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LES CURES THERMALES Les dépenses remboursées par le régime général au titre des cures thermales s’élèvent à 165,7 millions d’euros en 2007 et sont relativement stables (+0,8% de croissance moyenne entre 2000 et 2007). La part de l’activité des établissements thermaux prise en charge est importante. Selon le Conseil national des exploitants thermaux (CNETh), les cures thermales remboursées par l’assurance maladie représentent 74% du chiffre d’affaires total de ces établissements.

Le secteur très hétérogène des cures thermales

Hétérogène sur le plan géographique

Le paysage des cures thermales apparaît tout d’abord singulier quant à la répartition géographique des stations thermales puisque les populations de départements entiers ne disposent pas de soins thermaux de proximité. Les 108 stations thermales et les 112 établissements habilités par le Ministère de la santé à dispenser une cure thermale que compte le territoire français apparaissent très inégalement répartis. Situées pour la plupart au sud d’une ligne allant d’Arcachon à Thionville, 69% des villes thermales sont concentrés dans cinq régions (Aquitaine, Languedoc-Roussillon, Rhône-Alpes, Midi-Pyrénées et Auvergne). Leur implantation s’appuie sur les spécificités géologiques et hydrologiques du relief français. Selon les éléments fournis par la CNAMTS concernant la répartition des curistes (cf. graphique 1), la demande de cures thermales émane essentiellement des départements où sont implantées les stations thermales et des départements limitrophes. Ainsi, il semblerait que cette demande de soins spécifiques puisse être induite par l’existence même d’une offre de soins de proximité.

Hétérogène au regard de la gravité des affections traitées

La situation des cures thermales paraît ensuite disparate si l’on s’attache à la gravité des affections qui sont traitées. Le spectre des orientations thérapeutiques qui peuvent motiver une prise en charge par l’assurance maladie est très étendu (cf. graphique 2). Deux indications thérapeutiques (rhumatologie et troubles des voies respiratoires) sur les douze retenues représentent près de 84% de la fréquentation et sont pratiquées dans respectivement 87 et 38 stations thermales. L’ensemble des autres orientations49, de fréquence moindre, se partage 16% des prises en charge. Pourtant, les personnes atteintes d’une affection de longue durée (ALD) sont notablement peu nombreuses à bénéficier de ce type de soins. Seulement 6,5% des forfaits versés aux établissements concernent des personnes en ALD. Au total, 17% des dépenses liées aux cures thermales sont consacrées à cette population alors qu’elle génère 60% des dépenses remboursées par le régime général.

Une grande diversité des profils des curistes pris en charge

En termes de typologie du public des cures thermales, 58% sont des femmes. Un tiers des curistes, probablement de jeunes retraités, sont âgés de 60 à 69 ans (voir graphique 3). Si l’on ajoute la tranche d’âge des 70 à 79 ans, cette proportion passe à 60%. Les curistes de

49 Affections des muqueuses bucco-linguales, affections digestives, affections psychosomatiques, affections urinaires, dermatologie, gynécologie, maladies cardio-artérielles, neurologie, phlébologie et troubles du développement chez l’enfant).

ECLAIRAGES MALADIE 129

3 000à2 000à

3 0001 000

à2 000

0

et plus

1 000

3 000à2 000à

3 0001 000

à2 000

0

et plus

1 000

Source : SNIIRAM

Graphique 2 - Orientations thérapeutiques des établissements thermaux en 2006

RH VR

PHL AD

GYN

AMB DER

Rhumatologie Voies respiratoires Phlébologie Voies digestives et métaboliques Gynécologie, maladies de l’appareil génital Affections des muqueuses bucco-linguales Dermatologie

AU

PSY TDE MCA

NEU

Maladies des voies urinaires et métaboliques Traitement des affections psychosomatiques Troubles du développement chez l’enfant Maladies cardiovasculaires Neurologie

Source : CNAMTS

Graphique 3 - Dépenses remboursées des cures thermales par âge et par sexe en 2007

30 25 20 15 10 5 5 10 15 20 25 30

00-04

15-19

30-34

45-49

60-64

75-79

90-94

clas

se d

'âge

en millions d'euros

femmes hommes

Graphique 1- Départements de domiciliation des personnes ayant suivi une cure thermale en 2007

Nombre de forfaits établissements

87

38

2617 14 12 11 9 7 6 4 3

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

RH VR PHL AD GYN AMB DER AU PSY TDE MCA NEU

Nom

bre

de s

tatio

ns

Source : SNIIRAM – Régime général

130 COMMISSION DE COMPTES DE LA SECURITE SOCIALE - JUIN 2008

plus de 60 ans engendrent 68% des dépenses des cures alors qu’ils représentent moins de 21% de la population et 47,2% des dépenses remboursées. En outre, ils bénéficient de 64% des cures en raison principalement de troubles rhumatismaux, de troubles affectant les voies respiratoires ou relevant de la phlébologie. Les enfants et les jeunes de moins de 20 ans sont quant à eux, concernés par 7% des cures et sont soignés pour d’autres types d’affections : celles des voies respiratoires ou dans une moindre mesure, des affections relevant de la dermatologie. Ils génèrent près de 2% des dépenses de cures thermales alors qu’ils représentent 25% de la population.

