8 Janvier 2008

Michaut Dorothée

Thuillier Claire

Service de réanimation post opératoire et traumatologique Hôpital Lariboisière

A / Anatomie et physiologie

• 1 L’encéphalea/ Le cerveauC’est le centre où s’intègrent et s’élaborent les fonctions motrices, sensitives et

associatives.

Il se divise en 3 parties: la partie médiane ou diencéphale et 2 parties latérales ou hémisphères cérébraux.

Sa surface d’aspect plissé présente des scissures profondes qui délimitent les hémisphères cérébraux en lobes.

- La surface du cerveau est formée de substance grise et est appelée : cortex

On peut le diviser en aires motrices, aires sensitives, aires des organes des sens et aires associatives ( centre associatif responsable de la synthèse des différentes informations)

- Le diencéphale est formé des noyaux gris centraux, du thalamus, de l’hypothalamus et de l’hypophyse.

Les noyaux gris centraux sont responsables de la motricité musculaire involontaire.

Le thalamus rassemble, interprète et transmet les différentes informations sensorielles en provenance de l’environnement ou de l’intérieur de l’organisme. C’est un véritable filtre qui ne peut être franchi que par des influx ayant un intérêt pour l’ensemble de l’organisme.

L’hypothalamus représente une liaison entre le système nerveux et le système hormonal. Il contrôle de nombreuses fonctions de l’organisme à l’aide de différents récepteurs:

Thermorécepteurs

Récepteur osmotique (contrôle l’eau de l’organisme)

Récepteurs hormonaux (fonction circulatoire du tube digestif et de la vessie)

Centre de la soif, de la faim et de la satiété

Sécrète ADH et ocytocine

L’hypophyse secrètent les hormones nécessaire au bon fonctionnement de l’organisme

b/ Le tronc cérébralIl se situe entre la moelle et le cerveau et est constitué de 3 parties (de haut en bas):

Les pédoncules cérébrauxLa protubérance annulaire

Le bulbe rachidienC’est un lieu de transit des grandes voies motrices et sensitives qui se croisent pour

gagner l’hémisphère cérébral controlatéral. Il est également le lieu d’origine de faisceaux descendants moteurs vers la moelle épinière, de faisceaux ascendants sensitifs et des nerfs crânien moteurs et sensitifs.

La formation réticulée, groupement de neurones siégeant dans l’ensemble du tronc et formant une structure en maille de filet, permet de réguler l’activité de l’ensemble du système nerveux. Joue un rôle de décision dans la commande de l’état de conscience et du rythme veille-sommeil.

- Les pédoncules cérébraux situés à la base des hémisphères, ils permettent une liaison entre moelle épinière, cerveau, thalamus, cervelet.

- La protubérance annulaire est le centre de régulation de la respiration.- Le bulbe rachidien forme la zone de transition avec la moelle épinière, il contient

dans sa substance grise les centres de commande pour un certains nombres des fonctions vitales: cardio-circulatoire, respiratoire, déglutition, toux, éternuement, vomissement.

c/ Le cerveletSitué sous le cerveau et en arrière du tronc cérébral, il régule le tonus et synchronise les

mouvements entre eux à l’aide des infos en provenance de l’organe de l’équilibre (oreille interne). Il commande les positions du corps afin de maintenir son équilibre.

Contenant les pédoncules cérébraux

d/ Les méningesLa moelle épinière et l’encéphale sont entièrement enveloppés et protégés par 3

membranes concentriques: les méninges, qui sont, de dehors en dedans

La dure-mère

L’arachnoïde

La pie-mère

Scalp

Paroi osseuse

Dure-mèreEspace sous dural

ArachnoïdeEspace sous-arachnoïdien Pie-mère

Cortex

La dure-mère est une membrane fibreuse, épaisse et résistante qui tapisse la paroi osseuse depuis la voûte du crâne jusqu’au canal médullaire sacré. Elle est très adhérente au périoste. A sa face interne, elle émet des prolongements qui séparent les unes des autres les différentes parties de l’encéphale et qui les maintiennent toujours dans la même situation. Ces prolongements sont:

La tente du cervelet

La faux du cerveau

La faux de l’hypophyse

La tente du bulbe olfactif

Elle contient dans son épaisseur les artères et les veines méningées

L’arachnoïde est une membrane très mince à 2 feuillets, l’un pariétal (vers le crâne), l’autre viscéral (vers le cerveau). Entre elle et la pie mère existe un espace appelé espace sous-arachnoïdien où circule le LCR.

La pie-mère est une membrane transparente adhérant à la surface de l’encéphale et de la moelle épinière. Membrane cellulovasculaire portant en certains points des pelotons vasculaires appelés plexus choroïdes qui saillent dans les ventricules et qui sont le lieu de formation du LCR à partir du plasma.

