Tabac

Enquête INPES, 2003

• Prévalence du tabagisme en France

– Ensemble (15-75 ans) 30,4% (-8,8% en 4 ans)

– Jeunes (15-24 ans) 36,6% (-8,2% en 4 ans)

• Ex-fumeurs en 2003 (ont arrêté depuis moins d’un an) :

– Ensemble: 14,2% en 2003 (9,0% en 1999)

– Jeunes (15-24 ans): 51,7% (40,4% en 1999)

Tabagisme en France, 2000, selon l’âge et le sexe

0

10

20

30

40

50

60

pourcentage

12-13

ans

14-15

ans

16-17

ans

18-19

ans

20-25

ans

Filles

Garçons

Mortalité

60.000 DC prématurés dont 5.000 femmes en 1993

x10

160.000 DC prématurés dont 50.000 femmes en 2020

Survie à 70 ans :

entre 35 et 69 ans plus d’ 1 fumeur / 2 mourra d’une maladie liée au tabac

Décès attribuables au tabac, 1999

Maladie Hommes Femmes

Cancer 32 000 2 500

Cardiovasculaire 10 500 1 400

Respiratoire 8 300 2 200

Autre 8 300 1 300

Total 59 000 7 400les deux tiers des fumeurs réguliers mourront à cause du tabac

Source: Doll. BMJ 200450 années de suivi de 34 000 médecins anglais

Le tabac mortel sous toutes ses formes

• Cigarettes light, ultralight– Inspiration plus profonde : localisation dans le

parenchyme pulmonaire du cancer

• 0 mg de goudron : les goudrons se fabriquent lors de la combustion

• Cigarettes roulées : 4-6 x plus toxiques que les cigarettes industrielles

• Tabac à priser, tabac à chiquer– Cancer de la cavité buccale

Le tabac mortel sous toutes ses formes

• Cigare, cigarillos– 1 cigare = 2 cigarettes– 1 cigarillo = 3+ cigarettes

• Pipe– Goudrons sous forme condensée sur les lèvres, la

bouche, l’oesophage, les poumons : importants risques de cancer

• Joints (herbe pure, herbe mélangée à égalité à du tabac, mélange tabac-résine)– 3 joints = 1 paquet de cigarettes

Le tabac mortel sous toutes ses formes

• Chicha– 1 bouffée de chicha = 1 cigarette entière– 40 bouffées d’une seule chicha = CO de 2 paquets

de cigarettes

– Inhalation plus longue et plus profonde, riche en cancérogènes et en CO

En moyenne les fumeurs meurent 10 ans plus tôt que les non fumeurs.

81

59

24

81

58

26

2

9791

4

0

94

0

20

40

60

80

100

30 40 50 60 70 80 90 100Age

Pro

babi

lité

de s

urvi

e ap

rès

35 a

ns (

%)

10 ans

Non fumeurs

Fumeurs de cigarettes

Mortalité des médecins anglais nés en 1900-1930, fum eurs de cigarettes et non fumeurs, 50 années de suivi : 195 1-2001

Arrêter de fumer vaut énormément la peine :en arrêtant à 30 ans, on gagne 10 ansd'espérance de vie par rapport à une personne qui continue à fumer (la perte d’espérance de vie est nulle).

0

20

40

60

80

100

30 40 50 60 70 80 90 100

Age

Pro

babi

lité

de s

urvi

e ap

rès

35 a

ns (

%)

Non fumeurs

Fumeurs de cigarettes

Arrêt vers 30 ans (entre 25 et 34 ans)

Ont arrêté de fumer

Arrêter de fumer vaut énormément la peine :en arrêtant à 40 ans, on gagne 9 ansd'espérance de vie par rapport à une personne qui continue à fumer (la perte d’espérance de vie est de 1 an).

0

20

40

60

80

100

30 40 50 60 70 80 90 100

Age

Pro

babi

lité

de s

urvi

e ap

rès

40 a

ns (

%)

Non fumeurs

Fumeurs de cigarettes

Arrêt vers 40 ans (entre 35 et 44 ans)

Ont arrêté de fumer

Arrêter de fumer vaut énormément la peine :en arrêtant à 60 ans, on gagne 1 and'espérance de vie par rapport à une personne qui continue à fumer (la perte d’espérance de vie est de 9 ans).