Un secteur dont l’impact économique est mal connu La fréquentation des établissements thermaux par les assurés sociaux n’est pas atone. Elle a augmenté en moyenne de +7,3% entre 2000 et 2003 mais a diminué depuis 2003. En 2006, le nombre de curistes s’élève à 414 800 pour la France entière (-4,3% par rapport à 2003). L’activité économique du thermalisme n’est connue pour l’essentiel qu’au travers des statistiques du CNETh. En 2007, 90% des établissements sont situés dans des communes de moins de 10 000 habitants. Selon cette même source, les cures thermales médicales représenteraient en moyenne 74% du chiffre d’affaires total des établissements thermaux. L’INSEE estime que les activités thermales et de thalassothérapie occupent 5 188 salariés en équivalent temps plein pour un chiffre d’affaires global annuel de 342 M€ en 2006.

La prise en charge des cures thermales est très variable selon les pays En France, pour être prise en charge par l’assurance maladie, la cure thermale doit obligatoirement être prescrite par un médecin ou un chirurgien-dentiste. La durée de prise en charge d’une cure thermale est fixée à 18 jours de traitement. Le montant de la prise en charge est de 70 % des forfaits de surveillance médicale et des pratiques médicales complémentaires et de 65 % du forfait thermal, ces forfaits étant fixés sur la base de tarifs conventionnels (voir tableau 1). Selon les ressources de l’assuré, les frais de déplacement et d’hébergement peuvent être pris en charge. La position de la France vis-à-vis des modalités de prise en charge des cures thermales par le système de protection sociale peut être illustrée par quelques exemples2 qui tendent à montrer qu’en règle générale, la prise en charge des cures thermales est nettement moins développée dans d’autres grands pays européens. En Angleterre, l’assurance maladie ne prend pas en charge les cures thermales. L’Allemagne ne prend plus en charge aucune cure thermale depuis le 1er janvier 2004 suite à la promulgation de la loi de modernisation de l’assurance maladie en 2003. En Italie, les cures thermales sont prises en charge par le Système Sanitaire National (SSN) après prescription d’un médecin généraliste ou spécialiste. Le SSN prend en charge généralement un seul cycle de thérapie thermale qui comprend 12 jours de cures. Sa participation est complète pour les patients exonérés. Le reste à charge s’élève à 3,10€ par ordonnance pour les patients avec exemption partielle et au maximum à 50€ par cycle de cure pour tous les autres. Selon les estimations obtenues auprès du Ministère de la santé, la prise en charge des cures thermales coûterait environ 130 M€ pour un chiffre d’affaires total du secteur thermal (à l’exception des produits de l’activité hôtelière) de 708 M€ en 2005.

2 Les modalités de prise en charge étrangères sont issues des bases de données MISSOC, La protection sociale dans les états membres de l’Union européenne, situation au 1er juillet 2007 ainsi que des données recueillies auprès des conseillers pour les affaires sociales .

ECLAIRAGES MALADIE 131

Source : SNIRAM – France métropolitaine – Régime général3

Tableau 1 - Les modalités de prise en charge des cures thermales en France au 10/04/2007

Taux de remboursement

Montant Maladie

Maladie 100%Acc. du travail

Invalidité

Plafond de ressources pour

bénéficier des prestations supplémentaires de l’assurance maladie

Honoraires médicaux

Forfait de surveillance médicale

Tarifs conventionnels fixés à : - 64,03 € pour un médecin conventionné - 74,03 € pour un médecin ayant souscrit

un contrat de bonne pratique de surveillance thermal

- 6,86 € pour un médecin non conventionné

70% 100% Pas de plafond de ressources

Pratiques médicales complémentaires

A la séance sur la base de tarifs conventionnels 70% 100% Pas de plafond de

ressources

Forfait thermal Tarif forfaitaire conventionnel, variable selon l’orientation thérapeutique de la cure et le type de forfait

65% 100% Pas de plafond de ressources

Prestations supplémentaires

Frais de transport Base : tarif SNCF, 2e classe, aller-retour 65% 100%

Frais d’hébergement Base de remboursement Sécurité sociale Forfait de 150,01 € 65% 100%

Plafond de ressources annuel applicable : - assuré seul 14 664,38 € - majoration de 50% par personne à charge (7 332,19 €)

Indemnités journalières Montant des indemnités journalières accordées en cas de maladie _ _

Plafond de ressources annuel applicable : - assuré seul 32 184 € - majoration de 50% de ce plafond par personne à charge

Source : AMELI

3 Les remboursements qui concernent les assurés atteints d’une affection de longue durée portent sur l’ensemble des soins de cure qui leur sont dispensés, avec ou sans prise en charge intégrale.

Graphique 4 – Part des dépenses remboursées au titre des cures thermales en fonction de la nature des presta tions remboursées en 2007

73%

10%

14%

3%

Honoraires médicauxForfaits établissementFrais de déplacementIndemnités journalières

18%

17%50%

12%

3%

Sans exonérationExonération au titre de l'Assurance ATExonération au titre de certains régimes (ex. pensionnés)Exonération au titre des affections de longue duréeExonérations diverses (ex. 6e mois de grossesse)

Graphique 5 – Part des dépenses remboursées au titre des cures thermales en fonction de la situation de l’assuré au regard d’une exonération éventuelle du ticket modérateur en 2007