• 2 Le LCRa/ Le rôleC’est un liquide incolore et limpide dit « eau de roche ». Il protège le cerveau et la moelle épinière contre les coups, les frottements et les

compression comme un coussin d’eau.Sa composition est proche de celle du plasma:

Glucose (60% de la glycémie)Protéines

Pas plus de 5 cellules lymphocytaires

b/ La sécrétionLe LCR est fabriqué par les plexus choroïde situés dans la pie-mère.Différents espaces au niveau du système nerveux central sont remplis de LCR:

L’espace sous arachnoïdienLe système ventriculaire

le canal épendymaireL’organisme contient 80 à 150 ml de LCR, il est renouvelé toutes les 4 heures. La sécrétion journalière est donc de 500ml.Sa réabsorption se fait par la circulation sanguine, au niveau des sinus veineux contenus

dans la dure-mère.

Les ventricules communiquent par des orifices: le trou de Monro entre les ventricules latéraux et le V3, l’aqueduc de Sylvius entre le V3 et V4. Le V4 communique avec le canal de l’épendyme creusé au centre de la moelle.

Trou de MAGENDIE

• 3 Le système vasculaire4 axes artériels assurent la vascularisation du système nerveux central:

2 artères carotidiennes internes

2 artères vertébrales s’unissant pour former le tronc basilaire

( le tronc basilaire assure la vascularisation du tronc cérébral)

Ces artères sont toutes reliées par un anneau vasculaire appelé « Polygone de Willis ».

Cet anneau permet lors d’une interruption du flux sanguin qu’il n’y ait pas immédiatement une perte de tissu nerveux.

Le retour veineux s’effectue principalement au niveau de la surface externe du cerveau.

Le sang veineux se collecte dans les sinus et ces derniers conduisent le sang vers les veines jugulaires internes droite et gauche.

Cérébrale antérieure

Carotide interne

Cérébrale moyenne

Tronc basilaire

Cérébrale postérieure

Communicante antérieure

• 4 La moelle épinièreLa moelle épinière est la partie du système nerveux central contenue dans le canal

rachidien de la colonne vertébrale.C’est un tube cylindrique blanchâtre de 1cm de largeur et de 43 cm de longDe la moelle partent 31 paires de nerfs rachidiens sensitifs et moteurs. Elle assure la liaison entre le cerveau et les nerfs rachidiens et transmet les influx

nerveux du cerveau vers la périphérie, ou l’inverse, grâce à de gros faisceaux ascendants et descendants.

B/ Les comas

• 1 DéfinitionC’est un trouble de la vigilance qui supprime l’activité de veille et ressemble au sommeil

du point de vue comportemental, mais c’est un état irréversible qu’elle que soit la stimulation (tactile, douloureuse, sonore, lumineuse). Cela entraîne donc une interruption de la vie de relation.

- Il existe des comas d’origine non neurologique:

toxiques: oxyde de carbone, alcool, opiacés, intoxication médicamenteuse…

métaboliques: diabétique, hépatique, endocrinien…

- Nous traiterons des comas d’origine neurologique:

traumatiques: hématomes cérébraux

accidents vasculaires cérébraux

épileptique

infectieux: méningite

• 2 les différents stades

- Stade 1Coma vigil, caractérisé par des réaction d’éveil du sujet lorsqu’il est soumis à une

stimulation auditives et douloureuse (réactions motrices adaptées, ouverture des yeux, grognements).

- Stade 2Coma modéré, seuls les stimuli nocifs entraînent une réaction motrice ébauchée et plus

ou moins adaptée selon la gravité du trouble. - Stade 3Coma profond, caractérisé par la disparition de toutes réactions motrices parfois associé

à des troubles oculaires, et respiratoires (risque de décès).- Stade 4Coma dépassé ou état de mort encéphalique, définit par l’absence de réactions motrices

et un arrêt respiratoire entraînant la mort du sujet.

• 3 Le score de GlasgowL’échelle de Glasgow, référence depuis 1974, quantifie les réactions d’ouverture des

yeux, la réponse verbale, et la réponse motrice à des stimulations sonores ou douloureuses. La somme de ces cotations définit un score qui varie de 3 à 15.

Ouverture des yeux-Spontanée-Au bruit-À la douleur-Absente

4

3

2

1

Réponse verbale

-Orientée

-Confuse

-Inappropriée

-Incompréhensible

-Absente

5

4

3

2

1

Réponse motrice

-Obéit

-Adaptée

-Orientée

-Décortication

-Décérébration

-Absente

6

5

4

3

2

1

Total 3 à 15 points

Décortication: Atteinte du cortex se signant par une hypertonie en flexion des membres supérieurs et une extension des membres inférieurs.

Décérébration: Destruction du cerveau se signant par une hypertonie en extension aux 4 membres avec enroulements des bras.

15: sujet normal

3: atteinte cérébrale majeure avec des chances de récupérations minimes.

Un score inférieur à 8 nécessite une intubation orotrachéale.

