LOMBALGIESLOMBALGIES

Dr Jean Yves CHAPUISDr Jean Yves CHAPUIS Dr Dominique GRANDDr Dominique GRAND

ENQUETESENQUETESCREDOC70% des personnes en âge de travailler ont souffert au moins 70% des personnes en âge de travailler ont souffert au moins

une fois de lombalgie, dont le tiers a bénéficié d'un arrêt de une fois de lombalgie, dont le tiers a bénéficié d'un arrêt de travailtravail

CREDESLa fréquence des lombalgies a triplé en France entre 1982 et La fréquence des lombalgies a triplé en France entre 1982 et

1992.1992.

Les lombalgies représentent la première cause d'invalidité au Les lombalgies représentent la première cause d'invalidité au travail chez les moins de 45 ans et la première cause travail chez les moins de 45 ans et la première cause d'arrêt de travail.d'arrêt de travail.

QUELQUES CHIFFRESQUELQUES CHIFFRES

Problème majeur de santé publiqueProblème majeur de santé publique

une perte annuelle de une perte annuelle de 12 millions de journées de travail12 millions de journées de travail un coût financier de un coût financier de 1,2 milliards d’euros par an.1,2 milliards d’euros par an.

5,25 millions de consultations et de visites en médecine 5,25 millions de consultations et de visites en médecine généralegénérale en 1992en 1992

7 % des arrêts de travail, 8 % des explorations 7 % des arrêts de travail, 8 % des explorations radiologiques, 30% des prescriptions de rééducation radiologiques, 30% des prescriptions de rééducation fonctionnelle.fonctionnelle.

Dans le cadre des accidents du travail,Dans le cadre des accidents du travail, (selon (selon

statistiques de la CNAMTS)statistiques de la CNAMTS)

100 000 AT avec arrêt par an100 000 AT avec arrêt par an

13 % de l’ensemble des AT avec arrêt de travail 13 % de l’ensemble des AT avec arrêt de travail une perte annuelle de 3,6 millions de journées de travail une perte annuelle de 3,6 millions de journées de travail

un coût annuel estimé à 450 millions d’euros un coût annuel estimé à 450 millions d’euros

RAPPELS ANATOMIQUESRAPPELS ANATOMIQUES

La lombalgie est une douleur située au niveau des vertèbres lombaires, entre les charnières thoraco lombaire ( D12 L1) et

lombo sacrée ( L5 S1)

Les disques intervertébraux sont Les disques intervertébraux sont constitués d'un anneau fibreux constitués d'un anneau fibreux (annulus) qui entoure un (annulus) qui entoure un noyau gélatineux ( nucleus noyau gélatineux ( nucleus pulposus )pulposus )

La musculature paravertébraleLa musculature paravertébrale

(grand dorsal, lombaires,(grand dorsal, lombaires,

pyramidal, abdominaux, psoas)pyramidal, abdominaux, psoas)

constitue des haubans avec une constitue des haubans avec une

zone de jonction au niveau de la zone de jonction au niveau de la

région lombairerégion lombaire

I. PROBLEME MEDICOMEDICALI. PROBLEME MEDICOMEDICAL

A.A. Diagnostic positifDiagnostic positif

1.1. Examen clinique:Examen clinique:

On recherche:On recherche: Une attitude antalgiqueUne attitude antalgique Une douleur à la palpation des épineusesUne douleur à la palpation des épineuses Une évaluation de la raideur (test de SCHÖBER)Une évaluation de la raideur (test de SCHÖBER) Distance doigts sol en flexion antérieureDistance doigts sol en flexion antérieure Évaluation du testing musculaireÉvaluation du testing musculaire Examen neurologique (ROT, sensibilité..)Examen neurologique (ROT, sensibilité..)

Cette patiente présente une importante limitation de la flexion Cette patiente présente une importante limitation de la flexion antérieure du tronc et une flexion du rachis lombaire vers la antérieure du tronc et une flexion du rachis lombaire vers la

gauchegauche

2.2. ClassificationClassification

Selon la façon dont la douleur va évoluer dans le temps, on Selon la façon dont la douleur va évoluer dans le temps, on distingue trois"profils évolutifs".distingue trois"profils évolutifs".

