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Abdomens Aigus de l'Adulte 1
Prise en charge des abdomens aigus de l’adulte
en soins primaires.
Docteur Erik MØLLERMai 2006
Abdomens Aigus de l'Adulte 2
Problématique de la prise en charge des abdomens aigus de l’adulte
en soins primaires (1)
Comment, en soins primaires, avec une faible prévalence des maladies graves et des maladies souvent vues au stade précoce, ne pas méconnaître une pathologie potentiellement grave ?
Abdomens Aigus de l'Adulte 3
Problématique de la prise en chargedes abdomens aigus de l’adulte en
soins primaires (2)
Conduite de l’interrogatoire et de l’examen clinique.
Quand solliciter un avis chirurgical ? Quand hospitaliser en urgence ? Dans quels cas garder (le) ou la
patiente en ville, modalités de la surveillance, bilan.
Abdomens Aigus de l'Adulte 4
Prévalence en médecine générale
(Source : Observatoire de la médecine générale)
Les « plaintes » abdominales représentent 3 à 4% des actes en consultation de médecine générale.
Les « ventres douloureux aigus » ont une incidence de 4% en consultation de médecine générale.
On estime entre 5 et 10% les retards de diagnostic « préjudiciable »( Source Association Française de Chirurgie)
Abdomens Aigus de l'Adulte 5
L’INTERROGATOIRE EN PRATIQUE
L’interrogatoire : méthodique, appareil par appareil sans ce focaliser sur le diagnostic « avancé » par le malade ou le résultats d’examens complémentaires pathologiques : un(e) patient(e) peut avoir une lithiase biliaire et un ulcère duodénal ou un cancer du colon droit…
La température : est souvent « prise » par la main de la mère sur le front de sa progéniture ou … Un THERMOMETREUn THERMOMETRE est un outil aussi simple qu’indispensable.
Abdomens Aigus de l'Adulte 6
L’EXAMEN CLINIQUE Est souvent délaissé au « profit » des
échographies, scanner et autres I.R.M……………
Il ne doit pas être le « parent pauvre » de la panoplie
L’EXAMEN CLINIQUE EST UN DES ELEMENTS L’EXAMEN CLINIQUE EST UN DES ELEMENTS ESSENTIELS, AVEC L’ANAMNESE, DE LA ESSENTIELS, AVEC L’ANAMNESE, DE LA
DEMARCHE DECISIONNELLE.DEMARCHE DECISIONNELLE.
Abdomens Aigus de l'Adulte 7
Les conditions de l’examen clinique Patient(e) détendu(e) bien à plat, ne respirant
pas « par l’abdomen » Rien n’est plus subjectif qu’une défense Rien n’est plus subjectif qu’une défense
abdominale : il faut prendre son temps pour abdominale : il faut prendre son temps pour ‘amadouer’ un ventre‘amadouer’ un ventre.
Le toucher vaginal n’est jamais indolore, la mobilisation utérine et la palpation des cul de sac doivent être expliquées à la patiente :
La bonneLa bonne QuestionQuestion : ‘ : ‘Ressentez-vous la même Ressentez-vous la même douleur que celle qui vous a amené à consulter?’douleur que celle qui vous a amené à consulter?’
Abdomens Aigus de l'Adulte 8
Abdomens Aigus au quotidien Appendicite Sigmoïdite Cholécystites Hernies étranglées G.E.U Salpingites Colique
Néphrétique
Clinique Biologie Rx Conventionnelle Échographie T.D.M I.RM. Endoscopie Cœlioscopie
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UNE REGLE D’ORUNE REGLE D’OR
L’examen cliniqueL’examen clinique Il ne faut surtout pas hésiterIl ne faut surtout pas hésiter
à le répéter au moindre douteà le répéter au moindre doute
Abdomens Aigus de l'Adulte 10
Au terme de l’examen clinique
SH E MAT IQUE ME NT
Q ue de m écon n aitreune pathologie grave
M ieux vaut h ospitaliserune colopathe
H O SPIT AL ISAT IONUR G E NT E
VE NT R EC H IR UR G IC AL
A IGU
LA C AUSE IM POR T E PE U
Décision de prise encharge en v i lle
E xam ens C om plém entairespeuvent être uti les pour :
1) C onfirm er le Diagnostic et2) Apprécier le degré d'urgence
DIAG NOST ICPR O B AB L E
Avant de dem anderdes exam ens com plém entaires
Ne pas hésiterà répéter l'exam en
DIAG NOST ICH E SIT ANT
T R OIS C AS DE F IGUR E
Abdomens Aigus de l'Adulte 11
LES FAUSSES IDEES RECUESAppendicites
1. Une fièvre élevée dans les 24 premières heures d’une douleur iliaque droite
2. L’appendicite subaiguë évoluant sur plusieurs semaines chez l’enfant
3. La douleur au toucher rectal
Est plus souvent en rapport avec une adénolymphite qu’une appendicite.