0

20

40

60

80

100

30 40 50 60 70 80 90 100

Age

Pro

babi

lité

de s

urvi

e ap

rès

60 a

ns (

%)

Non fumeurs

Fumeurs de cigarettes

Arrêt vers 60 ans (entre 55 et 64 ans)

Ont arrêté de fumer

Risque relatif de contracter une maladie du fait

de son tabagisme

Sources : Fielding, 1985 ; US Dept of Health and Human Services, 1989; Wald, 1996; Slama, 1998.

Maladie

Artérite des mb. inf. 1 9 68 - 98 %

1 2 25 - 43%Maladie des coronaires

1 5 75 - 80%Mort subite cardiaque avant 45 ans

1 6 80 - 90 %BPCO

1 10 80 - 85%K poumon

1 2 30 %Décès tout cancer

“Risque” non-fumeur

Risque chez fumeur

% des décès attribuables au tabac

Effets de la Nicotine au niveau cardiovasculaire

– Augmentation du risque athérogène

– Modifications structurelles des parois artérielles

– Augmentation du risque de thrombose artérielle

– Augmentation des résistances vasculaires périphériques et coronariennes

– Diminution de la capacité de transfert en O2 du sang : risque d’ischémie en particulier coronarien

– Diminution de la capacité à l’effort

– HTA

– Angor, IDM : risque x 2-4

– AVC : risque x 2, risque particulier chez la femme sous CO

– Artérite des membres inférieurs : risque x 4

– Embolie pulmonaire, risque particulier chez la femme sous CO

17.500 DC/an

Conséquences en pratique sur la santé

Risque cardiovasculaire chez la femme

• Accidents CV plus tardifs / hommesMAIS le tabac diminue la protection hormonale

relative et donc augmente le risque d’accidents cardiovasculaires

• Association tabac - pilule nocive : EP, AVC

Risque cardiovasculaire chez l’homme

Homme :

80 % des hommes impuissants sont fumeurs

Bienfaits de l’arrêt du tabac

• réduction de 100% des risques d’AVC après moins d’1 an d’arrêt du tabac

• réduction de 50% des risques d’affections coronariennes en 12 mois

Tabagisme et cancer :

1 cancer sur 3 est directement lié au tabac

– Substances concernées : substances carcinogènes (goudrons)

– Augmentation du risque relatif :dose dépendant et durée dépendant :

X 2 quantité de tabac X 2 risque de cancer du poumon

X 2 durée du tabagisme X 20 risque de cancer du poumon

- du poumon (x 15 à 30)- du larynx (x 10)- de la bouche et du pharynx (x 4 à 5)- de l'œsophage (x 2 à 5)- des voies urinaires (x 3)- du pancréas (x 2 à 4)

Source: Vineis et al. JNCI 2004

Fumer augmente nettement le risque de cancer :

Cancers chez l’homme en 1999

Nombre total des décès

Fraction attribuableau tabac

Poumon 20 900 91%

Bouche, pharynx, larynx, œsophage

9 600 61%

Vessie, rein,pancréas, autre..

56 400 12%

Total 87 000 36%

Cancer du poumon

• Cancer qui tue le plus d’hommes en France

• Cancer du poumon chez la femme en passe de dépasser le cancer du sein

• Survie à 5 ans < 10%

• Cancer évitable !

Evolution de la mortalité par cancer chez les femmes, France et Etats-Unis

0

10

20

30

40

1950 1960 1970 1980 1990 2000

Tau

x po

ur 1

00 0

00 à

âge

égal

(st

anda

rd e

urop

e)

Poumon France

Poumon Etats-Unis

Sein France

Sein Etats-Unis

0

2

4

6

8

10

1950 1960 1970 1980 1990 2000

Cig

aret

te p

ar a

dulte

par

jour

Nombre moyen de cigarettes par jour entre 15 et 42,5 ans, population de 40 à 44 ans

Hommes

Femmes

0

5

10

15

20

25

1950 1960 1970 1980 1990 2000

Tau

x po

ur 1

00 0

00

Mortalité par cancer du poumon entre 40 et 44 ans

Hommes

Femmes

Chute du risque de mortalité par cancer du poumon après

arrêt du tabac

1.4

1.2

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0 5 10 15 20 25années d'arrêt du tabagismesource : Doll R et Peto R.

