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DIRECTION REGIONALE DE LA JEUNESSE, DES SPORTS
ET DE LA COHESION SOCIALE
MEMOIRE REALISE EN VUE DE L’OBTENTION DU
DIPLOME D’ETAT
DE
MASSEUR KINESITHERAPEUTE
2014
Stage temps plein Ariane BOUVET
A propos de la douleur neuropathique : stratégies de
rééducation dans le cadre d’un Syndrome de Guillain Barré.
Résumé :
Le propos de cet écrit porte sur la rééducation de Mme L. âgée de 65 ans, atteinte
d’un syndrome de Guillain Barré. Cette prise en charge a lieu durant la phase de
récupération. Elle est ciblée sur la récupération musculaire et sensitive ainsi que sur la
rééducation de l’équilibre dans le but d’un retour à domicile. Le syndrome de Guillain
barré a entraîné des troubles majeurs chez cette patiente : des douleurs neuropathiques et
des troubles sensitivo-moteurs. Ces différentes manifestations cliniques sont à l’origine
d’une limitation de la marche et des activités chez cette femme dynamique. Pour améliorer
la qualité de vie, nous avons entrepris d’instaurer une rééducation ciblée sur les troubles
sensitifs et moteurs, rééducation complexe passant par la gestion de la fatigue et des
considérables douleurs neuropathiques. Cependant malgré le traitement médicamenteux, la
prise en charge par le centre antidouleur et la rééducation il persiste des douleurs
neuropathiques qui limitent la qualité de vie de Mme. L. C’est pourquoi je me suis
demandée quelles sont les stratégies kinésithérapiques établies pour lutter contre ces
douleurs et celles qui sont en voie de développement. Je me suis donc intéressée aux
techniques classiques de kinésithérapie et à leurs effets sur ce type de douleur. Puis j’ai
recherché l’intérêt du concept de rééducation sensitive et des techniques d’imagerie
motrice dans le cas de Mme. L.
Mots clefs Keywords
- Syndrome Guillain Barré
- Douleur neuropathique
- Troubles sensitifs
- Techniques antalgiques
- Guillain Barré syndrome
- Neuropatic pain
- Sensory disorders
- Pain relief technique
1 INTRODUCTION ........................................................................................................ 1
2 PRESENTATION DU PATIENT ET ANAMNESE ................................................ 2
2.1 ETUDE DU DOSSIER MEDICAL ................................................................................... 2
2.2 ANTECEDENTS : ....................................................................................................... 2
2.3 HISTOIRE DE LA MALADIE ........................................................................................ 2
2.4 TRAITEMENTS .......................................................................................................... 3
3 PRISE EN CHARGE MASSO-KINESITHERAPIQUE ......................................... 4
3.1 BILANS INITIAUX A J35 ............................................................................................ 4
3.1.1 Bilan des douleurs : des douleurs persistantes aux pieds.................................... 4
3.1.2 Bilan de la sensibilité :des troubles sensitifs importants aux extrémités ............ 4
3.1.3 Bilan cutané, trophique et vasculaire : .............................................................. 5
3.1.4 Bilan morphostatique : ........................................................................................ 5
3.1.5 Bilan articulaire : ................................................................................................ 5
3.1.6 Bilan musculaire : un déficit musculaire prédominant à droite .......................... 5
3.1.7 Bilan fonctionnel : l’équilibre est précaire,la marche est précautionneuse et
instable ........................................................................................................................... 6
3.1.8 Profil psychologique : un facteur à prendre en compte ...................................... 6
3.2 BILAN DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE. .................................................................. 7
3.3 OBJECTIFS: ............................................................................................................... 7
3.4 PRINCIPES ................................................................................................................ 8
3.5 REEDUCATION ......................................................................................................... 8
3.5.1 Réharmoniser la fonction sensori-motrice .......................................................... 8
3.5.2 Retrouver la fonction d’équilibration ............................................................... 12
3.5.3 Autonomiser la marche ..................................................................................... 16
3.6 BILANS DE SORTIE A J65 ........................................................................................ 17
3.6.1 Bilan des douleurs : des douleurs légèrement diminuées ................................. 17
3.6.2 Bilan sensitif : les troubles sont diminués ......................................................... 17
3.6.3 Bilan articulaire : .............................................................................................. 17
3.6.4 Bilan musculaire : ............................................................................................. 18
3.6.5 Bilan fonctionnel : la marche est stable, la montée et descente des escaliers est
possible ......................................................................................................................... 18
4 DISCUSSION : STRATEGIES KINESITHERAPIQUES DANS LE
TRAITEMENT DES DOULEURS NEUROPATHIQUES ........................................... 19
1. PHYSIOLOGIE DES DOULEURS NEUROPATHIQUES ....................................................... 19
2. LES METHODES DITES CLASSIQUES : .......................................................................... 21
3. LE CONCEPT DE REEDUCATION SENSITIVE DE LA DOULEUR : ..................................... 23
4. LES TECHNIQUES « NOUVELLES » EN DEVENIR .......................................................... 25
4.1.1 La reconnaissance de latéralité : une technique peu efficace lorsqu’elle est
utilisée de façon isolée ................................................................................................. 26
4.1.2 L’imagerie motrice (IM) : un concept en voie de développement..................... 26
4.1.3 La thérapie miroir : une technique efficace pour les douleurs neuropathiques 27
4.1.4 Graded motor imagery ...................................................................................... 28
5 CONCLUSION : ........................................................................................................ 30
REFERENCES
ANNEXES
1
1 Introduction
Le syndrome de Guillain Barré (SGB) fut décrit par Georges GUILLAIN, Jean
Alexandre BARRE et André STROHL en 1916 pendant la Première Guerre mondiale.
L’incidence varie entre 0,6 et 1,9 cas par an pour 100000 habitants dans le monde entier et
touche les hommes comme les femmes sans distinction d’âge ou de classe socio-
économique. [1] Le SGB est une polyradiculonévrite aiguë qui atteint le système nerveux
périphérique. Il se caractérise par une démyélinisation des structures nerveuses émergentes
de la moelle et du tronc cérébral, ce qui entraîne une mauvaise conduction de l’influx
nerveux. La démyélinisation touche de façon globale les racines et aboutit à une déficience
du système nerveux : elle se traduit par des déficits moteurs, sensitifs et phénomènes
douloureux. Il existe des variantes cliniques de ce syndrome : on retrouve le syndrome de
Miller Fisher qui associe en plus une ophtalmoplégie, une ataxie et aréflexie
ostéotendineuse ainsi que des formes de SGB purement motrices, d’autres purement
sensitives ou axonales et pandysotaumie aigue idiopathique [1,2]. L’étiologie de ce
syndrome, encore indécise, semble être d’ordre immuno-allergique et dans la plupart des
cas son apparition fait suite à une injection de sérum ou maladie infectieuse souvent
d’ordre viral [1,2].
L’évolution de la maladie se fait en quatre phases. Les premiers signes
neurologiques sont précédés dans les deux tiers des cas d’un épisode infectieux respiratoire
ou gastro-intestinal : c’est la phase prodromique. La deuxième phase est dite d’extension
des paralysies : de durée de 12 jours en moyenne, elle est caractérisée par l’extension
rapide, disto-proximale et symétrique, des paralysies allant de la simple faiblesse des deux
membres inférieurs, gênant la marche et montée des escaliers, à la tétraplégie complète
nécessitant une intubation et ventilation mécanique d’urgence. Cette phase se traduit aussi
par l’abolition des réflexes ostéotendineux, l’apparition de troubles sensitifs et de douleurs.
La phase suivante, de quelques jours à quelques semaines, est la phase de plateau : c’est la
stagnation des troubles neurologiques [2]. Enfin, la phase de récupération s’étend de 6
mois à 1 an et connaît une progression proximo-distale. Les facteurs de mauvais pronostic
vont être l’âge du patient, la présence d’une atteinte axonale, la nécessité d’une ventilation
assistée et la durée de la phase de plateau. Environ 7 à 15% des patients auront des
séquelles motrices, sensitives ou douloureuses [3]. Les douleurs neuropathiques, fréquentes
dans 15 à 50% des cas [1] ralentissent la rééducation. Leur prise en charge est complexe
2
pour le corps médical de santé, le traitement médicamenteux ne suffisant pas la plupart du
temps. Actuellement les techniques classiques de kinésithérapie ne suffisent pas sur ces
douleurs. De récentes avancées mettent en avant de nouvelles techniques de rééducation
telles que le concept de rééducation sensitive de la douleur mais aussi les techniques
d’imagerie motrice.
2 Présentation du patient et anamnèse
2.1 Etude du dossier médical
Mme L. a été prise en charge à l’hôpital en raison d’un syndrome de Guillain Barré
atypique.
Mme L. ,65 ans, est une ancienne secrétaire de direction à la retraite, gauchère,
veuve depuis 15 ans et sans enfants. Elle vit seule dans un appartement avec quatre
marches d’accès mais doit déménager dans une maison de plain-pied deux semaines après
sa sortie de l'hôpital. Elle a le permis B mais ne conduit plus. Ses loisirs sont le jardinage,
la natation et la gymnastique. Ses projets sont de pouvoir récupérer suffisamment
d'autonomie pour préparer son déménagement et réaménagement. Elle souhaite également
reprendre ses activités physiques antérieures.
Elle est hospitalisée dans le service de soin de suite et réadaptation pour la prise en
charge rééducative d'un syndrome de Guillain Barré atypique d'étiologie indéterminée.
2.2 Antécédents :
La patiente a de l’ostéoporose, une implantation de prothèse mammaire bilatérale,
myomectomie par laparotomie d’un kyste du sein, une hystérectomie et annexectomie pour
kyste ovarien bénin en novembre 2012. Lors de son hospitalisation, le scanner a révélé des
séquelles d’AVC droit.