N’existe que dans l’esprit des mères inquiètes.
Est un mythe : elle ne se voit qu’en présence d’un abcès du Douglas ou dans les appendicites pelviennes.
Abdomens Aigus de l'Adulte 12
VERITES CLINIQUESAppendicites / Cholécystites
La douleur appendiculaire Débute souvent à
l’épigastre. Elle est rarement intense
au début mais continue et insomniante.
Elle s’accompagne plus volontiers de nausées que de vomissement (Gastro-Entérites)
La douleur provoquée à la décompression a une forte sensibilité.
La douleur biliaire Est plus volontiers
épigastrique que sous costale droite siège de prédilection des douleurs coliques.
L’inhibition inspiratoire a une forte spécificité.
La douleur provoquée à la percussion du foie a une forte sensibilité surtout chez l’obèse.
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LES FAUSSES IDEES RECUESHernies / Colique néphrétique / GEU
Les hernies
Non étranglées ne sont pas Non étranglées ne sont pas responsables de douleurs.responsables de douleurs.
L’échographie n’a pas sa L’échographie n’a pas sa place dans le diagnostic des place dans le diagnostic des hernies (compliquées ou non) hernies (compliquées ou non) qui est exclusivement qui est exclusivement clinique.clinique.
Un doute est fréquent entre hernie crurale étranglée et adénopathie : il sera levé par l’intervention et elle seule.
Colique néphrétique et hépatique
Une échographie (ECT) normale Une échographie (ECT) normale n’élimine pas le diagnostic.n’élimine pas le diagnostic.
L’E.C.T abdominale « conventionnelle » ne dépiste pas les calculs vésiculaires de moins de 3 mm. Echo-Endoscopie.(Valeur d’une cytolyse)
L’E.C.T rénale est souvent normale au tout début de la crise. (Valeur de la bandelette)
Grossesses Extra-utérines
Un taux de béta-HCG nul ne permet Un taux de béta-HCG nul ne permet d’éliminer une GEUd’éliminer une GEU
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Appendicites : Les enjeux
L’appendicite aiguë n’est en cause que dans 50% des douleurs de la F.I.D.(Rapport A.F.C 2004)
Il est donc essentiel de définir une stratégie diagnostique visant à éviter des actes chirurgicaux « inadaptés » sans augmenter le taux d’appendicites compliqués et, si possible, au moindre coût pour la collectivité.
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Appendicites : Les petits signes
La décompression brutale de la fosse iliaque gauche provoque une douleur à droite : signe de valeur surtout chez l’obèse.
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Appendicites : Le poids de l’histoire ou les « faux amis »
« Les signes cliniques sont loin de toujours avoir une intensité d’expression égale ou parallèle à l’intensité des lésions, les signes cliniques sont très souvent, presque régulièrement, plus légers que les lésions. » Diagnostics urgents, Abdomen H.Mondor.
L’absence de parallélisme anatomo -clinique est classique et vérifiée dans la pratique MAIS les lésions sont bien MAIS les lésions sont bien plus souvent SOUS-ESTIMEESplus souvent SOUS-ESTIMEES …
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Appendicites : Le poids de l’histoire ou les « faux amis » Suite
« Si l’appendicite chronique était moins ignorée, moins méconnue, moins souvent niée avec une légèreté qui se grime de fausse science, bien des péritonites appendiculaires seraient évitées »
« Diagnostics urgents, Abdomen H.Mondor. »
Il s’agit là de formes historiques de l’époque, abâtardies par des traitements inadaptés, des formes asthéniques ancestrales, des formes du vieillard et du nourrisson.
Répétons le : L’ appendicite subaiguë ou chronique en Répétons le : L’ appendicite subaiguë ou chronique en dehors du vieillard et du nourrisson, de dehors du vieillard et du nourrisson, de l’immunodéprimé N’EXISTE QUE DANS LE L’ESPRIT l’immunodéprimé N’EXISTE QUE DANS LE L’ESPRIT DES MERES INQUIETES++++DES MERES INQUIETES++++
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Appendicites : Quels examens ?
