6èmes journées d'échange entre Urgentistes et Cardiologues de

la région Centre-Ouest

Les 17 et 18 JUIN 2011 Hôtel Mercure Majestic

LA BAULE

SCA ST-

Les recommandations européennes 2011 ont-

elles ou vont-elles évoluer ?

Hervé Le Breton

Service de cardiologie,Pôle Thoracique, Vasculaire et

Métabolique, CHU Rennes

2007

2007

1) Stratégie invasive versus conservatrice

Table 4 Classe I

Stratégie invasive versus conservative

1. Une stratégie invasive précoce (ie, angiographie dans l’intention de proposer une revascularisation) est indiquée en cas d’angor réfractaire, d’instabilité hémodynamique ou rythmique (sans co-morbidités sérieuses ou contre-indications à de telles procédures). (Level of Evidence: B)

2. Une stratégie invasive précoce (ie, angiographie dans l’intention de proposer une revascularisation) est indiquée chez les patients stables à risque élevé d’événements cliniques. (Level of Evidence: A)

ACC / AHA 2011

Recommandations européennes 2007INVASIVE PRECOCE (<72 heures)

Elevation de la troponine

dynamic ST or T-waves changes (symptomatic or silent) (≥ 0,5 mm)

Diabète

Dysfonction rénale (DFG < 60ml/mn/1.73m2)

FEVG < 40%

Angor précoce post infarctus

Antécédant d’infarctus du myocarde

ATC < 6 mois ou pontage

Score de risque GRACE intermédiaire ou élevé

Table 4 Classe IIa

Stratégie invasive versus conservative

Il est raisonnable de choisir une stratégie invasive précoce (dans les 12 à 24 heures suivant l’admission) plutôt qu’une stratégie invasive retardée chez de patients stables à haut risque.Chez les patients « pas à haut risque » une approche invasive retardée est aussi raisonnable (Level of Evidence: B)

ACC / AHA 2011

Table 4 Classe III

Stratégie invasive versus conservative

1. Une stratégie invasive précoce n’est pas recommandée chez des patients avec des co-morbidités sévères (cancer, insuffisance respiratoire, hépatique…) chez les quels le risque de la revascularisation risque de dépasser le bénéfice attendu (Level of Evidence: C)

2. Une stratégie invasive précoce n’est pas recommandée chez les patients avec douleur thoracique et une faible probabilité de SCA (Level of Evidence: C)

3. Une stratégie invasive précoce ne doit pas être proposée à un patient qui refusera tout geste de revascularisation au décours (Level of Evidence: C)

ACC / AHA 2011

2) Traitement antiagrégant plaquettaire…

moins « facile »…

• L’aspirine doit être administrée dès que possible après l’admission et continué à vie si bien toléré

• Patients à risque intermédiaire ou élevé pour lesquels une stratégie invasive est décidée, bithérapie anti agrégante à l’admission (A)

• Choix du second antiagrégant associé à l’aspirine:

Recommandations européennes 2007

Une dose de charge de 300 mg de clopidogrel pour tous les patients suivie d’une dose d’entretien de 75 mg (I-A)

Chez les patients chez lesquels on envisage une stratégie invasive / ATC, une dose de charge de 600 mg peut être utilisée pour obtenir une inhibition plus rapide de la fonction plaquettaire (IIa-B)

Table 2Classe 1 ACC / AHA 2011

Arrivée du Prasugrel EFIENT®

Deuxième problème (merci Stephen…)

The inclusion criteria for patients with unstable angina or non–ST-elevation myocardial infarction were:

• ischemic symptoms lasting 10 minutes or more and occurring within

72 hours before randomization

• a TIMI risk score of 3 or more

• and either ST-segment deviation of 1 mm or more

• or elevated levels of a cardiac biomarker of necrosis.

Les critères d’inclusion de l’étude…

Premier problème (merci Stephen…)Les patients devaient ne pas avoir reçu de Clopidogrel pour être randomisés…

Arrivée du Prasugrel EFIENT®

Troisième problème (merci Stephen…)

Une randomisation après la coronarographie …

Since the protocol was designed as a trial of patients with acute coronarysyndromes who were undergoing PCI, the coronary anatomy had to be known to be suitable for PCI before randomization in all patients with unstable angina or non–ST-elevation myocardial infarction

• L’aspirine doit être administré dès que possible après l’admission et continué à vie si bien toléré

• Patients à risque intermédiaire ou élevé pour lesquels une stratégie invasive est décidée, bithérapie anti agrégante à l’admission (A)

• Choix du second antiagrégant associé à l’aspirine:

- Avant l’angioplastie:● Clopidogrel (B)● Un anti GPIIbIIIa (A): Eptifibatide ou tirofiban à privilégier

• - Au temps de l’angioplastie ● Clopidogrel si non débuté avant l’angioplastie ● Prasugrel (B) ● Un anti GPIIbIIIa (A)

Table 2Classe 1 ACC / AHA 2011

L’utilisation des anti GPIIbIIIa en amont de la salle de cathétérisme peuvent être discutée chez les patients à haut risque, déjà sous aspirine – thyénopyridine, pour lesquels une stratégie invasive est décidée, tels que ceux avec une Tn élevée, un diabète, un sous décalage du ST et qui ne sont pas à risque élevé de saignement (B)

Classe IIbClasse IIb

ACC / AHA 2011

Utilisation des anti GPIIbIIIa

ESC 2010

N Engl J Med 2009 (May 21); 360:2176-90

EARLY ACS

9492 patients randomisés entre Mai 2004 et Aout 2008

(patients « à risque »)

Administration précoceen routine

d’eptifibatide (integrilin®)

Administration différée après l’angiographie,

avant l’ATCd’eptifibatide (integrilin®)

si jugée “necessaire”

Coronarographie « pas avant le jour suivant » (21,4 h après randomisation)

n = 4722 n = 4684(# 37% sous eptifibatide)

EARLY ACS

0

2

4

6

8

10

12

14

Death, MI death MI Death, MI,Rev Urg

major bl.

early

provisional

p=0,079

Evènements à 30 jours

p=0,46

p=0,073

p=0,065

p=0,015

EARLY ACS

ESC 2011 ????