C/ Surveillance et examens en neurochirurgie

• 1 Surveillance neurologique (infirmière)a/ La conscienceÉvaluable chez un patient non sédaté ou légèrement sédaté, intubé ou pas.- Réponse aux ordres simples (ouverture des yeux à la demande, serre les mains à la

demande). Permet d’évaluer la capacité de compréhension d’un malade comateux.- Analyse du comportement: agitation, prostration, agressivité, déshinibition…- Orientation temporo spatiale (date du jour, lieu d’hospitalisation, date de naissance,

âge du malade, président de la république…)- Langage: réponses orientées, délirantes, incompréhensibles, aphasieToute aggravation de l’état de conscience doit être prise en compte et signalée au

médecin.

b/ La motricitéÉvaluation de la mobilité, de la force, de la symétrie (hémiplégie, paraplégie, tétraplégie), Analyse des ressentis du patient de type douleur, fourmillement, paresthésie,

engourdissement.Chez le patient comateux, recherche des réflexes moteurs par stimulation douloureuse:

pincement, frottement sternal, stylo sur racine de l’ongle, soins douloureux (pvt sanguin).

c/ L’observation des pupilles- La réactivité, au passage de la lumière, la pupille se rétracte si elle est réactive, c’est

le réflexe photomoteur (nerf moteur oculaire commun n°3).

- La symétrie, les pupilles doivent être de même diamètre, si on constate une différence cela signe une anomalie cérébrale. Il s’agit alors d’une anisocorie.

- La taille, un diamètre normal se situe entre 2 et 2.5 mm.Mydriase: dilatation pathologique de la pupilleMyosis: rétrécissement pathologique de la pupilleQuand une pupille ou les deux passent soudainement en mydriase, il s’agit d’une

urgence, c’est un signe de souffrance cérébrale important (œdème massif ou engagement)

Échelle utilisée en RPOT: en mm, cotation de 1 à 8

d/ La respirationObserver si le patient comateux non sédaté possède une ventilation spontanée ou pas et

si il y a des réflexes de toux lors des aspirations trachéales.

• 2 Préparation pour un départ au scanner ou IRMa/ Définitions- Scanner: technique de radiologie, appelé aussi tomodensitométrie, mais l’image au

lieu d’être fixée, est reconstruite par informatique et cela permet d’obtenir selon la densité des différents tissus des coupes transversales. Pour préciser certaines images ou rechercher des anomalies vasculaires , une injection de produit de contraste pourra être réaliser

- IRM: imagerie par résonance magnétique, méthode récente permettant une vue en 2D ou 3D d’une partie du corps. Grâce aux différentes séquences, on peut observer les tissus mous avec des contrastes plus élevés qu’avec la TDM.

b/ IndicationsPermet le diagnostic et le suivi d’une pathologie: œdème cérébral, tumeur, AVC

ischémique ou hémorragique.

c/ Le matériel- Patient intubé ventilé:

1 scope de transport

1 respirateur de transport

1 bouteille d’oxygène pleine

1 BAVU avec masque (en cas d’extubation ou de panne du respirateur)

Des pousses seringues électriques car certains traitements ne peuvent être arrêtés (sédation, catécholamines)

Tous dispositifs médicaux (DVE, PIC)

- Patient non ventilé:

1 scope de transport

1 bouteille d’oxygène pleine

1 BAVU (en cas d’aggravation)

Si patient sous oxygène: lunettes ou masque

Traitements en cours et différents dispositifs médicaux

• 3 préparation d’un patient pour un départ au bloc ou à l’artériographie

a/ Bloc opératoire- Indications:Évacuation d’hématomes, de tumeurs, pose de dispositifs médicaux intracérébral

(DVE,PIC), craniectomie de décompression.

- Préparation:Toilette complète (cheveux compris) à la bétadine scrub.Si reprise chirurgicale au niveau cérébral, faire shampoing en utilisant de l’eau stérile.Change complet du lit.Habillage du patient avec chemise de bloc à usage unique.Enlever bijoux et prothèse dentaire.Patient à jeun depuis la veille sauf si pris en urgence.Avoir une bonne voie d’abord.Bilan sanguin à jour/: NFS, Plaq, hémostase, iono sg et ur, carte de groupe sanguin (2

déter) et RAI de moins de 3 jours.Radio de thorax et ECGPrévoir prémédication: anxyolitique, antiulcéreux

b/ Artériographie- DéfinitionC’est un examen radiologique permettant de visualiser les artères cérébrales par

l’injection dans celles-ci d’un produit de contraste iodé. Le médecin réalise une ponction de l’artère fémorale par laquelle il atteindra les artères à étudier à l’aide d’une sonde. Plusieurs clichés sont réalisés lors d’injection successives.

- indications:

Hémorragie cérébrale par rupture d’un vaisseau (anévrysme, malformation artério veineuse)

- Préparation:

Toilette complète à la bétadine scrub.

Dépilation des plis de l’haine.

Application d’emla (anesthésie la peau), pour une ponction fémorale moins douloureuse.

Habillage du patient avec une chemise de bloc à usage unique.

Enlever bijoux et prothèse dentaire.

Patient à jeun depuis la veille sauf si pris en urgence.

Avoir une bonne voie d’abord.

Bilan sanguin, carte de groupe (2 déter) +RAI (- de 3 jours), radio thorax et ECG.

Prémédication.

c/ Surveillance au retour du patient- Bloc:

Constantes.

Surveillance neurologique (conscience, motricité, déficit?, pupilles).