British Medical Journal

décès pour1 000

fumeurs

ex-fumeurs

Risque du non fumeur

Bienfaits de l’arrêt du tabac

• Réduction de 60% du risque de cancer du poumonen 5 ans d’arrêt du tabac

• L’arrêt du tabagisme est efficace à tout âge,

mais il l’est d’autant plus qu’il est précoce.

• Le fait d’arrêter de fumer avant quarante anspermettrait d’éviter 90% du risque d’apparition d’un cancer pulmonaire.

Femme et cancer

• Evolutivité plus grande chez la femme :

En particulier pour le cancer du poumon

• Cancers féminins et tabagisme :

Joue un rôle dans le cancer du col de l’utérus en particulier mais aussi dans le cancer du sein

– Substances concernées : irritants

– BPCO +/- emphysème

2.000.000 de malades

40.000 insuffisants respiratoires graves sous O2thérapie

15.000 DC/an

« Le meilleur traitement des BPCO est l’arrêt du tabac, et leur meilleure prévention, de ne jamais commencer à fumer. »

Tabagisme et maladies respiratoires

Femme et tabac :

Complications particulières

Retentissement hormonal du tabagisme : hypo-oestrogènie

• Diminution de la fertilité• Ménopause précoce avec ostéoporose post-

ménopausique marquée :

Risque fracturaire important

Autres complications

- Effets délétères sur la peauRides et vieillissement

- Conséquences bucco-dentaires Parodontites

- Effet du tabac sur les cheveuxCassants, secs, ternes, fragiles

- Cils rares et courts

- Effets du tabac sur la voixVoix rauque, en particulier chez les femmes.

Bénéfices de l'arrêt du tabac

Sources : Engleland,1996; Fielding, 1985; Samet,1991; Slama, 1998.

Changements du risqueMaladies àrisque

Infarctus du myocarde

Atteinte cérébro -vasculaire

Court terme Long terme

baisse de 50% du risque à 1 an

= risque non fumeur en 1 an

= risque non fumeur après 5-20 ans

Cancer du poumon Baisse du risque après 5 ans

50-90 % de baisse du risque après 15- 20 ans

BPCO Lent déclin du risque

Baisse de 50 % en 20 ans

= Risque des non-fumeurs en 10 ans

Cancer des lèvres, de la bouche et du pharynx

Cancer du pancréas Inconnu= Risque des non-fumeurs en 28 ans

Rapide décroissance du risque

Tabagisme passif : Les courants de la fumée

Courant latéralou secondaire

Courant principal

Courant tertiaire

Source : DAUTZENBERG B, Le tabagisme passif. Versio n du 8 mai 2001. Direction Générale de la Santé. Paris, 20 01. La documentation française : 12

Cancer poumon

Risque augmenté de 26%

Accident coronarien

Risque augmenté de 25%

Source : Le Tabagisme Passif, Rapport Groupe de Travail DGS, la documentation Française, 2001

Les deux principaux risques du tabagisme passif chez l’adulte (en dehors de la femme enceinte)

Effets du tabagisme passif chez l'enfant

Nombre de consultations médicales et de maladies respiratoires

d'enfants de 0 à 5 ans selon qu’ils sont ou non exposés

au tabagisme des parents.

consultations mal. respiratoires

pharyngitesotites

gastro-entérites

exposés à la fumée des parents

non exposés à la fumée des parents5,9

31,8

0,90,3

7,6

4,1

2,41,5

0,7

Source : étude sur 3857 enfants en Australie

Il existe un effet/dose dans de nombreuses études.

Bronchites :

Risque augmenté de

72 % si la mère fume

29 % si un autre membre

de la famille fume

Otites récidivantes :

Risque augmenté de 21-38-48 %

selon que le père, la mère ou les 2

fument

Crises d’asthmes :

Risque augmenté de +14, +38

et +48% selon que le père, la

mère ou les 2 fument

Source : Le Tabagisme Passif, Rapport Groupe de Travail DGS, la documentation Française, 2001