2.3 Histoire de la maladie
Le 17.02.2013, Mme L consulte aux urgences pour l'apparition, depuis une semaine
(début des troubles le 10.02.2013), de douleurs neuropathiques sans troubles moteurs. Ces
douleurs à type de brûlure et de paresthésies, sont associées à des phénomènes de
compression des deux chevilles, de paresthésies à type de fourmillement des deux pieds et
un engourdissement de la main gauche. Ces symptômes se sont constitués en trois jours. Il
n'a pas été mis en évidence d'épisode d'infection ou de vaccination récente, de lésion
3
cutanée, de syndrome sec, d'arthralgie ou de morsure de tique. Elle n'avait pas d'altération
de l'état général. L'examen clinique ne montre pas de déficit sensitivo-moteur, les réflexes
sont symétriques. Le diagnostic de lombosciatique est porté. Elle ressort à domicile avec
une IRM médullaire à faire en externe qui ne montre pas d'anomalie particulière. En
revanche, l'électromyogramme à J10 du début des symptômes montre une polyneuropathie
démyélinisante multi-focale avec des blocs de conduction et méningite lymphocytaire.
(Annexe I)
Elle est donc hospitalisée à J12 en neurologie. Traitée d’abord pour une méningo-
polyradiculite puis un syndrome de Lyme sans aucune amélioration, la suspicion d’une
origine immune a indiqué à prescrire des immunoglobulines qui ont permis la diminution
des douleurs. Le diagnostic de Guillain Barré a été posé. Il persiste une perception de froid
douloureux à la face plantaire des deux pieds, des réflexes rotuliens et achilléens abolis
avec une hypopallesthésie des membres inférieurs et une arthrokinésie conservée. La
patiente ne présente pas de troubles respiratoires ni vesico-sphinctériens. Hospitalisée
d’abord dans le service neurologique de l’hôpital, elle est ensuite transférée à J30 dans le
service de soin de suite et réadaptation une fois les troubles stabilisés.
Elle est transférée dans le service de SSR le 11 mars à J30 du début des troubles
pour la suite de la prise en charge rééducative. (Annexe II) Parallèlement elle a été prise en
charge de J16 à J26 par le centre antidouleur pendant son hospitalisation en neurologie.
2.4 Traitements
Depuis le début des troubles, Mme L. prend le traitement antalgique suivant :
Durogesic, antalgique opioïde majeur transdermique de palier III selon l’Organisation
Mondiale de la Santé (OMS), 12µg 2 patchs tous les trois jours et du Neurontin
(antiépileptique pour lutter contre les douleurs de désafférentation) 600mg le matin, 300
mg le midi et le soir pour lutter contre les douleurs de désafférentation. Il a été rajouté à
cela, lors de son hospitalisation, du rivotril et du laroxyl.
4
3 Prise en charge masso-kinésithérapique
3.1 Bilans initiaux à J35
3.1.1 Bilan des douleurs :
A l’interrogatoire elle décrit des douleurs permanentes localisées dans les deux
pieds, à type de brûlure et fourmillements. Elle les cote à 10/10 à droite et à 7/10 à gauche
à l’Echelle Numérique Simple (ENS). Au questionnaire DN4 on arrive au résultat de 6/10.
(Annexe III) En plus de ces douleurs, la patiente présente des douleurs spontanées intenses
au niveau du cou de pied droit (territoire de L5, nerf fibulaire superficiel) qu’elle cote à
9/10 à l’ENS. Elle décrit une sensation de froid, douloureuse et permanente au niveau de la
plante des pieds (territoire de S1).
3.1.2 Bilan de la sensibilité :
Sensibilité subjective
Au niveau des mains, Mme L. présente une discrète sensation d’engourdissement.
Au niveau des pieds elle présente des paresthésies à type de brûlures et fourmillements
dans les pieds. On retrouve une hypoesthésie au pied droit, que ce soit face plantaire ou
dorsale. (Annexe IV)
Sensibilité objective
Il n’existe pas de troubles de la sensibilité objective pour les membres supérieurs.
Sensibilité Superficielle :
La douleur : Au test avec une aiguille la patiente ne présente pas d’allodynies.
La température : il existe une hypoesthésie à la chaleur face dorsale et plantaire du pied
bilatéralement testé à 45°.
Le tact cutané : Au test de pique touche tout piqué et touché est ressenti comme un touché
sur le territoire de S1 et L5 bilatéralement, cela montre une hypoesthésie.
Sensibilité discriminative : test de Weber, [4]
Localisation Pied droit Pied gauche Valeur seuil normale
Pulpe des orteils 15 mm 12 mm 10 mm
Talon 24 mm 22 mm 18 à 20 mm
5
Sensibilité profonde :
La sensibilité statesthésique : il existe une hypoesthésie à la sensibilité statesthésique pour
les deux pieds.
La sensibilité kinesthésique : elle présente une sensibilité kinesthésique normale.
3.1.3 Bilan cutané, trophique et vasculaire :
Mme L. ne présente pas d’escarres, ni d’hématomes ni de signes de phlébite. Elle
ne porte pas de bas de contention.
3.1.4 Bilan morphostatique :
Il est effectué debout et pieds nus. Mme L. pèse 49kg et mesure 1,60m. IMC =
19,1. Sa morphologie est physiologique.
3.1.5 Bilan articulaire :
Les amplitudes articulaires sont physiologiques bilatéralement aux membres
supérieurs, hanches et genoux. La flexion dorsale de cheville est de 0° bilatéralement
genou tendu et elle est de 5° genou fléchi. (La patiente précise qu’elle portait régulièrement
des talons étant plus jeune). cf. bilan musculaire
3.1.6 Bilan musculaire :
Bilan qualitatif : Il n’existe pas d’amyotrophies, de contractures ni d’hypoextensibilités au
niveau des membres supérieurs. Pour les membres inférieurs les gastrocnémiens sont
hypoextensibles bilatéralement.
Bilan quantitatif : Nous avons effectué deux tests pour évaluer la force de Mme L : d’abord
le Medical Research Concil (RMC), test fonctionnel, afin d’avoir une vision globale de la
force musculaire de la patiente. (Annexe V) Le RMC présente un déficit musculaire
prédominant au membre supérieur gauche (la patiente est gauchère) et aux membres
inférieurs en distal. Pour les membres supérieurs, comme la patiente a décrit une
fatigabilité à tenir des objets trop longtemps nous testons sa force à l’aide du test de
Jamar (test réalisé avec les ergothérapeutes) permettant d’affiner le bilan: nous retrouvons
des résultats de 12kg à droite et 10 kg à gauche ; il existe une différence de 2kg entre les
deux mains. Vu les résultats du RMC pour les membres inférieurs nous décidons alors
d’effectuer un testing musculaire analytique: nous remarquons une faiblesse musculaire
plus ciblée à droite. L’évaluation met en avant des muscles cotés à entre 2 et 2+ pour le
6
droit fémoral, le biceps fémoral et les muscles de la cheville et du pied à droite et à 3 et 4
pour les muscles de la cheville et du pied gauche. (Annexe VI)
3.1.7 Bilan fonctionnel :
Les membres supérieurs : la patiente est gauchère. Elle décrit une fatigue et une difficulté
pour les activités fines telles que tenir son crayon ou une aiguille plus de deux minutes.
L’équilibre : L’équilibre assis est coté à 5/6 à l’échelle de Boubée (Annexe VII). Son
équilibre est évalué par l’échelle de BERG à 52 points sur 56 points (Annexe VIII). La
patiente tient debout en bipodal sur une durée illimitée sur plan stable et plan instable les
yeux ouverts. La station debout bipodale yeux fermés, inconfortable, est tenue 5 secondes.
La station unipodale, sur plan stable et les yeux ouverts, est tenue 2 secondes à droite et 4
secondes à gauche sans l’aide des membres supérieurs et déstabilisations.
La marche : la patiente se déplace sur une distance de 100 m sans s’arrêter avec une canne
en T à droite et un releveur élastique dynamique à droite en attendant une amélioration.
Pour une distance plus élevée elle a besoin de pauses régulières ; la fatigue et les
déséquilibres la limitent fortement. La marche se fait à petits pas symétriques ; elle est
instable. Lors de la marche sans aides techniques la phase taligrade n’est pas présente. On
retrouve un steppage à la marche à droite. Il n’y a pas de ballant des bras et de dissociation
des ceintures. La marche sur les talons et sur les pointes est impossible. La montée et
descente des escaliers est impossible à réaliser
Les activités de la vie quotidienne : Mme L. est autonome dans les transferts, la toilette,
l’habillage, l’alimentation mais elle présente une gêne pour se coiffer. Elle effectue le
Time up and go test en 23 secondes pour une valeur théorique de 20 secondes : elle est
surtout hésitante et a besoin de se tenir avec les membres supérieurs. Elle a une Mesure
d’Indépendance Fonctionnelle (MIF) à 111/126 : les items déficients sont les escaliers et la
locomotion. (Annexe IX)
3.1.8 Profil psychologique :
La patiente est anxieuse et hésitante lors de la marche. De plus elle est fatiguée d’être à
l’hôpital et veut rentrer chez elle le plus vite possible pour effectuer son déménagement à
la date prévue, déménagement qu’elle a déjà décalé à cause de son entrée à l’hôpital. Il est
7
impératif qu’elle sorte puisqu’elle doit libérer sa location. Elle a des séances avec la
psychologue à J43.
3.2 Bilan diagnostic kinésithérapique. (fig. 1)
Mme L., âgée de 65 ans, gauchère, a été admise au service de rééducation de
l’hôpital à la suite d'un syndrome de Guillain Barré atypique. A son arrivée elle ressent des
douleurs neuropathiques importantes dans les pieds. Elle présente une perte globale de
force musculaire dans les membres inférieurs de prédominance distale. Le membre
supérieur gauche est plus déficitaire que le droit Il existe des troubles de la sensibilité
superficielle et profonde au niveau des pieds. Enfin, la grande fatigabilité de la patiente a
des répercussions sur la durée des séances.
