Digestif – Imagerie non endoscopique Radio-anatomie

27/04/2015MASSA Jacques François L2CR : CHABERT JulieDigestifProfesseur Champsaur8 pages

Imagerie non endoscopique Radio-anatomie

A. Introduction

La radio-anatomie est la description et l'analyse des éléments anatomiques, basées sur l'imagerie médicale.L'imagerie médicale est la production d'images du corps humain, avec une technique qui est basée sur desprincipes physiques :

• Radiologie standard (RX),• Échographie (ultrasons)• Scanner (RX)• IRM (Retour à l'équilibre du proton, dans un champ magnétique).

Il s'agit d'une image (pas de la réalité), une représentation qui même si elle est fidèle est limitée par la techniquequi permet de produire cette image. Elle donne des informations.En radio standard, on transforme un corps en 3D en une image en 2D. On va donc chercher à se repérer enreconnaissant les structures anatomiques et la situation dite normale.

• En quelques années, la radiologie digestive a subi de grandes améliorations, mais elle a aujourd'huidisparu car en routine elle est assez inutile.

• L'échographie est extrêmement utilisée pour l'appareil digestif, en particulier pour les organes pleins etles épanchements. Elle est difficile à visualiser. Il faut la voir en temps réel.

• L'IRM est très utilisée• Scanner : technique la plus courante. Les coupes sont horizontales ; les organes orientés obliquement ou

verticalement apparaissent en sections.

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Plan

A. Introduction B. Coupes radiologiques du thorax C. Coupes radiologiques de l'abdomen

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B. Coupes radiologiques du thorax

CR : Le prof nous a montré plusieurs images de scanner, et a décrit ce qu'on y voyait en navigant entre lesdifférentes coupes. Ce cours va donc être un peu bourré de descriptions d'images que vous n'avez pas.Ce qu'il est essentiel de retenir est que lorsqu'on observe un point particulier sur une coupe radiologique, iln'est pas évident de déterminer de quelle structure il s'agit. Il faut "naviguer" entre les coupes, observer cellesdu dessous et du dessus.

Au niveau du cœur, on peut différencier les différentes cavités en regardant le septum qui est bien différententre les parties ventriculaires et atriales. Les côtes sont sectionnées de façon multiple : il s'agit de coupeshorizontales de structures obliques. Les images obtenues dépendent donc de la disposition des structures dansl'espace.

Le tronc veineux brachio-céphalique droit part tout droit, tandis que le gauche contourne les troncs supra-aortiques. Les deux se rejoignent pour former la veine cave supérieure qui se termine dans l'atrium droit.

L'atrium droit est dans un sens crânio-caudal, alors que le gauche est très horizontal.

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Artère carotide commune droite

Tronc supra-aortique

Atrium Gauche

Cette chose-là, c'est le pointeur de la souris…

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Coupe passant par la vertèbre T4 : « La coupe des Crosses » où l'on voit la crosse aortique et la crosse forméepar les veines azygos et hémi-azygos.

On observe ici l'aorte ascendante et descendante, les artère pulmonaires droite et gauche, et la bifurcationtrachéale.

C. Coupes radiologiques de l'abdomen

La forme ronde de l'aorte abdominale est constante ; celle de la veine cave dépend du remplissage, de lapression, de la position du sujet...

S'il est normal, le péritoine n’apparaît pas en radio standard.

Le rein droit est abdominal, plus bas que le gauche qui est rétro-péritonéal. Il existe également une différence de positionnement des deux glandes surrénales.

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Foie

Aorte Abdominale

Estomac

Pancréas

Rate

Rein Gauche

Crosse Aortique

Veine Azygos

Bifurcation trachéale

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Pour suivre un organe (comme le duodénum) qui n'est pas linéaire de bas en haut, il faut parfois descendre etremonter dans les coupes, puisque sur la même coupe on peut voir une partie distale et une partie proximaled'un même organe s'il est courbé. Ici on peut voir la partie basse de l'estomac et le deuxième duodénum enmême temps. En fait, il faut avoir en tête le schéma général, avec les "mégastructures", les organes de bases etleur situation, pour pouvoir déterminer la nature de ce que l'on voit, en navigant d'une coupe à l'autre.

L'aorte apparaît blanche (opaque) tandis que la veine cave inférieure apparaît grise, sur des coupes plus bassesque l'abouchement de la veine rénale dans la VCI. Cette coloration est due à l'iode injectée dans le bras dupatient. De la veine subclavière, le produit de contraste va rejoindre le cœur droit pour ensuite se diffuser dansl'ensemble de l'organisme par la circulation artérielle dans un premier temps, puis par le retour veineux. Ainsi,selon le moment de l'examen, on parlera de temps artériel ou de temps portal. Parfois, on observe directementau temps portal. Donc cette différence de couleur n'est pas pathologique, et elle dépend du moment où on a faitl'injection et l'examen : c'est un examen dynamique.

