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Abréviations
ACT: Antidépresseurs tricycliques
ADs: Antidépresseurs
AEDs : Antiépileptiques
ASNAs: Antagonistes de la sérotonine et antagonistes de la norépinéphrine
ATCD: Antécédents
CBZ: Carbamazépine
ECT: Electrochoc
EEG: Electro-encéphalogramme
EMJ: Epilepsie myoclonique juvénile
FDR : Facteur de risque
HAMA: Echelle d’anxiété de Hamilton
IMAOs: Inhibiteurs de la monoamine oxydase
IRASs: Inhibiteurs de la recapture et antagoniste de la sérotonine
ISRSs: Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine
QDV: Qualité de vie
LEV: Levetiracetam
MINI: Mini International Neuropsychiatric Interview
PB: Phénobarbitol
TCC: Thérapie cognitive et comportementale
VPA: Valproate de sodium
2
TABLE DE MATIERES
INTRODUCTION – OBJECTIFS ............................................................................... 5
CHAPITRE I : NOTRE ETUDE ................................................................................. 8
A) Recrutement des patients .............................................................................. 9
B) Information et consentement ......................................................................... 9
C) Outils de mesure .......................................................................................... 10
1) Le MINI ................................................................................................... 10
2) L’échelle d’anxiété de Hamilton (HAMA).................................................... 12
3) Inventaire abrégé de dépression de Beck ................................................. 15
D) RESULTATS .................................................................................................... 19
1) Résultats descriptifs ................................................................................. 19
2) Résultats analytiques ................................................................................ 30
3) Discussion ............................................................................................... 35
CHAPITRE II : revue de la littérature .................................................................... 46
I- Les comorbidités psychiatriques chez les épileptiques ................................... 47
A-Principaux comorbidités ........................................................................... 47
1) Les comorbidités dépressives et anxieuses ........................................... 47
1-1 Epidémiologie des troubles dépressifs et anxieux dans l’épilepsie . 47
1-2 les troubles dépressifs .................................................................. 51
1-3 Les troubles anxieux ..................................................................... 58
2) Les troubles psychotiques ................................................................... 64
2-1 Définition ...................................................................................... 64
2-2 Classification ................................................................................ 65
B- Les autres comorbidités psychiatriques ................................................... 81
1) Les troubles du comportement et personnalité épileptique .................... 81
3
1-1 Les troubles du comportement ...................................................... 81
1-2 La personnalité épileptique ........................................................... 84
2) Les troubles instinctuelles ................................................................... 89
II- Physiopathologie et FDR de la survenue des comorbidités psychiatriques ...... 90
A) Facteurs de risques neurobiologiques....................................................... 90
1) Le substratum pathologique ................................................................ 90
2) L'épilepsie par elle-même .................................................................... 94
B) Facteurs psychosociaux ........................................................................... 97
C) Facteurs de risque médicamenteux ......................................................... 99
III- Epilepsie et qualité de vie ............................................................................ 105
A) Définition de la qualité de vie ................................................................. 105
B) Qualité de vie chez épileptique ............................................................... 106
C) Les outils d’évaluation de la QDV ........................................................... 107
D) Revue de la littérature ............................................................................ 111
E) Impact de l'épilepsie sur la QDV en général chez l'adulte et l'enfant ........ 112
F) Impact du traitement de l'épilepsie sur la QDV ........................................ 114
IV- Epilepsie et handicap socio familial ............................................................. 116
A) Epilepsie et handicap ............................................................................. 116
1) Epilepsie et information ....................................................................... 116
2) Handicap lié à la maladie épileptique .................................................. 117
3) Handicap social lié à l'épilepsie ............................................................ 117
4) Handicap « médical » lié au traitement de l'épilepsie ............................ 118
B) Conséquences sociales de l’épilepsie ...................................................... 118
C) Epilepsie et psychopathologie de la famille .............................................. 125
D) L’épileptique avec soi-même ................................................................. 127
4
V- Comorbidités psychiatriques et thérapeutiques ............................................ 129
A) Les antiépileptiques source des troubles de l’humeur ............................. 129
1) Rôle des antiépileptiques (AEDs) dans la dépression et la psychose ..... 129
2) Rôle des antiépileptiques dans l’anxiété .............................................. 132
B) Les psychotropes sources de l’épilepsie .................................................. 134
C) Les interactions médicamenteuses .......................................................... 139
D) Prise en charge des comorbidités psychiatriques chez les épileptiques .... 145
1) L'information et l’appui de base .......................................................... 145
2) Consultation et psychothérapie avancées ............................................ 145
3) Dépression ......................................................................................... 147
4) Anxiété .............................................................................................. 152
4-1 Le choix du médicament .............................................................. 152
4-2 Les médicaments antiépileptiques avec des effets anxiolytiques ... 155
5) Psychose et trouble bipolaire ............................................................... 156
5-1 Traitement des psychoses ............................................................. 156
5-2 Traitement des troubles bipolaires associés à l'épilepsie ................ 157
5-3 Apport des AEDs de nouvelle génération et perspective éthique ..... 157
CONCLUSION ................................................................................................... 160
RESUME ............................................................................................................ 162
ANNEXES .......................................................................................................... 168
BIBLIOGRAPHIE .................................................................................................. 176
5
INTRODUCTION
6
L’épilepsie est une maladie neurologique chronique qui concerne tous les pays
du monde. Elle cause non seulement des souffrances physiques mais également
psychologiques aux patients et à leurs familles.
La plupart des études indiquent que plus que 50% des patients épileptiques
ont des troubles psychiatriques (69). Les troubles psychiques sont souvent mal
reconnus et insuffisamment traités (58). Les patients ont un risque accru de souffrir
de troubles psychiatriques divers, et notamment de syndromes psychotiques,
d’anxiété ou de dépression et un risque accru de suicide (111).Il faut accorder une
place importante à ces troubles qui quand ils ne sont pas soignés, constituent un
facteur d’aggravation et de pérennisation de l’épilepsie ainsi qu’un facteur de
renforcement de l’exclusion sociale, scolaire et professionnelle.
Mais la prévalence de ces troubles psychiatriques est floue. Cette difficulté
d'estimation de la prévalence des troubles psychiques chez les épileptiques est due
à un certain nombre de difficultés méthodologiques concernant les critères de
diagnostic et de classification des épilepsies, la sélection des populations étudiées,
le choix du type d'enquête et des instruments diagnostiques et par la suite
l'interprétation des données recueillies. En effet, les troubles psychiques sont le plus
souvent épisodiques, les populations de malades étudiées sont différentes (les
épileptiques vus à l'hôpital ou en institution ne sont pas les mêmes que ceux qui
sont vus par le généraliste) et les instruments d'évaluation eux-mêmes n'ont pas
tous la même valeur.
Plusieurs facteurs interviennent dans la genèse des troubles psychiques
intercritiques de l'épilepsie, en plus des crises elles-mêmes, les traitements
antiépileptiques et des facteurs psychosociaux, en particulier le rejet, l'isolement ou
une surprotection paralysante jouent un rôle essentiel dans la survenue et la
pérennisation de ces troubles. La gravité des troubles psychiques dépend aussi de la
7
forme de l'épilepsie. L'intérêt de l'étude de la comorbidité épilepsie et troubles
psychiques réside dans trois niveaux essentiels :
- l'impact des conséquences psychosociales qui sont souvent importantes,
voire invalidantes. Les études récentes dans le domaine de la qualité de vie ont
insisté sur la nécessité de stabiliser la maladie épileptique étant donné que la
fréquence des crises est associée à une augmentation de l'anxiété, de la dépression,
de la stigmatisation et des difficultés psychosociales ;
- les troubles psychiques qui sont souvent non diagnostiqués et non
correctement traités ;
- la prévalence élevée des suicides et des tentatives de suicide chez les
patients épileptiques.
Dans notre étude nous avons essayé d'évaluer la prévalence des troubles
psychiques chez une population de patients épileptiques suivis en consultation
spécialisée. Nous avons pris seuls les patients présentant une épilepsie idiopathique
ou cryptogénétique pour pouvoir constituer un échantillon homogène de patients.
Les objectifs de notre travail consistent en :
- Déterminer la prévalence des troubles psychiques parmi les patients
présentant une épilepsie idiopathique ou cryptogénétique suivis au service de
neurologie du CHU Hassan II Fès.
- Description de ces troubles psychiques avec des instruments de mesures
standardisés.
- Evaluer les éventuels facteurs de risque de la survenue de ces troubles
psychiques.
- Revue de la littérature.
8
CHAPITRE I
NOTRE ETUDE
9
A) Recrutement des patients
L’échantillon de cette étude transversale est constitué des patients
épileptiques suivis en ambulatoire à la consultation de neurologie au centre de
diagnostic du CHU Hassan II Fès, en plus de ceux vus en consultation à Ibn Al
Hassan.
Le diagnostic d’épilepsie idiopathique ou cryptogénétique était posé par un
neurologue en se basant sur la clinique associé à l’électroencéphalogramme (EEG) et
aux examens morphologiques (TDM), excluant l’existence d’une lésion cérébrale.
Tout patient présentant une épilepsie symptomatique a été exclu.
Les critères d’inclusions étaient les suivants :
1) Patients épileptiques des 2 sexes âgés de 14 ans ou plus.
2) Suivis en ambulatoire au sein d’une unité spécialisée depuis plus de trois
mois.
3) Indemnes de toute maladie somatique chronique.
4) Indemne de toute maladie neurologique ou psychiatrique autre que l’épilepsie,
5) N’ayant pas de débilité mentale évaluée cliniquement.
B) Information et consentement
Dès l’accueil à la consultation des épileptiques connus sous un traitement
antiépileptique depuis au moins 3 mois, on a proposé à ces malades ce travail de
recherche, on leur a expliqué en quoi consiste le protocole de recherche et ses
objectifs.
Un consentement verbal était suffisant pour inclure les patients dans l’étude.
10
C) Outils de mesure
Un questionnaire a été rempli pour tous les patients inclus, précisant les
données sociodémographiques, les antécédents personnels et familiaux, ainsi que
les éléments cliniques concernant la maladie épileptique, sa prise en charge
thérapeutique, son évolution et ses répercussions socio-familiales.
Pour chaque patient, un entretien psychiatrique approfondi a été réalisé, en se
basant sur le test MINI. Les symptômes dépressifs et anxieux ont été recherchés à
l’aide de l’échelle Beck, ainsi que l’échelle Hamilton.
1) Le MINI
1-1 Objectifs :
Le MINI est un outil qui permet d’identifier les troubles suivants selon les
critères du DSM-IIIR et de la CIM-10 : l’épisode de dépression majeure, les épisodes
maniaques, le trouble panique, l’agoraphobie, la phobie simple et la phobie sociale,
l’anxiété généralisée, les désordres obsessionnels compulsifs, les troubles
psychotiques, le risque suicidaire, l’abus d’alcool et l’alcoloo-dépendance, l’abus et
la dépendance de drogues, l’anorexie, la boulimie et l’ESPT.
Le MINI a été créé dans le but de remplacer les outils diagnostiques tels que le
CIDI ou le SCID, qui sont plus longs à utiliser.(52)
1-2 Caractéristiques :
Cet outil a été conçu initialement pour être utilisé comme entretien structuré
administré par un clinicien mais il est parfois utilisé comme questionnaire
autoadministré.
Le MINI permet de déterminer une prévalence actuelle ou ponctuelle (basée
sur les quinze derniers jours) des différents troubles. Il ne s’agit pas d’un outil basé
sur la vie entière. Toutefois pour certains troubles, le MINI peut faire des diagnostics
sur la vie ; par contre, il n’identifie pas l’âge de début.
11
L’intégralité du MINI contient 120 questions. Le MINI, comme le CIDI ou le DIS,
est un instrument modulaire, c’est-à-dire que chaque module peut être administré
séparément.
Pour chaque trouble, on compte 2 à 4 questions filtres permettant le
dépistage des symptômes ; des questions supplémentaires sont posées si les
réponses à ces quelques questions s’avèrent positives, permettant ainsi de valider
ou d’invalider le diagnostic concerné.(52)
1-3 Catégorie de réponse :
Réponses dichotomiques (oui/non)
1-4 Mode de passation :
Face-à-face surtout ou auto-questionnaire, bien qu’il soit peu adapté à ce
mode de passation.
1-5 Durée de passation :
La durée de passation totale varie entre 20 et 40 minutes.
1-6 Population cible :
Population générale ou patientèle de médecins.
1-7 Qualités métrologiques :
Une étude de validation a été réalisée auprès de 330 patients américains et 40
patients français afin de comparer le MINI avec le SCID (Structured Clinical Interview
for DSM-III-R). Les résultats des 40 patients français ont également été comparés au
CIDI (Composite International Diagnostic Interview). Selon les troubles étudiés, la
sensibilité du MINI variait entre 45 et 96 %, la spécificité entre 86 et 100% et le
coefficient de concordance (Kappa) entre 0,43 et 0,90. Les qualités métrologiques
du MINI étaient particulièrement bonnes pour le diagnostic de la dépression, des
troubles maniaques, des désordres paniques, de l’agoraphobie, des désordres
psychotiques, de l’anorexie et de l’ESPT. Ces indicateurs étaient encore plus
satisfaisants lorsque le MINI était comparé au CIDI. Le MINI présente de meilleures
12
qualités psychométriques lorsqu’il est administré par un clinicien qu’en auto-
questionnaire.(52)
1-8 Langues :
Il a été traduit dans plus de 40 langues dont l’anglais, l’arabe et le français
(traduction française : Sheehan et Lecrubier).
