EndocarditEndocardite e

infectieuseinfectieuse

Dr N.ZAOUI Maitre-Dr N.ZAOUI Maitre-assistant en assistant en

cardiologie cardiologie CHU TIZI OUZOU CHU TIZI OUZOU

DéfinitionDéfinition Décrite par Sir William Osler en 1855Décrite par Sir William Osler en 1855

Colonisation de l’endocarde valvulaire Colonisation de l’endocarde valvulaire ou plus rarement pariétal ou plus rarement pariétal ou du matériel ou du matériel prothétique intracardiaque prothétique intracardiaque par un par un micro-organisme le plus souvent micro-organisme le plus souvent bactérienbactérien

Fixation de l’agent infectieux, bactérie Fixation de l’agent infectieux, bactérie ou levure favorisée par des lésions ou levure favorisée par des lésions valvulaires préexistantesvalvulaires préexistantes

EpidémiologieEpidémiologie 20 cas/million d’habitant/an en France20 cas/million d’habitant/an en France 2/3 cas hommes2/3 cas hommes Age: 70-75 ♂ et 75-80 ♀Age: 70-75 ♂ et 75-80 ♀ Mortalité +++ (20% EI valve native, Mortalité +++ (20% EI valve native,

20% EI prothèse tardive, 50% prothèse 20% EI prothèse tardive, 50% prothèse précoce)précoce)

020406080

100120140160

15-19

20-24

25-29

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85-89

90-94

femmes

hommes

cas

/mill

ion

ans

Physiopathologie

Endocardite thrombotique non bactérienne

Bactériémie

Lésion de l’endothélium valvulaire + turbulences

Dépôts fibrinoplaquettaires

Barrière muqueuse ou autre, tissu colonisé

Traumatisme

Adhérence + colonisation + végétation

Conséquences

Insuffisance cardiaque

Troubles de la conduction

Métastases septiques

Emboles artériels

Anévrysmes mycotiques

Complexes immuns circulants

Maladie locale Maladie générale

Délabrements valvulaires

Fuites valvulaires

Extension aux tissus voisins

Cardiopathie sous-Cardiopathie sous-jacentejacente

50% pas de cardiopathie connue50% pas de cardiopathie connue 15 à 35% Cardiopathie connu15 à 35% Cardiopathie connu 15 à 35% Cardiopathie opérée15 à 35% Cardiopathie opérée

Précoce <1 an

Tardive> 01 an

Pour les valvulopathiesPour les valvulopathies Turbulences Ao> mitrales (Gmax mitral 0,5-4 Turbulences Ao> mitrales (Gmax mitral 0,5-4

mmHg, Gmax Ao: 5-15 mmHg)mmHg, Gmax Ao: 5-15 mmHg) Turbulences fuites > sténosesTurbulences fuites > sténoses

IM

IAo RAo

RM

Situations à risque et porte Situations à risque et porte d’entréed’entrée

Porte d’entrée pour EI sur prothèse précoce: Porte d’entrée pour EI sur prothèse précoce: contamination per-Op et réa post-Opcontamination per-Op et réa post-Op

MicrobiologieMicrobiologie Streptocoque: 60%:Streptocoque: 60%:1.1. Strepto oraux: S sanguis, oralis, mitis, mutans, anginosus, salivarius, Strepto oraux: S sanguis, oralis, mitis, mutans, anginosus, salivarius,

constellatus, gordoniconstellatus, gordoni

2.2. Strepto D: digestifs, ancien BOVIS: GalloliticusStrepto D: digestifs, ancien BOVIS: Galloliticus

3.3. S déficient: Abiotropha adjacens, elegans, defectivusS déficient: Abiotropha adjacens, elegans, defectivus

4.4. Strepto A, B, C, G, EStrepto A, B, C, G, E

5.5. PneumocoquesPneumocoques

Staphylocoque: 30%: S doré et S à coagulase Staphylocoque: 30%: S doré et S à coagulase négative: EI sur prothèse précoce (épidermdis, négative: EI sur prothèse précoce (épidermdis, Lugdunensis)Lugdunensis)

HACEK: culture lente:HACEK: culture lente: Haemophilus, Actinobacillus, Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikinella, KingellaCardiobacterium, Eikinella, Kingella

A culture intracellulaire strict:A culture intracellulaire strict: Chlamydia, Ricketsia, Chlamydia, Ricketsia, Bartonella, CoxiellaBartonella, Coxiella

