REMPLACEMENT VALVULAIRE AORTIQUE PAR BIOPROTHESE PERIMOUNT CARPENTIER-

EDWARDS 19MM DANS LE RETRECISSEMENT AORTIQUE CALCIFIE : SUIVI A LONG TERME ET

EVALUATION DE L’EFFET MISMATCH

A.Mirza, E.Bergöend, P.Neville, M.Aupart, M.Marchand

Service de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire

Hopital Trousseau, Université François Rabelais

Tours, France.

OBJECTIFS DE L’ETUDE

• Evaluer a très long terme la durabilité de la valve Perimount 19 mm dans le RAC

• Evaluer a très long terme l’impact de l’effet mismatch sur cette population

POPULATION

N 248

Sexe F/M 208/40

Age Moyen (années) 75,6 7,2 (35 à 91 ans)

Moyenne de la surface cutanée 1,59 0,16 m²

Stade clinique pré-op (NYHA) 2,3 0,9

Rythme sinusal 219 (88%)

METHODE CHIRURGICALE

•Aortotomie oblique dans sinus non coronaire

•Explantation de la valve-décalcification

•Choisir la valve la plus grande

•Suture points séparés, position supra annulaire

•Fermeture aorte par surjet de prolène°

•Patch d’élargissement du culot aortique seulement si difficulté de fermeture directe

SUIVI

•Inclusion : juillet 1984 à Décembre 2003

•Suivi : Avril à Septembre 2004

•Méthodes : lettre patient, MT et Cardio, appel téléphonique

Perdu de vue 3 (1,2%)

Suivi total (Années-Patients) 1464,4

Suivi Moyen (années) 5,9 3,9

DEFINITIONS DES COMPLICATIONS

Définitions selon les « guidelines »

Edmunds LH Jr et al. Guidelines for reporting morbidity and mortality after cardiac valvular operations. Ann Thorac Surg 1996; 62 : 932-935.

Définitions échographiques des détériorations

- Gradient Moyen > 40mm Hg

- Insuffisance prothétique grade III ou IV

DEFINITIONS DU MISMATCH

• Rahimtoola SH. The problem of valve prosthesis-patient mismatch. Circulation 1978; 58(1):20-4.

• Pibarot P, Dumesnil JG, et al. Impact of prosthesis-patient mismatch on hemodynamic and symptomatic status, morbidity, and mortality after aortic valve replacement with a bioprosthetic heart valve. J Heart Valve Dis. 1998;7:211-8.

Surface orificielle effective indexée 0,65 cm²/m²

Surface orificielle effective indexée 0,65-0,85 cm²/m²

Surface orificielle effective indexée

>0,85 cm²/m²Mismatch sévère Mismatch modéré Mismatch insignifiant

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

1,8

2

2,2

1 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 1,8 1,9 2 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5

Surface Cutanée (m²)

Surf

ace

Ori

ficie

lle E

ffec

tive(

cm²)

REPRESENTATION GRAPHIQUE DU MISMATCH

SOEI=0,85

SOEI=0,65

CE25

CE23

CE21

CE19

PAS DE MISMATCH

MISMATCH SEVERE

MISMATCH

MODERE

• Survie

Mortalité hospitalière 9 (3,6 %)

Mortalité brute lors du suivi 116

(46,7%)

Patients suivis 129 (52,0%)

Survie Actuarielle à 18 ans 18,5 5%

Absence de mortalité liée à la valve 65 9%(MSI) inclus 51,1 10%

RESULTATS

RESULTATS

• Qualité de vie améliorée

Stade clinique moyen post-opératoire 1,4 0,5

Patients Class I ou II (NYHA) 118 (97%)

Patients en rythme sinusal 105 (81%)

Patients en ACFA 9 (6,9%)