Les 4 principaux risques du tabagisme passif chez l’enfant

Mort subite du NR : x 2 Mort subite du NR : x 2 -- 3 : 3 :

en fonction du nombre de en fonction du nombre de

cigarettes fumcigarettes fuméées pendant la es pendant la

grossesse et aprgrossesse et aprèès la s la

naissancenaissance

Prise en charge

� Prise en charge du patient fumeur non prêt à l’arrêt

� Patient hésitant à l’arrêt� L’entretien motivationnel

�Patient prêt à l’arrêt� Les traitements du sevrage tabagique:

� Les substituts nicotiniques (TSN)

� Le Bupropion

� La Varénicline

� Les thérapies non médicamenteuses

Les stades de préparation à l'arrêt du tabac

Source : DiClemente CC, et al. J Consult Clin Psychol, 1991; 59: 295-304

Envisage de s’arrêter

Décide de s’arrêter

Essaie d’arrêt er

Recommence

préparation

Ne recommence pas

MaintienFumeursatisfait

Arrête

�Rechercher d’éventuels troubles psychiatriques:�Dépression

�Trouble bipolaire

�Schizophrénie

�Trouble du comportement alimentaire

�Autres…

�Rechercher les antécédents médicaux et les comorbidités

�Rechercher les coaddictions actuelles ou passées.

Aborder le fumeur ne souhaitant pas arrêter

Conseil minimal

Est-ce que vous fumez ?

Voulez-vous arrêter ?

oui

non

Inviter à en reparler

oui

Source ANAES. Conférence de consensus Paris 8-9 oct obre 1998, Eds EDK Paris 1998 : 50-53

non

Prise charge en fonction de la motivation du patient

Aborder le fumeur hésitant pour l’arrêt

peser le pour et le contre

L’Entretien Motivationnel (EM)

�« Méthode directive, centrée sur le patient, pour augmenter la motivation intrinsèque au changement par l’exploration et la résolution de l’ambivalence »

�Méthode de communication plus qu’un ensemble de techniques

�Ce n’est pas quelque chose que l’on fait aux gens. C’est plutôt une façon d’être avec eux

Rollnick et Miller. L’EM. Ed InterEditions, Paris 2006, page 31

Soutien de la Motivation

� Manifester de l’empathie� Exploration de l’ambivalence � Ne pas forcer la résistance, éviter

l’affrontement� Faire émerger le discours changement� Renforcer le sentiment de liberté de choix� Renforcer le sentiment d’efficacité

personnelle

Aborder le fumeur prêt à l’arrêt

Analyser tous les aspects du tabagisme

�Évaluer les motivations et les craintes à l’arrêt

�Évaluer les dépendances

�Dépendance psycho-comportementale.

�Dépendance physique à la nicotine.

�Rechercher d’éventuelles addictions associées (alcool, cannabis,…)

�Rechercher une éventuelle anxiété/dépression

�Fixer une date d’arrêt par le patient (pas d’urgence)

�Mettre en place un plan pour prévenir les tentations (stratégie comportementale)

�Prendre en charge les co-morbidités

�Prendre en charge les autres addictions

Source : d’après Richmond R. Educating Medical Stud ents about Tobacco: Planning and Implementation, IUATLD, Paris, 1996

Evaluation des dépendances au tabac

�Evaluer le degré de dépendance physique à la nicotine:

�Test de Fagerström

�Mesure du taux de CO dans les poumons

�Dosage de la cotininurie (sur prescription médicale)

�Evaluer les dépendances psychologiques et comportementales

Test de Fagerström1. Combien de temps après votre réveil fumez-vous votre première cigarette ?

Dans les 5 premières minutes 3 Entre 6 et 30 minutes 2Entre 31 et 60 minutes 1Après 60 minutes 0

2.Trouvez-vous difficile de s’abstenir de fumer dans les endroits où c'est interdit? Oui 1Non 0

3. A quelle cigarette de la journée vous sera-t-il le plus difficile de renoncer ?La première le matin 1N’importe quelle autre 0

4.Combien de cigarettes fumez-vous par jour ?10 ou moins 011 à 20 121 à 30 231 ou plus 3

5. Fumez-vous à un rythme plus soutenu le matin que l’après-midi ?Oui 1Non 0

6. Fumez-vous lorsque vous êtes malade que vous devez rester au lit presque toute la journée ?

Oui 1Non 0

0-4 peu ou pas dépendant5-6 dépendant7-10 très dépendant

Source : Fagerström traduction par les traducteurs officiels de l’OMS; JF Etter + conférence consensus 1998