Autres:Autres: Brucella, lysteria, neceria, moraxella, propionibactérie, Brucella, lysteria, neceria, moraxella, propionibactérie, peptococcus, corinébactériespeptococcus, corinébactéries

Champignons: Levures Champignons: Levures (Candidat albicans),(Candidat albicans), Mycélium Mycélium (Aspergillus)(Aspergillus)

Anatomo-pathologieAnatomo-pathologie Lésions orificielles: Lésions orificielles:

1. Valve native: Ulcérations ( pertes de substance: 1. Valve native: Ulcérations ( pertes de substance: toxines B, enz protéolytiques des macroph, ATB) : toxines B, enz protéolytiques des macroph, ATB) : perforation, déchirure, délabrement, capotageperforation, déchirure, délabrement, capotage

Végétations: Amat fibrinocruorique engeignant des Végétations: Amat fibrinocruorique engeignant des colonies Bcolonies B

2. Prothèse: a- Bioprothèse: l’élément mobile peut-2. Prothèse: a- Bioprothèse: l’élément mobile peut-être le siège de colonisation Bêtre le siège de colonisation B

b- Pr mécanique: Elément mobile ne peut-être le b- Pr mécanique: Elément mobile ne peut-être le siège d’une colonisation Collerette d’insertion: siège d’une colonisation Collerette d’insertion: désinsertion partielle thrombose Greffe désinsertion partielle thrombose Greffe secondairesecondaire

Anatomo-pathologieAnatomo-pathologie Lésions pariétales: En dehors des rares cas Lésions pariétales: En dehors des rares cas

de septicopyoémie aspergillaire et des EI sur de septicopyoémie aspergillaire et des EI sur orifice de CIV l’EI pariétale primaire est rareorifice de CIV l’EI pariétale primaire est rare

L’EI secondaire: contact d’un matériel L’EI secondaire: contact d’un matériel (sonde), sur poche endocardique qu’un jet (sonde), sur poche endocardique qu’un jet infectant a contribué à formerinfectant a contribué à former

Anatomo-pathologieAnatomo-pathologie Complications:Complications:

1.1. Cardiaques: Abcès, Myocardite, Péricardite Cardiaques: Abcès, Myocardite, Péricardite

2.2. Extracardiaques: Extracardiaques:

a- Cérébrales: AVCi et abcès (embole septique), a- Cérébrales: AVCi et abcès (embole septique), AVCh (transformation, ou rupture d’anévrysme)AVCh (transformation, ou rupture d’anévrysme)

b- Rénales: Infarctus et abcèsb- Rénales: Infarctus et abcès

c- Spléniques: Infarctus, Abcèsc- Spléniques: Infarctus, Abcès

d- Artérielles: Accidents emboliques et anévrysmes d- Artérielles: Accidents emboliques et anévrysmes mycotiquesmycotiques

e- Ostéoarticulaires: Ostéoarthrites et e- Ostéoarticulaires: Ostéoarthrites et spondylodiscitespondylodiscite

Diagnostic positifDiagnostic positif Signes généraux:Signes généraux: Fièvre Fièvre : : constanteconstante: « : « tout patient porteur tout patient porteur

d'une lésion cardiaque à risque présentant une fièvre inexpliquée doit d'une lésion cardiaque à risque présentant une fièvre inexpliquée doit être considéré comme suspect d'endocarditeêtre considéré comme suspect d'endocardite » »

Altération de l’état généralAltération de l’état général : : anorexie, amaigrissement, pâleuranorexie, amaigrissement, pâleur

SplénomégalieSplénomégalie

Manif cardiaques:Manif cardiaques: SouffleSouffle récent ou récemment modifiérécent ou récemment modifié

Insuffisance cardiaqueInsuffisance cardiaque dyspnéedyspnée

Manif extracardiaques:Manif extracardiaques: Signes cutanésSignes cutanés purpura pétéchial : cutané, des muqueuses (conjonctival, buccal)purpura pétéchial : cutané, des muqueuses (conjonctival, buccal) Faux panaris d’Osler : pulpe des doigts, fugaceFaux panaris d’Osler : pulpe des doigts, fugace Placards érythémateux de JanewayPlacards érythémateux de Janeway

Signes rhumatologiques:Signes rhumatologiques: arthralgies, arthrites, arthralgies, arthrites, spondylodiscites.spondylodiscites.