Il en résulte des troubles de l’équilibre qui l’empêchent de marcher en sécurité sans
aides techniques, d’emprunter les escaliers. La patiente présente une difficulté à tenir
longtemps des objets dans sa main gauche.
Ainsi Mme L. est hospitalisée ; elle est limitée dans ses déplacements et n’est pas
autonome pour la cuisine, le ménage et les courses. Elle n’est plus capable d’écrire ses
lettres et de coudre sans pauses. Enfin elle ne peut pas pratiquer ses activités de loisirs et
effectuer son déménagement.
Le facteur environnemental se focalise sur son déménagement. Les facteurs
personnels sont : elle vit seule sans enfants ; sa sœur vit à côté de chez elle et est
disponible ; la patiente est anxieuse et fatiguée. Les projets de la patiente sont de retourner
au plus vite chez elle, d’effectuer son déménagement à la date prévue puis de reprendre la
gymnastique et le jardinage.
La patiente a 65 ans; il y a eu apparition des déficits moteurs avant 7 jours ; la durée
de la phase de plateau a été courte et la patiente n’a pas eu d’atteinte respiratoire
nécessitant une ventilation assistée. Tous ces facteurs sont en faveur d’un bon pronostic de
récupération [2].
3.3 Objectifs:
Chaque objectif se divise en sous objectifs. Le premier objectif est de réharmoniser
la fonction sensori-motrice par simultanément une diminution des douleurs, une
augmentation de la force musculaire, un entretien articulaire et une récupération de la
sensibilité. Puis le deuxième objectif est de retrouver les fonctions d’équilibration par une
stimulation des différentes réactions d’équilibration et de redressement dans la séquence
8
de redressement (SDR), la progression dans le relever du sol automatique et la diminution
du risque de chute. Enfin le dernier objectif est d’autonomiser la marche, tout d’abord en
améliorant la qualité et le périmètre de la marche puis par la suite en permettant à la
patiente d’emprunter les escaliers et enfin améliorer la capacité d’autonomie dans les
activités de la vie quotidienne (AVQ) et de loisirs.
3.4 Principes
Les premiers principes pour la patiente sont bien sûr le respect de la douleur et la
fatigue. Mais pour elle il faut aussi : surveiller les troubles cutanés et sensitifs notamment
les risques d’escarres aux pieds ; faire une évaluation régulière de l’évolution des troubles
de la sensibilité ; répéter et varier les exercices pour favoriser l’apprentissage et la
réhabilitation neuro-musculaire de la patiente et utiliser des supports variés et progressifs
pour la récupération sensitive.
3.5 Rééducation
La patiente suit à l’hôpital une prise en charge pluridisciplinaire : elle a des séances
de kinésithérapie, d’ergothérapie mais elle voit aussi l’assistante sociale, et la psychologue
à J43. Les séances de rééducation, en kinésithérapie ont lieu deux fois par jour pour une
durée totale de deux heures. Au début de ma prise en charge à J35 elle arrive en salle de
rééducation en fauteuil roulant accompagnée d’un brancardier ; par la suite à J45 elle se
déplace à pied avec l’aide d’une canne en T. Pendant les séances nous effectuons
régulièrement des pauses de 5 à 10 minutes afin que la patiente se repose et puisse se
concentrer entièrement pendant les exercices.
3.5.1 Réharmoniser la fonction sensori-motrice
Favoriser la diminution de la douleur
La patiente est déjà sous fort traitement antalgique. De plus elle est prise en charge
par le centre antidouleur qui lui fait faire des séances de neurostimulation transcutanée,
bénéfiques puisque les douleurs diminuent. Durant sa rééducation nous avons essayé de lui
mettre du TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) sur les pieds. Elle utilise
le programme TENS sensibilité faible à une fréquence de 100 Hz sur une durée de 20
minutes. Les électrodes positives sont sur les mollets et pieds : je surveille les effets du
TENS à côté d’elle puisqu’elle présente des troubles de la sensibilité superficielle. Les
douleurs diminuent mais ce sont des effets à court terme. Par la suite la stimulation de la
9
sensibilité permet d’agir sur ses douleurs ainsi: tout ce qui est de la thérapie de touche à
tout favorise la diminution des douleurs [4]. Les mobilisations passives, la reprise de la
marche, toutes les activités qui permettent de reporter son attention autre part que sur ses
douleurs les font diminuer [5]. En effet elle précise qu’elle souffre moins quand elle
marche. J’ai proposé à Mme L. la thérapie miroir comme moyen pour traiter les douleurs
du pied droit. La patiente a l’illusion du mouvement, la création de ces différentes cinèses
redonne au cerveau des informations moins douloureuses qu’il ne recevait plus de la non
utilisation des structures [6]. Cependant la date de sortie de la patiente m’empêche de
continuer cette thérapie et je n’ai pas pu observer d’effets bénéfiques à long terme de cette
technique sur ses douleurs.
Gain de flexion dorsale
Le gain en flexion dorsale s’est fait d’abord par des postures manuelles genou
fléchi et étirement des gastrocnémiens genou tendu. Puis je donne à la patiente une sangle
qu’elle place sous son pied lorsqu’elle est assise, elle tire à l’aide des bras en flexion
dorsale pour s’autoposturer pendant 20 minutes. Je lui propose ensuite de faire du tenu
relâché des gastrocnémiens améliorant le gain d’amplitude. Enfin debout elle se place sur
le bord d’une marche et laisse descendre ses talons dans le vide, genoux tendus. Toutes ces
postures et étirement ont permis de gagner 5 degrés des deux côtés à J65, date de sa sortie.
Augmentation de la force musculaire
Nous commençons par un travail analytique des muscles déficitaires qui permet de
cibler un muscle ou un groupe musculaire, et donc d’avoir une action plus spécifique [7].
Mme L. commence par un travail assis, des quadriceps contre pesanteur en concentrique,
statique et excentrique. Puis par la suite j’ajoute un poids de 2kg. Ayant des releveurs à
droite cotés à 2, elle effectue des séries de 10 répétitions, en décubitus dorsal et genoux
fléchis, d’abord en concentrique et actif aidé, le retour se fait en excentrique avec pour
consigne de freiner la descente. Pour le membre inférieur droit, le plus atteint, nous avons
continué par de l’actif avec des séries de 10 répétitions en variant concentrique, statique et
excentrique. Les contractions excentriques sont souvent proches de la fonction, nous les
retrouvons dans la marche et les escaliers. Elles permettent de renforcer les structures
passives du muscle [7]. L’actif contre résistance étant trop difficile et fatiguant pour la
patiente il n’a pas été fait. Pour le membre inférieur gauche le travail des releveurs se fait
10
en mode concentrique, excentrique, en actif pur puis à J45 en actif contre résistance à
raison de 3 séries de 10 répétitions.
Le renforcement des fibulaires et du tibial postérieur en bilatéral se fait tout d’abord
en décubitus dorsal puis en décubitus latéral pour avoir la pesanteur. La patiente travaille
d’abord seule en mode excentrique contre pesanteur puis avec une résistance manuelle
pour une meilleure compréhension de l’exercice. Par la suite elle effectue cet exercice en
concentrique par 3 séries de 10 répétitions. En décubitus dorsal je donne à la patiente un
élastique qu’elle place sous son pied et de même elle travaille contre résistance en éversion
ou inversion.
A J45 je lui propose les chaines de Kabat qui consistent en « l’utilisation des
renseignements d’origine superficielle et profonde pour l’excitation du système nerveux
qui a son tour fait agir... la musculature » [8]. Avant un travail actif, je demande toute
l’attention de la patiente lors de la répétition de l’exécution passive d’une diagonale : elle
visualise le déroulement du mouvement dans l’espace et met en jeu ses récepteurs
kinesthésiques [8]. La première, la chaine de flexion-abduction-rotation médiale, sollicite
plus particulièrement les releveurs et éverseurs de cheville. La seconde, la chaîne de
flexion-adduction-rotation latérale sollicite les inverseurs de cheville. La position du genou
agit sur le recrutement du quadriceps. Le stimulus d’étirement est utile pour obtenir une
réponse musculaire, pour augmenter la puissance musculaire et combattre la fatigue
temporairement. Il permet de réveiller les récepteurs proprio cutanés.
Enfin, pour stimuler les stabilisateurs de cheville, Mme L. est debout face aux
barres pour maintenir son équilibre et elle déplace latéralement un sac de 1kg avec son
pied.
En parallèle les autres groupes musculaires sont sollicités par des séances de vélo
de 20 minutes, à faible résistance à J40 puis plus forte résistance selon l’évolution de la
patiente, des parcours de marche de plus en plus longs et la réalisation des escaliers à J50.
Stimuler la sensibilité
Je commence à J35 à effectuer ce qu’appelle Claude Spicher la thérapie du touche à
tout. On ne peut la commencer qu’à partir du moment où la sensibilité cutané est passable
c’est-à-dire que la patiente perçoit deux points fixes d’un point fixe. « C’est une attitude
qui consiste pour le patient à explorer tout ce qui lui passe par la main durant la journée et
de le comparer avec son autre membre non lésé » [4] . Ainsi je lui conseille plusieurs fois
par jour de toucher ses pieds avec ses mains, avec du linge ou du papier, en comparaison
11
droite et gauche, membres supérieurs et inférieurs. Les sensations « bizarres » qu’elle a au
niveau des pieds vont progressivement se transformer en sensation connues.
La rééducation se poursuit par la prise de conscience des sensations élémentaires.