Il n’y a aucun examen, en Il n’y a aucun examen, en particulier radiologique, qui particulier radiologique, qui puisse affirmer le diagnostic.puisse affirmer le diagnostic.
Les examens biologiques, radiologiques et échographiques peuvent parfois être utiles pour éliminer d’autres pathologies.
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Appendicites : la clinique Appendicites : la clinique reste la clef du diagnosticreste la clef du diagnostic.
EN CAS DE DOUTE
SURTOUT NE PAS HESITER SURTOUT NE PAS HESITER A REPETER L’EXAMENA REPETER L’EXAMEN
La biologie (NFS, CRP)______________________
N'a aucune spécificité, N'a aucune spécificité, Ni sensibilité.Ni sensibilité.
L'Échographie______________________
N'a aucune place N'a aucune place Faux positifs et négatifs ++Faux positifs et négatifs ++
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Appendicites : Les symptômes
Une fièvre élevéeUne fièvre élevée dans les 24 premières heures d’une douleur iliaque droite
La température au début oscille entre 37°5 et 38°5.
L’appendicite subaiguëL’appendicite subaiguë évoluant sur plusieurs semaines chez l’enfant
Le ralentissement du transit des matières et des gaz est très fréquent.
Est plus souvent en rapport avec une adénolymphiteadénolymphite qu’une appendicite.
Trop de patients affirment ne pas avoir de fièvre sans avoir pris leur température.
N’existe que dans l’esprit N’existe que dans l’esprit des mères inquiètesdes mères inquiètes.
La diarrhée oriente plutôt vers une gastro-entérites ou une appendicite méso-coeliaque.
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Appendicites : La clinique
La douleur appendiculaire Débute souvent à l’épigastre. Elle est rarement intense au début
mais continue et insomniante. Elle s’accompagne plus volontiers
de nausées que de vomissement (Gastro-Entérites)
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Appendicite : l’examen La défense pariétale est parfois évidente.
-Mais c’est une donnée subjectivesubjective (expérience du clinicien) : il faut savoir prendre son temps et «amadouer» un ventre rebelle (enfants peu compliants, sujets pusillanimes, obèses …)-Souvent absente, au début, dans les formes ectopiques.
La douleur provoquée à droite à la décompression de la fosse iliaque gauche a la même valeur.
La douleur au toucher rectal manque souvent en dehors d’un abcès du Douglas ou d’une appendicite pelvienne.
Le toucher vaginal apporte des arguments par sa négativité.
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Sensibilité et spécificité des signes cliniques pour le
diagnostic d’appendicite aiguë. ‘ABDOMENS AIGUS : PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE’ Rapport présenté au
106ème congrès français de chirurgie’ (2004)
Symptômes Sensibilité (%) Spécificité (%)
Douleurs FID 81 53
Nausée 58-68 37-40
Vomissements 49-51 45-69
Début Douleur avant vomissements
100 64
Anorexie 84 66
Examen Clinique
Fièvre 67 69
Défense 39-74 57-84
Sensibilité FID 63 69
Douleur à la décompression 68 58Douleur à la contraction du psoas 16 96
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Au total Ni l’utilisation de scores ni celle de
l’ordinateur comme aide au diagnostic ne semblent pour l’instant probantes.
Si l’on veut donc améliorer les performances diagnostiques, il faut s’astreindre à un examen clinique soigneux et répété et utiliser à bon escient des examens complémentaires.
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Appendicites : Les recommandations des sociétés savantes (ANAES, Académie de Chirurgie, SNFGE…) (1)
« Devant une douleur aiguë de la fosse iliaque droite, les éléments qui, lorsqu’ils sont associés, permettent de surseoir à la chirurgie sont : »
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Appendicites : Les recommandations des sociétés savantes (ANAES, Académie de Chirurgie, SNFGE…) (2)
1. L’absence de réaction pariétale à la palpation abdominale
2. L’absence de température supérieure ou égale à 38°
3. L’absence d’hyperleucocytose supérieure à 10.000 éléments/ml »
Ces éléments cliniques négatifs Ces éléments cliniques négatifs ne doivent surtout pas faire ne doivent surtout pas faire récuser le diagnostic.récuser le diagnostic.
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Appendicites : Les recommandations des sociétés savantes (ANAES, Académie de Chirurgie, SNFGE…) (3)
Ils témoignent seulement de Ils témoignent seulement de l’absence d’urgence chirurgicale l’absence d’urgence chirurgicale ‘immédiate’.‘immédiate’.