Au-dessus des veines rénales, on peut voir un flux d'iode (opacifié) dans la veine cave. En effet, l'iode vad'abord marquer la circulation artérielle, puis il empruntera l'artère rénale, se retrouvera dans le rein, puis seretrouvera dans la veine rénale, avant de rejoindre la VCI qui sera alors marquée à l'iode en aval de laconfluence avec la veine rénale. À noter que cette image peut être confondue avec celle d'un caillot ; il est doncimportant de garder en tête le dynamisme de cette technique, puisque, ici, l'image du flux s'estompera alors quecelle d'un caillot persisterait.

La diffusion de l'iode n'étant pas instantanée dans l'organisme, le marquage et son intensité dépendent du tempsécoulé depuis l'injection. On peut se servir de ce principe pour explorer le fonctionnement des reins.

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Duodenum

Veine Cave Inférieure

Aorte Abdominale

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Trois vaisseaux constituent le tronc porte : la veine mésentérique supérieure, la veine mésentérique inférieure,et la veine splénique. On peut voir sur une même coup à la fois les branches de division de la veine porte et lanaissance de la veine splénqiue.

La veine porte est plus horizontale que ce que l'on imagine, elle donne dans le foie une branche droite et unebranche gauche, qui se divisent ensuite à nouveau dans les différents segments hépatiques. Le foie est segmentéselon la vascularisation.

Le principe de la segmentectomie consiste à pincer la branche veineuse du segment hépatique concerné, ce quientraîne un changement de couleur bien délimité et le chirurgien peut alors sectionner et enlever le segmentd'intérêt.

La veine rénale gauche passe dans la pince aortico-mésentérique : entre l'aorte abdominale et l'artèremésentérique supérieure (qui passe au dessus et en avant de la veine rénale gauche).Du fait de l'asymétrie entre les veines rénales droite et gauche (celle-ci est plus longue), l'envahissement de laveine cave par un cancer du rein droit sera plus précoce que part un cancer du rein gauche.

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Veine Porte

AMSVeine rénale gauche

AorteVeine cave

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Le tronc cœliaque naît dès que l'aorte devient abdominale. Il donne en haut l'artère gastrique gauche, en-dessous et à droite l'artère hépatique communue qui va jusqu'au hile du foie, et enfin à gauche l'artère splénique.

L'artère splénique est, à sa naissance du tronc cœliaque, oblique en bas en avant à gauche, puis elle est obliqueen haut en arrière, à gauche (passant sur le corps du pancréas), il faut donc descendre puis remonter dans lescoupes pour suivre son trajet.

CR : Commentaire du prof (c'est cadeau) : "voyez, l'artère splénique descend puis remonte, elle est rigolotecomme tout, avec un petit trajet postérieur..."

Depuis cette coupe il faut remonter pour visualiser le reste du côlon. On arrive à l'angle colique droit qui touchela face inférieure du foie. Il est, de ce fait, situé plus bas que l'angle colique gauche.

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Artère splénique

Tronc Cœliaque

Caecum

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Le côlon transverse n'est pas parfaitement droit, il est courbe, on peut donc l'observer plusieurs fois surcertaines coupes. À ne pas confondre avec les anses grêles.

L'angle colique gauche est plaqué sous la rate. Le côlon gauche est souvent plus étroit que le reste du côlon, etil est collé derrière l'intestin grêle. Plus bas, il repart en avant.

Le sigmoïde fait jonction entre le côlon descendant et le rectum.

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Côlon TransverseCôlon gauche

Sigmoïde

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Coupe passant par le muscle Levator Ani

Enfin fini ces foutus ronéos, si ils m'ont bien appris une chose c'est qu'en D1 je passe mon tour D: Sinon ptitedédicace à Marine qui se sera sûrement faite coucher à la Désinté pour son anniversaire, à tout le BrCa(Meilleur bus de Déchets du WEI), à tous les copains qui ont su me supporter pendant cette année aussi oufque courte ! A solène qui va prendre très cher (mais toujours dans la bonne humeur) ; A johan qui sera pourtoujours Mr Limousin, et à Ralentisseur (<3) pour avoir fait de la SGS DANS une parisienne à mobilité réduite;)

CR : Spéciale dédicace à Gigi (des gigi, des gnoux gnoux, des Gignoux!) son lit douillet, Camille et Doria pouravoir supporté mes ronflements, à Loulou que j'aime tant qui va passer en p2 un jour mais oui je te le dis, àl'alcool, au Joker, à Batman ; dédicace au CR, à mes dernières relectures #hallelujah, à notre grand chef SiouxVP Roné... euh Aide aux études ;) ; dédicace enfin à toutes les jolies rencontres faites cette année, mercid'exister, bande de soleils ambulants !

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Levator Ani