La lombalgie aigueLa lombalgie aigue d'une durée maximum de quatre d'une durée maximum de quatre semaines, de survenue brutale suite à un effort ou faux semaines, de survenue brutale suite à un effort ou faux mouvement, avec un blocage musculaire réflexe. Il faut mouvement, avec un blocage musculaire réflexe. Il faut évaluer la douleur et le handicap fonctionnel (échelles évaluer la douleur et le handicap fonctionnel (échelles EVA ,EIFFEL..) EVA ,EIFFEL..)

Le traitement doit être efficace (antalgiques, AINS, Le traitement doit être efficace (antalgiques, AINS, décontracturants )pour permettre une reprise rapide des décontracturants )pour permettre une reprise rapide des activitésactivitésSi possible limiter au maximum l'arrêt de travail et le Si possible limiter au maximum l'arrêt de travail et le reposrepos

Recommandations de la PARIS TASK FORCERecommandations de la PARIS TASK FORCE

   Les recommandations concernant les activités de la vie Les recommandations concernant les activités de la vie

quotidienne qui s'appliquent à l'ensemble des lombalgies:quotidienne qui s'appliquent à l'ensemble des lombalgies: ne pas prescrire de repos au lit, l'autoriser seulement ne pas prescrire de repos au lit, l'autoriser seulement

si l'intensité des douleurs le nécessite, si l'intensité des douleurs le nécessite, le repos au lit doit être le plus court possible, le repos au lit doit être le plus court possible, au-delà de 5 jours de repos au lit, tout doit être fait au-delà de 5 jours de repos au lit, tout doit être fait

pour que le patient reprenne progressivement ses pour que le patient reprenne progressivement ses activités, activités,

inciter au maintien ou à la reprise précoce des inciter au maintien ou à la reprise précoce des activités normales de la vie quotidienne dans les activités normales de la vie quotidienne dans les limites autorisées par la douleur.limites autorisées par la douleur.

La prescription de rééducation active n'est pas La prescription de rééducation active n'est pas indiquée dans le cadre de la lombalgie aigue indiquée dans le cadre de la lombalgie aigue

Pas d'imagerie inutile dans un premier temps (elle apporte Pas d'imagerie inutile dans un premier temps (elle apporte peu d'élément, et set souvent normale )peu d'élément, et set souvent normale )

Dans 90% des cas la lombalgie guérit rapidement, mais Dans 90% des cas la lombalgie guérit rapidement, mais environ 30% des patients rechutent dans l'année.environ 30% des patients rechutent dans l'année.

La lombalgie sub aigueLa lombalgie sub aigue qui fait suite à la lombalgie qui fait suite à la lombalgie aigue, si cette dernière dure plus de quatre semaines. La aigue, si cette dernière dure plus de quatre semaines. La douleur est moins invalidante, plus lancinante. A ce stade, douleur est moins invalidante, plus lancinante. A ce stade, il faut introduire la kinésithérapie et rassurer, inciter à il faut introduire la kinésithérapie et rassurer, inciter à poursuivre les activités quotidiennes.poursuivre les activités quotidiennes.C'est une étape charnière. Il faut éviter le passage à la C'est une étape charnière. Il faut éviter le passage à la chronicité.chronicité.Les médicaments sont très prescrits, mais ne résolvent pas Les médicaments sont très prescrits, mais ne résolvent pas tout.tout.

La lombalgie chroniqueLa lombalgie chronique

La douleur persiste plus de trois mois. Ceci concerne environ La douleur persiste plus de trois mois. Ceci concerne environ 5% des lombalgiques. C'est une forme évolutive grave du 5% des lombalgiques. C'est une forme évolutive grave du fait du retentissement social,professionnel et économique.fait du retentissement social,professionnel et économique.

Pas de traitement validé spécifique à ce jour.Pas de traitement validé spécifique à ce jour.

