8èmes journées d’échanges entre Urgentistes et Cardiologues

• Orateur : Dr Julien Segard– Urgences CH Saint Nazaire– SAMU 44 CHU Nantes

• Conflits d’intérêt : lecture fees– Lilly Daiichi Sankyo– Astra Zeneca

A qui ne faut-il pas donner d’AAP dans les SCA non ST+ ?

Les AAP dans les SCA non ST+ • Aspirine• Clopidogrel• Nouveaux anti-P2Y12 :

– Prasugrel– Ticagrelor

• Anti-GP2b3a :– Abciximab– Tirofiban – Eptifibatide

Une multitude de combinaisons possibles

Effets des AAP dans les SCA non ST+

• Effets positifs :– Eviter l’évolution de la thrombose coronarienne

partielle vers une occlusion complète– Limiter l’effet prothrombogène de la reperfusion

en cas d’angioplastie

• Effets négatifs :– Risque hémorragique– Effets secondaires non hémorragiques propres

chaque AAP (allergie, effet adénosine-like, etc.)

Problématiques soulevées

• Quels antiagrégants plaquettaires ?

Stratification des risquesischémique / hémorragique

• A quel moment administrer les AAP ?

Avant de traiter : il faut poser un diagnostic !

Stratification du risque ischémique

• Clinique :

Clinique et ECG suffisent pour le très haut risque

Stratification du risque ischémique

• Score de GRACE

Stratification du risque hémorragique

• « It is recommended to use established risk scores for prognosis and bleeding (e.g. GRACE, CRUSADE) » : Class I-B

• Score développé à partir de cohortes où la voie fémorale était principalement voire exclusivement utilisée

• « Any score cannot replace the clinical evaluation »

Faut-il attendre d’être à l’hôpital pour diagnostiquer et stratifier le risque ischémique

d’un SCA non ST+ ???

• POUR :– Seule la troponine tranche formellement entre IDM non

ST+ et angor instable– Les scores de GRACE et CRUSADE nécessitent de connaître

des valeurs biologiques

Eviter de sur-traiter / limiter le risque hémorragique

• CONTRE :– Risque d’extension de l’occlusion coronaire si retard

thérapeutique pour les risques ischémiques élevésRisque de sous-traiter / augmenter le risque ischémique

Clinique et ECG peuvent-ils suffire pour prédire le niveau de risque ???

• « OUI » pour le très haut risque (cf recos)– Angor réfractaire / récidivant– Insuffisance cardiaque / choc cardiogénique– Épisodes de TV ou FV

• « PEUT-ETRE » pour certains hauts risques ?– Pas de « score ECG » existant– Mais quelques exemples pour le débat …

Homme, 65 ans, douleur à l’effort cédant au repos. Reprise douloureuse nocturne,

persistante. ECG en pré-hospitalier

Discussion cardio-urgentiste : coronarographie immédiate ou après évaluation à l’USIC ?Non discuté : le TTT médical débuté en urgence

Homme 67 ans, tabagique, diabétique, insuffisant rénal. Douleur typique. SaO2 92% AA, FV 26

A-t-on besoin de la troponine et du score de Grace pour identifier la gravité ?

Recommandations NSTEMI ESC 2011

• Traitement en fonction du niveau de risque

• Recommandations des molécules en fonction des designs des études

Aspirine

Dans l’angor instable comme dans l’infarctus non ST+

« Aspirine should be given to all patients »

Anti-P2Y12• Nouveaux anti-P2Y12 :

– Ticagrelor : risques intermédiaire à élevé– Prasugrel : anatomie coronaire connue / décision d’angioplastie

• Clopidogrel : quand impossibilité ticagrelor ou prasugrel

• Anti-P2Y12 : dès que possible

Nouveaux anti-P2Y12

• Ticagrelor : Etude PLATO = prétraitement uniquement– 11 598 UA/NSTEMI ; 64.3% PCI, 60.6% stent implantation– Sous-groupe UA non significatif sur le critère primaire– Plus grande incidence de :

• dyspnée (13.8% versus 7.8%; HR: 1.84; 95% CI: 1.68 to 2.02)• pauses ventriculaires (5.8% versus 3.6%, P=0.01)• interruption de TTT liée aux EI (7.4% versus 6.0%; P<0.001)

• Prasugrel : Etude TRITON = Ø prétraitement– 10 074 UA/NSTEMI de risque modéré à élevé, coronarographie

réalisée et décision d’angioplastie ; naïfs en thiénopyridines– Analyse post-hoc : 3 sous-groupes sans bénéfice clinique net

(ATCD d’AVC/AIT ; âge > 75 ans ; poids < 60 kg)

Faut-il traiter avant la coronarographie ???

