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Dr ZEMMOURA - CHU Tours 1
Traumatisme crânien grave-
l’avis du neurochirurgienDr Zemmoura
Dr AeschNeurochirurgie – CHU de Tours
CMUC 17 novembre 2011
Dr ZEMMOURA - CHU Tours 2
1.Présentation du service2.Lésions chirurgicales3.Monitorage intra-crânien4.Hématomes sous-duraux aigus5.Craniectomie décompressive unilatérale6.Craniectomie décompressive bilatérale7.Cas cliniques8.Conclusion
Plan
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NEUROTRAUMATOLOGIE (Hôpital Trousseau)
Réanimation : 10 lits,USC polyvalente chirurgicale : 12 lits,
Hospitalisation complète : 4 lits.
1. Présentation du service
2 MAR + 1 interne
Garde : 1 MAR
NeurochirurgieRéanimation
1 Neurochir
Garde : 1 Neurochir + 1 interne
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1. Présentation du service
TELEMEDECINE depuis 2009
BLOIS BOURGESCHARTRES
CHATEAUROUX
Consultation avancée dans les services des Urgences
et de Neurologie des CH concernés (Dr Aesch)
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2. Lésions chirurgicales
Hématome extra dural
Fracture de l’étage antérieur de la base du crâne (rhinorrhée)
Embarrures / Plaies crânio-cérébrales
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3. Monitorage intra-crânien
PIC +/- PtiO2, microdialyse
Indication : collégiale en garde
Critères : GCS initial < 8 corrélation TDM/GCS coagulation correcte
Pose par le réanimateur +/- interne de neurochir
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Pronostic = lésions intracérébrales + HTICeffet de masse de l’hématome
4. Hématome sous dural aigu
Lésions cérébrales associées +++
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4. Hématome sous dural aigu
Pronostic = lésions intracérébrales + HTICeffet de masse de l’hématome
PEC classique = pas de chirurgie
18 % pour les 18-40 ans74 % pour les >65 ans
Mortalité =
PEC actuelle = réanimation
craniectomie décompressiveévacuation de l’hématome
Si échec
+
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5. Craniectomie décompressiveunilatérale
AVC ischémique
Lésion focale (nécrose)
HTIC
Majoration des lésions
Traumatologie
Lésion « focale » (HSD, contusion)
HTIC
Majoration des lésions
CRANIECTOMIE
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5. Craniectomie décompressiveunilatérale
Technique chirurgicale
Craniectomie unilatéraleOuverture de dure-mèrePatchVolet osseux (en nourrice, en banque d’os, ou Custom Bone)
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5. Craniectomie décompressiveunilatérale
REANIMATION CHIRURGIE
COMPLICATIONS
• HEMODYNAMIQUE• PNEUMOPATHIE
• INFECTION• HEMATOME• HYDROCEPHALIE
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5. Craniectomie décompressiveunilatérale
CONCLUSION
Thérapeutique de seconde intentionIndication : effet de masse unilatéral, PIC élevée (?)
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5. Craniectomie décompressiveunilatérale
PROBLEME = lésions focales RARES en neurotraumatologie
Donc HTIC améliore pronostic Mais séquelles neurologiques gravesEt craniectomie = complications spécifiques
Lésions diffuses ≠ HTIC
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6. Craniectomie décompressive bilatérale
Non pratiquée à Tours
Pourquoi ?
Lésions diffuses = mauvais pronostic fonctionnel
Pas d’évidence scientifique
1 unique cas (fille de 12 ans, décédée)
Complications
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6. Craniectomie décompressive bilatérale
Une seule étude randomisée chez l’adulte : DECRA
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6. Craniectomie décompressive bilatérale
Australie, Nouvelle-Zélande, Arabie Saoudite
Etude prospective randomisée sur 155 patients
Inclusion : Trauma non pénétrant, Glasgow initial 3-8, TDM classe III et IV Marshall (anomalie des citernes de la base, déviation de 5mm).
Exclusion :Mydriase,Lésion focale chirurgicale,Lésion médullaire,Arrêt cardiaque.
DECRA
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6. Craniectomie décompressive bilatérale
Protocole :
PIC ou PIVTraitement initial pour PIC > 20 mmHg
- sédation- normalisation de la capnie- curarisation- mannitol ou SSH- DVE
HTIC réfractaire = PIC > 20 pendant 15 min sur 1 heure
DECRA
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6. Craniectomie décompressive bilatérale
Randomisation dans les 72 heures :
Réanimation vs Craniectomie + Réanimation
Réanimation = recommandations de la Brain Trauma FoundationHypothermie modérée (35°C)Barbituriques
Chirurgie = craniectomie bifrontotemporopariétaleouverture de dure-mèrecranioplastie à 2-3 mois
DECRA
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6. Craniectomie décompressive bilatérale
Résultats :
Craniectomie = meilleur contrôle de la PIC
DECRA
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Résultats :
Craniectomie = moins bon pronostic fonctionnel
6. Craniectomie décompressive bilatérale
DECRA
Extended GOS 4Dépendance complète
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6. Craniectomie décompressive bilatérale
Explications :
Expansion cérébrale étirement axonal ?altération circulation sanguine ?