1-9 Intérêts et limites :
Le MINI a été critiqué comme un instrument n’étant pas assez spécifique pour
permettre d’établir des diagnostics. En particulier, il ne permet pas de diagnostiquer
les antécédents de troubles. Contrairement à d’autres outils abrégés, les réponses
aux items sont en oui/non et ne permettent pas d’évaluer à la fois la sévérité des
symptômes ni leur retentissement fonctionnel.
Il est préférable que cet instrument soit administré par un clinicien entraîné
ayant l’habitude de la pathologie psychiatrique. Le risque, en cas d’administration
par des cliniciens peu expérimentés, réside dans le fait que les diagnostics peuvent
être sur ou sous évalués. C’est un bon outil pour le dépistage, bien adapté à une
utilisation en médecine générale ; par contre il apparaît peu adapté pour une
passation en auto-questionnaire. Son principal avantage réside dans le fait qu’il est
pratique et que la durée de passation est plus courte que celle correspondant aux
CIDI ou DIS.(52)
2) L’échelle d’anxiété de Hamilton (HAMA) (44) (9)
La HAMA a été présentée par Hamilton en 1959, comme instrument
permettant l’évaluation quantitative de l’anxiété névrotique. En 1976, elle a été
incluse par le N1MH dans le "ECDEU Assessment Manuel". Elle a été traduite en
français par P. Pichot. Enfin, en 1982, Snaith et coll. en ont dérivé une échelle à six
items, la "Clinical Anxiety Scale", qu'ils considèrent comme supérieure à la HAMA.
13
2-1 Mode de construction
La HAMA comprend 14 items (1 - Humeur anxieuse, 2 - Tension, 3 - Peurs, 4
- Insomnie, 5 - Fonctions intellectuelles, 6 - Humeur dépressive, 7 - Signes.
somatiques généraux musculaires, 8 - Signes. somatiques généraux sensoriels, 9 -
Signes. cardiovasculaires, 10 - Signes. respiratoires, 11 - Signes. gastro-
intestinaux, 12 - Signes. génito-urinaires, 13 - Signes. du système nerveux
autonome, 14 - Comportement lors de l'entretien) qui couvrent la totalité des
secteurs de l'anxiété psychique, somatique musculaire et viscérale, les troubles
cognitifs et du sommeil, l'humeur dépressive enfin dont la présence peut sembler
discutable au sein d'une échelle "spécifique".
Les items ne sont pas, à proprement parler, définis, mais à chacun d'entre eux
correspond une liste de symptômes donnés à titre d'exemples et aboutissant à leur
définition par extension. Ils sont évalués à l'aide de cinq degrés de gravité, de
l'absence jusqu'à l'intensité invalidante. La note globale va de 0 à 60.11 existe une
note d'anxiété psychique (items 1 à 6 et 14), et une note d'anxiété somatique (items
7 à 13). La note d'inclusion pour un essai thérapeutique est généralement au
minimum de 20.
2-2 Etudes de validation
Les travaux de validation concernant la HAMA ne sont pas très nombreux.
Toutefois, la sensibilité au changement a été largement validée à travers les très
nombreux essais au cours desquels elle a été utilisée. Son aptitude à distinguer
différents degrés de gravité lors d'une évaluation globale est satisfaisante, avec
peut-être une légère insuffisance pour les degrés : léger - absent. Il n'existe pas à
notre connaissance de travaux concernant sa spécificité ni sa consistance interne.
Quant à sa structure, deux analyses en composantes principales, la première
due à Hamilton et la seconde à Pichot donnent des résultats rigoureusement
identiques avec un facteur général auquel tous les items sont fortement corrélés
14
(saturations > .4 sauf les items 11 et 12). La rotation Varimax met en évidence deux
facteurs, le premier "psychique" (items 1 à 6, et 14), le second "physique"(items 7-
13). Ces résultats sont obtenus avec deux échantillons différents de cotateurs,
psychiatres pour Hamilton, et médecins généralistes pour Pichot, ce qui est un gage
de robustesse et de la possibilité d'utilisation par des non-spécialistes.
2-3 Mode de passation
Il est demandé au clinicien de choisir, en fonction de son expérience,
l'intensité qui lui paraît le mieux correspond à l'état du patient. Pour chaque
symptôme. L'entretien est libre, mais la liste des symptômes proposés constitue un
guide utile et un mémento sémiologique.
2-4 Cotation
La sommation des notes d'items permet d'obtenir une note d'anxiété
psychique, une note d'anxiété physique et une note globale.
2-5 Applications
La HAMA a été et est toujours très utilisée essentiellement au cours d'essais
thérapeutiques d'anxiolytiques et d'antidépresseurs. Elle a constitué l'échelle de
référence pour de nombreux travaux de validité concourante, et de
psychopathologie quantitative.
On considère généralement une note entre 0 à 4 correspond à l’absence
d’anxiété, qu’une note entre 5 et 14 correspond à une anxiété mineure, et qu’une
note supérieure à 15 correspond à une anxiété majeure.
2-6 Intérêts
La HAMA est très largement connue et utilisée. Elle permet de comparer des
travaux. Elle fait partie du manuel ECDEU. Il s'agit d'un instrument sensible au
changement. Du point de vue de sa structure factorielle, celle-ci s'est avérée stable.
L'accent mis sur les symptômes somatiques limite son intérêt pour les échantillons
15
de patients dont l'expressivité anxieuse est surtout somatique du fait de facteurs
ethniques, par exemple.
2-7 Limites
Il en existe plusieurs. Il est regrettable que l'échelle n'ait pas donné lieu à de
véritables études de fidélité intercotateurs au cours des séances d'entraînement. Par
ailleurs, dans certains cas, la multiplicité des rubriques proposées pour chaque item
malgré la covariation de beaucoup d'entre eux, peut compliquer la tâche des
investigateurs. C'est d'ailleurs le cas de toutes les échelles où les items n'ont pas
une définition précise et univoque. La présence d'un item dépressif nous paraît nuire
à la pureté de l'instrument. L'accent porté sur les symptômes somatiques est trop
important. Enfin, il s'agit d'une échelle relativement longue ce qui contribue à
alourdir certains protocoles.
3) Inventaire abrégé de dépression de Beck (10)
3-1 Historique et présentation
I1 s'agit d'un inventaire de mesure de profondeur de la dépression qui a été
développé par Beck à partir de 1962. Plusieurs versions existent : la version
originale comprend 21 items, une version étendue de 25 items a été proposée par P.
Pichot (pour une présentation de ces formes cf. Cottraux, Bouvard et Légeron,
1985). La forme abrégée a été développée par Beck à partir de 1972.
3-2 Mode de construction
La forme originale à 21 items incluait tous les symptômes de la constellation
dépressive. La forme abrégée n'a retenu que les items les plus fortement corrélés
avec la note globale de l'échelle de Beck à 21 items (corrélation supérieure à .90) et
ayant également les corrélations maximales avec les évaluations par les cliniciens de
l'intensité du syndrome dépressif. I1 a été ainsi obtenu un questionnaire de 13 items
qui corrélait à .96 avec le score total de l'échelle originale de 21 items, et à 61 avec
16
les évaluations de la dépression effectuées par des cliniciens. Les treize items
retenus mesurent les symptômes suivants :
1) Tristesse
2) Pessimisme
3) Echec personnel
4) Insatisfaction
5) Culpabilité
6) Dégoût de soi
7) Tendances suicidaires
8) Retrait social
9) Indécision
10) Modification négative de l'image de soi
11) Difficulté au travail
12) Fatigabilité
13) Anorexie
On retrouve dans cet ensemble les éléments de la triade cognitive décrite par
Beck. Celle-ci comprend des considérations négatives sur soi, le monde extérieur et
le futur (item 1 à 8, et item 10). De plus, le ralentissement est appréhendé par les
items, 9, 11 et 12. L'item 13 représente les troubles somatiques.
3-3 Études de validation
Plusieurs études ont défini sa structure factorielle, sa sensibilité au
changement, son homogénéité et sa fidélité test-retest dans la version anglaise
(Beck et Beamesderfer, 1974, Beck, Steer et Garbin, 1988).
3-4 Modes de passation
Il s'agit d'une échelle d'auto-évaluation. Il est demandé au sujet de remplir le
questionnaire en entourant le numéro qui correspond à la proposition choisie. Il
17
peut entourer, dans une série, plusieurs numéros si plusieurs propositions lui
conviennent.
3-5 Cotation
Chaque item est constitué de 4 phrases correspondant à 4 degrés d'intensité
croissante d'un symptôme : de 0 à 3. Dans le dépouillement, il faut tenir compte de
la cote la plus forte choisie pour une même série. La note globale est obtenue en
additionnant les scores des 13 items. L'étendue de l'échelle va de 0 à 39. Plus la
note est élevée plus le sujet est déprimé.
3-6 Applications
I1 s'agit d'une mesure des cognitions dépressives. Cette échelle est destinée à
évaluer les aspects subjectifs de la dépression. Elle complète l'échelle de dépression
de Hamilton ou la MADRS qui sont principalement des échelles d'évaluation des
composantes somatiques de la dépression. Il est recommandé de respecter un
intervalle de temps d'au moins huit jours entre deux passations de cet inventaire.
3-7 Intérêts-limites
L'inventaire abrégé de dépression de Beck est la mesure subjective de
dépression la plus utilisée. Il est certain qu'une investigation clinique, et d'autres
instruments, peuvent apporter des données plus approfondies concernant un état
dépressif.
Elle permet d'alerter le clinicien qui utilise les différents seuils de gravité retenus par
Beck et Beamesderfer (1974) :
- 0-4 : pas de dépression
- 4-7 : dépression légère
- 8-15: dépression modérée
- 16 et plus : dépression sévère
Cependant son pouvoir de discrimination de l'intensité de la dépression a été
discuté. Dans l'étude de Lempérière et al., (1984) la comparaison des différents
18
instruments d'évaluation a montré que la capacité du questionnaire de Beck à
discriminer, entre 7 stades de gravité, apparaît inférieure à l'échelle d'Hamilton et la
MADRS.
Malgré sa corrélation très élevée avec l'inventaire de Beck à 21 items, elle ne
l'a pas remplacé dans les recherches en psychothérapie cognitive. Elle est plus
souvent utilisée en psychopharmacologie, en médecine générale et en
épidémiologie.
En dépit de ces réserves, il s'agit d'un instrument bien accepté par les patients
et facile à administrer du fait de sa brièveté.
19
D) Résultats :
1) Résultats descriptifs:
a)Données sociodémographiques :
Age :
- L’âge moyen des malades est : 27,5 ans +/- 10,5.
- Le pic de fréquence se situe entre 14 et 25 ans ; avec un taux de 53.12 %.
- La répartition en tranche d’âge est représentée dans le graphique suivant :
Figure 1 :
53,12%
28,12%
12,5% 6,25%
14-25ans 26-36ans 37-47ans 48-58ans
Répartition des malades selon l'âge
20
Sexe :
Les femmes étaient majoritaires par rapport aux hommes avec un sexe ratio
F/H : de 1,9
Figure 2:
Statut marital :
Plus que la moitié des patients de notre échantillon étaient célibataires
(73,5%), alors que 25 % étaient mariés et seulement 1.5 % étaient divorcés. Figure 3 :
Répartition des malades selon le statut marital
73,50%
25%1,50%
célibataire marié divorcé
Répartition des malades selon le sexe
65,60%
34,30%
Femme Homme
21
Activité professionnelle :
Plus que la moitié de nos malades n’avaient aucune activité professionnelle
(68,3%).
L’activité professionnelle des malades était répartie selon le graphique
suivant :
Figure 4 :
Répartition des malades selon l'activité professionnelle
19%
12,70%
68,30%
régulière irrégulière absente
22
Antécédents personnels et familiaux :
Personnels :
Parmi nos patients, 8 patients (12,5 %) ont rapporté un antécédent
psychiatrique dont une patiente avec tentative de suicide, cinq patients avec trouble
dépressif et deux autres avec psychose. Seuls trois patients étaient toxicomanes
dont deux sont consommateurs avec abus.
12,50%
87,50%
0,00%
20,00%
40,00%
60,00%
80,00%
100,00%
oui non
Répartition des malades selon les ATCD psychiatrique
ATCD psychiatrique
Seul un quart de nos patients présentait une maladie chronique, dont 10.93 %
rapportaient l’ATCD de migraine
Figure 6:
Répartition des malades selon la présence d'ATCD de maladie chronique
23,40%
76,60%
oui non
23
Familiaux :
On a également remarqué que 16.4 % des malades avaient des ATCD familiaux
de troubles thymiques, alors que seulement 6.66 % des malades avaient des ATCD
familiaux de troubles psychotiques.
Figure 7 :
ATCD familiaux des malades
16,40%83,60%
93,34%6,66%
maladie thymique
troubles psychotiques
oui non
D’une autre part, notre étude a trouvé que parmi nos malades 22.6 % avaient
des ATCD familiaux d’épilepsie, alors que 78.4% ne l’avaient pas.
Figure 8 :
Répartition des malades selon la présence d'ATCD familiaux d'épilepsie
22,60%
78,40%
oui non
24
Seul 5.1 % des malades de notre échantillon avait des ATCD familiaux de
tentative de suicide.
Figure 9 :
Répartition des malades selon la présence d'ATCD familiaux de tentative de suicide
5,10%
94,90%
oui non
Seulement 4 patients avaient des ATCD familiaux neurologiques autres que
l’épilepsie. Figure 10 :
7%
93%
0% 10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Oui Non
Répartition des malades selon la présence d'ATCD familiaux de maladie neurologique
25
B) Maladie épileptique :
Nos patients ont une épilepsie qui évolue depuis une moyenne de 11,7 ans
+/- 9,2.
La plupart de nos patients (82,8 %) ont une épilepsie généralisée.