COMPLICATIONS

Taux Absence N linéaire d’événement

à 18 ans

Acc. emboliques 13 0,9% 89 3,6%

Hémorragies 6 0,4% 96,9 1,3%

Endocardites 2 0,1% 99 0,7%

Détériorations 6 ------ 77 13%

INFLUENCE DE L’AGE SUR LA DETERIORATION

DETERIORATION PROTHETIQUE

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

années post-opératoires

Prob

abili

té a

ctua

riel

le d

'abs

ence

de

dété

rior

atio

n

>70 ans60-70 ans<=60 ans

195 165 123 75 38 17 9 6 3

29 25 20 16 12 9 8 4 1 8 7 6 5 4 3 3 2 2

P(Logrank test)=0,0005

REOPERATIONS

N 6Taux linéaire 0,4%Absence d’événements à 18 ans 87,5 6,6%Mortalité hospitalière 0%

Détériorations 4

Fuite para-valvulaire 1

« Elective » chir. mitral 1

BIOPROTHESE PERIMOUNT 19 mm

• Hémodynamique

Gradient moyen 16 6,6 mmHg

Gradient maximum 28 10,5 mmHg

Surface effective 1,16 0,2 cm²

MISMATCH? SOEI<0,65

Mismatch sévère

SOEI 0,65-0,85

Mismatch modéré

SOEI>0,85

Pas de mismatch

p

N 25 (10,1%) 200 (80,6%) 23 (9,3%) -

Age 73,9 7,1 75,5 7,2 78,3 6,8 -

Sexe F/M 16 / 9 169 / 31 23 / 0 -

Taille m 1,63 0,06 1,55 0,06 1,47 0,06 <0,0001

Poids Kg 81,9 8,9 59,9 8,5 41,4 4,2 <0,0001

SC moyenne m² 1,87 0,07 1,58 0,11 1,29 0,06 <0,0001

IMC Kg/m² 31,1 5 24,9 4 19,3 2,6 <0,0001

Mortalité hospitalière 0 (0%) 8 (4%) 1 (4,3%) 0,59

Survie actuarielle à 18 ans 34,3 14% 15,6 5% 20,7 16% 0,38

Absence de mortalité liée

à la valve

77 10% 48 12% 42 30% 0,9

Stade clinique NYHA

I 9 (60%) 57 (56,4%) 10 (76,9%)

II 5 (33,3%) 35 (34,6%) 2 (15,4%) 0,9

III 0 2 (1,9%) 0

IV 0 1 (0,9%) 0

0

5

10

15

20

25

10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46

Indice de masse corporelle

Fréq

uenc

e de

dis

tribu

tion

SOEI <0,65

SOEI 0,65-0,85

SOEI >0,85

I IINormePoids insuffisant

INDICE DE MASSE CORPORELLE ET MISMATCH

CONCLUSIONS

• La valve Perimount 19 mm est une bonne option chez les patients

de plus de 60 ans avec un petit anneau (probabilté actuarielle d’absence de détérioration à 18 ans = 96 3 %).

CONCLUSIONS

• La valve Perimount 19 mm est une bonne option chez les patients

de plus de 60 ans avec un petit anneau (probabilté actuarielle d’absence de détérioration à 18 ans = 96 3 %).

• Dans cette série de patients opérés de rétrécissement aortique

calcifié , nous n’avons pas noté une morbi-mortalité supérieure dans le groupe de patients mismatchés (SOEI < 0,85 cm²/m²).

CONCLUSIONS

• La valve Perimount 19 mm est une bonne option chez les patients

de plus de 60 ans avec un petit anneau (probabilté actuarielle d’absence de détérioration à 18 ans = 96 3 %).

• Dans cette série de patients opérés de rétrécissement aortique

calcifié , nous n’avons pas noté une morbi-mortalité supérieure dans le groupe de patients mismatchés (SOEI < 0,85 cm²/m²).

• Les patients sévèrement mismatchés présentent, dans 70% des cas,

une obésité moyenne (grade I-II). Cette forte composante graisseuse, augmente “artificiellement” la surface cutanée.