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8et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN 1
Traitement des arythmies
Dr G.REVAULT D’ALLONNESDr F.TREGUER
Dinan8-9 juin 2007
8et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN 2
Cardioversion électrique externe
. Le choix d’une cardioversion électrique (CEE), en dehors de l’urgence, suppose une hospitalisation programmée en service de cardiologie.
. La nécessité d’une anesthésie générale, même de très courte durée, avec des drogues de demi vie courte justifie une consultation en externe, avec un anesthésiste au moins 48 heures avant la réalisation du CEE.
. Le bilan minimal comporte : INR sur 3 semaines, créatinémie, kaliémie, digoxinémie si poursuivie.
8et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN 3
Cardioversion électrique externe Aspects techniques :
. Le CEE est nécessairement synchronisé sur le cycle cardiaque.
. En première intention, les électrodes sont placées en position sous-claviculaire droite et apex du ventricule pour un CEE antéro-latérale. Les CEE antéro-postérieures sont plus efficaces avec une électrode sur le sternum et une autre au niveau de l’omoplate gauche.
. Les ondes bi-phasiques permettent d’obtenir un meilleur taux de succès et avec une énergie délivrée moindre. Pour un CEE avec onde monophasique, l’énergie initiale recommandée est de 200J, puis 300 et enfin 360J en cas d’échec.
. Pour les porteurs de stimulateur ou de défibrillateur, les CEE sont réalisables, sans risque surajouté si certaines précautions sont prises: - les prothèses doivent être interrogées immédiatement après le CEE
- un CEE antéro-postérieur est préférable, pour éviter des élévations de seuil de stimulation
- l’électrode antérieure de CEE doit être placée le plus à distance de la prothèse.
8et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN 4
Le Défibrillateur automatique implantable
Prévention secondaire:
. Eviter la récidive en cas de mort subite ressuscitée
. Ne s’adresse qu’à quelques "miraculés"
.Tout patient ressuscité d’un arrêt cardiaque de cause rythmique et
chez qui il n’existe pas de cause réversible ou curable relève de
l’implantation d’un défibrillateur implantable
Prévention primaire:
. Eviter la survenue de la mort subite
. Identification d ’une population à risque (par le biais des grandes
études)
8et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN 5
les DAI sont devenus les DAI sont devenus le traitement de première intention le traitement de première intention pour le patient à haut risque de TV/FVpour le patient à haut risque de TV/FV
. résultats cliniques de grandes séries
. études prospectives randomisées démontrant l’amélioration importante de la survie globale grâce au DAI, comparé aux agents antiarythmiques
. progrès technologiques majeurs, faible morbidité, implantation et contrôles simples.
. aucun avantage en termes de survie démontré pour les agents antiarythmiques (excepté les bêtabloquants)
. le traitement par DAI a démontré sa rentabilité
Le Défibrillateur automatique implantable
8et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN 6
Traitement électrophysiologique des flutters atriaux
8et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN 7
Flutter atrial commun
8et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN 8
Flutter atrial commun
8et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN 9
Flutter atrial
Épidémiologie • Dix fois moins fréquent que la fibrillation atriale• Intrication FA / Flutter• 0,05 % dans la population générale• 0,3 % dans les sujets de plus de 60 ans
• soit 20000 à 30000 flutters en France• 7000 ablations en 2000
Étiologies Idem fibrillation atriale :
• Toute cardiopathie• 20% : idiopathique
Tolérance • Peut être bonne, sauf conduction 1/1, cardiopathie évoluée…• Souvent moins bien tolérée que la fibrillation atriale
Potentiel embolique• Longtemps sous-estimé.• 1,3 à 2,1% par an (Wood. Am J Cardiol 1997, Seidl. Am J Cardiol 1998)
8et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN 10
Traitement classique du flutter atrial
1. Anticoagulation
2. Régularisation: vise à restaurer un rythme sinusal normal
• Médicamenteuse: amiodarone, flécaïnide, propafénone• Stimulation endocavitaire• Choc électrique externe (Cardioversion)
3. Prévention des récidives: traitement antiarythmique
Malgré le traitement, le taux de récidive est élevé, proche de 50% à 1 an !
Cela explique l’intérêt des techniques ablatives, capables de prévenir durablement les nouveaux accès.