Difficulté de prise en charge du fait de l'intrication de plusieurs Difficulté de prise en charge du fait de l'intrication de plusieurs facteurs sur lesquels portent les recommandations de facteurs sur lesquels portent les recommandations de l'ANAES pour réduire le fléau de l'invalidité lombalgique: l'ANAES pour réduire le fléau de l'invalidité lombalgique:

Facteurs socio économiquesFacteurs socio économiques Facteurs médicolégaux ( litige, accident de travail)Facteurs médicolégaux ( litige, accident de travail) Facteurs psychologiques ( état dépressif)Facteurs psychologiques ( état dépressif) Facteurs professionnels ( inadaptation physique )Facteurs professionnels ( inadaptation physique )

B.B. Diagnostic étiologique de la lombalgie Diagnostic étiologique de la lombalgie d'origine rachidienned'origine rachidienne

1.1. Lombalgie Lombalgie communecommune ou banale ou banale : mais l'est elle : mais l'est elle vraiment?vraiment?

99% des cas99% des cas Discopathie dégénérative et arthrose interapophysaire Discopathie dégénérative et arthrose interapophysaire

postérieurepostérieure Trouble de la statique vertébrale(scoliose)Trouble de la statique vertébrale(scoliose) Maladie de ScheuermannMaladie de Scheuermann Inégalité de longueur des membres inférieursInégalité de longueur des membres inférieurs Spondylolyse, spondylolisthésis Spondylolyse, spondylolisthésis

2.2. Lombalgie Lombalgie symptomatique symptomatique 1% des cas1% des cas

infectieuse: : tuberculose,staphylococcie,mélitococcie..infectieuse: : tuberculose,staphylococcie,mélitococcie.. Inflammatoire :pelvispondylite rhumatismale..Inflammatoire :pelvispondylite rhumatismale.. Tumorale : maligne ou bénigneTumorale : maligne ou bénigne

Signes d'alerte d'une pathologie graveSignes d'alerte d'une pathologie grave

Age < 20 ans ou début > 55 ansAge < 20 ans ou début > 55 ansDouleur non mécanique Douleur non mécanique Douleur dorsale Douleur dorsale Antécédents: cancer, stéroïdes, HIV traumatisme Antécédents: cancer, stéroïdes, HIV traumatisme Altération de l'état général, perte de poidsAltération de l'état général, perte de poidsDéficit neurologique étendu Déficit neurologique étendu Déformation structurelleDéformation structurelle

C.C. Diagnostic différentielDiagnostic différentiel

Lombalgie d'origine extra rachidienne due à:Lombalgie d'origine extra rachidienne due à: Pathologies digestives: ulcère gastro duodénal, Pathologies digestives: ulcère gastro duodénal,

pancréatite, colite,diverticulose,cancer colique…pancréatite, colite,diverticulose,cancer colique… Pathologie abdominale: colique néphrétique, anévrysme Pathologie abdominale: colique néphrétique, anévrysme

de l'aorte, tumeur rénale compressive …de l'aorte, tumeur rénale compressive … Pathologie pelvienne: endométriose, fibrome, GEU… Pathologie pelvienne: endométriose, fibrome, GEU… Pathologie ostéo articulaire: sacro iléite, coxopathie…Pathologie ostéo articulaire: sacro iléite, coxopathie… Traumatisme violentTraumatisme violent

II. PROBLEME MEDICOTECHNIQUEII. PROBLEME MEDICOTECHNIQUE

A.A. Prévention primairePrévention primaire

Le médecin du travail a pour mission de prévenir toute Le médecin du travail a pour mission de prévenir toute altération de la santé des travailleurs .altération de la santé des travailleurs .

Il a accès au milieu de travail, doit étudier le poste de travail Il a accès au milieu de travail, doit étudier le poste de travail pour l'aménager afin d'éviter le risque "lombalgie" pour l'aménager afin d'éviter le risque "lombalgie" éventuellement avec l'aide d'un IPRP.éventuellement avec l'aide d'un IPRP.