Figure 11 :
82,20%
17,80%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
généralisée partielle
Répartition des maldes selon le type d'épilepsie
La monothérapie est prescrite dans 59,4 % dont 55,2 % sont mis sous
Phénobarbital, 10,5% sous Carbamazépine et 31,5% sous Valproate de sodium.
Alors que la bithérapie était prescrite chez 32.8 % et seulement 7.1% prenaient une
trithérapie.
Figure 12 :
59,30%
32,80%
7,10%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
monothérapie bithérapie trithérapie
Répartition des malades selon la thérapeutique préscrite
26
On note une bonne observance chez la plupart des malades (81.25 %).
Figure 13 :
81,25%
17,18%1,56%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
bonne moyenne mauvaise
Observance du traitement
C) Répercussions socio familiales :
Notre étude a permis de révéler que 85.93 % de nos malades avaient un
soutien psychologique familial
Figure 14 :
Soutien psychologique familial apporté aux malades
14,06%
85,93%
ouinon
27
34.37 % de nos enquêtés se sentaient stigmatisés dans leur entourage.
Figure 15 :
34,37%
65,63%
0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00%
oui
non
Sentiment de stigmatisation
D) Evaluation psychiatrique :
1-Fréquence des troubles psychiatriques chez les malades
La prévalence des troubles psychiatriques chez cet échantillon est 76,6%.
Figure 16 :
répartition des malades selon la Fréquence Comorbidités
23,40%
76,60%
NON
OUI
28
2-La dépression
L’évaluation de la dépression selon le questionnaire de Beck a révélé une
dépression sévère chez 20,30 %, alors que 39,10% ne présentaient pas de
dépression.
Figure 17 :
Répartition des malades selon la classification de Beck
39,10%
14,10%26,60%
20,30%
Absence de dépressionDépression légèreDépression modéréeDépression sévère
3-L’anxiété
L’évaluation psychiatrique de l’anxiété selon le questionnaire de Hamilton a
objectivé une anxiété majeure chez 35,90% des malades.
Figure 18 :
34,40%29,70%
35,90%
0,00%5,00%
10,00%15,00%20,00%25,00%30,00%35,00%40,00%
Absence d'anxiété anxiété mineure anxiété majeure
Répartition des malades selon la classification de Hamilton
29
4-Les autres troubles psychiatriques :
L’évaluation psychopathologique par le MINI a révélé les constatations figurées
dans le tableau 1
L’épisode dépressif majeur est le trouble psychiatrique le plus fréquent chez
nos malades (29,6%), il a été retrouvé chez 19 patients dont 2 avaient en plus un
risque suicidaire.
14 malades présentaient le trouble de panique qui est le second trouble
souvent rencontré chez notre groupe (21,8%), avec une répartition égale entre les 2
tranches ayant une agoraphobie ou sans agoraphobie.
10 patients de notre échantillon souffraient d’une anxiété généralisée
(15,6%) ;
Par contre chez un seul patient dans notre étude, on a retrouvé des troubles
psychotiques.
Tableau 1 : Répartition des malades selon le MINI
nombre Pourcentage % Episode dépressif majeur
Avec risque suicidaire 19 2
29,6 8
Dysthymie 9 14 Trouble de panique Avec agoraphobie Sans agoraphobie
14 7 7
21,8 10,9 10,9
Agoraphobie sans trouble panique 3 4,68 Anxiété généralisée 10 15,6
Phobie sociale 7 10,9 Etat de stress post traumatique 3 4,68
Trouble psychotique 1 1,56
30
2) résultats analytiques :
L'analyse statistique (tableau 2) permet de dégager 2 variables pouvant être
considérées comme des facteurs de risque de survenue d'une comorbidité
psychiatrique chez des patients présentant une maladie épileptique : le sexe féminin
et l’absence d’activité professionnelle.
71,4 % des patients épileptiques ayant une comorbidité psychiatrique étaient
de sexe féminin, ce résultat était significatif avec un p=0,04.
La plupart (77,1%) de nos malades ayant comorbidité psychiatrique n’avaient
pas d’activité professionnelle (p=0,05).
Tableau 2: Relation entre le sexe et l’activité professionnelle et la présence ou
l’absence de comorbidités
Patients sans comorbidités
Patients avec
comorbidités
Sexe :
Féminin
Masculin
46.7 %
53.3 %
71.4% (p = 0.04)
28.6 %
Activité
professionnelle :
Régulière
Irrégulière
Absente
53.3 %
6. 7 %
40 %
8.3 % (p = 0.05)
14.6 %
77.1 %
Il n’y a pas eu de relation significative entre le statut marital des malades
épileptiques et la présence ou l’absence de comorbidités psychiatriques.
31
Mais on note que la plupart des malades épileptiques ayant ou n’ayant pas de
comorbidités psychiatriques étaient célibataires. (60% des patients sans
comorbidités, contre 79,6 % des patients avec comorbidités).
Il n’existe pas aussi de relation significative entre le type d’épilepsie que
présente ces malades et la présence ou l’absence de comorbidités.
Cependant, on observe une prédominance d’épilepsie généralisée chez ces 2
groupes de malades.
Tableau 3: Relation entre le statut marital et le type d’épilepsie avec la présence ou
l’absence de comorbidités psychiatriques :
Patients sans
comorbidités
Patients avec
comorbidités
Situation maritale
Célibataire
Marié
Divorcé
60 %
40 %
0 %
79.6%
18.4 %
2%
Type d’épilepsie
Généralisée
Partielle
86.7 %
13.3 %
81.6%
18.6 %
On signe également l’absence de lien significatif entre la présence d’ATCD
familiaux psychotiques ou d’ATCD familiaux de tentative de suicides chez les
patients épileptiques et la présence ou l’absence de comorbidités chez ces 2
groupes.
La présence chez le patient épileptique d’ATCD personnels ne fait pas partie
des facteurs favorisant l’apparition des comorbidités psychiatriques chez les sujets
32
épileptiques, notamment en cas de présence d’une maladie chronique ou de
migraine ;
Tableau 4: relation entre l’existence d’ATCD familiaux et personnels avec la
présence ou l’absence de comorbidités psychiatriques
Patients sans comorbidités
Patients avec comorbidités
Tentative de suicide familial
Oui Non
6,7 % 93,9 %
4,1 % 95,9 %
ATCD psychotiques familiaux
Oui Non
89,8 % 100 %
10,2 % 0 %
ATCD personnels Oui Non
6,7 %
93 ,3 %
18,4 % 81,6 %
ATCD personnels de maladie chronique
Oui Non
33,3 % 66,7 %
20,4 % 76,6 %
ATCD personnels de migraine
Oui Non
13,3 % 86,7 %
10,2 % 89,8 %
33
Il n’y a pas eu de corrélation significative entre l’observance de traitement par
ces malades et la présence ou l’absence de comorbidités.
En revanche on constate une bonne observance thérapeutique chez la plupart de ces
2 groupes de malades
Tableau 5: Relation entre l’observance du traitement et la présence ou l’absence de
comorbidités psychiatriques
Patients sans comorbidités
Patients avec comorbidités
Observance de traitement
Bonne Moyenne Mauvaise
93.3 % 6.7 % 0 %
77.6 % 20.4%
2 %
Il n’y pas eu de lien significatif entre le nombre de médicaments prescrits
chez ces malades et la présence ou l’absence de comorbidités psychiatriques.
Néanmoins la monothérapie était prescrite chez 63,3 % des patients de notre
échantillon.
Tableau 6 : Relation entre le nombre de médicaments prescrits et la présence ou
l’absence de comorbidités
Patients sans comorbidités
Patients avec comorbidités
Nombre de médicaments Monothérapie
Bithérapie Trithérapie
46.7 % 33.3 % 20 %
63.3 % 32.7 % 4.1 %
34
On observe que le soutien psycho-familial et l'appui financier ne sont pas des
facteurs protecteurs contre la survenue des troubles psychiatriques chez les
épileptiques, puisqu’on note la présence de comorbidités chez 89,9 % des patients
épileptiques malgré un appui financier et psychosocial par leur famille.
Le sentiment de stigmatisation est non plus considéré comme facteur de
risque de la survenue des comorbidités psychiatrique chez les patients épileptiques
de notre étude.
Il y a eu une corrélation significative entre la présence ou l’absence des
comorbidités psychiatriques et la présence de répercussions sur la qualité de vie
chez ces malades épileptiques, notamment les épileptiques ayant des comorbidités
psychiatriques, avaient des difficultés relationnelles avec leur famille. (p=0,02)
Tableau 7: Relation entre l’appui financier, le soutien psychologique, la
stigmatisation, et la répercussion sur la qualité de vie et la présence et l’absence de
comorbidités
Patients sans comorbidités
Patients avec comorbidités
Appui financier Oui Non
60 % 40 %
89,8 % 10,2 %
Soutien psychologique Oui Non
73,3 % 26,7 %
89,8 % 10,2 %
Stigmatisation Oui Non
20 % 80 %
38.8 % 61.2 %
Répercussion sur la vie Oui Non
13.3 % 86.7 %
40.8 % (p = 0.02) 59.2 %
35
Il n’existe non plus de lien significatif entre l’information sur le nom du
médicament prescrit et la qualité de l’observance thérapeutique.
Tableau 8: Relation entre l’observance du traitement et l’absence ou la présence
d’information sur le nom du médicament
Absence d’information
sur nom du médicament
Information sur nom du
médicament
Observance
Bonne
Moyenne
Mauvaise
79,5 %
18,2 %
2,3 %
85 %
15 %
0 %
3) Discussion :
a) La prévalence des comorbidités psychiatriques :
La prévalence des troubles psychiatriques chez les épileptiques de notre étude
est très élevée 76,6%. Ceci est concordant avec les études de la littérature
notamment dans l’étude Hermann BP et Seidenberg M en 2000, qui ont trouvé une
prévalence estimée entre 19 et 62 %, et celle faite par Marsh L et Rao V en 2002 où
la prévalence des comorbidités psychiatriques étaient de 50 – 60 % et aussi dans
celle réalisée par Despland PA et Kramer G qui ont objectivé une prévalence de 20 à
70 %. Mais pour d’autres auteurs cette prévalence est beaucoup moins faible comme
celle obtenue dans l’étude de Vuillemier P et Jallon P (20 à 30 %). Cela revient du fait
des critères d’inclusion des troubles psychiatriques, leur intensité et les outils
d’évaluation utilisés, ainsi certains auteurs n’ont pas inclus les anxiétés mineures et
les dépressions mineures dans leur résultats, d’où une prévalence plus ou moins
nettement de notre étude.
36
Tableau 9 : Comparaison de la prévalence des comorbidités psychiatrique
Etude Prévalence des troubles
psychiatriques
Notre étude
Hermann BP et Seidenberg M
Marsh L et Rao V
Despland PA et Kramer G
Vuilleumier P et Jallon P
76,6 %
19 – 62 %
50 – 60 %
20 – 70 %
20 – 30 %
b) La prévalence de l’anxiété :
Dans notre série, l'anxiété est le trouble le plus fréquent avec une prévalence
de 65,6%. Ceci rejoint les résultats de l’étude de Nubukpo P et al (79,8 %). Cette
prévalence est beaucoup plus supérieure à celle retrouvée dans l’étude d’Hermann
et al (13 – 30 %), l’étude de Souza A et al (33,3%), l’étude de Beyenberg S et al (25 %),
et celle de Currie S et al (19 %).
TABLEAU 10 : comparaison de la prévalence d’anxiété avec différentes études :
Etude Prévalence de l’anxiété
Notre étude 65,6 %
Hermann BP et al 13 – 30 %
Souza A et al…… 33,3 %
Beyenberg S et al…. 25 %
Currie S et al…… 19 %
Nubukpo p et al…… 79,8 %
37
c) la prévalence de dépression :
La dépression est le deuxième trouble psychiatrique noté dans notre série
avec une prévalence de 60,9%. Cette dernière est plus élevée par rapport aux autres
études faites par Currie et al (11 %), Hermann et al (30 %), Agoub M et al (18,5 %),
Vuilleumier P et al (25 – 50 %) et celle de Souza A (31,6 %)
Mais elle est relativement plus basse par rapport aux résultats retrouvés dans
l’étude de Nubukpo P et al (89,6 %).
Cette différence peut être due, comme c’est cité ci-dessus, aux instruments
diagnostiques utilisés. La prévalence devient plus basse si on se base uniquement
sur les critères de DSM IV. Par contre elle est plus élevée en cas d'utilisation des
échelles d'évaluation. (Agoub M)
Tableau 11 : Comparaison de la prévalence de la dépression entre différentes
études :
Etude Prévalence de la dépression
Notre étude 60,9 %
Currie S et al 11 %
Hermann BP et al….. 30 %
Agoub M et al…… 18,5 %
Vuilleumier P et al….. 25 – 50 %
Souza A et al….. 31,6 %
Nubukpo P et al…… 89,6 %
d) Données sociodémographiques :
- Age moyen :
L’âge moyen des malades inclus dans notre étude est de 27 ,5 ans +/ - 10, 5,
cette valeur est proche à celle retrouvée dans la plupart des études de la littérature,
38
notamment celle de Kimiskidis KV et al (32 ,2 ans +/ - 10), celle de Souza EAP et al
(32,43 ans +/-6 ; 61) et celle de Agoub M et al (34,4 ans +/ - 9 ,6.