DDéépendance pendance psychologiquepsychologique

PlaisirPsycho-StimulantAnti-stressAntidépresseurAnorexigène (coupe-faim)

NICOTINE

Toutes formes

BUPROPION = ZYBAN®

NICOTINE sous forme de gommes, tablettes ou inhaleur

Thérapies Comportementales et CognitivesRelaxationExercice physiqueDiététique

Envie et Besoin de FUMEREnvie et Besoin de FUMER

H-J AUBIN; P DUPONT; G LAGRUE: Comment arrêter de fumer (éd. Odile Jacob 2003)

DDéépendancependancephysiquephysique

VARENICLINE = CHAMPIX®

3 outils de la substitution nicotinique

Timbres (patchs)

Formes orales

Forme nasale

Différents dosages

GommesPastilles sublingualesPastilles à sucerInhaleurs

Spray nasal (non vendu en France)

Source : Le Houezec J. Le point sur... la substitu tion nicotinique. Actualités Innovations-Médecine, N°53, Octobre 1998.

Adapter la posologie à chacun

Envie de fumerÉnervementGrignotage

Sous-dosage

Surdosage

Bondosage

Pas d’envie de fumerNauséesTachycardie

Les effets secondaires

�Ils sont rares. Toujours moins importants et moins graves que les effets du tabac. Leur crainte injustifiée ne doit pas conduire au sous dosage.

�Toutefois on peut signaler :

�une allergie cutanée au timbre (7% des cas)

�des troubles digestifs quand les gommes sont mâchées trop rapidement, plus rares avec les formes comprimés (Nicopass®, Niquitin®,...).

Débuter un sevrage tabagique en milieu hospitalier

� La dose des substituts nicotiniques doit être réévaluée dès le deuxième jour.

� Une dose suffisante s’associe à la quasi disparition des envies de fumer.

� Si l'hôpital bénéficie d'une unité mobile de prise en charge (ELSA) le tabacologue ou l’infirmière viendront voir le malade et les soignants dans le service.

� S’il existe seulement une consultation d'aide au sevrage tabagique, les malades y seront éventuellement référés.

Source : d’après Borgne A. Oncologie 2002; 4: 282-284 et Circulaire DH/EO2/DGS/2000/182/ du 28 septembre 2008.

Réduction du tabagisme avec substitution nicotinique

Arrêt en 2 temps

�Il donne du temps au fumeur pour comprendre ses craintes ou ses blocages àarrêter et pour les travailler

�Il lui montre que « c’est possible » de se séparer de certaines cigarettes, renforçant par là même la confiance qu’il a dans l’arrêt

�Il aide le fumeur à prendre sa décision d’arrêt et à fixer sa date !

P. Dupont, A. Moreau, Courrier des Addictions, 2007;1

Arrêt en 2 temps (suite)

�Cette technique ne doit en aucun cas se substituer à l’arrêt en un temps à une date choisie par le fumeur lui-même.

�Elle ne convient pas à certaines personnes qui sont décidées à arrêter du jour au lendemain ou qui ne se satisfont pas d’un travail jugé lent et progressif.

P. Dupont, A. Moreau, Courrier des Addictions, 2007;1

Réduction si arrêt impossible

� Certains fumeurs� Ne veulent pas arrêter� Ne réussissent pas

� Causes multiples� Motivation faible� Dépendance très forte� Autres addictions (alcool, cannabis)� Troubles anxio-dépressifs

BUPROPION (ZYBAN®)

�Sur prescription médicale

�A utiliser chez l’adulte de plus de 18 ans

�Le patient doit fixer une date d’arrêt et la prise de Bupropion doit débuter 1 à 2 semaines avant cette date.

�Attention aux ATCD Psychiatriques : Episodes dépressifs+++

VARENICLINE (CHAMPIX®)

�Sur prescription médicale.

�Chez l’adulte de plus de 18 ans.

�Le patient doit fixer une date d’arrêt et la prise de Varénicline doit débuter 1 à 2 semaines avant cette date.

�Pas de CI en dehors de la grossesse et de l’allaitement

LES THERAPIES NON MEDICAMENTEUSES

�Thérapies Comportementales et Cognitives:(TCC)

�Relaxation

�Exercices physiques

�Conseils ou consultations diététiques.