La rééducation porte sur chaque modalité sensitive : contact immobile à pression variable,
contact déplacé avec appréciation de la localisation, de la vitesse et du sens de
déplacement, stimulation thermique [4]. Je décide d’effectuer cette stimulation du proximal
vers le distal : je commence toujours par stimuler la sensibilité du genou pour que la
patiente puisse comparer ensuite au niveau des pieds. Pour cela j’applique sur la face
dorsale puis plantaire des pieds un tube chaud et un tube froid : elle essaye de reconnaître
les yeux fermés la température appliquée. Puis la sensibilité tactile est stimulée à l’aide
d’un coton tige que j’applique sur ses deux jambes et pieds: elle m’indique où elle sent le
toucher. La sensibilité tactile continue d’être stimulée par les exercices de renforcements et
d’équilibre qui se font pieds nus. Ces exercices sont très fatigants pour la patiente car ils lui
demandent beaucoup d’attention et de concentration mais surtout ils la mettent souvent en
échec et agissent sur son moral: elle est très émotive et se repose régulièrement entre les
séances. Mais par la suite ils améliorent ses sensations au niveau des pieds.
La sensibilité profonde est d’abord stimulée par des mobilisations passives
analytiques et globales des pieds, où la patiente me précise si j’effectue le mouvement ou
pas : c’est la sensibilité kinesthésique ; chez la patiente cette sensibilité est préservée mais
il faut toujours l’affiner du fait qu’elle a une hypoesthésie de la sensibilité statesthésique.
Ce sont les mouvements et postures « proprioceptifs » passifs. Puis je lui demande de
s’imaginer le mouvement : ce sont des mouvements et postures « proprioceptifs « par
activation mentale. Elle réalise mentalement des flexions et extensions de cheville : on
parle de cinèse mentale [6]. Enfin l’exercice avec le miroir effectué pour la douleur stimule
aussi la sensibilité. La patiente a l’illusion du mouvement, la création de ces différentes
cinèses redonne au cerveau des informations qu’il ne recevait plus de la non utilisation des
structures [6]. Puis la sensibilité statesthésique est stimulée par des exercices de
positionnement : la patiente est en décubitus dorsal, un coussin sous les genoux, le genou
est fixe et je donne un numéro à différentes positions de la cheville en passif ; la position 1
correspond à la flexion dorsale maximale, la position 2 à 90° de flexion et la position 3 à la
flexion plantaire maximale. A partir de là elle doit retrouver dans quelle position j’ai placé
préalablement sa cheville. Puis je lui demande de placer elle-même son pied dans les
positions précédentes.
12
Je n’ai pas pu déterminer quelle technique fonctionne le mieux, le fait est que grâce
à l’ensemble de ces techniques la patiente recouvre une sensibilité statesthésique correcte
des deux pieds. Ces techniques sont utilisées pour répondre à plusieurs objectifs : stimuler
la sensibilité mais aussi diminuer les douleurs.
3.5.2 Retrouver la fonction d’équilibration
Récupération des différentes réactions d’équilibration et de
redressement dans la SDR (séquence de redressement)
Dans chaque position la patiente commence par tenir la position ce qui stimule les
ajustements posturaux ; elle travaille ensuite en limite d'équilibre grâce à des déséquilibres
ce qui permet de travailler les réactions d'équilibrations ; enfin le passage d’une position à
une autre met en jeu le contrôle volontaire, les ajustements posturaux, les réactions
d'équilibration et de protection. Mon but est de lui faire travailler pour chaque position les
réactions d’équilibration qui sont « des mouvements compensateurs faisant suite à des
déséquilibres du corps venant d’une influence extérieure ou consécutive à ses propres
mouvements » [9].Ces réactions permettent de protéger une partie du corps contre une
agression extérieure mais aussi d’éviter la chute. Elles font appel à une motricité à la fois
très fine et non volontaire et donc rassurent la patiente [9].
Le travail de l’équilibre dans la séquence de redressement.
Dans la littérature, l’évaluation des positions dans la séquence de redressement
(SDR) est un moyen utile, efficace et plus économique pour travailler les relevés post
chutes. Lors de la rééducation à J45 un bilan sur les SDR a révélé des difficultés pour le
passage de genou dressé à chevalier servant et le maintien de chevalier servant avant de
passer à la position debout.
La séquence de redressement permet de réinvestir les ajustements posturaux et les
réactions d'équilibration préalablement guidées. Mme L le fait surtout dans les deux
positions préalablement citées parce qu’elles sont simples à réaliser, sont les moins
contraignantes et fatigantes pour elle. Le travail dans ces deux positions va lui montrer
comment se relever si elle est à terre.
Elle commence par le passage de la position genoux dressés à chevalier servant : ce
passage est dur à réaliser. Je lui montre qu’il faut se pencher du côté controlatéral à la
jambe qui va se mettre en avant afin que celle-ci puisse passer devant. Le temps de
13
maintien de cette position est très court parce que les douleurs au niveau de ses pieds
augmentent et nous devons fragmenter les séances.
Le passage de la position genoux dressés à celle de chevalier servant étant acquise
nous passons ensuite à la position chevalier servant à J48 : je lui fais maintenir l’équilibre
sans déstabilisations avec les yeux ouverts ; elle est anxieuse et a du mal à lâcher prise des
membres supérieurs ; j’ajoute des poussées en arrière, en avant et latéralement afin de
recréer les réactions parachutes (fig.2). Ce maintien de position est effectué sur des tapis
peu épais puis ensuite elle place un pied sur le tapis mousse et un pied à terre. Une fois
l‘équilibre avec déstabilisations sur plans stable et instable acquis je lance des ballons à la
patiente et elle déplace des objets de la droite vers la gauche ou inverse (fig.3, fig.4) ce qui
la prépare au transport d’objets pour son déménagement. De même dans cet exercice
j’ajoute progressivement un tapis mousse sous son pied avant.
Mme L ayant chuté deux fois avant son entrée à l’hôpital et le diagnostic de sa
maladie, elle précise qu’elle a du mal à se relever. A partir du travail précèdent nous
travaillons le relevé du sol à J55. Les enchaînements au sein de la séquence de
redressement peuvent permettre au patient chuteur de se relever [10].
Figure 2: position chevalier servant avec
déstabilisations latérales
Figure 3 et 4: position chevalier servant avec
ramassage d'objets
14
Je lui montre tout d’abord les différentes étapes du redressement: la patiente, si elle
est sur le côté ou sur le dos, se met sur le ventre puis à quatre pattes en se rapprochant d’un
appui qui lui permette de se mettre en position genoux dressés et d’arriver à la position
chevalier servant ; cet appui lui permettra enfin de se mettre debout malgré la faiblesse des
membres inférieurs. Chaque passage, d’une position déterminée à une autre, unit un grand
nombre de réactions qui se régulent entre elles et qui sont modulées par le guidage proposé
et les sensations perçues [9,10].
Le passage de couché sur le ventre vers quatre pattes se fait sans problèmes (fig 5 et
6). Le passage quatre pattes genoux dressés aussi mais la position genoux dressés est
douloureuse au niveau des cous de pieds. Enfin la transition genoux dressés à chevalier
servant est difficile (fig.7): Mme L. manque de force ; elle a du mal à passer une jambe
devant l’autre quelle que soit la latéralité et cette position est extrêmement inconfortable
(fig.8). A cette étape elle n’arrive à se mettre debout sans peine que si elle avance son pied
droit et pour en compenser la faiblesse prend appui des deux mains. A J60 elle réussit à se
relever du sol seule et en sécurité. A partir de J60 elle travaille l’équilibre et le port de
charges dans la SDR et la marche afin de se préparer à son déménagement. Les charges
sont légères mais la mettent en condition.
Figure 7: position genoux dressés Figure 8: position chevalier servant
Le travail de l’équilibre debout
La patiente s’est d’abord mise en bipodal pied nus. Pour débuter, je l’incite à
réaliser simplement des transferts de poids de droite à gauche les yeux ouverts puis
fermés ; au début je lui place une balance sous chacun des deux pieds, donnant un
Figure 6: position quatre patte Figure 5: position décubitus latéral
15
feedback visuel. Dès qu’elle ferme les yeux il est beaucoup plus difficile pour elle d’être
stable d’autant plus que c’est fatiguant : elle est essoufflée, manque d’attention et de
concentration. Malgré cela, ce travail les yeux fermés lui permet au maximum de faire
appel aux perceptions sensitives de ses pieds. Ensuite, je lui demande de maintenir
l’équilibre malgré les déstabilisations que je lui applique (les déstabilisations sont
effectuées dans toutes les directions) elle le fait les yeux ouvert puis fermés ; ce sont
d’abord des poussées longues faisant appel au tonus du tronc puis aussi des poussées
brèves permettant de recruter les réactions d’équilibrations. Elle tient l’équilibre facilement
pour les déstabilisations postéro-antérieures, en revanche l’équilibre antéro-postérieur est
instable les yeux fermés. Une fois l’équilibre bipodal maintenu les yeux fermés avec
déstabilisations à J45, j’ajoute un tapis mousse sous ses pieds et nous recommençons ces
déstabilisations. Ce travail proprioceptif sur plan instable permet en plus de favoriser le
ressenti sensitif et de recréer les réflexes parachutes antéro-postérieurs.
Puis je décide de lui faire travailler son équilibre unipodal à J45. Ce travail est fait
une fois les muscles de la cheville renforcés. Elle commence sans déstabilisations, pieds
nus et sur terrain stable. Le feedback visuel lui permet de tenir quelques secondes de plus
l’équilibre de chaque côté, ce qui est le but de cet exercice, et elle réussit. Alors j’augmente
la difficulté en lui demandant de fermer les yeux : elle échoue et je reviens à l’exercice
avec les yeux ouverts pour lui faire tenir cette position le plus longtemps possible. Lorsque,
pour augmenter la difficulté, j’installe un tapis mousse sous ses pieds, elle réussit à
maintenir l’équilibre mais beaucoup moins longtemps. Puis elle travaille cet équilibre en
venant toucher la jambe opposée : elle travaille aussi la dissociation des ceintures
nécessaire lors de la marche ; cet exercice est difficile pour la patiente car elle ne peut pas
tenir longtemps cette position. A J53 elle refait cet exercice en l’intégrant dans la marche.