Mais d’autres auteurs ont objectivé un âge moyen plus élevée par rapport à
celui retrouvé dans notre étude. En particulier celui retrouvé dans l’étude Fakhoury T
et al (39 ,2 ans), Ring H et al (40 ans +/ - 11), et Gilliam FG et al (41,5 ans +/-11,7)
Il n ‘y a pas de différence significative d’âge entre le groupe ayant une
commorbidités et celui sans commorbidités
L’âge n’avait aucune corrélation significative avec l’existence ou l’absence de
commorbidités psychiatriques dans notre étude, ceci a été contradictoire avec les
résultats retrouvé dans l’étude d’Agoub M à Casablanca qui a estimé que l’âge des
malades ayant une comorbidité psychiatrique (dépression) était significativement
plus élevé par rapport à celui des malades n’ayant aucun troubles psychiatrique.
Tableau 12 : Tableau comparatif de l’âge moyen des malades des différentes études
Etude Année Valeur
Notre étude 2008 27 ,5 ans +/ - 10 ,5
Fakhoury T et al 2007 39 ,2 ans
Kimiskidis KV et al 2007 32 ,2 ans +/ - 10
Ring H et al 2007 40 ans +/ - 11
Souza EAP et al 2006 32,43 ans +/-6 ; 61
Gilliam FG et al 2006 41,5 ans +/-11,7
Agoub M et al 2004 34,4 ans +/ - 9 ,6
Nubukpo P et al 2004 32,6 ans +/- 11,5
- le sexe :
Le sexe féminin est considéré parmi les facteurs de risque de survenue de
troubles psychiatriques chez les épileptiques de notre étude (p<0 ,04). Ceci
39
concorde avec les résultats de Kimiskidis KV et al (p<0 ,002) et les résultats de
Nubukpo P et al (p<0 ,05) .
Presque le trois quart de nos malades ayant une comorbidité psychiatrique
était de sexe féminin (71,4 %), ceci rejoint les résultats de l’étude de Gilliam FG et al
(71 %), Mona Lee MK et al (72%), Fakhoury T et al (65 %), et Géline P et al (61 %).
Contrairement à d’autres auteurs : Ring H et al Mensah SA et al, Kimiskidis KV et al,
Conaggia CM et al, Nubukpo P et al, et Agoub M et al qui ont retrouvé la
prédominance du sexe masculin chez leur malades.
Tableau 13 : Comparaison de la fréquence des malades de sexe féminin chez les
différentes études
Etude Année Pourcentage des femmes
Notre étude 2008 71,4 % de femmes
Fakhoury T et al 2007 65 % de femmes
Ring H et al 2007 44 % de femmes
Mensah SA et al 2007 46 % de femmes
Kimiskidis KV et al 2007 48 % de femmes
Conaggia CM et al 2007 48 % de femmes
Gilliam FG et al 2006 71 % de femmes
Agoub M et al 2004 42 % de femmes
Nubukpo P et al 2004 41 % de femmes
Mona Lee MK et al 2002 72 % de femmes
Géline P et al 2001 61 % de femmes
40
- Le statut marital :
79,6 % de nos malades étaient célibataires, ce résultat est proche à celui
retrouvé dans l’étude de Cornaggia CM et al (70 %) et dans l’étude de Nubukpo P et
al (64,5 %), tandis que dans l’étude de Agoub M et al (47 %),
Gilliam FG et al (26 %), et dans l’étude Mensah SA et al (47,1 %), ils ont
rapporté la domination du statut de marié chez la plupart de leurs patients.
Tableau 14 : Comparaison du statut marital des patients des différentes études
Etude Année Pourcentage des
célibataires Notre étude 2008 79,6 % Cornaggia CM et al 2007 70 % Mensah SA et al 2007 47 % Gilliam FG et al 2006 26 % Agoub M et al 2004 47,1 % Nubukpo P et al 2004 64,5 %
41
- Activité professionnelle :
Notre étude a affirmé l’existence d’un lien très fort entre l’absence d’activité
professionnelle et la coexistence de comorbidités psychiatriques chez les
épileptiques (p<0,05) avec un taux de 77,1%, ceci est discordant avec tous les
résultats de la littérature, qui ont trouvé des pourcentages très bas de patients sans
activité.
Tableau 15 : Comparaison du taux des malades sans activités professionnelles entre
les différentes études
Etude Année Pourcentage des patients sans
activité professionnelle
Notre étude 2008 77,1 %
Cornaggia CM et al 2007 10 %
Mensah SA et al 2007 41,7 %
Gilliam FG et al 2006 26 %
Agoub M et al 2004 41,2 %
Nubukpo P et al 2004 13,2 %
e) Antécédents personnels et familiaux :
Personnels :
12,5 % parmi les patients de notre étude avaient des antécédents personnels
de troubles psychiatriques. Ce taux a été identique à celui retrouvé dans l’étude de
Géline P et al faite en 2001(26,5 %°), mais il est beaucoup plus bas que celui retrouvé
dans l’étude de Veuilleumier P et Jallon P (82%).
Presque le un quart de nos patients présentait une maladie chronique dans
leurs antécédents (23,4 %). Dans d’autres études de la littérature comme celle de
Mensah SA et al ce taux était plus élevé (62; 2 %).
42
Familiaux :
Notre étude a objectivé la présence des antécédents familiaux d’épilepsie chez
22,6 % de nos patients, ceci rejoint les résultats de Mensah SA et al (19,4 %) et aussi
ceux de Géline P et al (36 %).
f) La maladie épileptique :
Ancienneté de la maladie :
Dans notre étude l’ancienneté de la maladie épileptique était de 11,1 ans +/-
9. Ce résultat rejoint celui de Kimiskidis KV et al (13,9ans +/-9,5) et celui aussi de
Agoub M et al (12,6 ans +/-2). On a même démontré dans cette dernière que plus
l’épilepsie est ancienne plus elle favorise la survenue de troubles psychiatriques
chez les sujets épileptiques (p<0,03).
Type de l’épilepsie :
L’épilepsie idiopathique généralisée était le type d’épilepsie le plus
fréquemment rencontré chez les patients de notre échantillon avec un taux de 81,6
%. Ceci est du à l’homogénéisation de notre échantillon qui fait partie de nos critères
d’inclusions.
Dans d’autres études de la littérature qui se sont basées sur un échantillon
hétérogène, elles ont objectivé l’existence d’une relation significative entre
l’épilepsie de type partielle symptomatique et la survenue de comorbidités
psychiatriques chez les épileptiques comme celle retrouvé dans l’étude de
Kimiskidis KV et al (p<0,001)
43
Tableau 16 : Proportion de l’épilepsie idiopathique généralisée dans les différentes
études
Etude Année Pourcentage de l’épilepsie idiopathique généralisée
Notre étude 2008 81,6 % Cornaggia CM et al 2007 37 % Kimiskidis KV et al 2007 21,1 % Fakhoury T et al 2007 52 %
Souza A et al 2006 15 % Gilliam FG et al 2006 46 % Géline P et al 2001 58 %
g) le traitement antiépileptique :
Dans notre étude la prescription d’une monothérapie était repérée chez 63,9%
de nos malades, ces résultats sont proches de ceux indiqués par l’étude de
Kimiskidis VK et al (50 ,2%) et ceux de l’étude de Mensah SA et al (72,2%), et un peu
plus bas que ceux retrouvés dans l’étude de Agoub M et al (82,4%).
Tableau 17 : Comparaison du taux de prescription d’une monothérapie dans les
différentes études :
Etude Année Prescription d’une
monothérapie Notre étude 2008 63,3 %
Kimiskidis VK et al 2007 50,2 % Mensah SA et al 2007 72,2% Agoub M et al 2004 82,4%
Cependant dans notre étude le nombre de médicament prescrit chez nos
malades n’avait aucune corrélation significative avec la survenue de comorbidités
psychiatriques. Ceci ne rejoint pas les résultats obtenus par l’étude Kimiskidis VK et
44
al qui ont estimé que l’apparition de la dépression était fortement liée à la
prescription d’une trithérapie chez ces malades (p<0 ,034).
D’autres auteurs ont signalé que la simple prise d’un traitement
antiépileptique par ces malades pour traiter leurs crises était un facteur protecteur
contre la sévérité des troubles psychiatriques chez ces patients, notamment dans
l’étude de Nubukpo P et qui a démontré que les patients sous antiépileptiques
étaient beaucoup moins anxieux que les autres malades épileptiques.
h) Répercussions socio familiales :
- Soutien psycho familial :
Dans notre étude la majorité de nos malades bénéficiaient d’un soutien
psycho familial (89,8%). Ce taux est très augmenté par rapport à celui retrouvé dans
l’étude de Mona Lee MK et al (28%).
-Stigmatisation :
38,8 % de nos malades se sentent stigmatisés vis-à-vis de leur maladie, cette
valeur est équivalente à celle retrouvée dans l’étude de Souza EAP et al réalisée en
2006 (26,6 %).
- La qualité de vie :
La qualité de vie des patients épileptiques est moins bonne que celle de la
population générale dans plusieurs domaines ( état psychique, vitalité, perception
de la santé, limitation dans la vie quotidienne, travail, étude, vie sexuelle, relation
sociale ), ceci a été signalé par plusieurs études de la littérature notamment dans
l’étude Wagner et al 1996 , l’étude de Jalava et al 1997, l’étude de Wiebe et al 1999 ,
l’étude de Souza EAP et al 2006 , l’étude de Villeneuve N 2004 et dans l’étude de
Toffol B 2008).
45
De nombreux facteurs influencent la qualité de vie des épileptiques, en
particulier la présence de la commorbidité psychiatrique. Cette conclusion a été
prouvée également par notre étude en montrant la présence de difficultés
relationnelles avec les familles de nos malades présentant des comorbidités
psychiatriques (p=0 ,02).
Les mêmes résultats ont été retrouvés dans l’étude de Giovagnoli AR et al
2006, celle de Zeber JE et al 2007, celle de Harden CL et al2007, et celle Souza EAP
et al 2006, qui ont repéré des difficultés relationnelles chez 26,6 % des cas, des
difficultés de travail dans 53,4 % des cas, et des difficultés sexuelles dans 50 % des
cas.
46
CHAPITRE II
Revue de la littérature
47
I- Les comorbidités psychiatriques chez les épileptiques
A-Principaux comorbidités
1) Les comorbidités dépressives et anxieuses
1-1 Epidémiologie des troubles dépressifs et anxieux dans l’épilepsie
Jacoby et al au Royaume-Uni, à partir d’une interview par envoi postal de
questionnaires, évaluent, chez 696 sujets souffrant d’épilepsie traitée, la fréquence
des troubles anxieux et dépressifs à l’aide de l’ « Hospital Anxiety and Depression
Scale » (HAD). Vingt-cinq pour cent des sujets interrogés étaient anxieux et 9 %
dépressifs. Ces scores tombent respectivement à 13 et 4 % chez les personnes qui
n’avaient pas eu de crises depuis deux ans au moins et montent à 44 et 22 % parmi
ceux qui rapportent des crises plus fréquentes. Edeh et Toone utilisent la « Clinical
Interview Schedule » dans une enquête communautaire concernent 29 822
personnes au Royaume-Uni. Ils dépistent chez 88 sujets souffrant d’une épilepsie
active 21 % de troubles dépressifs et 12 % de troubles anxieux. Aux Etats-Unis,
Paradisio et al trouvent 34 % d’épisodes dépressifs significatifs chez 70 patients
ayant une épilepsie résistante et candidats à la chirurgie. (81).
Une enquête cas – témoin transversale utilisant l’échelle d’anxiété et de
dépression de Goldberg a été conduite au bénin (Afrique de l’Ouest) (82) auprès de
98 épileptiques âgés de 18 ans et plus, ainsi que 98 témoins appariés selon le sexe,
l’âge (±10 ans) et le milieu de vie. La proportion de l’échantillon présentant une
anxiété sévère (49,4 %) est significativement plus élevée (p< 0,0001) chez les
épileptiques (79,8 %) que chez les témoins (12,3 %). En ce qui concerne la
dépression sévère, cette proportion est encore plus significativement (p< 0,0001)
élevée chez les épileptiques (89,6 %) que chez les témoins (46,9 %). La comparaison
des scores moyens obtenus à l’échelle de Goldberg confirme de manière
significative (p< 0,0001) la différence entre cas et témoins pour l’anxiété et la
48
dépression ; ainsi les cas sont plus anxieux (5,8±2,0) et plus déprimés (4,7±2,4)
que les témoins (2,3±1,9 et 2±2,1). L’âge moyen est de 32,6 ans + ou – 11,5 et le
sex-ratio 1,28. 93 % des personnes interrogées vivent maritalement (témoins : 98,2
% ; cas : 87,9 %) ; 57,4 % sont mariés (témoins : 70 % ; cas : 44 %) ; 97 % des
épileptiques affirment avoir eu une crise dans les deux années précédant l’enquête ;
48 % en ont eu 2 à 5 et 41,5 %, plus de 10. Il n’y a pas de corrélation significative
entre la fréquence des crises et le niveau d’anxiété et de dépression, en revanche la
présence d’un traitement antiépileptique (77,5 %) diminue l’anxiété et la dépression.
Une étude transversale était réalisée au Togo et Bénin (Afrique occidentale)
pour étudier la prévalence de la dépression et de l’anxiété chez les sujets
épileptiques et la comparer à celle des sujets non épileptiques. 281 patients
épileptiques ont été recruté au Togo et 215 au Bénin ayant les mêmes critères
d’inclusions. La fréquence de la dépression et de l’anxiété chez les sujets
épileptiques au Togo et au Bénin est significativement plus élevée (p < 0,0001) (4,4
± 2,1 ; 4,7± 2,7) (5,3± 2,0; 6,2 ± 2,1) respectivement, par rapport au sujets non
épileptiques (0,5±0,9; 1,4 ±2,4) (2,5±1,6; 1,6±2,0). (82).