• Pré-traitement :– Traitement en amont de la coronarographie– Délai suffisant pour efficacité

• Pourquoi ne pas pré-traiter tous les SCA non ST+ ?– Risque hémorragique– Pontage

Recommandations ESC NSTEMI/UA 2011

Et que dit l’HAS ?

2116 patients randomisés

-1053 : dose de charge clopidogrel avant coro puis clopidogrel pendant 1 an

Vs

- 1063 : placebo avant coro puis de J29 à 1 an

Pré-TTT : 6,8%Ø Pré-TTT : 8,3%95% CI, -14,2% to 41,8%P=0,23

Pre-TTT at least 6h prior to PCIRR 38,6% 95% CI, -1,6% to 62,9%P=0,051

Anne Bellemain-AppaixTUC 2013

AAP et Pré-TTT

• Clopidogrel en pré-traitement :– Pas de diminution de la mortalité– Davantage de saignements mais moins d’évènements

coronariens majeurs

• Mais qu’en est-il avec les nouveaux anti-P2Y12 ?

Pré-traitement par prasugrel dans le NSTEMI

• ACCOAST :– Etude terminée– Communication des résultats en attente…

• Pré-TTT vs Ø pré-TTT avec ticagrelor :– Pas d’étude dans le NSTEMI– ATLANTIC à venir pour le STEMI

• Mais si les nouveaux anti-P2Y12 font mieux même s’il n’y a pas d’angioplastie, alors pourquoi attendre pour traiter ???

Prasugrel et NSTEMI/UA traités médicalement

Trilogy• 96% de randomisations entre 72 heures et 10 jours• 40% de coronarographie seulement• Age moyen de la population : 66 ans

Etude négative : Ø supériorité du prasugrel

≠ PLATO : 5216 SCA avec traitement médical (28% pop. tot.)• Succès sur le critère primaire (12.0% versus 14.3% ; HR : 0.85; 95% CI : 

0.73 to 1.00 ; P=0.04) • Ø majoration des saignements majeurs, mais dans PLATO :

– Si ATCD de saignement : patients exclus de l’étude– < 4% des patients avaient un ATCD d’AVCi/AIT

En résumé• Nouveau anti-P2Y12 vs clopidogrel :

– Supérieurs si risques intermédiaire et élevé– Pas mieux si bas risque ou TTT médical

• Timing d’administration :– Demeure flou– Délai d’efficacité réel de ces médicaments per os ?

DAPT avec autre AAP IV ayant un meilleur effet « on / off » ???– Cangrelor ?– Anti-GP2b3a ?

Anti-GP2b3a

Que dit l’ACC/AHA ?

Cas particulier des patients sous AVK / NACO

• Pas de données en association avec les nouveaux anti-P2Y12

Principe de précaution

• La morale de l’étude WOEST : fait-on toujours mieux en « empilant » les molécules dans la crainte du risque ischémique ?

All cause mortality : Double 2,6%, Triple 6,4%, P=0,027

Dewilde WJ, Oirbans T, Verheugt FW and al. Lancet 2013 Mar 30;381(9872):1107-15

WOEST = What is the Optimal Antiplatelet and Anticoagulant Therapy in Patients With Oral Anticoagulation and Coronary Stenting

Indication for OAC > 12 months, indication for PCI, n = 751,OAC + Clopidogrel vs OAC + Clopidogrel + Aspirin

Conclusion : « A qui ne faut-il pas donner d’AAP ? »

• Tant que diagnostic « vague » de SCA non ST+ : aspirine• Pas de DAPT sans stratification des risques• Nouveaux anti-P2Y12 :

– Pas si risque faible– Pas si TTT médical (sauf peut-être pour le Ticagrelor, mais

limites du sous-groupe de PLATO)– Pas si AVK / NACO

Vers un traitement AAP « sur mesure » ?Avenir :– Testing des fonctions plaquettaires ? Pas de résultat probant à

l’heure actuelle… Et pour les hyper-répondeurs ?

– Nouveaux AAP IV : Cangrelor ?

Quand traiter précocement, quand attendre ?

• Le couple clinique + ECG est le meilleur guide du smuriste et de l’urgentiste

• En dehors du haut risque ischémique, il est « urgent de savoir prendre le temps de la réflexion » …

• … et dans ce cas, répéter les ECG et réévaluer régulièrement le patient est souvent bien plus informatif qu’attendre un résultat de troponine

Merci