8e Congr s Francophone d'Allergologie ......Professor Tari Haahtela Skin and Allergy Hospital Helsinki University Hospital Geneva 7.4.2009 8e Congr s Francophone d'Allergologie J

Du GINA aux parcours de soins

intégrés

1-‐ GINA 1995

2-‐ GINA 2007

3-‐ GINA 2012

4-‐ Parcours de soins intégrés

5-‐ Variance

6-‐ AIRWAYS-‐ICPs

8e Congrès Francophone d'Allergologie

J. Bousquet (Montpellier)

Asthme: Evolution des concepts!

1975! 1980! 1985! 1990! 1995! 2000!

Bronchospasme!Inflammation!

Remodelage!

1992!



Intermittent

Classification de l’asthme: GINA 1995

Severe persistent

Step 4 Symptoms daily Frequent nocturnal symptoms FEV1 1 x week Nocturnal symptoms

Intermittent

Step 4 >1000 BDP + LABA + other

Step 3 200–1000

BDP + LABA

Step 2


intégrés

1-‐ GINA 1995

2-‐ GINA 2007



GINA: Objectif thérapeutique

GINA 2002

”Le but du traitement de l’asthme est le contrôle"



Niveaux de contrôle- GINA 2006 A. Asessment of current clinical control (preferably over 4 wks)

Characteristics Controlled (all the following)

Partly controlled (any measure presented)

Uncontrolled

Daytime symptoms None (≤ 2/wk) > 2/wk ≥ 3 features of partly controlled asthma

Limitations of activities None Any Nocturnal symptoms/awakenings

None Any

Need for reliever/rescue inhaler

None (≤ 2/wk) > 2/wk

Lung function (PEF or FEV1)

Normal

Différence entre les scores de contrôle

RCP rules 2 ACQ ACT 30 sec

Night time symptoms yes yes yes yes yes

Day time symptoms yes yes yes yes Exercise, activities yes yes yes yes

Rescue medications (yes) yes yes yes yes FEV1 or PEFR ACQ7 Duration of survey 1 wk or

1 mo 1 wk to 1 yr

1 wk 1 mo 1 wk to 3 mo



Traitement de l’asthme de l’enfant préscolaire fondé sur le contrôle

Asthma Education, Environmental Control, and As-Needed Rapid-Acting Beta2-Agonists

Controlled on as-needed rapid-acting ß2-agonists

Partly controlled on as-needed rapid-acting

ß2-agonists

Uncontrolled or partly controlled on low-dose ICSa

Continue as-needed rapid-acting ß2-agonists

Low-dose ICS Double low-dose ICS

Leukotriene modifier Low-dose ICS + leukotriene modifier

Controller Options



20

80

0

69%**

51%**

71%*

33%

52%

65%

40

FP Phase I Seretide Phase I % of patients

* p = 0.0392 ** p < 0.001

Steroid naïve (S1) Low dose ICS (S2) Moderate dose ICS (S3)

GOAL Study

60

Obtenu chez la majorité des patients

Etude GOAL: Patients bien contrôlés (phase 1) Bateman et al, Am J Respir Crit Care Med 2004



Jours depuis randomisation

Patients avec exacerbations sévère (%)

Temps pour prelière exacerbation Rabe et al, Lancet 2006

120 0 180 240 300 360

25

20

15

10

5

0 60

SMART decreased instantaneous risk by: •  27% vs Symbicort + Oxis •  45% vs Symbicort + SABA

P


intégrés

1-‐ GINA 1995

2-‐ GINA 2007

3-‐ GINA 2012


5-‐ Variance




Definition of severe asthma (Geneva, 6-7 April 2009)



Sévérité de l’asthme WHO, from NAEPP 2007

Sévérité

Contrôle Symptomes

Fonction respiratoire 2 à 4 semaines

Exacerbations pendant 6-12 mo

Risques futurs!Exacerbation!

Perte de VEMS!Réactions secondaires aux traitements!

Niveau de traitement Technique d’inhalation

Observance

Réponse au traitement!



Contrôle et risque - GINA 2012 A. Asessment of current clinical control (preferably over 4 wks)

Characteristics Controlled (all the following)

Partly controlled (any measure presented)

Uncontrolled

Daytime symptoms None (≤ 2/wk) > 2/wk ≥ 3 features of partly controlled asthma

Limitations of activities None Any Nocturnal symptoms/awakenings

None Any

Need for reliever/rescue inhaler

None (≤ 2/wk) > 2/wk

Lung function (PEF or FEV1)

Normal

17

Implications des définitions du contrôle et du risque en santé publique

La lutte contre l’asthme est un

succès

Professor Tari Haahtela Skin and Allergy Hospital

Helsinki University Hospital

Geneva 7.4.2009 8e Congrès Francophone d'Allergologie


Tolérance ZERO pour la mortalité! La mortalité dans l’asthme a pratiquement disparu en

Finlande (population 5.2 million)

0

2

4

6

8

10

12

14

allmenwomen

13 morts < 75 ans, 2006

6 morts < 65 ans, 2006



Les plans pour l’asthme sont coût-efficace Reissel et al. Duodecim. 2009.