Dans une étude analytique sur l’anxiété et sur la dépression chez les
personnes atteintes d’épilepsie (PAE) habitant la République démocratique populaire
du Laos. Le résultat a montré un score d’anxiété et de dépression de Goldberg trois
fois plus élevé chez des PAE que chez les villageois (appariés par âge, par sexe et
par lieu d’habitation). La probabilité d’avoir un trouble psychologique était aussi
plus élevée chez les patients que les témoins (94,8 % versus 33,1 % ; p < 0,001).
L’analyse des facteurs favorisants montrait que le lieu de résidence (rural/urbain)
était le plus important. Des conseils donnés par l’entourage aux patients
diminuaient leur dépression. Le traitement antiépileptique n’influençait pas l’anxiété
et la dépression dans cet échantillon. (109)
49
Une étude en Croatie a été réalisée pour étudier la prévalence des troubles
dépressifs chez les sujets épileptiques. Chez Cinquante patients épileptiques du
centre Zagreb d’épilepsie les symptômes dépressifs ont été recherchés à l'aide du
Beck Depression Inventory (BDI). Ce questionnaire a déjà été validé pour être utilisé
dans la population croate. L'âge moyen des patients était de 30,8 +/- 13,5 ans,
60,4% étaient des femmes. La Majorité d'entre eux avaient un emploi (72,9%) et
(62,5%) étaient célibataires. 35,4% avaient un diplôme universitaire. La plupart
d'entre eux avaient des crises partielles complexes (n =40, 80%) et 6 (12%) avaient le
diagnostic de l'épilepsie généralisée idiopathique. L'évaluation par le BDI a montré
que 33,3% des patients avaient des symptômes dépressifs récents: 6,3% avaient des
symptômes de dépression légère, 8,4% des symptômes de dépression modérée et
18,6% de graves symptômes dépressifs. Trois patients (6,4%) avaient une tentative
de suicide dans les antécédents, deux d'entre eux avaient actuellement des idées
suicidaires, et chacun d'entre eux ont été gravement déprimé. (48)
Dans une étude transversale au Thaïlande sur la prévalence de la dépression
et de l’anxiété chez les patients épileptiques, les résultats ont montré que parmi
126 patients évalué par un questionnaire HADS en prenant en considération les
données démographiques des patients, 39 pour 100 avaient une anxiété et 20 pour
100 avaient une dépression. Les facteurs prédictifs de l’anxiété étaient le sexe
féminin (p = 0,033) et la fréquence des crises (p = 0,001). Les facteurs prédictifs de
la dépression étaient la fréquence des crises (p = 0,001) et une histoire de
traumatisme associée à l’activité de la crise (p = 0,005). L'âge, le type de la crise, le
nombre des médicaments utilisés, la durée de la maladie, le statut socio-
économique, la profession, le niveau d'éducation, et l'état matrimonial ne sont pas
des facteurs prédictifs de la dépression ou l’anxiété. (86)
Une étude a été réalisée en Finlande nordique pour évaluer la relation entre
l'épilepsie, le comportement suicidaire, et la dépression en employant la base de
50
données complète de tous les suicides (n = 1877) commis en Finlande nordique
pendant les années 1988-2002 avec les informations sur les désordres somatiques
et psychiatriques traités à l’hôpital. Les résultats de l’étude montrent que l'épilepsie
s'est produite chez 1.3% des victimes. Comparé à d'autres victimes de suicide, ceux
avec l'épilepsie étaient les plus souvent des femelles, étaient plus âgés, et ont eu
sensiblement plus souvent souffert de la dépression. L'épilepsie a été la première
fois diagnostiquée pendant 8.8 (3.9-11.6) années avant le suicide, et la dépression,
dans environ une année après le diagnostic d'épilepsie. La dépression intercritique
chronique chez des patients épileptique est souvent classifiée en tant que
dépression atypique ou chronique, ou elle peut imiter un désordre dysthymique.
(67)
La prévalence de la dépression est très élevée chez les patients atteints
d’épilepsie partielle réfractaire et concerne 58 à 72 p. 100 des patients évalués dans
un contexte préchirurgical avec les critères du DSM (99, 49, 96). Par ailleurs, si les
patients épileptiques se suicident 4 à 5 fois plus que les témoins issus de la
population générale, les syndromes dépressifs postopératoires, souvent
particulièrement sévères, multiplient le risque suicidaire par 80 (97) par rapport à la
population générale. Les suites opératoires d’une lobectomie temporale curatrice
correspondent à une période particulièrement à risque de troubles de l’humeur :
entre 10 et 23 p. 100 des patients développent une dépression de novo dans les
semaines suivant la chirurgie (89). Ces troubles seraient indépendants de l’étiologie
de l’épilepsie et le rôle de l’éventuelle persistance postopératoire des crises est
discuté (Christodolou et al portant sur une population d’épileptiques non
sélectionnés suivie à partir de l’établissement du diagnostic ne montre pas un taux
de suicides significativement plus élevée par rapport à la population non épileptique
(102).
51
1-2 les troubles dépressifs
1-2-1 Sémiologie générale des états dépressifs et diagnostic de la dépression
(103)
Le jugement clinique d’un psychiatre qui diagnostique une dépression à
l’issue d’un entretien prolongé avec un sujet triste qui souffre et qui est à risque de
suicide, qu’il soit ou non épileptique, est irremplaçable. La situation pratique est en
général bien différente. La personne épileptique est examinée par un neurologue qui
doit pouvoir détecter et prendre en charge un trouble de l’humeur sous peine de
voir un grand nombre de patients laissés sans traitement compte tenu de la
prévalence élevée de la dépression. La question de la spécificité des troubles est
débattue (103).
Pour Barry, il n’y a aucune raison valable justifiant de distinguer les troubles
mentaux affectant les épileptiques de ceux affectant la population générale en
termes de diagnostic, de physiopathologie ou de réponse au traitement. Pour
Kanner, la sémiologie psychiatrique est clairement modifiée par l’évolution d’une
épilepsie, les outils de diagnostic critériels classiques sont inappropriés et la prise
en charge thérapeutique est spécifique. Le DSM-IV classe les troubles dépressifs en
plusieurs catégories : épisode dépressif majeur, trouble dysthymique, dépression
modérée, trouble dépressif non spécifié et trouble dépressif lié à une affection
médicale ou à une substance. Le trouble dysthymique se caractérise par sa
chronicité (durée d’au moins deux ans), la fluctuation des symptômes qui ont une
moindre intensité symptomatique par comparaison à un épisode dépressif majeur.
(103)
Les états dépressifs comportent des symptômes et des signes cliniques de
nature variée : la tristesse de l’humeur (vécu globalement pessimiste) est le signe
fondamental, souvent associé à un sentiment de dépréciation, un émoussement
affectif et une anhédonie. Le ralentissement psychomoteur avec asthénie et les
52
symptômes associés, psychiques (anxiété, difficulté de concentration) ou
somatiques (troubles du sommeil ou de l’appétit, trouble digestifs…) complètent le
tableau. Il est préférable de parler de syndrome dépressif, les différents symptômes
s’organisent différemment d’un sujet à l’autre (tableau1’). Afin de minimiser les
différences d’appréciation dans l’évaluation des signes, le DSM-IV propose des
critères standardisés qui permettent d’uniformiser la définition des cas. Par
exemple, le diagnostic de trouble dépressif majeur ne sera porté que devant la
présence d’au moins 5 des 9 critères suivants : tristesse de l’humeur; anhédonie ;
perte de poids ou trouble de l’appétit ; trouble de sommeil ; ralentissement
psychomoteur ; asthénie ; dévalorisation ou culpabilité ; difficultés de
concentration ; idées noires. La présence d’au moins un des deux premiers critères
est indispensable et les symptômes doivent évoluer depuis au moins quinze jours,
tous les jours. Un des problèmes liés à l’utilisation des critères du DSM-IV est que
certains items (concentration, troubles du sommeil, fatigue, ralentissement) peuvent
être en rapport avec des effets secondaires du traitement antiépileptique et gêner
l’évaluation. Un outil de détection rapide de la dépression caractérisée chez
l’épileptique a été récemment publié (38). Un ensemble de 46 items permettant
d’identifier un trouble dépressif sans risque de confusion avec un trouble cognitif
comorbide ou un effet secondaire des traitements a été appliqué à 205 patients
épileptiques ambulatoires et comparé aux outils de diagnostic de la dépression
issus du DSM.
Une analyse discriminante a permis d’extraire un inventaire concis fondé sur 6
items (1. tout me demande un gros effort; 2. rien de ce que je fais ne va; 3. je me
sens coupable; 4. je serais mieux en étant mort; 5. tout est vain et frustrant; 6. j’ai
du mal à éprouver du plaisir), cotés de 1 à 4 (1. jamais; 2. rarement; 3. parfois; 4.
souvent ou toujours) intitulé le NDDI-E (inventaire de la dépression dans les troubles
neurologiques à type d’épilepsie). La fiabilité interne (0,85) et en situation de re-test
53
(0,78) sont bonnes ; un score au NDDI-E supérieure à 15 a une spécificité dans le
diagnostic de la dépression de 90% et une sensibilité de 81% avec une valeur
prédictive positive de 0,62. Contrairement aux outils classiques, le score au NDDI-E
n’est pas influencé par les effets secondaires des traitements.
L’existence d’une dépression caractérisée associée de manière indépendante
aux effets indésirables des antiépileptiques rendent compte de 72% de la variance
du score « perception subjective de la qualité de vie » évalué par le QOLIE-89 ;
Aucun item du NNDDI-E n’évalue la tristesse, pourtant considérée comme l’élément
central du trouble dépressif. Les études de neuro-imagerie ont montré que la
tristesse exprimée reposait sur l’activation des lobes temporaux antérieurs et que
son contrôle était la conséquence d’une activation frontale (38). Une dysfonction
temporale chronique dans l’épilepsie pourrait ainsi rendre compte de la moindre
fréquence de la tristesse dans la dépression chez l’épileptique. Ce paradoxe est à
mettre en parallèle avec certaines particularités sémiologiques de la dépression qui
ont été rapportées chez des patients épileptiques : plus grande fréquence de
symptômes psychotiques associés au trouble de l’humeur (100), variabilité de la
symptomatologie au cours du temps (14), fréquente exacerbation transitoire des
symptômes dépressifs dans la période postcritique, particulière fréquence des
plaintes somatiques aspécifiques qui égarent le diagnostic (58).
54
Tableau 1’ : Critères diagnostiques des syndromes dépressifs
Humeur dépressive
Sentiment d'inutilité
Sentiment de culpabilité
Perte d'énergie et d'intérêt
Insomnie ou hypersomnie
Diminution ou augmentation de l'appétit
Perte de libido
Agitation ou ralentissement psychomoteur
Diminution de la capacité de penser ou de se concentrer
Idées suicidaires
1-2-2 Relations chronologiques entre la dépression et épilepsie (77)
On peut classer la dépression selon sa chronologie de survenue par rapport
aux crises épileptiques et définir :
Dépression précritique quand la symptomatologie dépressive précède de
quelques minutes, quelques heures ou quelques jours la crise (dépression
prodromale).
Dépression critique quand la symptomatologie dépressive représente la
manifestation clinique essentielle, voire exclusive (ce qui pose alors le problème de
son diagnostic en tant qu’événement épileptique) d’une crise.
Dépression intercritique quand les signes surviennent indépendamment des
crises. Les dépressions intercritiques sont les plus fréquentes.
Dépression postcritique quand la symptomatologie dépressive survient
immédiatement après une crise ou plusieurs. Ce concept nouveau a été récemment
rapporté par Kanner et al. (56) (57) (59) (60). Une recherche systématique de
symptômes dépressifs à partir d’une liste standardisée a été effectuée au sein d’une
55
cohorte de 100 patients consécutifs atteints d’une épilepsie partielle réfractaire lors
de la période postcritique. Les symptômes observés devaient correspondre au profil
habituel de plus de la moitié des cirses d’un sujet donné. Parmi les 100 patients, 43
ont eu en moyenne 4,8 ± 2,4 symptômes dépressifs postcritiques (2 à 9 ; médiane :
5) après un intervalle de complète lucidité. La durée médiane des deux des deux
tiers des symptômes était de 24 h. Treize des patients ont eu 7 symptômes
dépressifs durant 24 h ou plus. Des idées suicidaires postcritiques ont été observées
chez 13 patients. Dix de ces treize patients avaient des antécédents de dépressions
majeures ou de troubles bipolaires. Les symptômes dépressifs, quand ils étaient
présents pendant la période intercritique, étaient plus intenses dans la période
postcritique chez 30 patients. Il existait enfin une corrélation significative entre la
présence de symptômes dépressifs et l’existence d’une dépression intercritique.
(102).
1-2-3 La dépression chez l’épileptique : un trouble probablement sous estimé
(103)
Malgré la prévalence élevée des dépressions et des suicides chez les malades
épileptiques, la présence d’un trouble de l’humeur est largement sous-estimée dans
l’épilepsie. Plusieurs explications ont été proposées. La première est nosologique :
les états dépressifs dans l’épilepsie sont difficiles à classer avec le DSM. Ainsi, parmi
76 patients souffrant de crises partielles complexes récurrentes soumis à un
entretien psychiatrique standardisé, 25 p. 100 avaient un syndrome classé comme
trouble dépressif non spécifié, et la moitié des patients n’étaient pas traités (112).
Plus de 50 p. 100 des troubles dépressifs repérés dans la série de Mendez et al.,
étaient classés comme dépressions atypiques. Les autres causes de sous-estimation
du trouble ont été résumée par Kanner et Palac (58) : les patients tendent à
minimiser leurs symptômes ; la variabilité symptomatique des tableaux dépressifs et
56
les atypies cliniques sont déroutantes ; la recherche d’un syndrome dépressif n’est
pas systématique dans la prise en charge des patients épileptiques ; il existe une
réticence à l’emploi des antidépresseurs qui sont des psychotropes
proconvulsivants ; les patients comme les médecins considèrent enfin la dépression
comme un mode d’adaptation « normal », compte tenu de la gravité de la maladie
épileptique.