Conseils de prévention des chutes
Avant son départ nous répétons tout ce qui a été appris lors de la prise en charge
kinésithérapique. Je lui répète la nécessité de porter le releveur lorsqu’elle marche. Comme
elle a du mal à le mettre toute seule nous en travaillons la mise en place à J55. Le plus dur
pour elle reste d’attacher l’élastique au niveau du pied parce qu’il lui manque des forces
dans les mains pour tendre suffisamment l’élastique.
Puis je lui conseille vivement de continuer à marcher avec une canne en T ou un
bâton de marche ce qui la rassure et de se reposer régulièrement. Le port de charge doit se
faire en sécurité selon les séquences de redressement que nous avons vues ensemble. Enfin
16
je lui conseille de retirer tout tapis glissant de sa maison, et de surveiller sa peau au niveau
des pieds.
3.5.3 Autonomiser la marche
Amélioration de la qualité de la marche de la patiente
Tout d’abord le déroulement du pas : elle le travaille en marchant sur une ligne ; je
lui précise qu’elle doit poser d’abord le talon puis la plante du pied pour finir par la pointe ;
la marche sur une ligne permet aussi de diminuer le polygone de sustentation et
d’augmenter la difficulté en ajoutant un déséquilibre à la marche.
Pour la dissociation des ceintures nous effectuons la marche guidée avec deux
bâtons qui nous relient horizontalement : je suis derrière, un bâton dans chaque main et je
rythme le mouvement des bras lors de la marche. Trop douloureuse pour la patiente, la
marche sur les pointes de pied se révèle impossible durant toute la rééducation mais
j’alterne de temps en temps avec la marche sur les talons qui est réalisable à J50 et qui lui
permet d’intégrer les releveurs dans le schéma de marche et stimuler sa sensibilité les pieds
nus.
Capacité à monter et descendre les escaliers de façon
autonome
Les escaliers, impossibles à réaliser au bilan d’entrée, sont travaillés à J52 une fois
les déficits moteur et sensitif diminués. D’abord la patiente essaye de les monter en
asymétrique : je lui explique que pour la montée c’est le membre inférieur gauche, le plus
fort des deux, qui monte en premier ; pour la descente il faut en revanche commencer par
le droit puis le gauche. Elle se tient des deux mains, la descente des escaliers lui procure
des douleurs dans les pieds. Puis nous tentons la montée symétrique. La descente reste
difficile à J55 à cause des douleurs provoquées dans les pieds. A J60 elle monte les
escaliers en symétrique et les descend en asymétrique.
Capacité d’autonomiser dans les AVQ et activités de loisirs
Ce travail se fait en association avec celui des ergothérapeutes. La patiente décrit
une fatigabilité lors des activités fines telles que l’écriture et la couture : les muscles de la
main gauche sont peu endurants. Nous les travaillons alors en analytique en kinésithérapie
et en ergothérapie la patiente travaille dans le fonctionnel. Nous commençons par travailler
les prises digito-digitales, interdigitales qui permettent la tenue du stylo (la patiente est
gauchère), la couture. Pour cela elle effectue de nombreuses répétitions à faible résistance
17
afin de cibler l’endurance. Elle va ensuite serrer des balles en mousse de différentes
résistances mais aussi travailler les différentes prises à l’aide de bouteilles d’eau d’abord
vides puis remplies progressivement.
3.6 Bilans de sortie à J65
3.6.1 Bilan des douleurs
La patiente sort avec comme traitement de l’Alprazolam, du Laroxyl, du
Neurontin, du Transipeg, du paracétmol si besoin, du Tahor et du Kardegic. Globalement
les douleurs ont diminué. Mme L. présente toujours des douleurs neuropathiques
permanentes cotées à 8/10 au niveau des pieds à type de brulure et fourmillement. Il
persiste une sensation de froid localisée à la plante des pieds, aux talons mais qui varie de
localisation à droite. Les douleurs sont plus intenses la nuit. Le questionnaire DN4 donne
un résultat de 6/10. Il persiste des allodynies au niveau du cou de pied droit lors de la
descente des escaliers et de la position chevaliers servant cotées à 7/10 à l’EN.
3.6.2 Bilan sensitif :
Sensibilité superficielle :
La patiente présente une douloureuse sensation de froid face plantaire des pieds (S1). Elle
a retrouvé la sensibilité thermo algique : le test de chaleur à 45° est positif.
Le tact cutané :
Le test de pique touche montre une hypoesthésie sur le territoire de S1 pour le pied droit.
Sensibilité discriminative : le test de Weber, [4]
Localisation Pied droit Pied gauche Valeur seuil normale
Pulpe des orteils 12 mm 10 mm 10 mm
Talon 22 mm 21 mm 18 à 20 mm
Sensibilité profonde
La sensibilité statesthésique : elle est correcte au niveau des deux pieds
Sensibilité subjective
Mme L. présente toujours des paresthésies à type de brûlure et fourmillements dans les
pieds. Il y a hypoesthésie au pied droit, face plantaire et dorsale.
3.6.3 Bilan articulaire :
L’amplitude en flexion dorsale de cheville bilatéralement est de 5 degré genoux tendus.
18
3.6.4 Bilan musculaire
Bilan quantitatif : L’évaluation met en avant des muscles à droite cotés à 4 pour le droit
fémoral et le biceps fémoral, cotés à 3 pour les muscles de la cheville et du pied. Au
membre inférieur gauche les muscles restés déficitaires sont le tibial postérieur côté à 3+ et
les fibulaires à 4. Les interosseux restent côtés à 2 en bilatéral. (Annexe X)
3.6.5 Bilan fonctionnel
L’équilibre : L’équilibre bipodal est maintenu pendant une durée illimitée les yeux ouverts,
fermés, avec déstabilisations. La station unipodale sur plan instable et les yeux ouverts est
tenue 4 secondes à droite et plus de 5 secondes à gauche sans l’aide des membres
supérieurs et sans déstabilisations.
La marche : La marche, moins instable, nécessite toujours l’aide d’une canne côté gauche
et d’un releveur type Boxia © côté droit. Le périmètre de marche sans s’arrêter est passé à
300m. La marche se fait avec un bon déroulement du pied, attaque par le talon : la phase
taligrade est acquise. Il y a dissociation des ceintures mais pas de ballant des bras, la
patiente reste crispée à la marche. Elle réalise le time up and go test en 19 secondes sans
l’aide des membres supérieurs. La montée des escaliers se fait en symétrique, la descente
en asymétrique à cause des douleurs dans les pieds.
Les activités de la vie quotidienne : la patiente est autonome pour se coiffer : elle a moins
de difficultés. Elle est autonome pour le relevé de chute et le transport de charge mais
précise qu’elle aura de l’aide pour son déménagement. Elle va bénéficier d’une aide-
ménagère à domicile.
19
4 Discussion : stratégies kinésithérapiques dans le
traitement des douleurs neuropathiques
Lors de la prise en charge de Mme L, j’ai posé comme objectif principal de
diminuer les douleurs qu’elle ressentait. A sa sortie elles sont atténuées mais restent encore
importantes. Malgré le traitement antalgique, la prise en charge par le centre anti-douleur et
les techniques kinésithérapiques classiques, les résultats n’ont pas été très probants. Ces
douleurs, très complexes à traiter, font parties des symptômes fréquents dans le syndrome
de Guillain barré [2,3,11]. La prévalence des douleurs neuropathiques est estimée à 7-8%
de la population en Europe [12,13] : ces douleurs ont un impact sur la qualité de vie des
patients à long terme. Ces résultats ne sont donc pas surprenants mais décevants car ils ont
gêné la patiente malgré le traitement antalgique et kinésithérapique mis en place. De plus, à
cause de l’association des troubles sensitifs et des douleurs qu’elle présentait au niveau des
pieds, son profil psychologique commençait à se dégrader. A ce jour avec un peu de recul
sur ma prise en charge, je me demande quelle est la place du concept de rééducation
sensitive de la douleur et des nouvelles techniques dans la prise en charge des douleurs de
Mme L. Auparavant j’expliquerai le mécanisme des douleurs neuropathiques et leur
complexité puis j’approfondirai sur les techniques classiques utilisées dans le cas de ces
douleurs. J’explorerai enfin les autres techniques pour en connaître l’efficacité et la validité
dans le cadre de Mme L.
1. Physiologie des douleurs neuropathiques
La douleur est définie d’après l’International Association for the Study of Pain
(IASP) comme une « expérience subjective sensorielle et émotionnelle désagréable,
associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel ou décrit en termes d’un tel
dommage » [14]. Elle peut-être générée à partir de différentes sources : douleur par excès
de nociception (stimulation des récepteurs périphériques), douleur neuropathique (par
dysfonction du système nerveux périphérique ou central), douleur fonctionnelle ou encore
psychogène.
Seules les douleurs neuropathiques nous intéressent ici. Elles se différencient des
douleurs nociceptives par leur physiopathologie et leur expression : les douleurs
nociceptives sont « mécaniques » alors que les douleurs neuropathiques touchent les voies
20
neurologiques. C’est le cas de Mme L. La transmission du message nociceptif se fait de la
périphérie au niveau des nocicepteurs, se propage le long des fibres nerveuses de petit
calibre et entre dans la corne postérieure de la moelle épinière. De là ce message monte
dans les cordons latéraux et postérieurs de la moelle et va informer le tronc cérébral,
l’hypothalamus, le thalamus, le système limbique et le cortex cérébral. Tout le long du
trajet il existe des points de modulation de ce message. Au niveau de la moelle épinière il
existe un filtre modulateur de très grande importance appelé « la porte », décrit sous le
nom de théorie du « gate control » par Patrick Wall et Ronald Melzack en 1965. Le
message douloureux transite à travers cette porte qui peut être plus ou moins ouverte. Le
débit de ce message peut donc être augmenté, réduit ou même totalement diminué. Plus la
porte est ouverte, plus le message douloureux est perçu comme intense [14]. Au niveau
supérieur il est possible de lutter contre ce phénomène douloureux par le biais des voies
descendantes. Il a été récemment proposé de définir cette douleur neuropathique comme
« une douleur associée à une lésion ou une maladie affectant le système somatosensoriel »
[12].