La valeur prédictive négative de La valeur prédictive négative de l’association de ces 3 signes est l’association de ces 3 signes est en effet de 100% pour le en effet de 100% pour le diagnostic d’appendicite aiguë diagnostic d’appendicite aiguë GRAVE+++GRAVE+++
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Appendicites : Les recommandations des sociétés savantes (ANAES, Académie de Chirurgie, SNFGE…) (4)
Un nouvel examen clinique, à domicile ou en hospitalisation, par le même médecin, est IMPERATIF dans les 6 à 12 heures suivantes.
Cette attitude ‘d’observation active’ réduit le taux d’appendicectomie inutile de 14-27% à 4-10% sans augmenter le risque de perforation appendiculaire.
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Appendicites : Les recommandations des sociétés savantes (SNFGE…) (3)
« Si des antalgiques ou antispasmodiques ont été prescrits, ils ne doivent pas être renouvelés avant un nouvel examen clinique effectué au terme de leur délai d’efficacité thérapeutique. »
Affirmation plus discutable en pratique mais mieux vaut pécher par excès de prudence……
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Appendicites : Les recommandations des sociétés savantes (SNFGE…) (4)
« Devant une douleur abdominale ou pelvienne non étiquettée, une antibiothérapie aveugle ne doit pas être utilisée comme test thérapeutique »
Cette règle est intangible : sa Cette règle est intangible : sa transgression expose au risque transgression expose au risque de péritonite asthénique de péritonite asthénique redoutable.redoutable.
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Appendicites : Les pièges
Les cas douteux sont Les cas douteux sont relativement fréquentsrelativement fréquents
Femmes -> Salpingites Femmes enceintes +++ Appendices ectopiques Extrêmes de la vie
LALA COELIOSCOPIECOELIOSCOPIE est incontournable mais les indications doivent en être mesurées.
Abdomens Aigus de l'Adulte 32
Les appendicectomies « inutiles ».
En 1988, en France, l’incidence En 1988, en France, l’incidence de l’appendicectomie était 5 fois de l’appendicectomie était 5 fois plus élevée que dans d’autres plus élevée que dans d’autres pays d’Europe et d’Amérique du pays d’Europe et d’Amérique du nord.nord.
300.000 / an en 1988 soit 40% des interventions abdominales
- 56,4 pour 10.000 habitants en France- 11,1 pour 10.000 habitants en Grande Bretagne- 13 pour 10.000 habitants aux U.S.A
Abdomens Aigus de l'Adulte 33
Les appendicectomies « inutiles ».(suite)
Cette incidence a considérablement diminué en France : 128.738 en 2000 (Source PMSI).Soit une baisse de + de 50%. Causes :
1)Prise de conscience des chirurgiens français du caractère délétère de ces dernières (Mortalité : 1/1.000 et morbidité de 3 à 5%).En la matière l’aphorisme de Mondor « Dans le doute, on ne s’abstient pas »« Dans le doute, on ne s’abstient pas » est resté trop longtemps la règle de conduite des chirurgiens.
2)Meilleure connaissance des situations cliniques où il est possible de surseoir à une appendicectomie possiblement négative.
3)Introduction de la COELIOSCOPIE.
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SIGMOIDITES A coté des formes aiguës de
diagnostic relativement aisé, Les formes subaiguës ou chroniques
(fistules colo-vésicales) posent un problème diagnostic d’autant qu’elles peuvent s’intriquer avec une colopathie fonctionnelle.
Abdomens Aigus de l'Adulte 35
SIGMOIDITES : CAS «SIMPLES » (1)
La forme caricaturale : c’est un tableau ‘d’appendicite à gauche’ mais souvent plus bruyant.
La douleur est vive, la fièvre dépasse volontiers 38°
La défense est nette avec volontiers des signes de diffusion.
Abdomens Aigus de l'Adulte 36
SIGMOIDITES : CAS «SIMPLES » (2)
L'EXAMEM CLINIQUEL'EXAMEM CLINIQUE Suffit au DiagnosticSuffit au Diagnostic
L’IMAGERIEL’IMAGERIERecherche des complications
A.S.P Pneumopéritoine
T.D.M ABCES
LAVEMENT STENOSES & FUITES
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SIGMOIDITES FORMES « DIFFICILES » (1)
Pseudo-Appendicites Pseudo-Colopathie Fonctionnelle Pseudo-Gastro-entérites Subaiguës & Chroniques volontiers
révélés par de complications urinaires (Fistule colo-vésicale Pneumaturie)
Abdomens Aigus de l'Adulte 38
SIGMOIDITES « DIFFICILES »(2)
Est le « GOLD STANDARD » L’EPAISSISSEMENT DE LA PAROI affirme le Diagnostic.