Surveillance du pansement (plus ou moins hémorragie)

- Artériographie:Constantes. Diurèse.Surveillance neurologique.Surveillance du point de ponction fémoral: pansement bien compressif à laisser en place

pendant 24h, absence de saignement, présence d’hématomeÉduquer le patient pour qu’il ne plie pas sa jambe pendant 24h ( peut entraîner un

saignement)Surveillance du membre qui a été ponctionné: chaleur, couleur, mobilité, pouls pédieux.Bonne hydratation (permet d’éliminer le produit de contraste)

• 4 Préparation du patient pour l’EEGa/ DéfinitionL’électro encéphalogramme consiste en l’enregistrement de l’activité électrique cérébrale

au moyen d’électrodes placées sur le cuir chevelu. Durée: 30 à 45 minutes.La pâte utilisée est constituée de pierre once pulvérisée, de gel et de sel pour la

conductivité.Si l’opération est récente, la manipulatrice utilisera des aiguilles stériles remplaçant les

électrodes (sauf en cas de craniectomie).

b/ IndicationsQuand suspicion de crises convulsives (injection d’anticonvulsivants pendant l’examen).Quand absence de réveil malgré l’arrêt des sédatifs.Injection d’antidotes: Anexate* (BZD), Narcan* (morphiniques)

c/ PréparationL’examen se fait au lit du malade.Enlever le pansement de tête, déposer la tête du patient sur un champ stérile.Ne pas créer de stimuli extérieurs.A la fin de l’examen, refaire le pansement en stérile.

• 5 Préparation pour le doppler trans crâniena/ DéfinitionLe doppler utilise une technique basée sur les ultra sons. Il permet d’enregistrer le flux ou

la vitesse des globules rouges dans les gros troncs artériels intracrâniens.La mesure du flux ou vélocité renseigne donc sur le calibre des vaisseaux comme la

carotide interne (au niveau du cou) ou encore les artères cérébrales moyennes (par la fenêtre temporale).

b/ IndicationsDonne des renseignements sur d’éventuelles sténoses artérielles (accélération du flux)

comme le vasospasme post accident hémorragique.

c/ PréparationNe demande pas de préparation particulière, réalisé par un médecin. Prévoir du gel d’échographie.Le patient ne doit pas bouger.

• 6 Préparation pour une ponction lombairea/ DéfinitionCette ponction permet d’accéder au liquide céphalo rachidien qui entoure le système

nerveux central, dans le but de réaliser une étude biochimique (protéinorachie, glycorachie) et bactériologique.

La ponction est faite entre les apophyses épineuses des vertèbres lombaires L3 et L4, permettant de passer le ligament intervertébral et de pénétrer l’espace méningé.

b/ IndicationSuspicion de méningite.Diagnostic d’hémorragie méningée (sang dans le LCR)

c/ PréparationInstallation du patient en décubitus latéral, dos rond.Désinfection à la bétadine (protocole 3 temps).Servir le médecin: bavette, charlotte, gants stériles, compresses bétadinées, aiguille à PL.L’infirmière procède au recueil quand l’aiguille est en place, 10 à 15 gouttes dans chaque

tube (au minimum 3) pour biochimie, bactério, anapath.Faire une glycémie capillaire.Pansement sec à l’endroit de la ponction et mettre le patient en décubitus dorsal strict

pendant quelques heures pour éviter les céphalées et vomissements.

D/ Les pathologies neurochirurgicales en réanimation

• 1 Les traumatismes crâniensa/ DéfinitionLésion cérébrale faisant le plus souvent suite à un AVP (accidents de 2 roues, voiture,

piéton renversé), une chute ou plus rare à des chocs, coups.C’est la 1ère cause de décès chez les jeunes.Provoquent 50 à 60% des décès post-traumatiques.

b/ DiagnosticIl est basé sur l’interrogatoire si celui-ci est possible, l’examen du crâne (plaie,

embarrure), l’examen neurologique (agitation, mydriase, déficit moteur, troubles de la conscience), associé à un examen clinique complet et surtout à un examen radiologique (scanner cérébrale et body scann)

c/ L’hématome extra dural (urgence vitale)- Définition:C’est un épanchement sanguin collecté entre la dure mère et la face interne du crâne.

Son évolution spontanée est mortelle par hypertension intracrânienne aigue.

- Signes:Forme typique: Perte de connaissance brutale (quelques minutes à quelques heures après le choc).Mydriase unilatérale.Hémiplégie au côté opposé.Fracture de la voûte du crâne.Le scanner montre l’aspect en lentille biconvexe de l’hématome.

- Traitement:Évacuation de l’hématome à l’aide d’un volet osseux.Arrêt de l’hémorragie d’une artère méningée.Zones les plus souvent touchées: frontale, pariétale, frontaleAssurer une bonne perfusion cérébrale: catécholamines, remplissage

d/ Hématome sous dural aigu- Définition:C’est une collection sanguine siégeant entre la dure-mère et le cerveau.C’est un épanchement de sang frais et donc coagulé.

- Signes:Troubles neurologiques présent d’emblée.Le scanner montre un aspect de lentille biconcave hyperdense

- Traitement:L’intervention consiste en un volet osseux permettant l’évacuation de l’hématome et

limitant l’oedème cérébral en cas de craniectomie.Assurer une bonne perfusion cérébrale: catécholamines, remplissage

e/ Hématome sous dural chronique- DéfinitionCollection sanguine de sang frais entre la dure et le cerveau.Il survient habituellement chez des patients présentant une atrophie cérébrale (personnes

âgées, éthyliques) ou suivant un traitement anticoagulant.