Ces douleurs sont responsables d’une réduction des influx (« désafférentation »)
provenant de la région rapportée comme douloureuse, et sont attribuées à un
dysfonctionnement des mécanismes de contrôle de la transmission des messages
nociceptifs. Elles sont le plus souvent de survenue spontanée et accompagnées de
dysesthésies, paresthésies, allodynies et hyperpathies associées, décrites en tant que
fourmillements, picotement, démangeaisons ou engourdissement [12].
Les mécanismes périphériques les plus documentés chez l’animal incluent
l’apparition de décharges d’activités anormales dites « ectopiques » au sein des nerfs lésés.
Un des mécanismes centraux les plus documentés des douleurs neuropathiques est la
sensibilisation centrale, qui correspond à une hyperexcitabilité des neurones nociceptifs
centraux liée à une modification directe de leurs propriétés électrophysiologiques. D’autres
arguments expérimentaux suggèrent l’intervention de phénomènes de désinhibition
segmentaire [13].
Il est toutefois important de ne pas oublier que la douleur est un phénomène
subjectif puisqu’elle peut être ressentie différemment en fonction des individus mais aussi
par une même personne selon son environnement. Cette différence s’explique par le lien
étroit entre la douleur et le contexte psycho-social. En effet l’imagerie cérébrale a permis
de montrer que les centres cérébraux responsables de la perception de la douleur sont
étroitement liés aux centres des émotions. Ce lien a été mis en évidence par des études
21
montrant qu’un individu dont l’attention est sollicitée ressentira moins la douleur qu’un
individu focalisé sur l’évènement douloureux [5]. Cette caractéristique est particulièrement
intéressante et il est important de ne pas l’oublier dans la prise en charge des douleurs.
2. Les méthodes dites classiques :
Le massage constitue l’un des premiers et des plus anciens soins de la douleur.
Largement utilisé dans la rééducation il est supposé apporter relaxation, diminution de
l’angoisse et réduction de la douleur [15]. Le massage est une bonne méthode pour établir
une relation soigné-soignant de qualité, et faciliter l’adhésion du patient à la prise en
charge pluridimensionnelle qui lui est proposée. Son action antalgique est fonction des
techniques utilisées. Il a trois types d’action possible sur les douleurs, le plus souvent
complémentaires [16]. On lui reconnaît d’abord une action locale sur la peau, les tissus
cellulaires sous cutanés et les muscles. Il a une action mécanique en libérant les adhérences
et en diminuant les contractures. Ensuite il a une action à distance sur le système
nerveux : d’abord par la théorie du Gate Control, un massage doux et mesuré
déclencherait des influx qui emprunteraient le trajet des fibres A-béta myélinisées de gros
calibre à conduction rapide. Cette stimulation inhiberait partiellement ou totalement les
activités spontanées des cellules de la corne dorsale de la moelle épinière (substance
gélatineuse de Rolando) fermant ainsi la « porte » aux messages nociceptifs, filtrés avant
d’atteindre la cellule cible. Mais il agit aussi sur la théorie de la « contre-irritation » : ce
phénomène aussi appelé Diffuse dixius inhibitory controls, consiste à appliquer un
massage appuyé qui déclencherait des influx à destination des inhibiteurs descendants sur
la substance gélatineuse. Ce type de massage plus difficile à appliquer n’est pas toujours
bien accepté par les patients. Les techniques pouvant être utilisées sont variées : massages
réflexes, auriculothérapie, massage chinois,…Toujours par action locale sur le système
nerveux, le massage entraîne la détente physique et psychique par action sur le système
nerveux végétatif parasympathique : la relaxation passive ainsi obtenue induirait l’antalgie.
La dernière action du massage est bien sûr d’ordre relationnel et psychologique :
l’écoute du malade et le contact manuel de la zone douloureuse jouent un rôle bienfaisant
et il est important de ne pas sous-estimer l’effet placebo du massage qui détourne
l’attention du sujet [16]. Cependant il n’existe aucune preuve de son efficacité sur les
douleurs neuropathiques en elles même [17]. Cette technique reste donc facile à utiliser,
efficace et à moindre coût pour la société. Malgré cela pour Mme L, le massage reste
22
discuté : en effet elle présente des allodynies à la face plantaire des deux pieds ; il faut
donc trouver d’autres stratégies thérapeutiques. En général, malgré plusieurs enquêtes
auprès des patients montrant que les massages sont situés en tête des traitements considérés
comme efficaces, il existe peu d’études randomisées traitant du sujet[15].
Les ultra-sons sont utilisés pour leur action mobilisatrice et défibrosante sur les tissus
mous. Utilisés en continu ils ont un effet antalgique mais aucune étude n’a été retrouvée
concernant leurs effets sur les douleurs neuropathiques. En revanche des études ont montré
leur efficacité sur les douleurs musculaires [15,17].
Le TENS ou SETA (Stimulation Electrique Transcutanée Antalgique) qui agit par
l’augmentation de la sécrétion d’endorphine ou sur la théorie du gate control a fait ses
preuves sur les douleurs chroniques [18,19]. Les courants TENS agissent sur les
mécanismes du contrôle douloureux c’est-à-dire le système porte, analgésie
d’hyperstimulation, contrôle inhibiteur diffus de la nociception [20]. Il a été démontré en
effet, qu’ils pouvaient entraîner une diminution de l’activité cellulaire de la corne dorsale,
la production de neuropeptides opioïdes, de gaba, de sérotonine en particulier. Ces divers
mécanismes sont dépendants des conditions de stimulation. On considère, à l’heure
actuelle, que la stimulation nerveuse transcutanée peut se faire selon trois modes :
- le mode conventionnel qui réalise une activation du contrôle de la porte grâce à
une stimulation d’intensité faible, à fréquence « élevée » (100 Hz).
- le mode endorphinique ou acupuncture like (altens) est une stimulation à
intensité élevée et à fréquence basse (1-5Hz). L’intensité doit être suffisante pour
provoquer des contractions musculaires au moins visibles ; ce mode de stimulation
entraînerait une production d’opioïdes qui agissent à la fois au niveau du filtrage
médullaire comme dans l’activation des mécanismes inhibiteurs descendants.
- le mode de stimulation intense et brève associe une intensité élevée et une
fréquence élevée (supérieure à 100 Hz). La stimulation doit être désagréable mais
tolérable; ce mode de stimulation mettrait en jeu le système du gaba [20].
Dans le cadre des douleurs neuropathiques le TENS a pour but de renforcer les
systèmes inhibiteurs défaillant de la douleur [21]. Pour Cruccu et col. la SETA (courant de
basse fréquence) peut s’utiliser dans le cadre les douleurs neuropathiques (recommandation
grade C). Kumar et col ont étudié l’effet antalgique du TENS sur les douleurs
neuropathiques d’origine diabétique et leurs résultats sont très concluants [17]. Enfin il est
23
encore difficile de différencier l’effet du TENS conventionnel et son effet placebo sur ces
douleurs [22].
Les vibrations mécaniques transcutanées consistent à appliquer sur la zone
douloureuse ou hyposensible et son pourtour immédiat des vibrations mécaniques. Cette
technique a connu un réel essor à partir des années 1990 grâce aux travaux de Roll et
Neiger. Deux mécanismes complémentaires peuvent être suggérés : le premier fait appel à
une réduction de la douleur via le mécanisme du gate control qui a montré que les
afférences non douloureuses de grand diamètre renforçaient l’inhibition spinale sur le
transit des afférences douloureuses. Le second mécanisme de réduction de la douleur
pourrait être d’origine centrale et résulter de la réorganisation corticale associée à la
rééducation. Cette technique a prouvé son efficacité sur les douleurs neurologiques[23].
Pour les douleurs neuropathiques d’origine périphérique, l’association des vibrations
mécaniques et du TENS entraîne une diminution des douleurs mais il n’existe pas de
niveau de preuve suffisant permettant d’avancer l’efficacité isolée plus importante des
vibrations mécaniques par rapport au TENS [17] .
3. Le concept de rééducation sensitive de la douleur :
La rééducation sensitive est depuis longtemps une technique appliquée afin de stimuler
la sensibilité ; plus récemment Spicher s’appuie sur les techniques classiques de
rééducation sensitive et présente un nouveau concept : la rééducation sensitive de la
douleur.
La rééducation sensitive de la douleur, comme son nom l’indique, a pour but de traiter
la douleur neuropathique. Elle comprend cinq techniques qui sont :
- la rééducation de l’hyposensibilité,
- la contre-stimulation vibrotactile à distance effectuée en présence d’une
allodynographie positive,
- la rééducation de l’hyposensibilité sous-jacente lorsque l’allodynographie devient
négative ,
- la désactivation des signes d’irradiation provoquée,
- et enfin la désensibilisation par vibrations mécaniques du site de lésions axonales
[24].
24
Le thérapeute doit en tout premier point, savoir si ces douleurs sont consécutives à
un contact cutané ou non. En effet, en rééducation sensitive, « l’état de la peau peut […]
être soit hypoesthésique, soit hypersensible au toucher ». L’hypoesthésie de la peau est la
première indication de l’utilisation de cette méthode ; puis viennent les allodynies
mécaniques en deuxième indication. Après plusieurs années d’esthésiographie, des études
ont prouvé l’existence d’une hypoesthésie sous-jacente à une allodynie mécanique [24].