L’aspirine doit être administrée dès que possible après l’admission et continué à vie si bien toléré

Patients à risque intermédiaire ou élevé pour lesquels une stratégie invasive est décidée, bithérapie anti agrégante à l’admission (A)

Choix du second antiagrégant associé à l’aspirine:

Patient à faible risque hémorragique (<75 ans, > 60 kg, pas d’ATCD d’AVC, pas d’affection à risque hémorragique, pas d’AVK, score de risque hémorragique faible)Prasugrel 60 mg per os puis 10 mg / jour

Patient à risque hémorragique élevé : Clopidogrel dose de charge d’au moins 300 mg (300 mg supplémentaire en salle de coro si patient dilaté)

Prasugrel 60 mg peut être considéré pour une administration précoce dès la présentation si une angioplastie est planifiée, avant que l’anatomie coronaire ne soit connue, si le risque hémorragique est faible et le pontage peu probable (C)

Classe IIbClasse IIb

ACC / AHA 2011

Administration « précoce » du prasugrel pour les américains…

ACCOAST

Prise en charge des patients classés à « bas risque » à l’admission et « secondairement » classés à « haut

risque » ??? (Tn élevée lors du 2ème dosage) ?

Les laisser sous Clopidogrel et leur faire un test VASP…

Switcher au prasugrel avec ou sans dose de charge ?

Autre proposition ?

• Chez les patients avec antécédent d’AVC ou d’AIT chez lesquels une angioplastie est programmée, le prasugrel est potentiellement dangereux (B)

Table 2Classe III: harm

Thiénopyridine et ATCD d’AVC ou d’AIT ?

• Chez les patients dilatés dans le cadre d’une stratégie invasive, une dose de charge de 600 mg de clopidogrel suivie d’une dose d’entretien de 150 mg pendant 6 jours, puis 75 mg / j, peut être raisonnable chez des patients non considérés comme à risque hémorragique élevé (B)

Table 2Classe IIb ACC / AHA 2011

Quelles doses de clopidogrel ?

• La durée et la dose d’entretien de thyénopyridine ?

Chez les patients dilatés, clopidogrel 75 mg / j ou Prasugrel 10mg/j pendant au moins 12 mois (B)

Si le risque de saignement dépasse le bénéfice attendu, un arrêt plus précoce doit être discuté ©

Table 2Classe 1

Table 3 Classe IIa

1. Chez les patients pour lesquels une angioplastie est décidée au décours de l’angiographie, il est raisonnable d’administrer un anti GPIIbIIIa (abciximab, eptifibatide, ou tirofiban) si celui-ci n’a pas été administré avant l’angiographie,Particulièrement chez les patients à Tn élevée ou chez les autres patients à risque élevé (Level of Evidence: A)

2. Chez les patients pour lesquels une angioplastie est décidée au décours de l’angiographie, il est raisonnable d’omettre l’utilisation IV d’un anti GP IIb/IIIa si la bivalirudine a été choisie comme anticoagulant et si le patients a reçu au moins 300 mg de clopidogrel au moins 6 heures avant le (Level of Evidence: B)

Utilisation des anti GPIIbIIIa chez les patients dilatés (1)

• Pour les patients pour lesquels une stratégie « conservatrice » est décidée, le clopidogrel (dose de charge puis dose d’entretien) doit être associée à l’aspirine et au traitement anticogulant dès que possible après l’admission, maintenu pendant au moins un mois (B) et idéalement jusqu’à un an.

Table 2Classe 1

ACC / AHA 2011

Gestion des patients à « bas risque » stratégie non invasive

Patients pour les quels une stratégie « conservatrice » initiale a été décidée, sans récidive ischémique, insuffisance cardiaque, arythmie « sérieuse », un « strest test » doit être réalisé (B)

a. Si après le stress test, le patient n’est pas classé comme bas risque, une angiographie doit être réalisée (Level of Evidence: A)

b. Si après le stress test, le patient est classé comme bas risque

1. Continuer ASA indéfiniment (Level of Evidence: A)2. Continuer clopidogrel pour au moins un mois et idalement 1

an (Level of Evidence: B)3. Arrêter l’anti GP IIb/IIIa inhibitor iv si avait été débuté (Level

of Evidence: A)4. Continuer l’HNF 48 heures (Level of Evidence: A) ou

administrer de l’enoxaparine (Level of Evidence: A) or du fondaparinux (Level of Evidence: B) pour la durée de l’hospitalisation / jusqu’à 8 jours.

Gestion des patients à bas risque – stratégie non invasive

Table 3 Classe I

2) Traitement anticoagulant

Patients dilatés

Arrêter l’anticoagulant après l’angioplastie dans les cas non compliqués (Level of Evidence: B)

Table 3 Classe I

En conclusion

• Stratification du risque : peu de changements• Gestion du traitement plaquettaire oral: difficile si

respect des protocoles validés (et je n’ai pas parlédu Ticagrelor, Brilinque®).

• Gestion des anti GPIIbIIIa : surtout en salle de cathétérisme

• Gestion des anticoagulants : 4 molécules à votre disposition…

• Mieux vaut ne pas être un expert européen…

Merci !