- signes:Les troubles neurologiques apparaissent progressivement quelques semaines ou

quelques mois après un traumatisme minime parfois méconnu par le patient, (diagnostic difficile).

On retrouve une confusion, une obnubilation, une hémiparésie.Le scanner montre un aspect de lentille biconcave hypodense siégeant au niveau de tout

l’hémisphère.

- Traitement:L’évacuation de l’hématome s’impose dans les formes compressives, l’hématome est lysé

et évacué par un trou de trépan.

Hématome sous dural

Hématome extra dural

Embarrure

f/ Les fractures- Fracture du rocher:Se manifeste par une otorragie, une surdité et parfois une paralysie faciale.

- Fracture de la base du crâne:Se manifeste par des rhinorrhée (écoulement de LCR dans les voies aériennes

supérieures). La dure mère de la base se déchire de chaque côté de la fracture, faisant communiquer les espaces sous arachnoïdiens et les fosses nasales.

Risque important de méningite.Le traitement doit être rapide par fermeture de la brèche (plastie).

g/ Soins infirmiersSurveillance des constantes: FC, PA, température, pression intracrânienneSurveillance neurologique: conscience, pupilles, motricité Surveillance de la diurèse: diabète insipide, infection à l’aide de la BUSurveillance du pansement: hémorragie, infection locale… ablation des fils à 10 ou 15 jours sauf si auto résorbables. le pansement sera refait tous les 48h (protocole bétadine 3 tps + bande).

En cas de craniectomie: le pansement ne doit pas être compressif, et le patient ne devra jamais être en appui

du côté de celle-ci.Surveillance biologique: infection(GB, hémocultures)Traitement anticonvulsivants, antalgique, +/- sédation

• 2 Les hémorragies sous arachnoïdiennes ou méningées

a/ DéfinitionIrruption de sang dans l’espace sous arachnoïdien. Le sang dans ce cas n’a aucune

tendance à la collection et envahi tous les espaces sous arachnoïdien y compris médullaire. Parfois inondation ventriculaire.

L’HSA par rupture d’anévrysme est une pathologie fréquente, 6000 ruptures par an.

Touche des patient jeunes (inférieur à 60 ans).

30% décèderont dans les suites immédiates de l’hémorragie.

Le pronostic des survivants dépend des lésions cérébrales causées par l’épisode initial et d’éventuelles complications: récidive hémorragique, vasospasme entraînant une ischémie cérébrale, hydrocéphalie.

Malformation artério veineuse:

Connexion anormale entre les artères et les veines. Le réseau capillaire est absent et do le réseau veineux se dilate alors sous la pression. Le risque majeur est la rupture entraînant une hémorragie méningée (9%), des crises d’épilepsie ou un déficit neurologique.

Anévrysme:

Dilatation d’une artère cérébrale due à une déficience des structures élastiques de l’artère.

b/ Diagnostic

L’histoire clinique est souvent très évocatrice: au cours d’un effort physique (travail, sport, relations sexuelles, constipation) le patient présente:

-Céphalée brutale avec ou pas une perte de connaissance (coup de tonnerre dans un ciel bleu).

-Crise d’épilepsie possible

-Céphalées persistantes avec cervicalgies, raideur de la nuque.

-Photophobie, nausées, vomissements en jet, hyperesthésie cutanée

-Bradycardie, hypertension artérielle

-Obnubilation, position antalgique

Le scanner montre du sang dans les espaces méningés signant le diagnostic d’HSA, et peut montrer aussi des signes de gravité: hypertension intracrânienne.

Le diagnostic est confirmé par l’artériographie.

c/ Les complications- La récidive hémorragique

Elle est maximale dans les 2 premières semaines en l’absence de traitement. Un 2ème saignement est toujours de mauvais pronostic (mortalité de 60%)

- Le vasospasme

Vasoconstriction

Il s’installe entre le 5ème et le 15ème jours après l’hémorragie. Il est retrouvé dans 80% des cas.

Il se manifeste par des céphalées, une somnolence, parfois de la fièvre, une hypertension, un déficit neurologique quand le spasme est assez important pour provoquer une ischémie. Le doppler trans crânien montre une augmentation des flux.

- L’hydrocéphalie

Le sang se déverse dans les méninges et bouche le lieu de résorption du LCR, Cela peut conduire à un coma et imposer une intervention de dérivation du LCR en urgence.

d/ Le traitementC’est une urgence vitale!- Prévention de la récidive hémorragique:

Exclusion de la malformation dans les 24 à 48h suivant l’hémorragie.

.Par artériographie interventionnelle: pose de colle biologique ou de coïls (spires métalliques) tout en respectant la perméabilité du vaisseau porteur.

Risques: rupture du sac anévrysmal, complications thromboembolique.

.Par chirurgie, quand échec de l’artério, cela consiste en la pose de 1 ou plusieurs clips au niveau du collet de l’anévrysme.

Lutte contre les poussées hypertensive par prise en charge de la douleur et de l’anxiété.

