Abord transbuccal de l’axis enradiologie interventionnelle

J Radiol 2008;89:245-9© Éditions Françaises de Radiologie, Paris, 2008

Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

article original court

neuroradiologie

Abord transbuccal de l’axis en radiologie interventionnelle

J Gabrillargues et JL Michel

n radiologie interventionnelle, l’abordpercutané de la 2

e

vertèbre cervicale,sous fluoroscopie, est considéré

comme difficile du fait de la présencedes nombreuses structures vasculaires etnerveuses à éviter. La voie antérolatéralesous mandibulaire est habituellementpréconisée. La voie transbuccale, à traversla muqueuse pharyngée, est une autrealternative, qui a le mérite d’un aborddirect du corps de C2 et peut être utiliséeen toute sécurité, à condition de respectercertaines précautions.Quelques articles, rapportant des casisolés (1-5), décrivent cette voie d’abordpratiquée à l’occasion de biopsies ou devertébroplastie de C2. Au cours de ces10 dernières années nous avons utilisé cettetechnique d’abord transbuccal de l’axischez 4 patients pour réaliser des biopsiesdans 3 cas et une vertébroplastie chez unquatrième patient. Notre objectif est doncde rapporter notre expérience à propos deces 4 observations.

Matériel et méthodes

Entre 1996 et 2006 nous avons pratiquédans notre service un abord transbuccalde C2, sous fluoroscopie, chez 4 patientsâgés de 9 ans à 64 ans. Dans 3 cas il s’agissaitd’une biopsie pour lésion ostéolytique, miseen évidence par TDM et IRM, dont lecaractère unique avait été attesté parscintigraphie (l’abord de C2 ayant doncété retenu du fait de l’absence d’autre lo-calisation permettant la réalisationd’une biopsie sur d’autre site). Dans lequatrième cas, il s’agissait d’une verté-broplastie. Dans tous les cas l’abordtransbuccal a été réalisé patient posi-tionné en décubitus dorsal, tête en légè-re extension, sous anesthésie générale,intubation trachéale par voie buccaleavec sonde à ballonnet, avec packingpharyngé, utilisation d’un écarteur buc-cal et d’un abaisse-langue, désinfectionlocale à la bétadine muqueuse et guida-ge par scopie biplan

(fig. 1)

. L’abordtransmuqueux direct de C2 a été réaliséau trocart à biopsie osseuse ou àl’aiguille métallique avec mandrin dansle cadre de la vertébroplastie. Le calibrede l’aiguille utilisée était de 13-gauge.

La vérification du bilan de coagulation etune antibioprophylaxie per-os ont été sys-tématiquement réalisées pour tous lespatients, de même qu’une consultationpré-anesthésie.Les patients se répartissaient ainsi :– jeune patient âgé de 9 ans présentant unedouleur cervicale basi-occipitale appa-rue au décours d’un traumatisme mineurau judo, mal calmée par les antalgiques.Le scanner montrait un aspect hétérogène etlytique de la base de l’odontoïde et L’IRMdes anomalies de signal se rehaussant aprèsinjection de produit de contraste. La scinti-graphie montrait un foyer d’hyperfixationde C2. Après de nombreuses hésitationsdiagnostiques et devant le caractère inquié-tant de la lésion l’indication d’une biopsie deC2 a donc été retenue, à la demande des pé-diatres et neurochirurgiens.– patient de 55 ans

(fig. 2)

présentant descervicalgies depuis six mois avec sur laradiographie standard une lésion lytiquede C2 confirmée par tomodensitométrie.La scintigraphie montrait une hyperfixa-tion localisée à C2 sans autre localisation.L’indication d’une biopsie a été retenue etréalisée par voie transbuccale.– patient de 61 ans présentant une cervi-calgie intense, dans le cadre d’une tuber-

Abstract Résumé

Interventional radiology: Transoral approach to C2

J Radiol 2008;89:245-9

Purpose:

To assess the value of a direct transoral approach to C2 for interventional procedures.

