiques azoléés + s + nombreuses associations dnombreuses associations dééconseillconseilléées + CI es + CI cardiovasculaires des triptanscardiovasculaires des triptans

Traitement de la crise, suiteTraitement de la crise, suite

��La DHE nLa DHE n’’existe plus que sous forme existe plus que sous forme

injectable [Ikaran, Seglor, ginjectable [Ikaran, Seglor, géénnéériques riques

buvables, cp retirbuvables, cp retiréés en 2013 en raison du s en 2013 en raison du

rapport brapport béénnééfice / risque dfice / risque dééfavorable]favorable]

Question 8

• Il s’agit d’une autre patiente que vous

connaissez, migraineuse (avec aura

notamment, anciennement ophtalmiques) qui

vient elle renouveler son traitement :

- Avlocardyl® 40 mg : 1/2-0-1/2 QSP 3 MOIS

Commentez

RRééponse 8ponse 8

Il sIl s’’agit dagit d’’un traitement de fondun traitement de fond

��Celui ci est entrepris si crises sCelui ci est entrepris si crises séévvèères, invalidantes, res, invalidantes,

frfrééquentes (> 3/ mois) ou inefficacitquentes (> 3/ mois) ou inefficacitéé du traitement du traitement

des crisesdes crises

��A discuter au cas par cas A discuter au cas par cas

��Sachant quSachant qu’’il existe contraintes liil existe contraintes liéés au traitement s au traitement

(dur(duréée = plusieurs mois, toxicite = plusieurs mois, toxicitéé, efficacit, efficacitéé relative)relative)

Question 10

• Que redire à la patiente à propos de

propranolol par rapport à ces autres

traitements « antimigraineux » (triptan,

AINS…)

Question 10

• Autant il ne faut prendre les autres

antimigraineux qu’en cas de

crises=symptômes (pas à l’aura, mais au

début des céphalées) alors que pour le ttt de

fond, il faut être observant au quotidien dans le

but de réduire l’intensité et la durée des crises

Question 12

• Finalement, le propranolol est stoppé,

remplacé par Laroxyl® Amitriptyline 3 gouttes

à prendre le soir. Commentez, quel conseil de

prise faut il donner à la patiente

Réponse 12Après échec du traitement de fond par béta bloquant (propra

ou métoprolol +++), il est possible que le patient reçoive

topiramate ++ (3 molécules ayant prouvé leur efficacité et

avec AMM traitement de fond), un antidépresseur tricyclique

à faible dose (clomipramine, amitriptyline); ces molécules

toujours à augmenter progressivement, voire autres

molécules type Sibelium® (flunarizine), Nocertone®

(oxétorone), Sanmigran® (pizotifène), methysergide

(Desernil® CI avec triptans) notamment….il est même

possible d’en associer certaines

Tous les antidépresseurs tricycliques sont à prendre le soir

car sédatifs (sauf si 2 prises/j)

Question 13

Quels conseils généraux sont à donner au

patient migraineux ?

Conseils au patientConseils au patient

��Doses maximales Doses maximales àà respecter pour triptansrespecter pour triptans et det déérivrivéés s ququ’’ils auraient encoreils auraient encore……

�� Interactions mInteractions méédicamenteuses nombreuses (ergot et dicamenteuses nombreuses (ergot et triptan +++)triptan +++)

��Eviter facteurs dEviter facteurs dééclenchants si possible : stress, clenchants si possible : stress, aliments comme chocolat, alcool, fromages, aliments comme chocolat, alcool, fromages, luminositluminositéé, odeurs, odeurs……

��Repos en atmosphRepos en atmosphèère sombre, sommeil de courte re sombre, sommeil de courte durduréée, application de, application d’’eau froide auraient une certaine eau froide auraient une certaine ““efficacitefficacité”é” durant la crisedurant la crise

��RelaxationRelaxation

Les thLes théérapeutiques adjuvantesrapeutiques adjuvantes

•• Traitement antidTraitement antidéépresseur ou anxiolytique si presseur ou anxiolytique si besoinbesoin–– AnxiAnxiééttéé et det déépression pression

•• Souvent associSouvent associéés s àà la migraine la migraine

•• et favorisent la survenue des criseset favorisent la survenue des crises

–– Si besoin, le diriger vers un psychiatre ou un Si besoin, le diriger vers un psychiatre ou un psychologuepsychologue

Les thLes théérapeutiques adjuvantesrapeutiques adjuvantes

•• Le froidLe froid–– GlaGlaççon dans gant de toilette, on dans gant de toilette, ……

•• Cobalt Cobalt –– Action antistress : 3 cures dAction antistress : 3 cures d’’1 mois/an1 mois/an