- Prévention contre le vasospasme:

Traitement vasodilatateur sélectif des artères cérébrales: Nimotop*

Respect d’une volémie permettant une perfusion cérébrale correcte: remplissage, utilisation de macromolécules, catécholamines.

Une tension stable et dans les normes n’assurent pas toujours une bonne perfusion cérébrale.

- Traitement du vasospasme:

Dilatation locale lors d’une artério par microballon d’angioplastie.

Injection in situ de vasodilatateur comme le Corotrope*, pouvant suivant les cas être continué par voie veineuse.

e/ Les soins infirmiersSurveillance des constantes: FC, PA, Température, Pression intra crânienne

Surveillance neurologique: conscience, motricité, pupilles

Surveillance de l’élimination: survenue d’un diabète insipide

Surveillance des pansements: post artério, pansement de dérivation ventriculaire

Surveillance biologique: ex infection (GB, LCR)

Traitement anticonvulsivant, vasodilatateur, antivomitif, antalgique, +/- sédation

Faible lumière car patient souvent photo phobique.

• 3 L’hydrocéphaliea/ définitionAugmentation du volume des espaces contenant le LCR, les ventricules et l’espace sous

arachnoïdien par un défaut de résorption du LCR, par obstruction mécanique des voies de circulation (HSA).

b/ SignesCéphalées, vomissements, troubles moteurs, coma

c/ Traitement Pose au bloc opératoire d’une dérivation ventriculaire externe permettant d’évacuer le

surplus de LCR. Cathéter implanté au sein des ventricules et connecté via un prolongateur à une chambre compte goutte.

Le cathéter est fixé au scalp par des fils après une tunnellisation sous cutanée.Il s’agit d’un système clos et stérile.Lorsque le patient arrive du bloc opératoire, la totalité du montage de la DVE est en

place.

A: DVE

Clamps

Chambre de recueil

Poche de recueil

d/ Surveillance d’un patient porteur de DVE- Installation du patient:

Position en décubitus dorsal, à 30°, tête droite , éviter les hyper extensions de la tête .

- Installation de la DVE:

La dérivation fonctionne selon le principe des vases communicants.

Le niveau 0 est situé à 1.5 cm au dessus du conduit auditif externe (trou de Monro)

La hauteur de la chambre de recueil sur la réglette dont l’échelle est en cmH2O (pression), détermine la pression minimale à laquelle le LCR sera drainé. Suivre alors la prescription du neurochirurgien (ex: + 10 cmH2O)

Si l’entrée dans la chambre compte goutte est placée trop haut, l’écoulement de LCR est fortement ralenti voire arrêté. Le contraire est valable si la chambre de recueil est placée trop bas.

Noter toutes les 4h la quantité, l’aspect (sanglant, séreux, limpide, trouble).

En principe, 50 ml par 4h

Vérifier de manière rapprochée la perméabilité.

- Manipulations:A chaque changement de position du patient, la DVE devra être clampée et déclampée

dès que le 0 aura été refait.Toutes manipulations de robinet se fera avec des compresses bétadinées (vidange de la

chambre de recueil)Toutes autres manipulations (prélèvement de LCR sur la DVE, changement de la poche

de recueil) se fera en stérile ( charlotte, masque, gants stériles, compresses bétadinées).

Pansement à refaire toutes les 48h, attention de ne pas clamper la tubulure de la DVE lors de cette réfection.

- Risques:Infectieux: méningite Surveillance de la stérilité du LCR par prélèvements réguliers de celui-ci.

Surveillance de la température, GB. Surveillance locale du point d’entrée du cathéter (rougeur , suintement…)Non perméabilité de la DVE:

Vérifier le non clampage ou le non coudageAvec accord du neurochirurgien, commencer par injecter 0.5 ml de sérum phy dans la tête du malade, en observer le résultat (reprise de l’écoulement), renouveler l’opération si échec ( au max: 2 ml).

Arrachage de la DVE (patient agité, mauvaise manipulation), prévenir immédiatement le médecin. Protéger de manière stérile l’orifice en attente d’une suture. Surveillance accrue de l’état neurologique.

Proscrire toutes utilisations d’objets coupants pour l’ablation d’un pansement de tête.

- Ablation

Celle-ci s’effectue après une augmentation du niveau de la chambre de recueil sur quelques jours puis un test de clampage de 24h. Durant ces différentes phases, tout changement de l’état neurologique devra nous inquiéter. Un scanner cérébral contrôlera la non réapparition de l’ hydrocéphalie et donnera la validation pour l’ablation de la DVE en toute sécurité.

Si aggravation neurologique, ou scanner non satisfaisant, déclamper la DVE.

Si découverte d’une anomalie de résorption du LCR, mise en place d’une dérivation ventriculaire péritonéale.

• 4 l’hypertension intra crâniennea/ DéfinitionAugmentation de la pression régnant dans la boîte crânienne.

La normale se situe entre 5 et 10 mmhg.

On considère comme HTIC une pression supérieure à 15 mmhg.

b/ étiologie- parenchymateuses:

Tumeurs, abcès, oedème,.- Vasculaires

HSA- Liquidiennes

Hydrocéphalie

c/ Méthode de mesure- Mesure directe:

Grâce à un catheter à fibre optique implanté dans la boîte crânienne.