Materials and methods:

A transoral approach to C2 was used in 4 patients (9-64 year old) with lytic lesion of the C2 vertebra and/or base of the odontoid over a 10 year period. Three patients underwent biopsy and 1 patient underwent vertebroplasty using biplane fluoroscopy. All procedures were performed under general anesthesia using a 13G needle directly introduced in the C2 vertebra through the posterior pharyngeal wall.

Results:

None of the patients reported ill-effects from the procedure. Needle placement was satisfactory in all patients, without technical difficulty. No technical complication was noted. Specifically, no infec-tious complication occurred.

Conclusion:

Our results indicate that a direct transoral approach to C2 is safe for biopsy or vertebroplasty.

Objectifs :

Le but de ce travail est d‘évaluer l’efficacité de l’abord transbuccal de la deuxième vertèbre cervicale en radiologie inter-ventionnelle.

Matériels et méthodes :

Nous avons utilisé un abord transbuccal de C2 chez 4 patients (9-64 ans) avec lésion ostéolytique du corps vertébral et/ou de la base de l’odontoïde, sur une période de 10 ans. Nous avons réalisé 3 biopsies et une vertébroplastie sous contrôle fluoroscopique biplan. Tous les patients ont été pris en charge sous anesthésie générale en utilisant une aiguille de 13-gauge, introduite à travers la paroi postérieure de l’oropharynx directement dans le corps vertébral de C2.

Résultats :

Chez aucun de nos patients nous n’avons constaté de problème particulier. Le placement de l’aiguille a été fait correc-tement chez tous les patients, sans difficulté. La procédure a été pratiquée sans aucune complication, en particulier infectieuse.

Conclusion :

Les résultats de ce travail montrent que la voie trans-buccale est une technique sûre pour pratiquer biopsie ou vertébro-plastie.

Key words:

Axis. Biopsy. Vertebroplasty. Transoral approach.

Mots-clés :

Axis. Biopsie. Vertébroplastie. Abord transbuccal.

E

Service de Radiologie A, CHU Clermont-Ferrand, hôpital Gabriel Montpied, rue Montalembert, BP 69, 63003 Clermont-Ferrand Cedex 1.Correspondance : JL MichelE-mail : [email protected]

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J Gabrillargues, JL Michel

culose à localisation pulmonaire et urinairetraitée par trithérapie depuis deux mois.Une radiographie standard montrait unemauvaise visibilité de la base de l’odontoïde,le scanner une ostéolyse du corps de C2 et del’odontoïde. L’IRM mettait en évidence uneanomalie de signal hétérogène de C2 en hy-posignal T1 et hypersignal T2 se rehaussantnettement après injection de gadolinium,avec extension aux parties molles. Là encoreune biopsie de l’odontoïde a été préconiséeet réalisée par voie transbuccale.– patient de 64 ans

(fig. 3)

avec myélometraité depuis deux ans et présentant uneostéolyse de C2 sur une radiographiestandard réalisée devant l’apparition decervicalgies, l’image étant confirmée parTDM mettant en évidence une ostéolyseimportante du corps de C2 étendue aumassif articulaire gauche. Une vertébro-plastie par voie transbuccale a donc étédécidée à visée antalgique et afin deconsolider C2 et pratiquée en injectant2 cc de polymethyl méthacrylate sousfluoroscopie.

a bc

Fig. 2 :a Coupe TDM chez un homme de 55 ans montrant une lésion

lytique de C2.b-c Une biopsie de la lésion est pratiquée par voie transbuccale

et met en évidence un carcinome indifférencié : vue fluoro-scopique latérale et frontale montrant la position de l’aiguille à biopsie 13-gauge dans le corps de C2.

Fig. 1 : Abord transbuccal de C2. Technique : patient en décubitus dorsal ; mâchoires ouvertes par un écarteur. Une aiguille 13-gauge est introduite à travers la paroi oropharyngée postérieure dans le corps de C2, sous contrôle fluoroscopique.

