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Traitements des troubles du sommeil:
Pas que les Hypnotiques?
SAIDLITZ PascalGérontopôle, CHU de Toulouse
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Traitements des troubles du sommeil: Pas que les Hypnotiques?Sommeil et démences
Définition de l'insomnie
Traitements de l'insomnie
Les mesures non pharmacologiquesLa luminothérapie
Les hypnotiques BZD et non BZDLa mélatonineLes antidépresseursLes autres traitements?
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Traitements de l'insomnie
Les mesures non pharmacologiquesLa luminothérapie
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Modifications du sommeil dans les démences
Fractionnement du sommeil et micro-éveilsMoins de SL profondLatence d'endormissement et du 1er SP
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Définition de l'insomniePlainte depuis plus de 3 mois, au mois 3 nuits par semaine
Difficultés d'initier le sommeil (> 20-30 min)Difficultés de maintien du sommeilRéveil matinal avec incapacité à se rendormir (TST < 6h30 ou 30 min avant l'heure prévue)
Avec un retentissement diurne
A la différence de l'insomnie "aiguë" qui dure depuis moins de 3 mois
(Critères DSM 5)
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Traitements de l'insomnie: L'hypnotique "idéal" ?Induction rapide du sommeil (pic d'action court)
Un maintien du sommeil sans réveil
Sans sédation excessive le matin: demi vie idéale?
Sans accoutumance et perte d'efficacité (dans les traitements de longue durée)
Ce traitement existe t il ...?
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Traitements de l'insomnie: Les hypnotiques BenzodiazépinesMolécule Délai d'action (h) Demi vie (h)Zolpidem 0,5 1 à 3
Zopiclone 1,5 à 2 5
Lormetazepam 1 à 1,5 10
Les hypnotiques Benzodiazépines (et complexes Z): Traitements des troubles de l'endormissement?
Effet anxiolytique et effet sédatif combinéPrincipaux problèmes:
§ Troubles mnésiques§ Risques de chutes / Sédation excessive§ Dépendance et perte efficacité§ Effet paradoxal?
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Traitements de l'insomnie: Les hypnotiques BenzodiazépinesDonnés ANSM sur l'utilisation des Benzodiazépines en France en 2012:
§ 131 millions de boites vendues dont 40% d'hypnotiques§ Zolpidem: 2eme benzodiazépine consommée en France
Augmentation du risque de mortalité globale et de mortalité CV chez le sujet âgé avec les hypnotiques BZD
(Jaussent I & al, BMC Med, 2013)
Revue COCHRANE: Aucune étude contrôlée randomisée avec les hypnotiques (BZD et non BZD)
(McCleery J & al, Cochrane Database Syst Rev, 2016)
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Traitements de l'insomnie: Les hypnotiques BenzodiazépinesDonnés ANSM sur l'utilisation des Benzodiazépines en France en 2012:
§ 131 millions de boites vendues dont 40% d'hypnotiques§ Zolpidem: 2eme benzodiazépine consommée en France
Augmentation du risque de mortalité globale et de mortalité CV chez le sujet âgé avec les hypnotiques BZD
(Jaussent I & al, BMC Med, 2013)
Revue COCHRANE: Aucune étude contrôlée randomisée avec les hypnotiques (BZD et non BZD)
(McCleery J & al, Cochrane Database Syst Rev, 2016)
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Traitements de l'insomnie: Les hypnotiques non Benzodiazépines
Les Antihistaminique H1§ Doxylamine, Alimémazine
Effet Atropinique: Pas d'indication chez la personne âgée ou présentant une fragilité neurologique
Effet pro-confusogène
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Traitements de l'insomnie: Mélatonine et analoguesAMM: Traitement de courte durée (3 semaines) de l'insomnie primaire chez le sujet de 55 ans et plus
Mélatonine seule: § Pas de modification des critères majeurs de sommeil (durée
totale de sommeil)§ Pas d'effet secondaire majeur décrit
(McCleery J & al, Cochrane Database Syst Rev, 2016)
§ Pas d’effet sur les critères de sommeil en Actimétrie, mais amélioration subjective de la qualité du sommeil par l’aidant
(Singer C & al, Sleep, 2003)
§ Effet bénéfique sur la qualité de sommeil (Index de Pittsburgh) chez le patient MA et M. Parkinson
(Zhang W & al, Neurol Sci, 2016)
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Traitements de l'insomnie: Place des antidépresseurs?MIRTAZAPINE: effet AntiH1 favorisant le maintien du sommeil
§ Série de cas (3) de patients MA déprimés: résolution des symptômes d'insomnie
(Raji MA & al, Ann Pharmacother, 2001)
MIANSERINE: Aucune étude
TRAZODONE (50 mg):§ Augmentation du temps total de sommeil (42 min) et du
pourcentage de sommeil nocturne (efficacité) (+ 8,5%)§ Pas de modification des critères autres (ADL, MMS)
(Camargos EF & al, Am J Geriatr Psychiatry, 2014)(McCleery J & al, Cochrane Database Syst Rev, 2016)
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Traitements de l'insomnie: Place des autres traitements?Place des neuroleptiques?