8et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN 11
Circuit anatomique du flutter atrial
8et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN 12
Bases physiques de la radiofréquence
• Courant sinusoïdal unipolaire (200 -3000
KHz)
• Entre électrode distale de la sonde et une
plaque indifférenciée
• Le passage du courant provoque un
échauffement de la sonde et des tissus
• Lésion puis nécrose tissulaire irréversible
(cicatrice d’une brûlure)
• Surveillance température / puissance /
impédance sur le générateur de RF Exemple d’une lésion par RF
8et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN 13
Application du courant de radiofréquence
8et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN 14
Effet thermique de la radiofréquence
. si T° < 40° : Pas de lésion significative
. si T° > 40° : Lésion réversible, selon la durée d’exposition
. si T° > 49° : Lésions irréversibles
. si T° > 70° : Coagulation des tissus
. si T° > 100°: Dessiccation, forme gazeuse
. si T° > 200°: Carbonisation
Lésions des cellules en fonction de la température :Lésions des cellules en fonction de la température :
8et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN 15
Lignes d’ablation du flutter
8et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN 16
Arrêt du Flutter pendant le tir
8et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN 17
Autres circuits de flutter
Oreillette
droite
Oreillette
gauche
8et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN 18
Résultats de l’ablation du flutter
• Taux de succès : 95%
- Saxon et al, Am. J. Cardio. 96)
• Récidive de flutter :
- 44% en 1993 (Cosio et al, Am. J. Cardio.)
- 8% en 1996 (Chen et al, J. Am. Coll. Cardiol.)
• Apparition d ’une fibrillation atriale :
- 5% à 2 ans sans cardiopathie
- 30% à 2 ans avec cardiopathie (Tai et al, J. Cardiovasc. Electrophys. 98)
8et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN 19
ComplicationsEtude électrophy. Ablation par RF
Types de complications Groupe A(2524 patients)
Groupe B(1442 patients)
Péricardite 0 5 (0,35%)
Tamponade 2 (0,08%) 3 (0,21%)Bloc AV 0 7 (0,5%)Problème vasculaire 4 (0,16%) 9 (0,62%)
Dissection artérielle 0 2
Thrombose artérielle 1 2Thrombose veineuse 0 1Hématome 1 1Thrombophlébite 2 2
Hémorragie cérébrale 0 1Embolie 1 (0,04%) 3 (0,21%)
Embolie artérielle 1 2
Embolie cérébrale 0 1Ischémie 2 (0,08%) 0
Angor 1 0Infarctus 1 0
Problème valvulaire 0 1 (0,07%)Pneumothorax 2 (0,08%) 3 (0,21%)Arythmie ventriculaire 9 (0,36%) 12 (0,83%)
Hypotension 8 (0,32%) 0Malaise vagal 0 1 (0,07%)TOTAL 28 (1,1%) 44 (6,1%)
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8et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN 20
Indication des techniques ablatives dans les flutters atriaux
Trois indications actuellement reconnues :
. Flutter récidivant ou résistant aux antiarythmiques
. Flutter et fibrillation récidivants, quand le flutter est l’arythmie prédominante
. Survenue de flutter atrial sous antiarythmiques, débutés pour une fibrillation atriale
Ablation en première intention ??
Solution non illogique compte tenu du risque faible et des bons résultats obtenus
Une étude randomisée (Natale JACC 2000;35:1898-904), sur 65 patients
80% vs 36% en rythme sinusal à 21 mois
22% vs 63% de réhospitalisation
Score de qualité de vie amélioré
8et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN 21
Techniques ablatives
• Les techniques ablatives par radiofréquence ont révolutionné la prise en charge de beaucoup de troubles du rythme cardiaque (tachycardies jonctionnelles, préexcitations ventriculaires (WPW), la plupart des flutters, certaines tachycardies ventriculaires et maintenant la FA).
• Dans certains types d’arythmies, il est nécessaire de recourir à des techniques complexes (cartographies non fluoroscopique) et coûteuses.
• Si d’autres types d’énergies sont testées depuis plusieurs années, (cryoablation, micro ondes, etc...) la radiofréquence semble avoir encore de beaux jours devant elle.