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Résultats

Dans tous les cas la procédure a été pra-tiquée sans difficulté ni incident Les ré-sultats des biopsies ont tous été positifset la vertébroplastie a été réalisée avecsécurité :– dans le cas n° 1 l’anatomie pathologiquemontrait une fibrose médullaire avec

infiltrat inflammatoire mononucléé, évo-quant une ostéite chronique et l’analysebactériologique mettait en évidence unstreptocoque alpha hémolytique. Il n’yavait pas d’argument en faveur d’uneinfection à mycobactérie ni de proliféra-tion tumorale.– dans les cas n

°

2 et 4 le résultat anatomo-pathologique mettait en évidence une

métastase d’un carcinome indifférencié.La bactériologie (notamment à BK) étaitnégative, chez le patient présentant unetuberculose pulmonaire et urinaire (casn° 2).– dans le cas n° 3, la vertébroplastie per-mettait une évolution très favorable avecdisparition des douleurs en 24 heures etstabilité des lésions ostéolytiques à un an.

Fig. 3 :a Homme de 64 ans présentant un myélome multiple avec

localisation en C2. Un scanner du rachis cervical montre une destruction du corps vertébral et de l’odontoïde.

b Un abord transbuccal est pratiqué pour réaliser une verté-broplastie : vue fluoroscopique latérale montrant l’aiguille placée au centre du corps vertébral et l’injection de ciment.

c Vue fluoroscopique latérale après l’injection de 2 cc de polyméthyl méthacrylate dans la lésion lytique.

d-e Coupe TDM axiale et reconstruction coronale après la pro-cédure montrant une bonne distribution du ciment.

a bc de

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La procédure a duré en moyenne uneheure et n’a posé aucun problème en coursde réalisation.Surtout, nous n’avons eu aucune compli-cation hémorragique, notamment à typed’hématome. De même nous n’avonsconstaté aucune complication infectieuse,plus particulièrement à type d’abcès rétro-pharyngé. Nous n’avons également euaucun problème respiratoire.Tous les patients ont été par la suite suivisau moins sur 6 mois pour les biopsies et1 an pour la vertébroplastie.

Discussion

L’abord de la deuxième vertèbre cervicale,en radiologie interventionnelle, peut êtredifficile, notamment sous fluoroscopie. Lavoie transpédiculaire, utilisée au niveaudu rachis thoracique ou lombaire, n’estpas possible en cervical du fait de la tailletrop limitée des pédicules, voire impossibleen C2. La voie antérolatérale est souventpréconisée, réalisée tête en extension pourrelever la mandibule, en refoulant latéra-lement la carotide et en donnant uneorientation postérieure, médiale et crânialeà l’aiguille, introduite en visant le milieudu corps vertébral. Dans une série de12 patients traités par vertébroplastie, sousfluoroscopie, pour métastase de l’axis, lesauteurs (6) utilisent la voie antérolatéraleavec succès dans tous les cas. Cet abordpeut être néanmoins difficile du faitnotamment de la présence des structuresvasculo-nerveuses.La voie transbuccale est une voie d’aborddu rachis cervical supérieur, bien connuedes chirurgiens (7), utilisée notammenten neurochirurgie et ORL depuis denombreuses années. En radiologie inter-ventionnelle 5 articles (1-5) rapportent,à propos d’un cas, l’intérêt de cette voied’abord pour la réalisation de biopsies ouvertébroplasties. Il s’agit de patients âgés de58 à 76 ans, traités par vertébroplastie enutilisant la voie transbuccale, dans 2 cassur métastase, dans un cas sur kyste osseuxanévrismal et dans un autre cas sur unelocalisation de myélome. Un autre casconcerne une biopsie d’une métastase deC2. Le calibre de l’aiguille ou du trocartutilisé est de 11 à 13-gauge. Dans 4 cas legeste est réalisé par voie transbuccale sousfluoroscopie (1-4) et dans un cas par voietransbuccale sous TDM (5). Dans tous lescas, les auteurs insistent sur l’absence decomplication, notamment infectieuse. Un