Signes neurologiques:Signes neurologiques: emboles-abcès cérébraux, hémorragie emboles-abcès cérébraux, hémorragie céréb, méningitescéréb, méningites

Signes ophtalmologiquesSignes ophtalmologiques (tâches de Roth), (tâches de Roth), Signes Signes respiratoires et Signes rénauxrespiratoires et Signes rénaux ( protéinurie, hématurie, ( protéinurie, hématurie, insuffisance rénale)insuffisance rénale)

ExplorationsExplorations ECG: BAVc si abcèsECG: BAVc si abcès Echo-cœurEcho-cœur: : ETTETT: Ulcération, végétation, fuite : Ulcération, végétation, fuite

nouvelle, abcès, péricardite nouvelle, abcès, péricardite

ETOETO: si ETT(–) avec forte suspicion, si ETT(+) : si ETT(–) avec forte suspicion, si ETT(+) pour mieux étudier, sur prothèse mécaniquepour mieux étudier, sur prothèse mécanique

HémoculturesHémocultures et sérologies: 3 prélèvements de 2 et sérologies: 3 prélèvements de 2 flacons (aérobie et anaérobie), 3/24 heures, flacons (aérobie et anaérobie), 3/24 heures, espacées au moins d ’une heure, à l ’acmé espacées au moins d ’une heure, à l ’acmé thermique ou lors des frissons.thermique ou lors des frissons.

Culture et anapathCulture et anapath des valves en cas des valves en cas d’interventiond’intervention

Bilan immunologiqueBilan immunologique : Immuns complexes : Immuns complexes circulants, facteurs rhumatoïdescirculants, facteurs rhumatoïdes

Fonction rénaleFonction rénale, hématurie, protéinurie/24 h, hématurie, protéinurie/24 h

Végétations mitrale et Végétations mitrale et aortiqueaortique

Végétation tricuspide chez Végétation tricuspide chez un toxicomaneun toxicomane

Végétation sur sonde de Végétation sur sonde de PMPM

Végétation pulmonaireVégétation pulmonaire

Abcès aortiqueAbcès aortique

Hémoculture négativeHémoculture négative Négativée par les ATB (strepto)Négativée par les ATB (strepto) Souvent négative (germes à culture Souvent négative (germes à culture

lente: S déficient, HACEK, lente: S déficient, HACEK, Champignons)Champignons)

Conventionnellement Tjrs négative Conventionnellement Tjrs négative (Culture intraC)(Culture intraC)

Sans micro-organisme identifiableSans micro-organisme identifiable

Prolonger les cultures, repiquage sur Prolonger les cultures, repiquage sur milieux enrichis, sérologies, biologie milieux enrichis, sérologies, biologie moléculairemoléculaire

Bilan complémentaireBilan complémentaire1- Rechercher une porte d’entrée :1- Rechercher une porte d’entrée :

- Streptocoques d’origine dentaire : OPT, consultation - Streptocoques d’origine dentaire : OPT, consultation dentaire, Rx des sinusdentaire, Rx des sinus- Streptocoques d’origine digestive (- Streptocoques d’origine digestive (S bovisS bovis et entérocoques) : et entérocoques) : coloscopie, scanner abdominalcoloscopie, scanner abdominal- Staphylocoques : plaie cutanée…- Staphylocoques : plaie cutanée…

2- Rechercher une localisation septique :2- Rechercher une localisation septique : scanner cérébral, scanner thoraco abdominal (cœur droit : scanner cérébral, scanner thoraco abdominal (cœur droit : pneumopathie)pneumopathie)

3- Bilan immunologique :3- Bilan immunologique : Complexes immuns circulants, facteurs rhumatoïdesComplexes immuns circulants, facteurs rhumatoïdes

4- Bilan préopératoire4- Bilan préopératoire : : TDM cérébral, thoracoabdominal, Coro, écho doppler des Vx TDM cérébral, thoracoabdominal, Coro, écho doppler des Vx du cou, EFR. du cou, EFR.

Localisations

extracardiaques

Diagnostic d'une EI : Diagnostic d'une EI : critères de Duke critères de Duke

(University)(University)

Endocardite certaineEndocardite certaine Preuve anatomopathologique ou microbiologique :Preuve anatomopathologique ou microbiologique :mise en évidence du microorganisme :mise en évidence du microorganisme : culture ou examen histo culture ou examen histo

( végétation, ou abcès) ( végétation, ou abcès) lésion ana-path:lésion ana-path: végétation ou abcès, confirmé par l’histologie végétation ou abcès, confirmé par l’histologie Critères cliniques :Critères cliniques : - 2 critères majeurs, ou - 2 critères majeurs, ou - 1 critère majeur and 3 mineurs, ou- 1 critère majeur and 3 mineurs, ou - 5 critères mineurs- 5 critères mineurs