Il permet en outre la RECHERCHE DE COMPLICATIONS.(Abcès)
Abdomens Aigus de l'Adulte 39
Urgences biliaires
Colique HépatiqueCholécystites AiguësCholécystites Subaiguës
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Urgences biliaires : Colique Hépatique ou lithiase vésiculaire symptomatique « non compliquée » (1)
L’interrogatoireL’interrogatoire revêt ici une importance toute particulière : c’est lui qui met principalement sur la voie.
La douleur biliaire typiqueLa douleur biliaire typique : (Colique Hépatique) : (Colique Hépatique) Est plus volontiers épigastriqueépigastrique (2/3 des cas) que sous costale
droite (1/3 des cas) siège de prédilection des douleurs coliques. Début brutalDébut brutal, d’intensité maximale d’emblée ou très rapidement ParoxystiqueParoxystique, sous forme de ‘crises’ d’une durée moyenne
variable de 15 minutes à quelques heures, entrecoupée d’accalmies, elle n’est pas rythmée par l’alimentation (# ulcère).
Elle irradie vers la région scapulaire droite et dorsaleElle irradie vers la région scapulaire droite et dorsale, l’irradiation vers l’angle costo-lombaire droit devant faire penser à une lithiase cholédocienne associée et/ou une réaction pancréatique.
Elle inhibe l’inspiration profonde. (Grande spécificité ++)Elle inhibe l’inspiration profonde. (Grande spécificité ++) Elle s’accompagne de vomissement dans 2/3 des cas.
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Urgences biliaires : Colique Hépatique ou lithiase vésiculaire symptomatique « non compliquée » (2)
L’examen clinique est :-PauvrePauvre dans la colique hépatique contrastant avec une douleur paroxystique souvent intense entrecoupée d’accalmies.-Une manœuvre de MURPHYMURPHY positive témoigne le plus souvent d’une cholécystite.-Une défense épigastrique : d’une réaction pancréatique ou d’une crise ulcéreuse hyperalgique.- Une fièvre > ou = à 38° doit faire penser à une cholécystite
La douleur provoquée épigastrique témoigne en règle d’une d’une pancréatite parfois inaugurale.
( Problème des recommandations de l’H.A.S à propos de l’indication opératoire dans les lithiases asymptomatiques)
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URGENCES BILIAIRES :Intérêt des Examens Complémentaires.
1. Diagnostic.2. Établir une relation de cause à effet
entre la symptomatologie et la présence d’une lithiase biliaire, pathologie fréquente.
3. Recherche de complications.4. Critères de gravité.
Abdomens Aigus de l'Adulte 43
Urgences biliaires : Colique Hépatique L’interrogatoire riche contraste avec la pauvreté de l’examen.
LE S E X AME NS C OMPLE ME NT AIR E SSONT INDISPE NSABLE S AU DIAGNOST IC .
E C HOE NDOSC OPIE
VAL E UR DE LA C Y T O L Y SEA PR O X IM IT E DE L A C R ISEAU G MENTAT ION ASAT et/ou AL AT
G AST R O SC O PIE : Uti le pourE lim iner U lcère G ou D
1) Assoc iation poss ible
2) Crise ulc éreuse Hyperalgique
L IMIT E S : C AL C U LST A IL L E < 3 mm
EC HOGRAPHIEC ONVENT IONNELLE
L IT H IA SE V .B .PG A MMA -GT
R E AC T ION PANC RE AT IQUE
BIOLOGIE
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Urgences biliaires : Cholécystites Aiguës (1)
Dans les formes typiques fréquentes :
Le diagnostic est essentiellement clinique.Le diagnostic est essentiellement clinique.La douleur est continuecontinue, d’intensité variable. Sa disparition, après un intervalle libre variable, Sa disparition, après un intervalle libre variable,
doit faire craindre une cholécystite gangreneuse.++doit faire craindre une cholécystite gangreneuse.++ La fièvre oscille entre 38° et 39°. La manœuvre de MURPHY fait rarement défaut.