Dans la rééducation de l’hyposensibilité différentes techniques sont utilisées. La
rééducation des tracés effectuée à l’aide de deux crayons avec une gomme à leur
extrémité. Elle consiste à faire reconnaître au patient le type de toucher effectué puis leur
localisation sur la peau sans l’aide de la vision : différencier un toucher de la gomme fixe
et mobile, un toucher mobile de la gomme droit et courbe et un toucher de la gomme fixe,
droit et courbe [4,24]. La thérapie du touche à tout, effectuée 4 à 5 fois par jour, pendant
5 minutes, est la continuité de cette première technique : accessible à tous les patients il
suffit que la personne puisse discriminer deux points statiques. Elle consiste, pour le
patient, à explorer tout ce qui lui passe par la main dans la journée puis de le vérifier avec
son autre membre non lésé : il compare ses sensations « bizarres » aux sensations connues
[4,24,25]. Cet aspect de la rééducation de l’hyposensibilité est très important car il permet
une comparaison avec le toucher antérieur, avec la vie avant l’accident. Cependant il
nécessite la présence hebdomadaire du thérapeute sinon le patient risque de se décourager
en essayant des différenciations trop difficiles [4]. La thérapie est effectuée 4 à 5 fois par
jours pendant cinq minutes consécutives [24].
La contre-stimulation vibrotactile a distance (CSVD) est une technique de
rééducation sensitive qui utilise un agent thérapeutique tactile et vibratoire pour permettre
au patient de percevoir un stimulus non nociceptif de manière non nociceptive sur un
territoire initialement allodynique ; autrement dit, le patient se réapproprie sa peau,
centimètre carré par centimètre carré. L’hypersensibilité au toucher doit d’abord être
diminuée par un travail à distance avant de pouvoir traiter directement l’hypoesthésie sous-
jacente. Cette technique s’effectue de deux façons : la contre-stimulation tactile à domicile
qui consiste à toucher huit fois par jour la zone de travail (zone à distance de la zone
hypersensible) avec une texture très douce pendant une minute. La contre-stimulation
vibratoire, de durée inférieure à une minute, qui est appliquée par le thérapeute sur la zone
de travail avec un générateur de vibration (100 Hz). Lors de la première séance
25
d’évaluation, la stratégie thérapeutique va consister pour le thérapeute en un choix entre
ces deux techniques.
Mais en plus la méthode de rééducation sensitive de la douleur compte trois autres
techniques complémentaires qui sont [24] :
- La rééducation de l’hyposensibilité sous-jacente lorsque l’allodynie a disparu : c’est
une adaptation de la rééducation de l’hyposensibilité,
- la désactivation des signes d’irritation provoquée,
- la désensibilisation par vibrations mécaniques du site de lésions axonales : c’est la
technique de la desensitization ; même si son efficacité sur le névrome est prouvé
elle n’a pas d’effets décrits dans la littérature sur les douleurs neuropathiques
spontanées [24,25].
L'hypoesthésie diminue grâce à la rééducation de l'hyposensibilité basée sur la
neuroplasticité du système somesthésique [24]. Dans le cas de Mme L. cette rééducation
est intéressante certes par la diminution de l’hypoesthésie mais elle peut être discutée : en
effet lorsqu’elle était à l’hôpital j’ai appliqué la thérapie du touche à tout sur ses pieds. Or
cette thérapie normalement s’applique avec un membre sain en référence. Mme L. n’en a
pas et donc pour elle il aurait été intéressant d’appliquer la contre-stimulation vibro-tactile
à distance de la zone allodynique. Cependant si la description du concept est bien détaillée
et diffusée dans des articles publiés, si des formations sont proposées pour maitriser la
technique, il n’existe que peu de preuves de son efficacité par des études cliniques
sérieuses.
4. Les techniques « nouvelles » en devenir
Avec l’avancée des techniques d’imagerie les chercheurs ont pu mieux comprendre
la plasticité du cerveau. Ainsi chez les patients douloureux chroniques il existe des
changements au niveau de la topographie corticale de la partie du corps impliquée. Il existe
un lien entre la réorganisation corticale et l’intensité de la douleur : ces changements
corticaux peuvent retourner à la normale une fois la douleur diminuée. Outre ces
découvertes, l’existence de neurones miroirs a été mise en évidence. Ce sont des cellules
spécialisées du cerveau, dont le processus contribue à la production d’un mouvement
moteur. Ces neurones s’activent aussi bien à travers l’observation et l’imagination que
dans l’exécution du mouvement [26]. Ils font partie d’un haut processus cognitif qui aide
26
lors des apprentissages individuels d’autres actions incluant l’imitation et l’observation et
leur dysfonctionnement serait à l’origine des douleurs chroniques [27].
Les nouvelles informations concernant les changements corticaux chez les patients
douloureux chroniques ont donc entraîné une réévaluation du traitement typique « bottom-
up » (ascendant) de la douleur se focalisant sur les stimuli périphériques nociceptifs. Plus
récemment les études sur les douleurs neuropathiques se sont intéressées au processus
cortical « top-down » (descendant) de la douleur [27]. Les techniques d’imagerie motrice
sont des techniques du paradigme « top-down » désigné pour traiter la douleur chronique :
paradigme qui s’appuie sur la plasticité cérébrale, le remodelage des aires corticales en
fonction des informations sensorielles afférentes et des commandes motrices efférentes
[28,29]. Ces techniques ont leur intérêt dans le traitement des douleurs neurologiques
aigues et chroniques, centrales et périphériques [28].
4.1.1 La reconnaissance de latéralité : une technique peu efficace
lorsqu’elle est utilisée de façon isolée
La reconnaissance de latéralité consiste à ce que le patient reconnaisse
correctement différentes images d’une partie du corps en mentionnant la latéralité. Le
patient doit reconnaître si c’est une image de la main droite ou celle de la main gauche. On
augmente la difficulté en augmentant le nombre d’images et en diminuant la durée de la
reconnaissance. L’hypothèse sous-jacente de cette technique est que la capacité à
reconnaître la latéralité dépend d’un schéma corporel intact [27]. Malheureusement cette
technique utilisée seule ne présente pas d’efficacité réelle sur la douleur chronique [28].
4.1.2 L’imagerie motrice (IM) : un concept en voie de développement
L’imagerie motrice peut se définir comme « la capacité de se représenter
mentalement une action sans l’exécuter physiquement » [29], alors que la pratique mentale
par imagerie motrice implique en rééducation la répétition des actions simulées
mentalement afin d’améliorer ultérieurement l’exécution physique (EP). La pratique
mentale (PM) par IM est utilisée depuis longtemps pour l’amélioration des performances
motrices chez les athlètes, récemment utilisée en neurosciences. Elle représente un
processus cognitif complexe impliquant des mécanismes sensoriels et perceptifs qui
permettent la réalisation des actions motrices spécifiques à l’aide de la mémoire de travail.
Il existe deux techniques d’imagerie motrice :
27
- Imagerie externe : le sujet imagine un mouvement réalisé par un tiers, stimulation
visuelle.
- Imagerie interne : le sujet imagine le mouvement réalisé par lui-même stimulation
kinesthésique et visuelle [30].
L’efficacité de l’imagerie motrice est conditionnée par la capacité du sujet à réaliser
une représentation mentale correcte du mouvement en termes de clarté et de durée, par la
familiarité de la tâche, par l’intégrité de la mémoire de travail et par la motivation du sujet.
Elle représente en effet un substitut efficace lorsque l’exécution réelle est difficile ou
impossible. On demande au patient d’imaginer des mouvements sans douleur. Imaginer le
mouvement des mains équivaut à activer les zones du cerveau similaires à l’exécution du
mouvement[27]. L’imagerie motrice est cependant moins efficace que la thérapie miroir
dans le traitement des douleurs chroniques [28].
4.1.3 La thérapie miroir : une technique efficace
Introduite par Ramachandran en 1992, la technique du miroir consiste à ce que la
personne qui regarde un membre sain dans un miroir placé dans le plan sagittal et décalé
vers le côté controlatéral, a l’illusion qu’il s’agit du membre homolatéral lésé caché
derrière le miroir. L’effet de cette technique est de tromper le cerveau entre les
informations sensorielles et douloureuses qu’il a, et les informations visuelles qu’il reçoit.
Ce phénomène est présent quand le membre vu dans le miroir est statique, et favorisé
lorsqu’il est animé d’un mouvement. Le principal objectif de la thérapie miroir est
clairement la douleur. Une première hypothèse fait référence à la correction de la
discordance entre le système moteur et le système somatosensoriel. En effet la thérapie par
miroir permettrait d’améliorer la perception sensorielle du membre affecté en apportant un
feedback visuel faux et ainsi restaurer une relation sans douleur entre l’intention motrice et
le feedback sensoriel [28,31]. Des données actuelles mettent en avant l’efficacité de la
thérapie miroir dans le traitement des douleurs liées à l’algoneurodystrophies et douleurs
fantômes ainsi que sur l’hémiplégie mais on ne retrouve pas d’essais cliniques dans la
littérature pour les douleurs liées à une atteinte périphérique[32–34]. Une méta-analyse a
été faite en 2013 pour traiter de l’efficacité isolée de cette technique : les résultats sont
meilleurs que pour la reconnaissance de latéralité ou l’imagerie motrice sur les douleurs
[28]. Pour cette technique Mme L. fait face à un handicap important : ses deux pieds sont
douloureux, certes plus à droite, mais aucun n’est référent sain. Son atteinte bilatérale
28
pourrait représenter une limite à cette technique et la douleur installée pourrait être
diminuée par le leurre du cerveau. Cependant je n’ai pas trouvé de littérature traitant de
cette limite. De plus la plupart des études sont effectuées sur des pathologies centrales et
non périphériques.
4.1.4 Graded motor imagery : un programme en voie de développement
Le Graded Motor Imagery (GMI) (ou imagerie mentale progressive) est un
programme qui intègre la reconnaissance de latéralité, l’imagerie motrice (IM), et la
thérapie miroir. Ce programme, introduit par Butler & Moseley, consiste à « entraîner le
cerveau ». Puisque la modification du cortex favorise l’installation de douleurs chroniques,
sa réorganisation doit mener à leur diminution, voire disparition [27]. La GMI est
composée de trois phases. La première phase consiste à réaliser une tâche d'IM implicite de
reconnaissance de latéralité de segments corporels. La deuxième phase correspond à une
tâche d'IM explicite : le patient observe des images présentant différentes positions
corporelles et doit s'imaginer les reproduire sur lui-même. La troisième phase est celle de
la boite miroir où le patient observe, par l'intermédiaire d'un miroir, son membre
controlatéral sain effectuer des mouvements. Ceci permet l'activation des zones cérébrales
correspondant au côté douloureux.