Il doit agir sur les Il doit agir sur les facteurs professionnelsfacteurs professionnels favorisants, favorisants, cause de l'apparition des lombalgies, et conseiller sur les cause de l'apparition des lombalgies, et conseiller sur les facteurs personnelsfacteurs personnels (surcharge pondérale) (surcharge pondérale)

FACTEURS PROFESSIONNELSFACTEURS PROFESSIONNELS

1.1. Manutention de charges:Manutention de charges:Les actions suivantes sont les plus fréquemment retrouvées Les actions suivantes sont les plus fréquemment retrouvées

dans les différentes études comme néfastesdans les différentes études comme néfastes

PorterPorter, , SouleverSoulever, mais aussi , mais aussi pousser pousser et et tirertirer

Rappels:Rappels: Limites"légales" de poids de charge(Code du travail)Limites"légales" de poids de charge(Code du travail)

55kg pour l'homme et 25 kg pour la femme55kg pour l'homme et 25 kg pour la femme Norme AFNOR X35-109Norme AFNOR X35-109

30 kg pour l'homme et 15 kg pour la femme30 kg pour l'homme et 15 kg pour la femme

Le poids de la charge n'est donc pas le seul élément à Le poids de la charge n'est donc pas le seul élément à prendre en compteprendre en compte

D'autres cofacteurs sont à analyser :D'autres cofacteurs sont à analyser :

Encombrement du poste de travailEncombrement du poste de travail

Longueur des déplacementsLongueur des déplacements

Préhension de la chargePréhension de la charge

Risque de chuteRisque de chute

Brutalité des effortsBrutalité des efforts

Isolement du salariéIsolement du salarié

Manque de moyens d'aide à la manutention ou moyens Manque de moyens d'aide à la manutention ou moyens inadaptésinadaptés

Fréquence des manutentions,durée et conditions de Fréquence des manutentions,durée et conditions de récupérationrécupération

Méconnaissance des tâches et manque de formationMéconnaissance des tâches et manque de formation

2.2. Posture et mouvementsPosture et mouvementsMouvements nocifs retrouvés dans toutes les étudesMouvements nocifs retrouvés dans toutes les études

Flexion antérieure du troncFlexion antérieure du tronc

Torsion fréquente du troncTorsion fréquente du tronc

L'immobilité excessive au poste de travail et une posture L'immobilité excessive au poste de travail et une posture prolongée sont probablement néfastes.prolongée sont probablement néfastes.

3.3. Vibrations corps entierVibrations corps entierLes vibrations de basse fréquence semblent être les plus Les vibrations de basse fréquence semblent être les plus

dangereuses ( de 2 à 10 Hz ).dangereuses ( de 2 à 10 Hz ).

Relation croissante entre risque de lombalgie et intensité de Relation croissante entre risque de lombalgie et intensité de l'expositionl'exposition

4.4. Facteurs psychosociauxFacteurs psychosociauxMonotonie des tâchesMonotonie des tâches

Forte demande psychologique ( quantité de travail, Forte demande psychologique ( quantité de travail, contraintes de temps )contraintes de temps )

Insatisfaction personnelleInsatisfaction personnelle

Faible autonomie décisionnelleFaible autonomie décisionnelle

Faible soutien social ( relations avec les collègues et Faible soutien social ( relations avec les collègues et l'encadrement ) l'encadrement )

Peu de reconnaissance (reçue en échange des efforts Peu de reconnaissance (reçue en échange des efforts fournis fournis

FACTEURS PERSONNELSFACTEURS PERSONNELSSurcharge pondérale,sédentarité, profil psychologique..Surcharge pondérale,sédentarité, profil psychologique..

QUE POUVONS NOUS FAIRE?QUE POUVONS NOUS FAIRE? Prévenir les risques liés à l'activité physique en éliminant Prévenir les risques liés à l'activité physique en éliminant

ou réduisant la contrainte par la mécanisation (aide à la ou réduisant la contrainte par la mécanisation (aide à la manutention..) quand c'est possible, ou par la réduction manutention..) quand c'est possible, ou par la réduction du poids unitaire des charges, des distances, et des du poids unitaire des charges, des distances, et des fréquences de portage.fréquences de portage.