1-2-4 La dépression est-elle réactionnelle ou lié à l’existence propre de
l’épilepsie ? (102)
Depuis le début du XX siècle et les travaux de Kraepelin, il est habituel de
distinguer la dépression réactionnelle (on dit aussi psychogène ou secondaire), qui
fait suite à un événement psychologique traumatisant identifiable, de la dépression
« endogènes » ou (dépression primaire), véritable maladie primaire de l’humeur per
se et dont la psychose maniaco-dépressive (trouble bipolaire) représente l’exemple
par excellence. De nombreuses études font encore référence à la distinction entre
processus et réaction.
L’épilepsie occupe une place particulière parmi les maladies chroniques
invalidantes du fait de ses conséquences psychosociales spécifiques. Les troubles de
la conscience ont une survenue aléatoire avec des répercussions importantes sur le
mode de vie des patients. De nombreuses études rapportent une détérioration de la
qualité de vie des patients épileptiques : Thompson et Oxley, observent des
problèmes psychosociaux sévères chez plus de la moitié de leurs 92 patients
souffrant d’épilepsie partielle réfractaire.
Kanner et Palac (58) résument les facteurs psycho-sociaux pouvant intervenir
dans la survenue de syndromes dépressifs chez les patients épileptiques en quatre
catégories : la mauvaise acceptation par le patient de son épilepsie ; a priori
associés à l’épilepsie et les discriminations dont les patients sont victimes ; le
57
manque de contrôle lié à la survenue aléatoire des crises ; le manque de support
social et la rigidité des contraintes d’ajustement existentiel.
Cependant, la dépression ne peut être considérée comme purement
réactionnelle. Deux types d’arguments sont en faveur d’un processus plus que d’une
réaction : plus grande fréquence des dépressions « primaires » que des dépressions
« secondaires » ; prévalence de la dépression plus élevée chez les épileptiques par
rapport à d’autres pathologies chroniques invalidantes. L’influence respective des
facteurs liés au type de l’épilepsie (fréquence et sévérité des crises, crises partielles
complexes isolées vs crises secondairement généralisées, latéralisation gauche du
foyer), aux traitements antiépileptiques, et aux conséquences psychosociales de la
maladie sont complexes à analyser et doivent être appréciés au cas par cas (63). Les
patients atteints d’épilepsie partielle réfractaire cumulent cependant tous les
facteurs de risque : crises partielles fréquentes et réfractaires, polythérapies dont la
tolérance est variable, conséquences psychosociales de l’épilepsie les plus graves.
L’approche du problème à partir de la mesure de la qualité de vie doit faire l’objet
d’un rapport distinct.
1-2-5 Dépression et épilepsie : un déterminisme commun ? (102)
Un certain nombre d’arguments plaide en faveur d’un déterminisme commun
aux deux pathologies.
- Arguments neurochimiques :
Le rôle de la sérotonine et de la noradrénaline est bien établi dans
la physiopathologie de la dépression endogène et de l’épilepsie.
Les anomalies observées ont un profil d’évolution parallèle.
- Arguments génétiques :
Un antécédent familial de maladie psychiatrique est retrouvé chez
plus de la moitié des patients ayant à la fois une dépression et
58
une épilepsie. Parmi ces antécédents, le plus fréquent est la
dépression (63 et 100).
- Arguments thérapeutiques :
La plupart des antiépileptiques (Dépakine, Tégrétol , mais aussi
Neurontin, Lamictal) possèdent une action normothymique .
- Arguments neurophysiologiques :
La plus forte prévalence de la dépression chez les patients
souffrant d’épilepsie partielle impliquant le lobe temporal par
rapport aux patients souffrant de crises généralisées (63) plaide
en faveur d’une influence du système limbique dans la genèse de
la dépression. La forte incidence des syndromes dépressifs,
souvent sévères, chez les patients ayant subi une lobectomie
antéro-temporale est en faveur de cette hypothèse (89). La
question de la latéralisation du foyer épileptogène est
controversée (revue in Mendez et al).
1-3 Les troubles anxieux
1-3-1 Définition et concept des troubles anxieux (102)
L’anxiété, comme la dépression, est une émotion normale que les cliniciens
doivent distinguer de l’anxiété pathologique où la durée et l’intensité de l’anxiété
sont exagérées par rapport à une situation donnée. En outre, il y a un
retentissement sur la vie sociale, professionnelle, et fonctionnelle. Les symptômes d’anxiété intercritique surviennent à des taux plus élevés chez
les patients épileptiques par rapport à la population générale, et peuvent être des
caractéristiques de certains syndromes spécifiques, tels que trouble de panique,
anxiété généralisée, agoraphobie.
59
Le terme d’anxiété regroupe un vaste ensemble de syndromes autonomes
dans le DSM : trouble panique avec ou sans agoraphobie, phobies spécifiques,
phobies sociales, troubles obsessionnels compulsifs, états de stress post-
traumatiques, états de stress aigus, anxiété généralisée ou troubles anxieux induits.
(102)
Le trouble anxieux généralisé est caractérisé essentiellement par la
persistance et l’exagération de l’inquiétude sur un certain nombre de questions
relativement mineures. Les patients atteints ont du mal à contrôler leur inquiétude
et leurs préoccupations. L’anxiété est associée à un certain nombre de signes
végétatifs comme la fatigue, l’irritabilité, l’insomnie, l’agitation, la difficulté de
concentration et des tensions musculaires.
Les phobies sont des craintes irrationnelles avec pour conséquence
l’évitement de l’objet, la situation ou les activités craintes. Les phobies sont les
troubles mentaux les plus fréquents aux Etats-Unis, affectant 5 -10 % de la
population. De nombreux patients ont peur d’avoir des convulsions, mais les vraie
études sur la fréquence de phobie sont rares.
Les troubles de panique touchent environ 1 % de la population générale et 21
% des patients épileptiques aux Etats-Unis. Les épilepsies avec des sensations de
panique sont généralement brèves alors que les troubles de panique impliquent des
crises récurrentes avec des durées plus longues d’anxiété et d’extrême
appréhension (ex :5-30), accompagnés de symptômes physiques et émotionnels,
tels que des palpitations, dyspnée, transpiration, tremblements, nausées, douleurs
ou oppression thoracique, des sensations d’étouffement, vertiges, et la crainte de
perdre le contrôle ou de mourir. Les attaques de paniques sont parfois associées à
l’agoraphobie, c’est d’être dans des lieux où çà sera difficile d’échapper.
Les troubles obsessionnels compulsifs sont relativement rare chez les patients
épileptiques, bien que des cas ont été signalés (58). Les obsessions sont des
60
pensées récurrentes et persistantes, des images ou des impulsions causant
l’angoisse et une détresse extrême, car elles sont intrusives et inappropriées. Les
crises épileptiques peuvent impliquées des pensées forcées semblables aux
obsessions dans la mesure où elles sont intrusives et désagréables. Les compulsions
sont des comportements répétitifs et ritualistes que la personne se sent pousser à
accomplir, elles doivent être distinguées des automatismes postcritiques. Les
tentatives de résister à des pensées intrusives entrainent une exacerbation du
sentiment d’anxiété, alors que l’exécution et la répétition du comportement réduit
l’anxiété. (69).
L’implication des structures limbiques (49), la sévérité des crises (94), des
symptômes de peur critique (60) sont des facteurs de risque démontrés d’anxiété
intercritique.
Le diagnostic d’anxiété repose sur une anamnèse et une évaluation clinique
soigneuse guidée par les critères du DSM et par l’emploi facultatif de moyens
d’évaluation standardisés. Le diagnostic différentiel est parfois difficile quand il
existe des crises anxieuses critiques comme manifestation épileptique
prédominante : un début brutal, une courte durée (30-120 s), des manifestations
cliniques stéréotypes sont en faveur d’un trouble critique. Il est plus difficile de
différencier la peur spontanée, réactionnelle à une pensée ou un stimulus effrayant,
de la peur secondaire à la perception de l’imminence d’une crise (la peur
représenterait 10 à 15 p. 100 des auras).Une attaque de panique s’installe
généralement en plusieurs minutes et les symptômes durent environ une heure.
L’enregistrement vidéo-EEG aide au diagnostic, mais doit être soigneusement
interprété : une attaque de panique s’accompagne d’une hyperventilation pouvant
générer « des anomalies électriques ».
L’anxiété accompagne souvent la dépression. Dans ces cas, le traitement bien
conduit de la dépression réduit la symptomatologie anxieuse (63) (100). La
61
prévalence du trouble phobique induit par une anxiété anticipatoire (agoraphobie
par peur de se retrouver seul dans un endroit où une crise pourrait survenir) n’est
pas clairement évaluée (63).
Les états de stress post-traumatique posent des problèmes très particuliers,
en rapport avec les événements non épileptiques (ENE) dont Betts a donné une des
meilleurs définitions : « changement brutal du comportement, des perceptions, des
pensées ou des sentiments d’un sujet pendant une durée limitée, qui rappelle ou qui
ressemble à une crise d’épilepsie, mais sans le concomitant électrophysiologique
associé aux crises ». Douze à 36 p. 100 des patients enregistrés en vidéo-EEG
souffrent simultanément de crises épileptiques et d’ENE (99) (94). L’expression
clinique est polymorphe associant en proportion variable des manifestations
subjectives, des mouvements anormaux et une altération des capacités de
communication d’intensité variable (77). Les patients avec ENE isolés ou associés à
des crises épileptiques ont significativement plus de troubles dissociatifs (au sens
du DSM-IV) que des patients épileptiques sans ENE. L’origine des ENE est rapportée
à un antécédent de traumatisme psychique compliqué d’un syndrome de stress
post-traumatique(99) (94). L’observation de 37 ENE issus d’une cohorte de 213
patients consécutifs enregistrés en vidéo-EEG pour le diagnostic syndromique d’une
épilepsie ou pour une exploration préchirurgicale, a mis en évidence une nette
prédominance de femmes (2/1 homme) aux antécédents psychiatriques significatifs,
et retrouvé un syndrome de stress post-traumatique dans près de la moitié des cas
en rapport avec des antécédents de violences sexuelles (77).
1-3-2 L’anxiété intercritique (13)
La phénoménologie que l’anxiété intercritique soit commune, n’a pas été bien
décrite, et ceci est dû à la difficulté de distinguer entre le diagnostic d’anxiété
62
intercritique et celui des troubles anxieux indépendants de cette comorbidité, quand
les symptômes d’anxiété ne sont pas liés aux crises.
L’anxiété intercritique n’est pas encore considérée comme manifestation
directe des décharges électriques anormales, mais semble être intrigué de façon
commune chez les patients ayant des épilepsies limbiques.
Les études expérimentales suggèrent que les phénomènes inflammatoires
peuvent être responsables du développement de l’anxiété intercritique, c'est-à-dire
que la stimulation épileptique récurrente de l’amygdale, peut provoquer une
irritabilité accrue au niveau de cette région du cerveau.
L’anxiété intercritique représente probablement une combinaison des soucis
psychologiques en rapport avec les troubles et leurs complications.
Les symptômes d’anxiété peuvent avoir un retentissement important sur la
qualité de vie, car les patients ayant des troubles anxieux surestiment typiquement
les risques liés aux situations pouvant déclencher leur anxiété et sous estiment leur
capacité de contrôler leur anxiété.
Le résultat peut être une combinaison de la neutralisation de l’anxiété
anticipatoire des crises dans des situations inhabituelles, menant à une réaction
d’isolement et d’évitement. Vingt à trente pour cent des patients questionnés
directement, approuvent une crainte spécifique des crises (phobie des crises),
cependant, le taux de craintes de quitter la maison ou d’anxiété anticipatoire était
plus élevé, une fois ils étaient questionnés sur les réactions d’évitement mal
adaptatives.
1-3-3 L’anxiété critique (69) :
L’anxiété est l’une des plus fréquents états affectifs au cours d’une crise
épileptique. Le tiers des patients épileptiques atteints de crises partielles rapporte la
peur comme une composante de leur aura typique (Engel). La peur critique est un
63
extrême sentiment de terreur ou de panique non provoqué, elle peut être associée à
des hallucinations visuelles ou auditives et des phénomènes autonomes tels que
l’hyperventilation, la tachycardie, les bouffées de chaleur, les troubles gastro-
intestinaux, et la transpiration.
Une évaluation minutieuse est nécessaire pour distinguer l’anxiété critique, de
la panique intercritique ou d’autres états d’anxiété, qui peuvent être présents chez
la même personne. Les phénomènes des attaques de panique peuvent survenir au
cours des crises partielles simples ou complexes et peuvent entrainer comme les
attaques de panique intercritiques une dépersonnalisation (le sentiment que soi-
même est irréel) ou une déréalisation (le sentiment que les autres personnes ou
l’environnement sont irréels).
La peur critique tend à être associée à des foyers temporaux droits, mais des
foyers temporaux gauches et extratemporels ont été également rapportés.
1-3-4 L’anxiété postcritique :
L’anxiété post critique survient dans le peu de temps qui suit la crise, mais
elle n’est pas considérée comme manifestation directe des décharges épileptiques
au niveau du cerveau.
L’anxiété est souvent associée à la dysphorie ou à la dépression post critique.
Les troubles dysphoriques post critique peuvent durer plusieurs jours, mais dans le
cas typique ils sont plus courts.