Abdomens Aigus de l'Adulte 45
Urgences biliaires : Cholécystites Aiguës (2)
L’échographie 1. Confirme le diagnostic : épaississement de
la paroi vésiculaire mesuré en mm.2. Recherche des critères de gravité
Gangrène = Dédoublement de la paroi.Dédoublement de la paroi. 3. Un obstacle sur la VBP
--Dilatation des voies biliaires,-Un calcul de la VBP est très rarement visible à Un calcul de la VBP est très rarement visible à l’échographie+++l’échographie+++
Abdomens Aigus de l'Adulte 46
Urgences biliaires : Cholécystites Subaiguës
La douleur est atypique voire absente. La fièvre fait souvent défaut L’examen clinique est pauvre.
Le diagnostic repose sur les examens complémentaires et avant tout sur l’Échographie.
Abdomens Aigus de l'Adulte 47
Urgences biliaires : Cholécystites Aiguë et subaiguës.
CHOLECYSTITES AIGUES et SUBAIGUESLes examens complémentaires
BIOLOGIEBIOLOGIE 1) Diagnostic : Valeur cytolyse 2) Recherche Lithiase V.B.P (Gamma-GT)
3) Recherche Pancréatite (Ca++, glycémie)
ECHOGRAPHIEECHOGRAPHIE1) Diagnostic ++ Épaisseur Paroi en mm.2) Indices gravité : Dédoublement = Gangrène
Abdomens Aigus de l'Adulte 48
HERNIES ETRANGLEES Toute masse inguinale, crurale,
ombilicale irréductible et douloureuse impose l’hospitalisation d’urgence.
Il n’est pas inutile de rappeler que l’examen des orifices herniaires est systématique devant un syndrome occlusif.(Technique)
Abdomens Aigus de l'Adulte 49
Le Diagnostic des hernies étranglées Le Diagnostic des hernies étranglées est exclusivement clinique +++.est exclusivement clinique +++.
Aucune place pour les examens complémentaires
L’échographie n’a pas lieu L’échographie n’a pas lieu d’être devant une douleur de d’être devant une douleur de l’aine ++l’aine ++
Sauf à qq. exceptions près (obèses, multi-opérés).
Abdomens Aigus de l'Adulte 50
URGENCES GYNECOLOGIQUES
Abdomens Aigus de l'Adulte 51
Grossesse Extra-Utérine(1)
Typiquement : La symptomatologieTypiquement : La symptomatologie1)Douleurs pelviennes variables peu
intenses à syncopales (Hémopéritoine)N.B : Douleurs scapulaires = signe
d’irritation péritonéale de même que les vertiges et les lipothymies. (urgence++)(urgence++)
2.Métrorragies peu abondantes, de sang noir (sépia).
Après une phase d’aménorrhée de durée variable.
Abdomens Aigus de l'Adulte 52
Grossesse Extra-Utérine (2)
Typiquement : L’examen cliniqueTypiquement : L’examen cliniqueLe toucher vaginal sera ‘doux’ pour éviter une rupture provoquéeLe toucher vaginal sera ‘doux’ pour éviter une rupture provoquée. Il recherche une douleur provoquéedouleur provoquée au niveau d’un cul de sac ou à la
mobilisation utérine. Les nuances classiques sur la taille de l’utérus (+ petit que le terme
théorique), l’aspect du col utérin au spéculum (fermé, sans glaire, avec un saignement provenant de l’endocol) n’ont aucun intérêt en pratiquen’ont aucun intérêt en pratique de même que les non moins classiques «signes sympathiques de grossesse » (Tension mammaire, nausées)
La notion d’ATCD’ATCD de salpingite, d’IVG, de chirurgie plastique tubaire est importante quand elle existe.
L’examen de l’abdomen recherche des signes d’hémopéritoine souvent très souvent très bien supporté au débutbien supporté au début sur le plan hémodynamique par une femme jeune. (ne pas se laisser abuserne pas se laisser abuser : la décompensation est souvent la décompensation est souvent brutalebrutale aboutissant au tableau ‘Mondorien’ d’une jeune femme livide au pouls filant et la P.A imprenable)
Abdomens Aigus de l'Adulte 53
Grossesse Extra-Utérine (3)
Les formes trompeuses sont de loin les plus Les formes trompeuses sont de loin les plus fréquentesfréquentes et « Même en y pensant toujours…
On y pense pas assez…. » H.MONDOR_______________________________ Tout trouble menstruel, toute douleur..doit y faire penser.