Aménager le poste de travail afin de permettre la Aménager le poste de travail afin de permettre la réalisation des manutentions manuelles dans les réalisation des manutentions manuelles dans les meilleures conditions de posture (hauteur de travail, meilleures conditions de posture (hauteur de travail, respect des zones atteintes…)respect des zones atteintes…)

Exemple de conseil d'ergonomie posturale en Exemple de conseil d'ergonomie posturale en position deboutposition debout

Adaptation de la hauteur du plan de travailAdaptation de la hauteur du plan de travail

Former et informer les salariés ( formations gestes et Former et informer les salariés ( formations gestes et postures)postures)

Avant la formationAvant la formation Après la formationAprès la formation

Réduire les vibrations à la source : améliorer les sols, Réduire les vibrations à la source : améliorer les sols, choisir l'engin adaptéchoisir l'engin adapté

Diminuer la transmission des vibrations aux Diminuer la transmission des vibrations aux opérateurs:pneus souples, sièges suspendus…opérateurs:pneus souples, sièges suspendus…

Optimiser la posture pour diminuer la pression intra Optimiser la posture pour diminuer la pression intra discale: sièges adaptés discale: sièges adaptés

Directive européenne 2002/44/CE conernant les vibrations : Directive européenne 2002/44/CE conernant les vibrations : "valeur d'action" et "valeur plafond""valeur d'action" et "valeur plafond"

Agir sur l'organisation du travail (ce qui est plus Agir sur l'organisation du travail (ce qui est plus difficile…)réduire les à-coups de production, les contraintes difficile…)réduire les à-coups de production, les contraintes de tempsde temps

B.B. Prévention secondairePrévention secondaire

Permettre au lombalgique de reprendre son travail en Permettre au lombalgique de reprendre son travail en aménageant son poste par une action sur les facteurs aménageant son poste par une action sur les facteurs professionnels sus cités.professionnels sus cités.

L'inciter à agir sur les facteurs personnels : perte de poids si L'inciter à agir sur les facteurs personnels : perte de poids si surcharge pondérale, exercice physique adapté pour surcharge pondérale, exercice physique adapté pour lutter contre la sédentarité…lutter contre la sédentarité…

Le Père Noël à l'entraînementLe Père Noël à l'entraînement

III. PROBLEME MEDICOLEGALIII. PROBLEME MEDICOLEGAL

La lombalgie est souvent déclarée en accident de travail si La lombalgie est souvent déclarée en accident de travail si elle survient brutalement suite à un traumatisme ou à un elle survient brutalement suite à un traumatisme ou à un faux mouvement.faux mouvement.

Les deux tableaux de maladie professionnelle (97 et 98 pour Les deux tableaux de maladie professionnelle (97 et 98 pour le régime général , 57 et 57 bis pour le régime agricole) ne le régime général , 57 et 57 bis pour le régime agricole) ne concernent pas les lombalgiesconcernent pas les lombalgies

Une demande de reconnaissance auprès du CRRMP peut Une demande de reconnaissance auprès du CRRMP peut être faite si la maladie a entraîné une IPP supérieure à être faite si la maladie a entraîné une IPP supérieure à 25% (4°alinéa)25% (4°alinéa)

IV. PROBLEME MEDICO SOCIALIV. PROBLEME MEDICO SOCIAL

1.1. Aptitude Aptitude

Pas de sélection à l'embauche : non éthique et inefficacePas de sélection à l'embauche : non éthique et inefficace

Adapter au par coup en fonction du poste de travailAdapter au par coup en fonction du poste de travail

Si lombalgie, prise en charge la plus précoce possible pour Si lombalgie, prise en charge la plus précoce possible pour prévenir l'inaptitude et le rejet du monde du travailprévenir l'inaptitude et le rejet du monde du travail

2.2. Invalidité et handicap:Invalidité et handicap:

Dossier COTOREP pour obtenir une reconnaissanceDossier COTOREP pour obtenir une reconnaissance

travailleur handicapé et permettre un reclassementtravailleur handicapé et permettre un reclassement

professionnel par le biais de stage de reconversionprofessionnel par le biais de stage de reconversion