L’anxiété post critique pure est occasionnellement retrouvée. Elle est souvent
liée à d’autres troubles de l’humeur. (13).
L’anxiété aigue peut également survenir, mais elle est beaucoup moins
fréquente que les états dépressifs. Dans les deux cas, il n’y a aucune preuve que les
changements affectifs postcritiques sont des réactions émotionnelles à une crise
64
récente, mais les patients et leurs familles peuvent invoquer cette interprétation.
(69).
Kanner et al ont récemment étudié la prévalence et la phénoménologie
clinique des symptômes psychiatriques post critique dans une étude prospective
chez des patients avec des épilepsies partielles réfractaires. Pendant les premières
72 heures suivant la crise, 45 pour 100 des patients ont eu des symptômes
d’anxiété, bien qu’ils présentaient des symptômes dépressifs associés. Il y avait une
relation entre la sévérité des symptômes psychiatriques intercritiques et la sévérité
des symptômes post critiques. (13).
2) Les troubles psychotiques
2-1 Définition (102)
Un trouble psychotique peut être défini empiriquement comme « une
altération profonde des rapports du sujet avec soi-même et avec le monde qui
l’entoure (ou la réalité extérieure) massive et spécifique, avec méconnaissance du
caractère pathologique des troubles ». Traditionnellement, une distinction est
établie entre les troubles aigus et chroniques d’une part et les troubles organiques
et fonctionnels d’autre part. Les troubles chroniques se subdivisent d’une part en
schizophrénie et psychoses chroniques systématisées quand le trouble psychotique
porte sur les idées, les images, les pensées et les processus mentaux et d’autre part
en troubles bipolaires quand le trouble affecte l’humeur. Classiquement, un trouble
psychotique associe un aspect « négatif » (perte des facultés du sujet, versant
déficitaire) et un aspect « positif » (délire, hallucinations, versant productif). Les
psychoses survenant au cours de l’épilepsie ont fait l’objet de nombreux travaux (de
Toffol 2004) du fait de l’hypothèse d’un déterminisme spécifique : l’évolution d’une
épilepsie active serait directement la cause du trouble psychotique .Cependant, les
65
psychoses épileptiques ne sont pas identifiées comme des entités spécifiques dans
le DSM-IV.
2-2 Classification (37)
Les relations entre psychose et épilepsie sont complexes. Une association
entre troubles psychiatriques sévères et épilepsie a été observée depuis l’antiquité
(100). A partir des années 1950, de nombreux travaux ont été consacrés à ce sujet.
Jusqu’à 10 p. 100 des patients épileptiques présenteraient une psychose (111). La
plupart de ces études ont été réalisées dans des centres s’occupant d’épilepsie
sévère où les patients présentaient à la fois une épilepsie et des désordres
neurologiques autres conduisant ainsi à une surestimation importante des troubles
psychiatriques. L’épilepsie « psychomotrice » y était considérée comme un facteur
de risque important de développement d’une psychose schizophréniforme. Depuis
ces études, la nosologie des maladies mentales et de l’épilepsie temporale ont
beaucoup évolué. Le concept de psychose itercritique a reposé un certain temps, sur
celui de « personnalité temporale », sur la notion que les psychoses étaient
nettement plus fréquentes chez les épileptiques, et qu’il existait un lien entre
schizophrénie et épilepsie. Les auteurs plus modernes ont établi des profils de
personnalité différents en fonction du type d’épilepsie : trouble schizophréniforme
dans l’épilepsie temporale, psychose alternative avec état paranoïde délirant dans
les épilepsies généralisées, troubles de la personnalité et de l’adaptabilité sociale
dans l’épilepsie myoclonique juvénile. (36).
La plupart des épisodes psychotiques observés chez les patients épileptiques
sont brefs et se rencontrent essentiellement dans trois situations différentes : état
de mal non convulsif, confusion postcritique ou psychose postcritique. Une
psychose peut également survenir au changement de traitement antiépileptique et à
66
la disparition des crises (psychose alternative).Certains tableaux ne sont pas en
relation directe avec les médicaments ou les crises.
Les psychoses schizophréniformes de l’épilepsie (schizophrenia-like psychosis
des auteurs anglo-saxons) se développeraient ainsi au bout de plusieurs années
d’évolution d’une épilepsie temporale mal contrôlée. Les psychoses de l’épileptique
sont donc extrêmement variées. Plusieurs modalités de classement ont été
proposées : Une tentative de classification proposée par Bruens tient compte de la
durée de l’épisode psychotique (psychoses épisodiques vs psychoses durables) et
selon le degré d’altération de la conscience (conscience claire vs confusion réalisant
les 2 pôles extrêmes d’un continuum). On peut les classer aussi selon la situation
chronologique de survenue du trouble psychotique par rapport aux crises
(psychoses critiques, péricritiques, postcritiques et intercritiques). (Tableau 2’). Les
classifications se complètent dans la plupart des situations : une psychose
péricritique est brève, s’accompagne d’une altération de la conscience, alors qu’une
psychose intercritique durable évolue avec une conscience claire. Par ailleurs, les
psychoses « médicamenteuses », c’est-à-dire liées à l’utilisation d’un médicament
antiépileptique, sont largement indépendantes de la chronologie de survenue des
crises et de la fréquence de ces dernières (102).
L’évaluation psychiatrique d’un patient épileptique est donc une procédure
complexe et longue. Il faut savoir distinguer ce qui revient à la maladie épileptique,
au handicap qu’elle engendre et aux médicaments. Les manifestations
psychiatriques sont-elles sont elles chronologiquement reliées à une crise ou
surviennent-elles de façon indépendante? Les manifestations sont-elles apparues
soudainement ou de façon insidieuse?
67
Tableau 2’ : Classification des psychoses de l’épilepsie
Selon le niveau de conscience
Conscience altérée Conscience intermédiaire Conscience normale
Etats de mal-absences
Etats de mal partiels
complexes
Confusion postcritique
psychose alternative
psychose postcritique
psychoses
schizophréniformes
psychoses affectives
Selon la chronologie d’apparition par rapport aux crises d’épilepsie
Psychoses percritiques Psychoses péricritiques Psychoses intercritiques
Etats de mal-absences
Etats de mal partiels
complexes
confusion postcritique
psychose postcritique
psychoses
schizophréniformes
psychoses affective
psychose alternative
Selon la durée de l’épisode psychotique
Psychoses épisodiques Psychoses chroniques
Etats de mal-absences
Etats de mal partiels complexes
Psychose alternative
psychoses affectives
Confusion postcritique
psychoses schizophréniformes
Psychose postcritique
2-2-1 Les psychoses critiques et péri-critiques (37)
La survenue inopinée d’une crise d’épilepsie partielle se traduisant par une
vocalisation, des automatismes gestuels simples ou complexes, peut donner
l’impression d’une folie passagère à un observateur inexpérimenté. Une pensée
68
forcée, un état de rêve, des hallucinations ou des illusions simples ou complexes
sont facilement reconnus comme étant de nature épileptique en raison de leur brève
durée, de leur caractère stéréotypé et surtout d’un vécu différent par les patients.
Une confusion postcritique ne pose habituellement pas de problème diagnostique
car elle est de brève durée et son rapport avec la crise d’épilepsie est évident. Elle
peut être cependant prolongée et faire évoquer une affection psychiatrique. La
confusion reste cependant caractérisée par des réactions de défense mal adaptées,
un oppositionnisme, des comportements stéréotypés, une agitation et une anxiété.
L’évolution spontanément favorable en quelques heures et les antécédents
d’épilepsie permettront de rétablir le diagnostic a posteriori le cas échéant. En cas
d’état de mal non convulsif, le diagnostic peut devenir plus difficile, d’où une
possible confusion avec un état purement psychiatrique. Sur les 62 états de mal
confusionnels épileptiques rapportés par Rohr le Floch et al., un diagnostic
psychiatrique erroné a été porté sept fois (11 p100) avant que
l’électroencéphalogramme (EEG) n’objective l’état de mal. Si un doute persiste,
l’injection d’une benzodiazépine intraveineuse pendant l’enregistrement EEG
couplée à quelques tests neuropsychologiques avant et après l’injection constitue un
test diagnostique et thérapeutique (101).
On distingue trois tableaux cliniques d’état de mal à expression
confusionnelle: les états de mal-absences, les états de mal partiels complexes
temporaux et les frontaux. Les états de mal absences peuvent compliquer une
épilepsie généralisée idiopathique ou symptomatique ou survenir sous l’emprise de
différents facteurs : toxiques, métaboliques ou sevrage alcoolique (101).
Chez les personnes âgées, des états de mal de « novo » ont été décrits à
l’occasion de sevrage en benzodiazépine (101). Le tableau clinique de ce type d’état
de mal est dominé par une confusion mentale avec dans 50 p .100 des cas, des
myoclonies périoculaires. Les états de mal frontaux se caractérisent également par
69
une confusion à laquelle peut s’ajouter des signes plus spécifiquement frontaux
comme des persévérations, une désinhibition ou des troubles de la programmation
des actes moteurs (101). Ce type d’état de mal est symptomatique d’une lésion
cérébrale focale dans la moitié des cas (101). Les états de mal temporaux
surviennent habituellement chez des sujets présentant une épilepsie du lobe
temporal mais ils peuvent aussi révéler une encéphalite herpétique. Le trouble
« psychotique » est en fait dominé par la confusion mentale, même si des éléments
délirants peuvent être présents. Ainsi, les psychoses critiques ou péricritiques sont
habituellement brèves et limitées à la durée des crises sérielles ou de l’état de mal.
Néanmoins, on ne peut pas véritablement qualifier ces épisodes de psychotiques ; la
confusion mentale dominant le tableau clinique. Dans un ordre chronologique par
rapport aux crises, la psychose postcritique correspond davantage, par sa
symptomatologie, à la conception classique des psychoses.
2-2-2 Psychose post-critique (37), (103)
Le syndrome psychose postcritique (revue générale in de Toffol, 2001) (104)
(105) représente 25 % de l’ensemble des troubles psychotiques observés dans
l’épilepsie et concerne les patients atteints d’une épilepsie partielle réfractaire qui
évolue depuis au moins 10 ans. Les crises épileptiques habituelles comportent
fréquemment une aura caractérisée par une sensation de peur, un sentiment de
dépersonnalisation ou des phénomènes dysmnésiques. La psychose postcritique
apparaît essentiellement chez des patients présentant une épilepsie partielle, après
une période de recrudescence de crises .Les bilans préchirurgicaux des épilepsies, à
l’occasion desquels les traitements sont diminués pour enregistrer des crises en
vidéo-EEG, sont donc une situation favorable. La plupart des patients qui vont
développer ces états présentant une épilepsie ancienne faite de crises partielles
complexes temporales et de crises secondairement généralisées (54) avec volontiers
70
des anomalies bitemporales sur l’EEG deux fois sur 3 en période intercritique
(60).L’EEG pendant la psychose est superposable au tracé prépsychotique : il n’y a
notamment ni anomalies critiques, ni normalisation de l’éléctrogenèse.
L’épilepsie est d’origine lésionnelle une fois sur 2 (la lésion est visualisée sur
l’IRM). L’existence d’une sclérose de l’hippocampe est un facteur de risque
spécifique chez les patients dont l’IRM ne montre pas d’autres lésions
morphologiques (55). Après une période d’exacerbation des crises et un intervalle
de lucidité de un à trois jours, mais jamais plus, les patients développent une
symptomatologie très riche comportant des hallucinations auditives, une idéation
paranoïaque, une agitation, des troubles du comportement, un délire de grandeur
avec une thématique mystique et religieuse (55). Très souvent, il y a une
participation thymique maniaque, plus rarement dépressive. La conscience est
préservée ou très discrètement altérée pendant l’épisode délirant qui évolue en
moyenne pendant une semaine (48 heures à 2 semaines).Les patients atteints ont
plus fréquemment des antécédents psychiatriques quand ils sont comparés à des
épileptiques appariés non psychotiques. Ces épisodes rentrent rapidement dans
l’ordre. Ils ne durent pas plus d’une semaine (54) et ne nécessitent pratiquement
pas de traitement psychotrope sauf, parfois, pour gérer les troubles du
comportement. Les patients gardent en général une amnésie de l’épisode. Mais
parfois l’évolution est caractérisée par la fréquence des récidives sous la forme
d’épisodes identiques. Dans 10 à 15 % des cas, le délire peut évoluer sur un mode
chronique (107). La réascension des antiépileptiques (quand ils ont été réduits pour
favoriser l’enregistrement des crises dans un contexte d’évaluation préchirurgicale),
et la prescription de faibles doses de neuroleptiques permettent un contrôle rapide
de la situation. La nosologie de ces tableaux est difficile à préciser parce qu’il s’agit
d’états aigus associant des troubles de l’humeur, des hallucinations et une idéation
persécutive. Une hypertrophie bilatérale des amygdales (études volumétriques en
71
IRM) a été observée chez des sujets atteints de psychoses postcritiques par rapport
aux épileptiques non psychotiques appariés (100) et une hyperperfusion bifrontale
et bitemporale en SPECT lors de l’état psychotique par rapport à l’état non
psychotique plaident en faveur d’un mécanisme neurobiologique spécifique.
2-2-3 Psychose alternative (37)
La psychose postcritique fait suite à une période d’activité de la maladie
épileptique. A l’opposé, il existe une psychose liée négativement aux crises. Elle
apparaît quant les crises disparaissent suggérant un phénomène de balancement. La
première description de ce curieux phénomène a été faite par Landolt qui, dés 1953,
a constaté que certains patients épileptiques dont l’EEG se normalisait, allaient
paradoxalement très mal. Il propose, alors le terme de « normalisation forcée de
l’EEG » : phénomène caractérisé par la survenue d’un épisode psychotique,
normalisation de l’EEG avec disparition des décharges épileptiques et apparition
d’un tracé « rigide », peu réactif, avec de nombreux rythmes rapides.