article récent (8) décrit également cetteapproche transbuccale parmi toutes lesvoies d’abord des biopsies percutanéesdes lésions de la tête et du cou sous TDM.Nous avons utilisé cet abord transbuccalpour réaliser 3 biopsies et une vertébro-plastie de C2 chez 4 patients en l’espacede 10 ans, sous fluoroscopie du fait ducaractère dynamique de l’information,particulièrement utile en cas de cimento-plasties. Ces procédures ont été réaliséessans difficulté et surtout sans complication,notamment infectieuse. Nous n’avons paseu d’hématome, de problème hémorragiqueou respiratoire. Nous n’avons constatéaucun abcès rétropharyngé, ni de mé-ningite.Le choix de cette voie d’abord, plutôt quela voie antérolatérale, a été justifié par lefait que l’abord transbuccal nous parais-sait l’abord le plus direct, en dehors detout trajet des vaisseaux et des nerfs sus-ceptibles de réaliser un obstacle à la pro-gression de l’aiguille. Nous avons reçu lesoutien des neurochirurgiens de notreétablissement pour utiliser cette voied’abord.L’abord transbuccal est pratiqué en dé-cubitus dorsal, tête en légère extension,sous anesthésie générale (avec intubationorotrachéale et sonde à ballonnet). La bou-che est maintenue ouverte avec un écarteurbuccal et l’aiguille est introduite entre lalangue et la luette, en direction de la paroipharyngée postérieure puis à traversl’espace rétropharyngé et les muscles pré-vertébraux. Le guidage se fait sous scopiebiplan ou sous contrôle TDM. Une dés-infection locale est réalisée à la bétadinemuqueuse et l’utilisation d’antibiotiqueest fortement recommandée. Nous utilisonshabituellement un calibre de 13-gauge.Anatomiquement une faible épaisseur demuscles constricteurs pharyngés, de musclesprévertébraux et du ligament longitudinalantérieur sépare la muqueuse oropharyngéepostérieure du rachis cervical antérieur,sans interposition de structures vasculo-nerveuses sur le trajet de cette voie d’abord.Il s’agit donc de l’approche la plus directede C2. En fait le problème qui peut se poserest celui du risque infectieux. L’infectiona été une des premières complications dela technique chirurgicale transbuccale etTong (1) rappelle qu’en 1964, sur une sériede 6 cas d’abord chirurgical transbuccalde C1-C2, les auteurs rapportent 4 infec-tions pharyngées avec, pour un patient,un décès par méningo-encéphalite. Cetauteur souligne également que des rapportsplus récents évaluent, pour la chirurgie

du rachis cervical, le risque infectieux localentre 0 et 2 % et le risque de méningite à4,5 %. L’abord transbuccal en radiologieinterventionnelle expose à un plus faiblerisque infectieux que la chirurgie du faitd’un point de ponction limité et doncd’une rupture minime des tissus oro-pharyngés. En outre, le taux d’infection estréduit par le temps limité et les précau-tions utilisées en cours de procédure, parl’utilisation d’antibiotiques per-os et as-sociés au ciment en cas de vertébroplastie.Cette approche permet également de placerl’aiguille dans C2, sous fluoroscopie biplan,par un abord contrôlé, de façon directe,sans obliquité particulière du trocart oude l’aiguille, limitant ainsi les manipulationset donc le risque de complications neuro-vasculaires ou infectieuses.Les auteurs rapportent habituellementl’utilisation de la fluoroscopie pour cetabord transbuccal ; néanmoins la verté-broplastie de C2 par voie transbuccalesous TDM est également rapportée, cer-tains auteurs soulignant l’intérêt du scan-ner pour positionner avec précisionl’aiguille (5).En revanche, cet abord transbuccal sousfluoroscopie ou TDM requiert une anes-thésie générale avec intubation sur unrachis cervical potentiellement instable,ce qui peut donc être considéré commeun désavantage alors qu’à l’inverse lavoie antérolatérale peut être utiliséesous sédation (1), ce qui en fait un réelavantage.En définitive, malgré cette restriction,nous pensons que le bénéfice de la voietransbuccale, qui permet une précision dela mise en place de l’aiguille et une dimi-nution du risque de lésion des structuresneurovasculaires, peut être une alternativeefficace et sûre à la voie d’abord classique.

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