Endocardite possibleEndocardite possiblesignes évocateurs mais ne peut être classée en EI certaine ou signes évocateurs mais ne peut être classée en EI certaine ou

exclueexclue

Endocardite exclueEndocardite exclueDiag différentiel expliquant les signes cliniquesDiag différentiel expliquant les signes cliniques

Disparition des manif d'EI en l'absence ou avec moins de 4 jours Disparition des manif d'EI en l'absence ou avec moins de 4 jours d'ABd'AB

Absence de lésions histologiques en l'absence d'AB (ou < 4 jours) Absence de lésions histologiques en l'absence d'AB (ou < 4 jours)

ComplicationsComplications

Cardiaques: Insuf cardiaque, Choc Cardiaques: Insuf cardiaque, Choc cardiogéniquecardiogénique

IDM, Abcès, Troubles du rythme ou IDM, Abcès, Troubles du rythme ou de la conductionde la conduction

Extracardiaques: Cerveau, Rein, Extracardiaques: Cerveau, Rein, Rate, Artères, Os et articulationsRate, Artères, Os et articulations

TraitementTraitement Traitement médical: Traitement médical: Règles générales:Règles générales:

- Pas d’AVK- Pas d’AVK

- Pas de solutés (sauf nécessaire au - Pas de solutés (sauf nécessaire au ATB), ATB),

- TRT digitalo-diurétique si nécessaire, - TRT digitalo-diurétique si nécessaire,

- TRT de la porte d’entrée- TRT de la porte d’entrée

- Surveillance: (T, hémodynamique, - Surveillance: (T, hémodynamique, examen neuro, imagerie card et examen neuro, imagerie card et extracard, biologie et hémoc)extracard, biologie et hémoc)

ATBATB Double ou triple antibiothérapie Double ou triple antibiothérapie

bactéricidebactéricide Toujours en IV, à hautes dosesToujours en IV, à hautes doses Durée longue : minimum 2 semaines Durée longue : minimum 2 semaines

jusqu’à 6 semaines en IVjusqu’à 6 semaines en IV En attendant Hemoc: En attendant Hemoc: EI sur valve native: strepto: Amoxi + GentaEI sur valve native: strepto: Amoxi + GentaEI prothèse tardive: tous les germes: Vanco+ EI prothèse tardive: tous les germes: Vanco+

Genta si rien rajouter Cefalexine Genta si rien rajouter Cefalexine EI prothèse précoce: Staph-BGN: Vanco+ EI prothèse précoce: Staph-BGN: Vanco+

Genta+ RifamycineGenta+ Rifamycine

Traitement chirurgicalTraitement chirurgical environ 50% des patientsenviron 50% des patients IndicationsIndications : (ESC 2009) à discuter ++ : (ESC 2009) à discuter ++

HémodynamiquesHémodynamiques Insuffisance cardiaque sur fuite valvulaire aiguëInsuffisance cardiaque sur fuite valvulaire aiguë

InfectieusesInfectieuses Abcès, fistuleAbcès, fistule Persistance fièvre, Persistance fièvre, Champignons et germes multi résistantsChampignons et germes multi résistants

EmboliquesEmboliques Végétations longues (> 10 mm) chez patient ayant Végétations longues (> 10 mm) chez patient ayant

déjà fait au moins 1 épisode embolique déjà fait au moins 1 épisode embolique Végét > 15 mmVégét > 15 mm

ProphylaxieProphylaxie antibioprophylaxie chez tout patient antibioprophylaxie chez tout patient à à

risquerisque devant subir un geste à risque devant subir un geste à risque (différence entre Europe ESC 2009 et (différence entre Europe ESC 2009 et épidémio Algérienne)épidémio Algérienne)

diffusion de la diffusion de la carte de prévention chez carte de prévention chez tout cardiaque à risque tout cardiaque à risque

Importance d’une bonne hygiène Importance d’une bonne hygiène cutanée et bucco dentaire (lavage des cutanée et bucco dentaire (lavage des dents biquotidien, visite chez le dentiste dents biquotidien, visite chez le dentiste biannuelle, désinfection de toute plaie biannuelle, désinfection de toute plaie cutanée)cutanée)

3 gr Amoxi 1 H avant soins dentaires3 gr Amoxi 1 H avant soins dentaires

Pour traiter un monstre il faut plus qu’un Pour traiter un monstre il faut plus qu’un p’tit poucetp’tit poucet