§ Un effet sédatif certain … Une amélioration des autres composantes psycho-comportementales
§ MAIS au prix d’un risque de morbi-mortalité important
Place des traitements spécifiques de la MA?§ Augmentation de la durée du SP (REM sleep) sous
Anticholinestérasiques(Mizuno S & al, Psychiatry Clin Neurosci, 2004)
(Moraes W & al, Chest, 2008)
§ Malgré les pertinences pharmacodynamiques, aucune preuve de leur efficacité sur le sommeil
(Salami O & al, Int J Geriatr Psychiatry, 2011)
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Traitements de l'insomnie: Les mesures non pharmacologiquesEn première intention
Hygiène de sommeil:§ Lever matinal à heure fixe§ Repas à "la bonne heure" § Pas de sieste excédant 20-30 min§ Exposition lumineuse le matin§ Pas d'excitants le soir (thé, café...)§ Activité physique diurne§ Rituels de coucher
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Traitements de l'insomnie: Les mesures non pharmacologiques
Design Intervention Mesure Résultat Etude29 patients, EHPAD
Intervention physique diurne, programme environnement nocturne
OSAIActimétrie
Amélioration sommeil nocturneBaisse temps passé au lit
Alessi GA & al, JAGS, 1999
118 patients, EHPAD
Idem + exposition lumineuse (solaire)diurne
Observation Actimétrie
Baisse durée des réveils nocturnes et du sommeil diurne
Alessi GA & al, JAGS, 2005
36 patients MA, ambulatoires
Exposition lumineuse,activité physique diurne
Idx PittsburgActimétrie
Baisse du nombre de réveils et du temps total éveillé nocturne
McCurry SM & al, JAGS,2005
173 patients, EHPAD
Idem + mesuresenvironnementales nocturnes
Actimétrie Pas de différencesignificative
Ouslander JG & al, JAGS, 2006
100 patients, EHPAD
Idem Actimétrie Amélioration rythme repos/activité
Martin JL & al, J Gerontol Biol Sci Med, 2007
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Traitements de l'insomnie: La luminothérapie
Design Mesure Résultat Étude22 patients AD Actimétrie Amélioration rythme V/S Van Someren & al, 1997
97 résidents EHPAD Actimétrie Augmentation périodes de sommeil
Ancoli-Israel & al, 2003
11 résidents EHPAD Actimétrie et observation
Réduction de la somnolence diurne
Fetveit & al, 2005
66 résidents EHPAD ou Hospitalisés
Actimétrie et observation
Augmentation du TTS, avance de phase et réduction de la somnolence diurne
Sloane & al, 2007
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Traitements de l'insomnie: La luminothérapie
Intensité lumineuse d’au moins 2500 LuxDurée minimale 30 min le matin
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Améliore la somnolence et l’activité diurne, et le ratio de sommeil jour/nuit
(Dowling GA & al, JAGS, 2008)
Améliore la fragmentation du sommeil et évite les effets néfaste sur le moral de la Mélatonine
(Riemersma-van der Lek RF & al, JAMA, 2008)
Traitements combinés de l'insomnie: Luminothérapie et Mélatonine
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Traitements de l'insomnie: Points clésPrivilégier les mesures non pharmacologiques:
§ Mesures d’hygiène du sommeil§ Activité physique la journée§ Luminothérapie/exposition solaire
Les traitements:§ Très peu de preuves scientifiques… Surtout avec les
hypnotiques !§ Intérêt de la Mélatonine?§ Intérêt de la Trazodone dans les troubles résistants? § Intérêt des traitements « autres » en fonction des troubles
associés (Antidépresseurs…)
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Traitements de l'insomnie: Points clésPrivilégier les mesures non pharmacologiques:
§ Mesures d’hygiène du sommeil§ Activité physique la journée§ Luminothérapie/exposition solaire
Les traitements:§ Très peu de preuves scientifiques… Surtout avec les
hypnotiques !§ Intérêt de la Mélatonine?§ Intérêt de la Trazodone dans les troubles résistants? § Intérêt des traitements « autres » en fonction des troubles
associés (Antidépresseurs…)
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© C
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réserv
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