Point d’insertion du capteur de PIC

- Mesure indirecte:Grâce à un capteur de pression monté sur la DVE du malade (robinet au plus proche du malade) et relié au scope. Le zéro de référence se fera alors sur l’air à l’aide d’une tête de pression.

- RisquesIschémie cérébrale majeure +++.Le tissu cérébral pèse sur le tronc cérébral entrainant un coma grave, des troubles de la

fonction respiratoire et la mort si rien n’est fait.

- TraitementCraniectomie de décompression: ablation d’un volet du crâne permettant aux tissus de

s’expendre.

- Rôle IDESurveillance du chiffre de la PIC et de l’aspect de la courbe (pulsatile).Faire le « 0 ».Surveillance de la PPC (pression de perfusion cérébrale), chiffre obtenu par la formule

suivante: PAM – PIC = PPCLe but est de maintenir chez un traumatisé crânien une PPC supérieure à 70 pour éviter

une ischémie et donc des séquelles éventuelles.Pour se faire, il faut maintenir une PAM correcte (éventuelle mise en place de

catécholamines), éviter l’hypercapnie (surveillance de la PaCO2 au gaz du sang, l’EtCO2), l’hyperventilation, une bonne thermorégulation (37°C), rectitude à 30° du patient.

Dans le cas d’une augmentation importante de la PIC et d’aggravation majeure (mydriase), prévenir le Réanimateur d’urgence et mise en place de mannitol ou de sérum hypersalé ayant un effet déshydratant.

Toute augmentation de la PIC sur une mesure indirecte entraînera la vérification du bon fonctionnement de la DVE.

• 5 La SVjO2Saturation veineuse jugulaire en O2

a/ DéfinitionConsommation d’oxygène par le parenchyme.

Normes: entre 70 et 80 %.

Toute augmentation ou baisse traduit une souffrance cérébrale nécessitant de prévenir le médecin.

b/ IndicationsTC, HTIC, HSA

c/ Pose du cathéterC’est un cathéter à fibre optique qui est posé par le médecin dans la veine jugulaire

externe. C’est un soin stérile. Le cathéter est relié à un moniteur.

Un contrôle radiologique sera effectué pour confirmer le bon positionnement du cathéter.

Mise en place d’une héparinisation directement sur le cathéter afin d’éviter qu’il ne se bouche (500 UI dans 50 ml de sérum phy. en IVSE)

C’est un matériel très fragile qui nécessite une attention particulière lors de la réfection du pansement.

Un gaz veineux permettra la calibration du moniteur.

d/ Interprétation de la donnéeInférieur à 60% : hypotension artérielle, hypoxie, hypocapnie, œdème cérébral,

vasospasme et convulsions (ischémie).

Supérieur a 85% : hyperémie (apport en oxygène supérieur au besoin).

100% : absence de consommation par le parenchyme = Mort encéphalique

• 6 Les tumeurs cérébralesa/ IntroductionLes tumeurs cérébrales constituent une pathologie neurologique fréquente, leur

incidence suit immédiatement celle des AVC. Comme toute autre tumeur, une tumeur intracérébrale refoule, infiltre ou détruit le parenchyme. La boîte crânienne étant inextensible, le développement d’une tumeur entraîne une HTIC (engagement).

b/ Signes

Céphalées, nausées, vomissement, somnolence, déficit moteur et sensitif, mydriase, épilepsie, dysfonctionnement endocrinien.

c/ Les différents types de tumeursElles se définissent selon la cellule d’origine touchée. Ex : neurinome (cellule de Schwann) méningiome (cellule de l’arachnoïde) médulloblastome (neurones)

d/ TraitementCorticothérapie (prévention de l’œdème)AnticonvulsivantRadiothérapie (tumeurs malignes, absence d’HTIC)ChimiothérapieExérèse de la tumeur de manière limitée donc risque de récidive.

• 7 Les pathologies du rachisa/ Hernies discales lombaires et cervicalesC’est une détérioration du disque, quand le noyau est engagé dans une fissure de

l’anneau fibreux.

Traitements : repos strict au lit, antalgiques, anti-inflammatoires, infiltration, kinésithérapie.

Si inefficace, prise en charge chirurgicale (ablation du disque)

Rôle IDE : Surveillance du pansement, EVA, vérifier la survenue de troubles sphinctériens, premier lever avec le kiné a J1.

b/ Traumatismes médullairesIls sont dus le plus fréquemment a des AVP ou des chutes.

Une lésion au dessus de C4 est mortelle en absence de réanimation immédiate (détresse respiratoire aiguë)

Au dessus de C5, il existe une tétraplégie.

Au dessous de D1, il existe une paraplégie.

Traitement : uniquement chirurgicale, visant à réparer et fixer le rachis.

Manipulation de ses patients avec minerve et en monobloc strict avant prise en charge chirurgicale et pendant la période de consolidation.