Valeur Dg des antécédents (IVG, Salpingites….)Valeur Dg des antécédents (IVG, Salpingites….) L’échographie et la Béta-HCG quantitative mettent très souvent sur la voie.
(Attention au diagnostic de ‘kyste gravidique de l’ovaire’ piège classique)Mais un taux de Béta-HCG nul et une E.C.T normale n’éliminent pas le
diagnostic ++Le dernier mot revient souvent à la COELIOSCOPIE en urgence.
Abdomens Aigus de l'Adulte 54
SALPINGITES
Savoir y penser dans les nombreuses formes trompeuses.
A) Subaiguës ou chroniques. (Chlamydia..) : Tableau de pseudo-cholecystite lié à une Péri-Hépatite de Fitz-Curtiss)
B) Pseudo-Appendicites.
Abdomens Aigus de l'Adulte 55
SALPINGITES
Un examen : la COELIOSCOPIECOELIOSCOPIE
Abdomens Aigus de l'Adulte 56
COLIQUE NEPHRETIQUE
1) Une Échographie normale ne permet pas d’éliminer le diagnostic.
2) L’UIV (Lithiase) et l’Uroscanner (Sd de masse) en urgence gardent toutes leur place, mais
Abdomens Aigus de l'Adulte 57
COLIQUE NEPHRETIQUE
L’examen d’urines à la bandeletteL’examen d’urines à la bandelette C’est comme le LOTO : C’est facile,
pas cher et ça peut rapporter gros…
Abdomens Aigus de l'Adulte 58
Problématique de la prise en charge des abdomens aigus de l’adulte en soins primaires : Les pièges médicaux
Un certains nombre d’affections médicales peuvent simuler un ventre chirurgical aigu : Penser entre autres à :
1. L’infarctus du myocarde (ECG, Enzymes)2. L’insuffisance surrénalienne aiguë (Ionogramme-ACTH)3. Le phéochromocytome.4. La maladie de BEHCET.5. La colique saturnine6. Maladie Périodique ( Ethnie, Mutation gène MEFV)7. Porphyries (Dosage porphobilinogène + Acide
aminolévulinique)8. Complications des anticoagulants (Hémorragies intra-
abdominales et hématomes rétropéritonéaux)9. Complications des AINS (Ulcérations et sténoses du grêle, du
colon……..)
Abdomens Aigus de l'Adulte 59
Problématique de la prise en charge des abdomens aigus de l’adulte en soins primaires : Les pièges (suite)
D’autres pathologies nécessiteront une prise en charge en milieu chirurgical spécialisé : La dissection aortique (ECT)
Enfin ne pas oublier certains abdomens aigus, non développés dans cet exposé, qui devront bénéficier d’une prise en charge en unités digestives spécialisées :
1. La perforation d’ulcère devenue rare, 2. La pancréatite aiguë,3. L’infarctus mésentérique,4. Les colites ischémiques, inflammatoires, infectieuses
spécifiques, pseudo-membraneuses…………
Abdomens Aigus de l'Adulte 60
Problématique de la prise en charge des abdomens aigus de l’adulte en soins primaires : CONCLUSION
Les douleurs abdominales représentent 3 à 4% des consultations en soins primaires.
La moitié des patients ne justifie pas d’hospitalisation,
Un tiers souffre de douleurs abdominales non spécifiques,
Un cinquième seulement nécessite une intervention chirurgicale, rarement en urgence.
Un retard diagnostic « préjudiciable »est retrouvé dans 10% de ces cas.
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Prise en charge des abdomens aigus de l’adulte en soins primaires : Schéma organisationnel simple. (1)
-L’examen clinique, qu’il faut au besoin savoir répéter, reste au centre de toute décision médicale.
-Il est malheureusement parfois déficient dans sa réalisation et son interprétation.
-L’exactitude diagnostique une fois qu’il est achevé oscille entre 60% et 70%.
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Prise en charge des abdomens aigus de l’adulte en soins primaires : Schéma organisationnel simple. (2)
Aussi pour étayer les hypothèses diagnostiques envisagées, et parfois « pour se couvrir », a t-on recours aux examens complémentaires.
Parmi ceux-ci, l’abdomen sans préparation reste le champion, demandé 4 fois sur 5, avec pourtant une efficience très faible. Il n’a d’intérêt que si l’on suspecte une perforation d’organe creux, une occlusion ou l’ingestion de corps étranger.
Son rendement pour les appendicites, les problèmes urinaires et les troubles gynécologiques est proche de zéro.
