21° congrès du CollègeNational des Cardiologues

Français Le pitch

Surveillance cardiologique d’un patient cancéreux

MC MalergueInstitut Cœur Effort Santé Paris

Hôpital privé Jacques Cartier Massy

Cœur et radiothérapie

• Atteinte potentielle des 3 tuniques • Atteinte coronaires • Risque actuellement diminué avec les nouvelles techniques de RX

Atteinte valvulaire

Péricarde : atteinte souvent tardive (Hodgkin, K sein, K poumon )

9% des causes de péricardite chronique constrictive

Aspect peu évocateur du péricarde sans calcification

Péricarde : atteinte tardive (Hodgkin, K sein)

• 20% de ceux qui font une péricardite aigue font 10 à 20 ans plus tard une péricardite chronique constrictive

• 1 à 5% après RX Poumons et sein • 5 à 10% après Lymphomes

Prévention : réduction de

• la dose par fraction• la dose totale• le volume de cœur irradié

J Ntl Cancer Institute 07

N= 4414 survivantes K sein à 10 ans

La radiothérapie à droite et à gauche de la chaîne mammaire interne favorisaitla survenue d’IDM: HR 2,55 et d’IC HR 1.72 de 1970 à 1979

• Après 79, baisse du risque d’IDM mais persistance du risque d’IC et d’atteinte valvulaire

• Association tabac et radiothérapie +++

• Association chimio et radiothérapie

• Lésions coronariennes 5 à 6 ans après RX: prédominance lésionmono tronculaire proximale

Atteinte myocardique et coronaire

Cœur et chimiothérapie

• Peu d’effets sur les tissus à division cellulaire rapide avec restitution complète et faible toxicité au long cours .

• Faible capacité des cellules myocardiques à se restituer: effets toxiques transitoires ou permanents.

• Peuvent être gravissimes : CMD irréversible….

Adriamycine

Cerubidine

Zavedos

Endoxan

Taxus

5 FU

Methotrexate

Fludara

Aracytine

Floyd J Clinical Oncology 05

Herceptin, AvastinThyrosine kinase inhibitor Etc ….. Sunitinib (K rein)

Floyd J Clinical Oncology 05

• Les plus connues pour leur toxicité• DOSE DEPENDANTE • CUMULATIVE • Le plus souvent IRREVERSIBLE++++ • Pouvant survenir dès les 1° cures • Serait présente dans 50% des cas• Peut survenir plusieurs années après le

début du traitement

Anthracyclines et cardiotoxicité

Me Mon… 58 ans, Lymphome 2004Anthracyclines, hospitalisée pour IC Globale

• Tous les pts devant recevoir des AC doivent avoir un bilan cardiaque préalable avec FEVG échographique.

• Réévaluer régulièrement

• Connaissance des complications induites et étroite collaboration cancérologue/cardiologue

Anthracyclines et cardiotoxicité

Anthracyclines

CMD dose dépendante> 400 mg/m²

Présentation clinique identique à une CMD idiopathique, symptomatique ou asymptomatique

10 à 50% d’atteinte infra clinique de baisse de la FEVG de 10% après tt Intérêt de l’utilisation associée de Dexrazoxane(chélateur du fer)

N= 101, 35% augmentation de troponine Lipshultz NEJM 04

• Doses cumulées> 550 mg/m²• Irradiation médiastinale préalable ou

concomitante > 20 Gy• Âge > 65 et < 4 ans• Cardiopathie préalable ( isch. et valvul.)• Endoxan au préalable• Insuffisance hépatique• Hypertension

Anthracyclines : F d R pour CMD

Antimétabolites(5FU,capecitabine,fluradabine)

Fluoro Uracil : 5FU

« Dent et al. 5 FU and angina. Lancet 1975; 1 347 348 »

Ischémie myocardique aigue

Plus fréquemment retrouvée quand associé au Cisplatin

Fluoro Uracil : 5FU

• 50% des pts traités par 5 FU auraient des modif. ECG• Ischémie probablement sous estimée• Majorée en cas de CAD• Douleur thoracique , montée enzymatique ?• Tb du rythme , choc cardiogénique , décès publiés• Disparition des symptômes après la perfusion , • souvent absent lors de la 1° perfusion • Spasme? Coronaires normales • Prévention: mode d’administration (IV):

MONIROTING++• contrôle enzymatique , tt: inhibiteur calcique, TNT • Bon pronostic

Interférons (alfa, beta, gamma)