8et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN 22
Traitements non médicamenteux de la
Fibrillation atriale
8et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN 23
• Ablation du NAV + pacemaker
• Défibrillation atriale
• Stimulation atriale et biatriale
• Chirurgie de la FA
• Ablation par RF de la FA
8et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN 24
Stimulation atriale et biatriale
Sd brady-tachy qui associe bradycardie sinusale et FA, la stimulation atriale prévient la survenue des épisodes de FA
Pas d’indication validée de stimulation biatriale
8et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN 25
Fibrillationauriculaire
SNA
Substrat Gâchetteveines pulmonairesanomalie génétique
remodelage atrial
Triangle de COUMEL
8et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN 26
Chirurgie de la FA : Cox Maze, 1992
Si indication de chirurgie mitrale Pas en première intention
8et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN 27
Ablation par RF de la FA
8et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN 28
Techniques d’ablation
Zipes, Haissaguerre, Catheter Ablation of Arrhythmias
8et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN 29
Aspect typique deFA Focale avec ESAIsolées ou en salvesDe cycle très variableMais de morphologie Constante. Pour les Cycles les plus rapides, l’aspect ECG est celui d’une FA classique.
Sur le panneau du bas,L’arythmie est incessanteMais les épisodes sontBrefs. Ce comportement Est typique.
FA Focale typique (Circulation 1997)
8et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN 30
8et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN 31
VP
M
VPSG
VPIG
VPSD
VPIG
A
B
APPROCHES ANATOMIQUES
APPROCHE ELECTROPHYSIOLOGIQUE
Lesion de RF
Vue de faceCathéter circulaire
Rachis
Comment isoler les veines pulmonaires ?
8et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN 32
VPSD
VPID
VPSG
VPIG
Anneau mitralAnneau tricuspidien
VCI
Exclusion veines pulmonaires + lésions linéaires
8et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN 33
Complications• STENOSE DES VEINES PULMONAIRES < 1%• TAMPONADE < 1%• ACCIDENT EMBOLIQUE < 0,5%• TRES RARES LESIONS DES ORGANES DE
VOISINAGE : FISTULE ATRIO-OESOPHAGIENNE OU PARALYSIE PHRENIQUE
• RAREMENT EFFET PRO-ARYTHMIQUE (TACHYCARDIE PAR REENTREE INTRA ATRIALE)
RISQUE SUPERIEUR SI INSUFFISANCE CARDIAQUE
8et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN 34
En Pratique• AVK > 1 mois, ETO = pas de thrombus OG
• Abord transseptal de l’oreillette gauche (+ angio TDM des 4 VP)
• Déconnexion systématique des 4 veines pulmonaires avec lésions atriales confirmée par Lasso
• Si foyers non veineux cartographiables ablation
• Ablation de l’isthme cavotricuspidien (selon les centres)
• Durée moyenne : 3 à 4 heures
• Sous AG ou prémédication
• Ablation de l’isthme mitral si persistance de l’inductibilité
8et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN 35
En pratique…• Les excellentes indications:
FA typiquement focale, symptomatique Isolation de la veine coupable
• Les bonnes indications:FA paroxystique idiopathique du sujet « jeune »,
symptomatique, non contrôlée par un AA de classe ICIsolation des 4 veines pulmonairesRécidives: contrôle et re-ablation des 4 VP
+ lésions linéaires + isolation VCS+ ablation des foyers extra-VP
3ème procédure si besoin
8et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN 36
En pratique…• Les bonnes indications
FA persistante, symptomatique, résistante aux AA, du sujet jeune, sans cardiopathie
Isolation des 4 veines pulmonaires+ lésions linéaires FA paroxystique ou persistante, mal tolérée,
associée à une cardiopathie ou une dilatation atriale, après échec d’un traitement anti-arythmique bien conduit
• Les mauvaises indications
Fa permanente
8et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN 37
Conclusions
• Les traitements médicamenteux ne sont pas suffisants pour une proportion importante des patients en FA
• Des traitements non pharmacologiques, seule la chirurgie et l'ablation par RF des FA sont curatifs.
• Réinterventions souvent nécessaires
• Evolution technique prévisible
• La technique reste d ’apprentissage difficile
8et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN 38
Conclusions
• Information claire et objective du patient
(meilleur moyen de tester sa motivation)
Succès: FA paroxystique 70%, persistante 50%
• Acceptation de l’ensemble du programme
(annoncer au moins 2 procédures)• Rester prudent sur les résultats à long terme
(peu de recul et qualité du suivi discutable dans les séries publiées)
• Décourager les indécis, dépressifs, revendicatifs…
(3 à 5 heures de vie commune en salle!)