6 TRAITEMENTS LOCAUX DANS LA RCH - Hepatoweb.com · AVANT • Proposition d’indication des lavements uniquement en cas d’évacuations afécales > 50% des évacuations totales

Traitements locaux dans laRectoColite Hémorragique

Cours de DES1er décembre 2006

Anne Bourrier

INTRODUCTION

Étendue de la RCH au moment du diagnostic:

Limitée au rectum ou au recto sigmoïde dans un tiers des cas,

Jusqu’au côlon gauche dans un tiers des cas

Pancolique un tiers des cas.

Intérêt des traitements par voie rectale

Augmentation des concentrations locales de produits,

Diminution du passage systémique et des effets indésirables endécoulant

Quelle place pour la monothérapie paramino-salicylés dans le traitement desrectites ?

Quelle place pour le traitement local dans lespoussées de colite étendue ?

Quels traitements locaux disponibles enFrance en 2006 ?

RAPPELS RCH

Localisation

3 TYPES

Forme colique gauche< angle gauche

Colite étendue> angle gauche

Rectite< charnière rectosigmoïdienne

INTRODUCTION


Quelle place pour la monothérapie paramino-salicylés dans le traitement desrectites?

Quelle place pour le traitement local dansles poussées de colite étendue?

ARSENAL THERAPEUTIQUE

Médicaments disponibles en France en 2006

Dérivés amino-salicylés (ASA) :

Généralités• Principe actif : 4 ou 5-amino-salicylate• Action exercée : de façon topique au niveau de la muqueuse• Diminution du passage systémique et augmentation de la

concentration locale• Action anti-inflammatoire

Molécules disponibles• 5-ASA = mésalazine (Pentasa®, Fivasa®, Rowasa®)• 4-ASA = Quadrasa®

Effets indésirables• 34% EI moyens à modérés• Surveillance régulière de la créatinine

Frieri et al. ; Aliment Pharmacol Ther ; 1999Marteau et al. ; Gut ; 2005


Médicaments disponibles en France en 2006

GlucoCorticoïdes (GC)

Dérivés classiques

• Hydrocortisone (Colofoam®)

• Bétaméthasone (Betnésol®)

• Prednisolone (Solupred®) orodispersible ou effervescent

Effets indésirables

• Hypercorticisme possible par résorption digestive (traitementprolongé, doses élevées, bétaméthasone+++)


Galéniques Suppositoires : action topique limitée au rectum Lavements : action au mieux jusqu’à l’angle gauche Mousse : même portée que les lavements, meilleure tolérance locale

Doses préconisées ASA

• Consensus sur 1g/jour• Pas d’effet de dose au-delà

GC• 50 à 150 mL pour lavements et mousses• De 20 à 60 mg de prednisonole

Limites des traitements locaux Irritation anale Rétention imparfaite Réticence psychologique des patients

INTRODUCTION


Quelle place pour la monothérapie paramino-salicylés dans le traitement desrectites?

Quelle place pour le traitement local dans lespoussées de colite étendue ?

INDICATION DES TRAITEMENTS

Forme aiguë de rectite (poussée minime à modérée)

5-ASA

• 5-ASA local efficace dans les poussées moyennes à modérées

• Taux de rémission X2 entre S2 et S4 de traitement

• AS topique plus rapide et plus efficace que 5-ASA PO

• Combinaison AS topique + PO > traitement seul

Frieri et al. ; Aliment Pharmacol Ther ; 1999Marshall et al. ; Aliment Pharmacol Ther ; 1995

Cohen et al. ; Am J Gastroentétol ; 2000



GC

• Passage systémique avec la bétaméthasone, moindre avec laprednisolone

Comparaison GC et ASA

• Topique ASA + GC > ASA topique seul

• Topique ASA > topique GC

Mulder et al. ; Eure J Gastroentérol Hépatol ; 1996Marshall et al. ; Gut ; 1997


Rectite aiguë (poussée minime à modérée) :

PlaceboASA PO

GC topiqueASA topique >

ASA topique + PO plus efficace



Échec à 28 jours

Lavement corticoïdeASA localASA PO 2g/jour

ASA local + GC local

Corticothérapie orale

Échec= forme réfractaire

Rectite minime à modérée

Traitement de première intention = suppositoire ASA 1 g/jour

RCP : Marteau et al. ; Gastroentérol Clin Biol ; 2004

Prévention des rechutes de rectite

Produits :

• ASA topique > placebo

• Association topique + PO plus efficace

• Pas de place pour les GC

Périodicité :

• Diminution des EI avec espacement des lavements

• Données discordantes comparant lavements quotidiens aveclavements 2 fois par semaine


Hanauer et al. ; Am J Gastroentétol ; 2000Marshall et al. ; Aliment Pharmacol Ther ; 1995

Cohen et al. ; Am J Gastroentétol ; 2000

Prévention des rechutes de rectites

Conclusion


5-ASA POASA topique >

ASA topique + PO plus efficace

Acceptabilité à long terme ?

Périodicité ?

Seksik et al. ; Gastroentérol Clin Biol ; 2004


Forme aiguë de colite gauche (poussée minime àmodérée)

Lavements préconisés

Même escalade thérapeutique que pour la rectite

Association ASA local et systémique en premièreintention et recours aux GC plus large

INTRODUCTION

Quels traitements locaux disponibles enFrance en 2006?

Quelle place pour la monothérapie paramino-salicylés pour le traitement desrectites?

Quelle place pour le traitement local dans lespoussées des colites étendues

AVANT

• Proposition d’indication des lavements uniquement en cas d’évacuationsafécales > 50% des évacuations totales (RPC françaises 2004)


MAINTENANT

• Étude randomisée, multi centrique, double insu, placebo contrôlée• 127 patients avec poussée de RCH UCDAI 3 à 8• 4 g/jour Pentasa® PO +/- 1g/jour de Pentasa® en lavement• Évaluation à S0, S4, S8 par UCDAI• Autoévaluation (nombre de selles et délai d’arrêt des rectorragies)

Rémission et amélioration > avec le traitement combiné

Marteau et al. ; Gut ; 2005

Forme colique étendue


Marteau et al. ; Gut ; 2005

CONCLUSIONS Pas d’avancée thérapeutique majeure récente

Place majeure des ASA, en monothérapie ou en association,dans le traitement de la poussée et de prévention de larécidive des rectites

Intérêt des GC en appoint

ASA topique en première intention dans toutes les formescoliques étendues en poussées minimes à moyenne

Se donner les moyens d’aller jusqu’au bout de la carte destraitements locaux

Budésonide en attente en France

Nouvelles galéniques permettant une meilleure tolérancelocale et une diffusion intra luminale plus large enpréparation

Lavements d’EGF ou de ciclosporine…

PERSPECTIVES…

Documents

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