• Effet de classe • Induit ischémie, IDM ,

arythmies, CMD…• Dans 20% arythmies• Très prudent si CAD

préexistante• Cardiomyopathie réversible

après arrêt du tt• Physio pathologie inconnue

Anticorps : Trastuzumab ( Herceptin) (anticorps monoclonal humain recombinant ADN)

Indications (FDA 98)

Tt du cancer du sein métastasé( hypersécretion de facteur de croissance épidermique humain)

Souvent associé au Pacitaxel Une des seules chimio susceptible

d’améliorer la survie des K sein métastasés

Importante cardiotoxicité

J Clin Onc 02

•Critères de cardomyopathie: FE < 50% symptomatique ou non symptomatique

•27% si Trastuzumab et Adriamycine •13% si Trastuzumab et Placitaxel• 2 à 8% si Trastuzumab seul

Association Trastuzumab et Adria ++++

N=202

CMD réversible et sensible au tt

Définition de la cardiotoxicité

• Diminution de 10% par rapport à la valeur de base et si FEVG<50%

• Diminution de 20% de la FEVG quelle que soit la valeur finale de la FE

Dysfonction précoce:• dysfonction diastolique précoce, •doppler tissulaire, •Imagerie de déformation)

Arrêt ATC si diminution FEVG ≥ 10 % et FEVG < 30%

Évaluation de la FEVG avant de débuter ATC ou avant 100 mg/m²

FEVG ≥ 50 %

2eme Évaluation

250-300mg/m²

3eme Évaluation

400 mg/m² si FDR

3eme Évaluation

450 mg/m²

30% ≤ FEVG <50 %

FEVG < 30 %

Évaluation

À chaque dose

ATC contre indiquée

FDR* ?

Évaluation après chaque dose

Arrêt ATC si diminution FEVG ≥ 10 % et FEVG < 50%

*FDR : Cardiopathie, Irradiation ,HTAGuidelines of the French Society of Cardiology concerning indications for doppler echocardiography. Arch Mal Cœur Vaiss. 2003;96:223-63.

Évaluation de la FEVG sous Trastuzumab

FEVG ≥ 50 %

Poursuivre Traztuzumab

FEVG ≤ 44 % FEVG 45-49 %

Reprise Trastuzumab Arrêt Trastuzumab

FEVG ≤ 44 % ou

FEVG 45-49 %

et dim FE >10 %

Par rapport à l’évaluation initiale

Diminution FE < 10 % par rapport évaluation

initiale

Poursuivre Traztuzumab

Arrêt Trastuzumab

Contrôle FEVG à 3 Semaines

FEVG 45-49 %

et dim FE <10 %

Par rapport à l’évaluation initiale

Ou FEVG > 49%

Diminution FE> 10 ou par rapport évaluation initiale

Stop Trastuzumab

Contrôle FEVG à 3 Semaines

FEVG ≤ 44 % ou

FEVG 45-49 % et dim FE >10% rapport à l’évaluation initiale

FEVG 45-49 %

et dim FE <10 %

Par rapport à l’évaluation initiale

Ou FEVG > 49%

Arrêt TrastuzumabReprise Trastuzumab

- Suter TM, Procter M, van Veldhuisen DJ,et al. Trastuzumab-associated cardiac adverse effects in the herceptin adjuvant trial. J Clin Oncol. 2007 ;25:3859-65.

Trastuzumab IEC Consultation

Cardiologue

Réévaluation

FEVG

FEVG >55% et

Diminution FE < 10% et

Asymptomatique

Poursuivre Non Non M4,M8,M12

FEVG > 40 % et

Diminution FE > 10% et

Asymptomatique

Poursuivre Oui Oui 6 à 8 semaines

après IEC

FEVG < 40 %

Ou Symptômes

Stop Oui Oui 6 à 8 semaines apres IEC

Reprise Trastuzumab si

normalisation FE

Jones AL, Barlow M, Barrett-Lee PJ, et al Management of cardiac health in trastuzumab-treated patients with breast cancer: updated United Kingdom National Cancer Research Institute recommendations for monitoring. Br J Cancer. 2009 ;100:684-92

D’autres outils prometteurs

Bio marqueurs

BNP Troponine

Imagerie de déformation

IRM

Daugaard EJHF 05

Cardinale Circulation 2004

Jurcut JASE 08

Fallah Rad JCVMR08

Conclusions

• Repose sur la surveillance échographique de la FEVG

• Importance de sa mesure

• Dose dépendant et associations aux FDR

• AC irréversible

• Trastuzumab réversible à l’arret et tt répondeur