E/ Soins infirmiers en Neurochirurgie1 Surveillance hémodynamique

Pouls, pression artérielle (PAM) par cathéter artériel, température centrale ou cutanée (objectif: normo thermie)

2 Surveillance neurologiqueConscience, motricité, symétrie et réactivité des pupilles, monitorage de la PIC, de la

SVjO2, surveillance de la DVE, positionner le patient à 30°(maintient du débit sanguin et diminution de la PIC), rectitude de la tête en évitant l’hyper extension ( permet la libre circulation du LCR), surveillance d’apparition de crise convulsive (toutes pathologies neurologiques nécessitera une mise sous anti- convulsivants)

Quand souffrance cérébrale importante, patient sédaté pendant les 1ers jours permettant de limiter l’activité cérébrale, on évitera aussi toutes stimulations externes (environnement calme). Par contre pendant la phase de réveil, stimulation possible (musique, famille)

3 Surveillance ventilatoireAdaptation des paramètres du respirateur en fonction de la respiration spontanée ou non

du malade, des résultats des gaz du sang artériel et veineux, de l’ETCO2 (objectif: normocapnie, saturation artérielle supérieure à 96%)

Contrôle radiologique des poumons et du bon positionnement de la sonde d’intubation journalier. Surveillance de la bonne fixation de la sonde d’intubation.

Aspirations trachéales régulières selon encombrement bronchique du patient. Surveillance de la productivité, fluidité et aspect.

4 Élimination (par miction ou sv)Bilan des entrées et des sorties par 12h ou 24h. Si BES positif, risque important

d’oedème.Quantification des urines par 3h et bandelette urinaire ou densitomètre.Surveillance de l’apparition d’un diabète insipide, s’est une polyurie hydrique liée à une

insuffisance de sécrétion d’ADH (atteintes de l’hypothalamus).On la repère par une diurèse des 3h supérieur à 400 ml, une natrémie supérieure a 145

mmol/l et une densité urinaire inférieure a 1005.Le traitement consiste en la compensation des pertes, substitution hormonale (Minirin*)

5 Surveillance des différents dispositifsPansement de tête :

Réfection toute les 48h, ablation des fils vers J10-J15, surveillance locale de la cicatrice, des orifices d’entées des différents

dispositifs (inflammation, écoulement pus ou LCR) bonne fixation de la DVE et de la PIC. En cas de craniectomie, indiquer sur le pansement, la pancarte et le mur la localisation de celle-ci. Aucune mobilisation n’est autorisée du coté du volet.

Pansement des différents cathéters (KTA, KTC) : Ils ont a refaire toutes les 48h si point de ponction visible, propre et

non inflammatoire. Si pansement non occlusif ou point de ponction non visible (compresses) le refaire de suite. Face à l’extrême fragilité du

cathéter de SVjO2, son pansement sera refait que si non occlusif ou sale. Remplacement des cathéters si inflammatoire ou fébricule non expliquer.

S’assurer du bon débit des différentes perfusions en cours et traitement en IVSE.

6 Digestif Pose d’une sonde naso gastrique quand patient intubé, permettant le passage des

médicaments PO, l’alimentation et l’hydratation entérale et la vidange stomacale. Son bon positionnement sera vérifié par un contrôle radio.

7 NursingPrévention d’escarre par massage des point d’appuis (talons, coudes, épaules, sacrum)

et changement de position du malade (quand cela est possible).Soins de bouche : aspiration buccale (surveillance d’éventuels saignements),

nettoyage avec antiseptique (Hextril*, Givalex*, betadine ORL*)Soins des yeux : nettoyage au sérum phy + compresse, si rougeur, appliquer une goutte

d’antiseptique ophtalmique dans chaque œil, si œdème cornéen, mettre de la vitamine A sous forme de pommade ophtalmique.

Afin d’éviter les positions vicieuses, installation du patient avec un anti-équin, et un positionnement des membres respectant l’anatomie du patient. Quand la phase aigüe est passée, la prise charge kiné se fera au plus tôt.

8 RisquesThrombœmbolique : bas de contention, héparinisation.

Constipation : surveillance du transit, apparition de gaz, plus ou moins laxatifs.

Infection urinaire : faire une bandelette urinaire tous les jours, plus ou moins un ECBU si présence de nitrites ou leucocytes.

D/ La mort encéphalique

C’est un état caractérisé par des lésions irréversibles de l’ensemble des structures cérébrale rendant impossible la survie. La mort cérébrale va de pair avec l’arrêt de la perfusion du cerveau dû a une HTIC aiguë et massive. Le diagnostic repose sur la disparition de toute activités électrique du cerveau et du tronc cérébral (abolition des réflexes du TC: absence de mouvements ventilatoires en hypercapnie et disparition des réflexes photo moteurs, cornéens et oculocardiaques.)

2 EEG nuls espacés de 4h confirme l’état de mort encéphalique.

Le diagnostic de mort cérébrale autorise le don d’organes, dans ce cas, une réanimation est mise en place afin de maintenir la viabilité des différents organes (PA correcte pour la perfusion des organes, correction des anomalies métaboliques). Le médecin et la coordinatrice rencontreront la famille afin d’informer celle-ci sur le don d’organe et se renseigneront alors sur le choix du patient (de son vivant) face a cette possibilité ainsi que celui de la famille.

En cas de refus, la réanimation sera arrêtée et conduira donc au décès du malade.