DECRA
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6. Craniectomie décompressive bilatérale
Critiques :
Pupilles aréactives bilatérales = 27 (CHIR) vs 12 (REA)Après correction : pas de différence significative
Indication de la craniectomie pour PIC > 20 ?
Indication de la craniectomie avant barbituriques ?Diminution de la PIC après randomisation dans le bras REA
DECRA
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6. Craniectomie décompressive bilatérale
Critiques : DECRA
Indication de la craniectomie avant barbituriques ?Diminution de la PIC après randomisation dans le bras REA
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6. Craniectomie décompressive bilatérale
Conclusion :
Pas d’indication à la craniectomie bilatérale(selon les critères d’inclusions de DECRA)
Attente des résultats de RESCUEicp(PIC > 25 pendant > 1 heure, avant barbituriques)
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7. Cas clinique 1
Homme 24 ans
AVP moto casquéGCS 3
minime hématome sous dural avec contusion temporale droite
hémothorax fracture du cotyle gauche et de l'aileron sacré droithémopneumopéritoine sur rupture de la ratehémorragie surrénale droitefracture des 3ème et 8ème côtes gauchepas de lésion rachidiennefracture de la clavicule gauche
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7. Cas clinique 1
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SplénectomieTransfusion 6 CGR, 4PFCPas de PIC car thrombopénie et TP = 47% malgré PFC
7. Cas clinique 1
mydriase droite à H6
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7. Cas clinique 1
majoration de la contusion droite, HED pariétal gauche
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CHIRURGIE (craniectomie droite + HED gauche)PIC gaucheVolet en banque (Bordeaux)
PIC à 15 mmHg jusqu’à J8 (ablation)
7. Cas clinique 1
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7. Cas clinique 1
Hématome de décompression
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7. Cas clinique 2
Homme de 18 ansAVP Moto/VL, casque non attaché
GCS = 7IOT/SédatéTransfert urgences Vendôme
Fracture rocher gaucheHémorragie méningée diffuse Petite bulle de pneumencéphalie occipitale gauchePétéchies frontales droites et sur TC
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7. Cas clinique 2
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Transfert réa neurotraumatoPose de PIC = 35Hypothermie, nesdonal, nimbex
PIC toujours élevée malgré (30 avec 50 lors des aspirations)TDM J1 et J3 pas de majoration de HTIC radiologique
7. Cas clinique 2
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7. Cas clinique 2
TDM J1
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7. Cas clinique 2
TDM J3
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7. Cas clinique 2
J4 ablation de la PIC, capteur défaillant (18 en externe)
Dr ZEMMOURA - CHU Tours 37
7. Cas clinique 3
Homme de 19 ans
AVP vélo / VLGlasgow 3, mydriase bilatérale régressive
Dr ZEMMOURA - CHU Tours 38
04/07/2010
7. Cas clinique 3
Dr ZEMMOURA - CHU Tours 39
7. Cas clinique 3
Chirurgie d’embléeEvacuation HSD + Craniectomie + PIC
Dr ZEMMOURA - CHU Tours 40
07/07/2010
7. Cas clinique 3
PIC = 15 - 25Retirée à J4Réveil extubation J5
Dr ZEMMOURA - CHU Tours 41
16/07/2010
7. Cas clinique 3
Dr ZEMMOURA - CHU Tours 42
02/08/2010
7. Cas clinique 3
J29 : Fièvre 39°C + confusion
Dr ZEMMOURA - CHU Tours 43
7. Cas clinique 3
AntibiothérapieEvacuation empyème spontanée par la cicatriceEvacuation chirurgicaleAblation du volet en nourrice
Dr ZEMMOURA - CHU Tours 44
10/08/2010
7. Cas clinique 3
Dr ZEMMOURA - CHU Tours 45
7. Cas clinique 3
Antibiothérapie 6 semainesAmélioration cliniqueSortie à domicile à J45
Dr ZEMMOURA - CHU Tours 46
18/10/2010
7. Cas clinique 3
Dr ZEMMOURA - CHU Tours 47
7. Cas clinique 3
Custom Bone le 05/04/2011
Dr ZEMMOURA - CHU Tours 4806/07/2011
7. Cas clinique 3
Custom Bone le 05/04/2011
Dr ZEMMOURA - CHU Tours 49
8. Conclusion
CHIRURGIE dans les trauma crâniens
1. Lésion focale (HED, embarrure)
2. HTIC = thérapeutique de 2ème voire 3ème ligne
Dr ZEMMOURA - CHU Tours 50
8. Conclusion
CHIRURGIE dans les trauma crâniens
3. Chirurgie <<< PEC pré-hospitalière (ACSOS)
McHugh GS et al., J Neurotrauma 2007
HypoxieHypothermieHypotension
TDM classe III et IVPronostic à long terme