Il faut donc apprendre à oublier ce vieux réflexe : douleur abdominale = abdomen sans préparation.
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Prise en charge des abdomens aigus de l’adulte en soins primaires : Schéma organisationnel simple. (3)
Les moyens d’imagerie modernes ont complètement supplanté l’A.S.P
L’échographie a un intérêt chez les femmes jeunes, les enfants, ou en cas de suspicion de pathologie biliaire.
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Prise en charge des abdomens aigus de l’adulte en soins primaires : Schéma organisationnel simple. (4)
Si le tableau clinique n’est pas clair, il faut d’emblée demander un scanner abdominal de«débrouillage» qui guidera la suite de la prise en charge.
Cette façon de faire implique un changement de mentalité de tous les acteurs de la chaîne de soins.
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Prise en charge des abdomens aigus de l’adulte en soins primaires : Schéma organisationnel simple. (5)
Les acteurs de soins primaires doivent prendre conscience que les patients consultent pour des tableaux plus précoces et moins typiques qu’auparavant.
Les radiologues doivent comprendre que les demandes de scanner en urgence ne sont pas réservées à quelques pathologies rares.
Les chirurgiens n’ont souvent plus le sens clinique de leurs aînés : ils doivent donc s’aider des moyens modernes de diagnostic et de traitement que sont le scanner et la cœlioscopie.
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Prise en charge des abdomens aigus de l’adulte en soins primaires : Schéma organisationnel simple. (6)
Entre ces extrêmes que sont, la palpation de l’abdomen d’une part et la cœlioscopie d’autre part, les examens non invasifs effectués en ville gardent leur place mais doivent être utilisés à bon escient, sans oublier que si au terme d’un examen clinique soigneux et complet il n’existe pas de suspicion de pathologie abdominale on peut renvoyer le patient à son domicile en lui conseillant de reconsulter au besoin dans les 6 à 12 heures.
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Il faut enfin savoir endiguer la demande des Il faut enfin savoir endiguer la demande des patients pour des examens « placebo » et leur faire patients pour des examens « placebo » et leur faire comprendre qu’aucun examen complémentaire ne comprendre qu’aucun examen complémentaire ne peut remplacer un bon examen clinique.peut remplacer un bon examen clinique.
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CAS CLINIQUE 1Emeline V. 14 ans sans ATCD particulier-Début : 06 mars2006 : Douleurs abdominales, Diarrhée foecale (6 à 7 selles/
jour), vomissements et fièvre à 39°5. -Hospitalisation du 09 au 17 mars 2006. Examen : Abdomen sensible dans
son ensemble sans défense.Biologie : CRP 200, GB 15.300, Hémocultures -, Coproculture -, ASP : Nl, ECT : Nle, Rx P : Nle. ATB par ROCEPHINE IV pendant 7 jours. Diagnostic : Colite aiguë infectieuse.
-Amélioration partielle puis reprise de la symptomatologie.-Consultation St-Brice le 23 mars 2006 : Amaigrissement de 6 kilos, tableau
septique avec décharges, abdomen :abcès iliaque droit. Bio : CRP 253, GB 10.200. TDM : 24/03/06 : Abcès du DOUGLASS de 8 cm de diamètre fusant dans la gouttière pariéto-colique droite.
-Laparotomie médiane 24/03/06 : Pelvipéritonite avec perforation bouchée de l’avant dernière anse iléale. Salpingectomie bilatérale, résection de 17 cm d’iléon avec double iléostomie et drainage par Mickulicz.
Conclusion : ATB « aveugle » sur salpingite décapitée. Leucorrhées à la reprise de l’interrogatoire.
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CAS CLINIQUE 2Madame Gabrielle A. 83 ans ATCD : ALZEIMER + HORTON ( Cortancyl 15 mg/j) Début : 14/03/2006 : Douleurs abdominales, alternance de diarrhée et de
constipation, fièvre à 39°5. Bio : (21/03) GB 12.840, CRP 95, ECBU -, ECT 23/03/06 : Masse hétérogène de 60 mm de l’hypochondre droit. ATB par AUGMENTIN et FLAGYL.
Consultation (04/04/06) : Déshydratation, Examen : abcès iliaque droit.-TDM (04/04/06) : collection de 3 cm rétrocoecale.-Coelioscopie (04/04/06) : Abcès appendiculaire sur appendice rétrocoecal sous séreux sous hépatique : Résection colique droite
Conclusion : ATB « aveugle »