► In 2005 the true total costs were € 250-500 million less than the predicted total costs (out-patient visits, hospital days, medication, disability, production losses )

► Asthma patients with special reimbursement for regular medication are included (persistent asthma)

Potential saving € 250-500 million



Global Alliance against Chronic Respiratory Diseases www.who.int/respiratory/gard

… Au Brazil

Brazil (Bahia): Pilot project on control of severe asthma

Brazil (Belo Horizonte): Programme Criança que Chia (Wheezing Child)



21

ProAR

2002 2003 2004 2005 2006

R&duction des hospitalisations dans l’asthme Salvador da Bahia, Brazil (2.7 million inhabitants)

Souza-Machado et al. Eur Respir J. 2011.




intégrés

1-‐ GINA 1995

2-‐ GINA 2007

3-‐ GINA 2012


5-‐ Variance




Parcours de soins

Les parcours de soins (ICP) diffèrent des recommanda=ons

•  Elles sont u=lisées par une équipe mulIdisciplinaire •  Elles ont un mécanisme pour étudier la variance/dévia=ons par rapport aux proposi=ons

•  Un parcours de soin doit être proposé comme une recommanda=on mais les pra=ciens ont le choix du traitement.

•  Cependant, toute altéraIon de la praIque idenIfiée doit être notée comme une variance

•  L’analyse peut être be utlisée pour modifier le parcours de soins si la variance existe chez la majorité des pa=ents (ou des pra=ciens)



1.  Diagnos=c 2.  Q15: contracep=on 3.  RT5SS>6 4.  Q11: other disease 5.  Q5: rhinosinusii=s 6.  Q4: treated asthma 7.  Q2: treatment-‐dependent 8.  Q9: immunotherapy

Représentativité des essais cliniques dans la rhinite allegique chez le généraliste

Costa , Bousquet et al, J Allergy Clin Immunol 2011



Utilisation des médicaments de contrôle de l’asthme en Bavière

Bramlage et al, Allergy 2011

83% Bavarian population 483,051 asthmatics Followed 04-2005 to 03-2006 DDD: defined daily dose




intégrés

1-‐ GINA 1995

2-‐ GINA 2007

3-‐ GINA 2012





A collabora)on between the Région Languedoc Roussillon (Reference Center for AHA on EIP), the WHO Collabora@ng Center for asthma and rhini@s (Montpellier),

EAACI, EFA, IPCRG, Slaii GA2LEN, MeDALL

and the European Innova@on Partnership on Ac@ve and Healthy Ageing (Ac@on Plan B3)

AIRWAYS -‐ ICPs



AIRWAYS-ICP: Rhinite et asthme co-morbidités

Auto-‐médica=on

Améliora=on

Echec

Diagnos=c incorrect Sévérité

Patient avec des symptômes de rhinite

traitement Evaluer l’asthme

OUI

Améliora=on

Echec

Diagnos=c incorrect Sévérité

traitement



Rhinite

Evaluer l’asthme

Asthme non diagnosIqué Asthme diagnosIqué

Contrôle asthme

QuesIon asthme

Pas d’asthme Asthme

Evaluer Contôle EVA

NaIonal asthma campaign (NAC) quesIonnaire

Have you had an a_ack or recurrent a_acks of wheezing?

Have you have a troublesome cough especiallly at night?

Do you have cough or wheeze ader exercise?

Does your chest feel =ght?

Several asthma control QuesIonnaires are available



Asthme

Contrôle EVA

Rechercher rhinite

Rhinite non diagnosIquée

Rhinite diagnosIquée

Evaluer contôle

QuesIonsrhinite

Pas de rhinite Rhinite

QuesIonnaire ARIA

Symptômes suggérant une rhinite allergique >1 hr la plupart des jouts

Rhinorrhée aqueuse Obstruc=on Prurit Eternuements (+ Conjunc=vi_e)

Symptômes rarement associés à une rhinite allergique

Symptômesunilatéraux Rhinorrhée muco-‐purulente jetage postérieur Douleur Epistaxis récurrents Anosmie



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