Une revue systématique parue au mois de janvier 2013 dans « The Journal Of
Pain » présente l’analyse du GMI et de ses composants de façon isolée en retenant six
essais contrôlés randomisés. Les résultats suggèrent que l'utilisation du GMI et de la
thérapie miroir seule sont efficaces dans le traitement des douleurs chroniques. Il serait
souhaitable cependant d’avoir des études plus approfondies [28].
On retrouve une littérature scientifique, traitant là-dessus, dominée par les articles
du professeur Moseley (23 des 45 références proposées dans la section portant sur les
preuves scientifiques du récent ouvrage sur le GMI).
Selon Moseley : Trois de ses RCTs (randomized controlled trial) comparant le
GMI à une prise en charge classique ont montré une amélioration significative des
symptômes à 6 semaines du traitement[28,32]. L’efficacité de ce programme a été mis en
évidence dans le traitement des douleurs mais le professeur ne s'est intéressé pour l'instant
qu'à une certaine population de douloureux chroniques (syndrome douloureux régional
complexe particulièrement)[28,35]. L'étude de Johnson [36] ne retrouve pas cette
efficacité.
29
Selon Johnson : Cette fois, pas de RCT mais un conduit prospectif auprès de deux
centres britanniques et incluant un total de 32 patients avec un diagnostic de syndrome
douloureux régional complexe. Un traitement comprenant GMI et de la physiothérapie a
été appliqué à l'ensemble de ces patients pendant une moyenne de plus de 6 semaines. Une
évaluation a été faite au départ, à chaque changement de niveau de progression et en fin de
traitement. Au final, seulement 3 patients sur 32 ont rapporté une diminution de leur
douleur d'au moins 50%.
Johnson émet certaines hypothèses pouvant expliquer ce manque de résultats.
D’abord les thérapeutes n'utilisaient pas uniquement le GMI. Ensuite cette étude
prospective est différente d'une RCT : il est possible que les résultats des RCTs aient pu
être modifiés par le simple fait que les sujets savaient qu'ils participaient à une étude, qu'ils
recevaient beaucoup d'attention et que leurs résultats seraient observés avec beaucoup
d'intérêt. Enfin, le protocole du GMI utilisé dans les centres a été modifié par rapport à
celui des RCTs : il y avait ainsi moins de temps de contact entre patients et thérapeutes (un
rendez-vous toutes les 2 à 4 semaines) et une plus faible fréquence de pratique des
exercices. C'est bien ce dernier point qui a été souligné par Moseley et Butler. Tous deux
préconisent une pratique journalière intensive sans en définir une durée exacte : les RCTs
utilisent un programme journalier composé d'un travail sous supervision du
physiothérapeute et d'exercices personnels à raison de 3 répétitions dans la progression
(soit 10-15min) toutes les heures. D'autres études semblent nécessaires pour aider les
praticiens à mieux appréhender le GMI en pratique. La conclusion de l'étude de Johnson
est d'ailleurs assez intéressante : « l'échec du traitement n'est pas nécessairement la faute du
patient ou du thérapeute mais pourrait refléter le fait que nous ne comprenons pas
pleinement quels sont les ingrédients actifs de cette intervention complexe et comment elle
s'intégrerait et interagirait avec d'autres stratégies thérapeutiques » [36]. Cependant peu
d’études ont été réalisées dans le cadre des douleurs neuropathiques d’origine périphérique.
30
5 Conclusion :
La prise en charge de Mme L, 65 ans, était complexe : elle présentait des douleurs
neuropathiques dans les deux pieds et des troubles sensitifs associés à des allodynies qui la
limitaient dans ses activités de la vie quotidienne et la fatiguaient énormément. La patiente
tendait même vers la dépression, l’obligeant à voir une psychologue. Son état
psychologique était en effet conditionné par sa maladie, ses douleurs et aussi son retour à
domicile. Je me suis alors demandé quelle est la place des techniques kinésithérapiques
dans la prise en charge de ces douleurs. Après maintes recherches j’ai de plus en plus
conscience qu’au-delà des techniques classiques, l’arsenal thérapeutique en intègre de
nouvelles en voie de développement, telles que le concept de rééducation sensitive de la
douleur et les techniques d’imagerie motrice. Mais j’ai aussi appris que le traitement de ces
douleurs ne passe pas par une seule technique mais par l’association de plusieurs. Il est
important de ne pas oublier les techniques psycho-comportementales qui prennent en
compte l’aspect émotionnel de cette douleur. Enfin la stimulation magnétique
trancrânienne est une technique non kinésithérapique à l’heure actuelle qui a fait ses
preuves. Elle entre maintenant dans le traitement de ces douleurs et de plus en plus de
rééducateurs sont amenés à la réaliser en accord avec les médecins.
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Annexes
Annexe I: Electromyogramme
Annexe II: Dossier de Mme. L.
Annexe III: Questionnaire DN4
Annexe IV: Evaluation de la sensibilité
Annexe V: Medical Research Concil (RMC)
Annexe VI: Bilan musculaire initial à J35
Annexe VII: Echelle de Boubée
Annexe VIII: Echelle de Berg
Annexe IX: Mesure d’indépendance fonctionnelle (MIF)
Annexe X: Bilan musculaire final à J65
Annexe I : Electromyogramme
Annexe II : Dossier de la patiente
Annexe III : Questionnaire DN4
Annexe IV : bilan de la sensibilité
Sensibilité discriminative : on détermine la distance minimale entre 2 pointes qui permet
encore au patient de discriminer un ou deux points statiques. Au niveau de la pulpe des
orteils du pied droit on retrouve une valeur seuil de la patiente qui est de 15mm et pour la
pulpe des orteils du pied gauche de 12mm pour une valeur seuil normale de 10mm. Au
talon on trouve une valeur seuil de 24mm pied droit et 22mm pied gauche pour une valeur
seuil normale de 18 à 20mm. On note la valeur minimale où la patiente a, au moins à 7
reprises sur 10, identifié correctement la stimulation de deux points. [6]
La sensibilité statesthésique : Suite au positionnement passif de la hanche et du genou dans
différentes amplitudes la patiente reconnait à 100% la bonne position. Pour le
positionnement du pied droit elle présente 50% de réponses correctes et 70% de réponses
correctes pour le pied gauche. Il existe une hypoesthésie à la sensibilité statesthésique pour
les deux pieds.
La sensibilité kinesthésique : La patiente indique de façon correcte la direction et le début
du mouvement de chacune de ses articulations lors de leurs mobilisations passives.
Annexe V : RMC (Médical Research Council)
Gauche Membres supérieurs Droite
5 Fléchisseurs d’épaule 4
5 Abducteurs d’épaule 4
5 Fléchisseurs de coude 4
5 Extenseurs de coude 4
5 Fléchisseurs de poignet 4
5 Extenseurs de poignets 4
5 Fléchisseurs des doigts 4
5 Extenseurs des doigts 4
Membres inférieurs
5 Fléchisseurs de hanche 4
5 Extenseurs de hanche 4
5 Abducteurs de hanche 4
5 Adducteurs de hanche 5
4 Fléchisseurs de genou 3
4 Extenseur de genou 3
4 Fléchisseurs de cheville 2
4 Extenseurs de cheville 4
Annexe VI : Testing musculaire analytique des membres inférieurs au bilan initial
Région Gauche Muscles Droit
Tronc Extenseurs : 5
Fléchisseurs : 4, pas de dysmétrie
Hanche
5 Iliopsoas 4
4 Grand fessier 3+
5 Moyen fessier 4
5 Adducteurs 5
5 Pelvitrochantériens 5
5 Rotateurs médiaux 5
5 Sartorius 3+
5 Tenseur du fascia lata 3+
Genou
5 Droit fémoral 3+
5 Quadriceps 4
5 Vastes 4
3+ Biceps fémoral 3+
4 Semi-tendineux et
membraneux
4
Cheville/ Pied
3+ Tibial antérieur 2
4 Long extenseur de
l’hallux 2
4 Long extenseur des
orteils 2
4 Court extenseur des
orteils 2
4 Long fibulaire 2+
4 Court fibulaire 2+
3 Tibial Postérieur 3
4 Gastrocnémiens 4
4 Triceps 4
4 Soléaire 4
5 Long fléchisseur des
orteils
5
5 Court fléchisseur des
orteils
5
2 Interosseux et
Lombricaux 2
5 Long fléchisseur de
l’hallux
4
5 Court fléchisseur de
l’Hallux
4
Annexe VII : Test de Boubée
Annexe VIII: Echelle de Berg
Annexe IX : Mesure d’indépendance fonctionnelle (MIF)
Annexe X : Testing des membres inférieurs bilan final
Gauche Muscles Droit
Hanche
5 Iliopsoas 5
4 Grand fessier 4
5 Moyen fessier 5
5 Adducteurs 5
5 Pelvitrochantériens 5
5 Rotateurs médiaux 5
5 Sartorius 4
5 Tenseur du fascia lata 4
Genou
5 Droit fémoral 4
5 Quadriceps 5
5 Vastes 5
4 Biceps fémoral 4
5 Semi-tendineux et membraneux 4
Cheville/ Pied
4 Tibial antérieur 3
5 Long extenseur de l’hallux 3
5 Long extenseur des orteils 3
4 Court extenseur des orteils 3
4 Long fibulaire 3
4 Court fibulaire 3
3+ Tibial Postérieur 3+
5 Gastrocnémiens 4
5 Triceps 4
5 Soléaire 4
5 Long fléchisseur des orteils 5
5 Court fléchisseur des orteils 5
2 Interosseux et lombricaux 2
5 Long fléchisseur de l’hallux 4
5 Court fléchisseur de l’hallux 4