•• AcupunctureAcupuncture

•• OstOstééopathieopathie

Les thLes théérapeutiques adjuvantesrapeutiques adjuvantes

•• PhytothPhytothéérapierapie–– Migrastick: HE (menthe poivrMigrastick: HE (menthe poivréée, lavande..) e, lavande..) ��

effet froid + massage front, tempe, nuqueeffet froid + massage front, tempe, nuque

•• HomHomééopathieopathie–– Nux Vomica en 7CH, Gelsenium en 5CH, Iris Nux Vomica en 7CH, Gelsenium en 5CH, Iris

Versicolor en 7CH, Ignatia en 7CH et Actasa Versicolor en 7CH, Ignatia en 7CH et Actasa Racemosa en 7CH, respectivement pour les Racemosa en 7CH, respectivement pour les nausnauséées, vomissements, atteintes visuelles, de es, vomissements, atteintes visuelles, de stress et des rstress et des rèègles. gles.

��efficacitefficacitéé non prouvnon prouvééee

Les thLes théérapeutiques adjuvantesrapeutiques adjuvantes

•• Certaines techniques, complCertaines techniques, compléémentaires du ttt de crise et mentaires du ttt de crise et de fond, ont prouvde fond, ont prouvéé leur efficacitleur efficacitéé–– Relaxation / gestion du stressRelaxation / gestion du stress

•• Permet le contrôle et la maPermet le contrôle et la maîîtrise de soitrise de soi–– la diminution des tensions musculaires (aggravla diminution des tensions musculaires (aggravéées par la douleur) es par la douleur) –– la rla rééduction de lduction de l’’hyperactivithyperactivitéé sympathique (tachycardie, sueurs) lisympathique (tachycardie, sueurs) liéée au e au

stressstress

–– BiofeedbackBiofeedback•• Se pratique en milieu hospitalier ou dans les centres antiSe pratique en milieu hospitalier ou dans les centres anti--douleur douleur •• Repose sur l'utilisation de moyens Repose sur l'utilisation de moyens éélectriques de visualisation du lectriques de visualisation du

stress qui permet ainsi d'apprendre plus efficacement les mstress qui permet ainsi d'apprendre plus efficacement les mééthodes thodes de relaxation.de relaxation.

–– Techniques cognitivoTechniques cognitivo --comportementalescomportementales•• Croyances souvent erronCroyances souvent erronéées de la maladie : reformulation, es de la maladie : reformulation,

acceptation, racceptation, rééassurance du patientassurance du patient

Les thLes théérapeutiques adjuvantesrapeutiques adjuvantes

•• CefalyCefaly®®

–– Serait efficace et diminuerait le nombre de Serait efficace et diminuerait le nombre de mméédicament pris par le patientdicament pris par le patient

–– Mais non remboursMais non rembourséé et coet coûûte 300 euroste 300 euros……

LL’é’éducation du patientducation du patient

•• EssentielleEssentielle–– Fournir les bonnes informations et les bons conseilsFournir les bonnes informations et les bons conseils

•• Migraine Migraine ≠≠ ccééphalphaléée de tensione de tension–– CCééphalphaléée plus diffuse, non pulsatile, non aggrave plus diffuse, non pulsatile, non aggravéée par e par

ll’’effort, parfois accompagneffort, parfois accompagnéée de photo et phonophobiee de photo et phonophobie–– Mais souvent associMais souvent associéée et intrique et intriquéée chez le même patiente chez le même patient–– Poser les bonnes questions ! Poser les bonnes questions !

•• HygiHygièène de vie ++ne de vie ++

LL’é’éducation du patientducation du patient

•• Bonne observanceBonne observance

•• Rassurer le patient et bien expliquer la logique du tttRassurer le patient et bien expliquer la logique du ttt–– Ttt de crise/ttt de fondTtt de crise/ttt de fond

•• ttt de crise : ttt de crise : àà prendre ponctuellement au dprendre ponctuellement au déébut but des cdes cééphalphaléées migraineuseses migraineuses

•• ttt de fond est ttt de fond est àà prendre quotidiennement pendant prendre quotidiennement pendant plusieurs moisplusieurs mois

•• PrPréévention des abus mvention des abus méédicamenteuxdicamenteux–– Lui poser des questions afin de dLui poser des questions afin de déétecter un tecter un ééventuel ventuel

ééchappement thchappement théérapeutiquerapeutique–– DDéépister les patients qui ne savent pas qupister les patients qui ne savent pas qu’’ils sont ils sont

migraineuxmigraineux

LL’é’éducation du patientducation du patientDate de la crise Intensité Médicament

consomméEfficacité Facteurs

déclenchant supposé

DébutFin

DébutFin

1- de 1 à 102- bonne, moyenne, nul

Agenda type, consultations spécialisées migraine dans service de neurologie, pousser le patient à les remplir et les amener àla consultation pour l’aide à la prescription du neurologue