Cet état qui peut durer plusieurs semaines peut être déclenché par la mise en
route d’un traitement antiépileptique et interrompu par une sismothérapie. Pour
décrire ce phénomène, Tellenbach introduit le terme de psychose alternative et Wolf
celui de « normalisation paradoxale ». Cette psychose est rare. Généralement, les
épisodes sont brefs mais parfois ils peuvent se prolonger sur plusieurs semaines. Le
plus souvent, la psychose se présente sous l’aspect d’un syndrome délirant, où les
mécanismes imaginatifs sont au premier plan et les troubles de la conscience
mineurs. A coté de ces manifestations productives, des états hystériques,
dépressifs, maniaques, dysphoriques et des préoccupations hypochondriaques
peuvent compléter le tableau clinique (Tableau 3’). La présentation psychiatrique est
donc extrêmement variée à la phase d’état. Cependant, il existe souvent une phase
prodromale commune avec tendance à l’anxiété, doléances hypochondriaques et
72
insomnie. Les patients ne dorment plus et une des mesures thérapeutiques pour
prévenir le développement de la psychose serait la prescription d’une
benzodiazépine (100). La psychose alternative affecte particulièrement les patients,
adolescents ou adultes, présentant une épilepsie généralisée idiopathique, le plus
souvent ancienne, associant des crises généralisées tonico-cloniques et des
absences jusqu’alors mal contrôlées par le traitement. Plus rarement, il s’agit de
patients présentant une épilepsie focale avec des crises partielles complexes.
En1963, Landolt écrivait : « dans la première année, une épilepsie corticale focale
prévalait parmi ceux qui avaient une normalisation forcée. Plus tard, la relation
s’inversa au profit de l’épilepsie généralisée ». Il est intéressant de noter cette
constatation est à corréler à l’introduction dans les années 1950 des succimides
dans le traitement du « petit Mal ». Roger et al. , ont mentionné la responsabilité de
l’éthosuccimide dans la genèse de ces psychoses avec dans ce cas, une grande
fréquence d’idées de transformation corporelle et de morcellement du corps.
Depuis, d’autres médicaments antiépileptiques ont été incriminés : carbamazépine,
valproate de sodium, clobazam, clonazépam, vigabatrin, topiramate, tiagabine
(revue dans Trimble et schmitz 1998). Récemment, une psychose alternative a été
rapportée sous lévétiracétam (57). Il semble par ailleurs ne pas s’agir d’un effet
toxique lié aux doses des médicaments, car certains cas ont été observés avec des
doses faibles, infrathérapeutiques. A l’arrêt du médicament, l’épisode psychotique
régresse et les anomalies EEG intercritiques réapparaissent. La fin peut être marquée
par une crise généralisée tonico-clonique. La physiopathologie demeure mystérieuse
et différentes hypothèses sont proposées. Une des plus séduisantes, basée sur le
fait que l’insomnie est un signe majeur de cette psychose, est qu’il existerait une
hyperactivité des systèmes réticulés activateurs.
73
Tableau 3’ : Syndromes cliniques dans 44 épisodes de normalisation forcée
survenant chez 36 patients (100)
Syndromes cliniques Nombres
Episodes psychotiques productifs
Dysphories prépsychotiques
Episodes hystériques
Etats hypochondriaques
Etats dépressifs
Etats dysphoriques
Etats maniaques
Etats crépusculaires
Déprersonnalisation
19
9
5
3
3
2
2
1
1
2-2-4 Psychoses intercritiques chroniques (102) (103)
La présentation clinique des troubles psychotiques intercritiques chroniques
chez l’épileptique peut être résumée simplement par les schizophrénies (Slater et al,
Perez et Trimble, Toone et al), principalement de type paranoïde, comportant
quelques nuances sémiologiques : dans les psychoses épileptiques, une indifférence
affective et un retrait des activités sont rarement rencontrés, alors que les
fluctuations rapides de l’humeur sont fréquentes. Les thématiques délirantes sont
assez souvent mystiques, alimentées par des hallucinations visuelles habituelles. Les
troubles négatifs sont rares. L’épilepsie débute avant l’âge de 10 ans et un intervalle
d’environ 14 ans sépare le début de l’épilepsie de la psychose. Il n’y a pas de
personnalité prémorbide de type schizoïde ni d’antécédents familiaux de
schizophrénie. L’existence d’une épilepsie temporale est considérée comme le
74
facteur de risque principal, indépendamment de la gravité intrinsèque de l’épilepsie
mesurée par la fréquence des crises. Enfin, l’évolution des psychoses épileptiques
paraît moins déficitaire que celle des schizophrénies endogènes. Mendez et al., ont
rapporté une étude rétrospective importante qui précise les données classiques
résumées ci-dessus. Tous les patients épileptiques (N = 1611) et migraineux (N =
2167) admis dans le service de neurologie de l’université du Minnesota entre 1984
et 1992 ont été recensés. Les dossiers des patients atteints ultérieurement de
schizophrénie (critères du DSM III pour les schizophrénies, les troubles schizo-
affectifs et les psychoses atypiques) dans chaque groupe ont été analysés. Un
trouble psychotique chronique au sens défini ci-dessus a été retrouvé chez 149
épileptiques (9,25 p. 100) et chez 23 migraineux 5(1,06 p.100). Dans un second
temps, une étude spécifique des psychoses épileptiques a été réalisée à partir de 3
groupes très homogènes : un groupe d’épileptiques avec schizophrénie (E+S,N=62),
un groupe d’épileptiques sans troubles psychotiques (E, N=62) et un groupe de
schizophrènes non épileptiques(S, N=62). Les résultats principaux furent les
suivants : a) variables décrivant l’épilepsie : la survenue des symptômes
psychotiques était significativement associée à une augmentation de la fréquence
des crises. Les patients psychotiques avaient plus de crises partielles complexes et
plus d’auras que les épileptiques non psychotiques, et moins de crises tonico-
cloniques généralisées. L’age de début de l’épilepsie était significativement plus
tardif (13,5 ans EC : 9,1) dans le groupe E + S que dans le groupe E (9,2 ans, EC :
5,6). Aucune des autres variables n’était significativement différente entre les
groupes E + S et E ; b) variables décrivant les psychoses : deux différences
significatives étaient observées entre le groupe E + S et le groupe S. Il y avait plus de
tentatives de suicide chez les épileptiques psychotiques (40, soit 65 p. 100) que
chez les schizophrènes non épileptiques (10, soit 16 p. 100).Il y avait moins
d’antécédents familiaux de schizophrénie dans le groupe E + S (12, soit 19 p. 100).
75
Aucune des variables décrivant la sémiologie psychiatrique n’était différente entre
les deux groupes.
En résumé, ce travail montrait une incidence 9 à 10 fois plus élevée des
psychoses chez les épileptiques par rapport aux migraineux. La fréquence plus
élevée de crises partielles avec auras (sans référence à une localisation anatomique
temporale) chez ce patients soigneusement sélectionnés sur l’absence de lésions
morphologiques, est en faveur d’un déterminisme intrinsèque de la psychose par
l’épilepsie, à travers la désorganisation repérée des structures limbiques.
Blumer et al. (14) (15) (16) ont proposé une conception originale des
psychoses intercritiques chroniques. Ils considèrent qu’elles ne peuvent pas être
envisagées isolément, sans référence aux troubles habituels non psychotiques
fréquemment rencontrés dans l’épilepsie, comme le trouble dysphorique
intercritique de l’épilepsie. Le trouble psychotique ne représenterait qu’une
extension beaucoup plus sévère et durable de cette sémiologie intercritique et sa
prise en charge ne reposerait pas sur la prescription isolée de neuroleptiques,
presque toujours inefficaces, mais sur l’association d’antidépresseurs à fortes
doses.
2-2-5 Psychoses intercritiques brèves (103)
Des psychoses intercritiques brèves peuvent, très rarement, survenir dans un
contexte de réduction de la fréquence des crises ou disparition de celles-ci chez des
patients atteints d’épilepsies temporales ou de syndromes généralisés évoluant
depuis au moins quinze ans. Une insomnie, de l’anxiété, un retrait des activités
précèdent la survenue de tableaux variables dont la présentation clinique est
polymorphe mais qui prennent le plus souvent l’aspect de psychoses paranoïaques
évoluant en pleine conscience associées à des hallucinations et des troubles de
l’humeur. Deux concepts originaux (normalisation forcée de l’EEG, psychose
76
alternative) ont été développés pour rendre compte de certains de ces états. La
normalisation forcée et un concept EEG rapporté par Landolt, caractérisé par le fait
que l’état psychotique s’accompagne d’une disparition des anomalies observées sur
l’EEG intercritique habituel au point que le tracé devient normal.
2-2-6 Les troubles bipolaires intercritiques (71) (72)
Peuvent s’inscrire dans cette catégorie les troubles bipolaires dans lesquels le
virage de l’humeur survient indépendamment de toute relation chronologique avec
la crise d’épilepsie.
Afin de déterminer si les caractéristiques cliniques de la manie différaient
chez les patients épileptiques, Kudo et al ont comparé un groupe de 13 patients
épileptiques souffrant d’épisodes maniques intercritiques à un groupe de 13
patients présentant uniquement un trouble bipolaire de type I (Tableau 4’).
Kudo et al n’ont pas retrouvé de différence significative dans le type
d’épisodes thymique entre le groupe de patients épileptiques et le groupe de
patients bipolaires. En revanche, la sévérité des symptômes maniques et dépressifs
est significativement moins élevée chez les patients épileptiques par rapport aux
patients uniquement bipolaires. Il est remarquable que huit patients épileptiques
souffrent de troubles bipolaires avec des cycles rapides (au sens du DSM-IV-TR :
c’est-à-dire qu’ils ont présenté au moins quatre épisodes thymiques caractérisés
dans les 12 derniers mois), contre zéro dans le groupe des bipolaires exclusivement.
De plus, dix patients épileptiques présentaient une importante labilité de l’humeur,
oscillant, avec des switchs particulièrement fréquents, de l’euphorie à la dysphorie,
en passant par l’anxiété et l’irritabilité. Les auteurs soulignent que dans leur
échantillon, deux patients épileptiques ont présenté des épisodes maniaques
postcritiques qui avaient les mêmes caractéristiques cliniques que leurs manies
intercritiques. Enfin, Kuto et al mentionnent l’existence chez dix patients
77
épileptiques de comportements dépendants et immatures, se caractérisant
notamment par une patience, une impulsivité et une instabilité. Ces traits n’ont été
retrouvés chez aucun des patients uniquement bipolaires. De plus, le test de
Wechsler pour adultes, réalisé seulement chez les patients épileptiques, retrouve des
résultats, en moyenne, inférieurs à la normale (QI Verbal : 71,09 + ou - 11,20 ; QI
Performance : 69,09 + ou - 13,81). Les auteurs suggèrent que l’épilepsie et le
retard mental peuvent être impliqués dans la rapidité des cycles bipolaires et dans la
labilité émotionnelle.
Tableau 4’ : Principaux résultats de l’étude de Kudo et al
Caractéristiques cliniques Epilepsie et manie
intercritique
Trouble bipolaire
de type 1
Nombre
Sexe ratio
Moyenne d’âge
Age début trouble humeur
ATCD familiaux d’épilepsie
ATCD familiaux trouble humeur
Trouble humeur induit
Fluctuations thymiques
Cycles rapides (4 ou plus par an)
Episodes maniaques et dépressifs
Episodes maniaques uniquement
Episodes maniaques et troubles dysthymiques
13
5F/8H
37,7 (± 12)
32,3 (± 10,3)
5
0
2
10 (Soit 76,9 %)
8 (Soit 62 %)
9 (69 %)
3 (23 %)
1 (8 %)
13
5F/8H
52,2 (± 9,7)
31,3 (± 8,7)
0
5
0
0
0
12(92 %)
1(8 %)
0
2-2-7 Psychoses affectives (37)
Sur 66 patients épileptiques adressés pour un état dépressif, Robertson et al
rapportent 13 psychotiques ayant principalement une présentation unipolaire.
78
Pour Betts, sur une population admise dans des services de psychiatrie, les
psychoses affectives représentaient le type le plus fréquent d’états psychotiques.
Les manifestations délirantes sont également fréquentes. Le risque de passage à
l’acte suicidaire est important. Quant aux formes bipolaires, elles sont très rares.
Dongier a collecté 25 épisodes maniaques parmi 536 épisodes psychotiques (4 ,7p.
100) survenant chez 516 épileptiques. Roger et al ont rapporté 13 observations de
psychose maniaco-dépressive. Huit ont été recueillies sur un échantillon de 30 ans
de suivi épileptologique et psychiatrique et cinq ont été recueillis en reprenant tous
les cas de psychose maniaco-dépressive (plusieurs centaines) du service
psychiatrique d’isolement de l’hôpital de Grenoble. Pour ces auteurs, la psychose
maniaco-dépressive ne s’observe qu’exceptionnellement chez des sujets atteints
d’épilepsie généralisé primaire. Elle s’observe chez des sujets atteints d’épilepsie
partielle et, quand le siège de la lésion responsable de l’épilepsie peut être précisé,
cette lésion siège toujours sur l’hémisphère mineur. Le premier travail évoquant une
relation entre la sémiologie des manifestations psychotiques et la latéralité du foyer
EEG est celui de Flor-Henry. Cet auteur a comparé 50 patients épileptiques
présentant une épilepsie temporale avec épisodes psychotiques et 50 sujets
épileptiques pris au hasard présentant une épilepsie temporale mais n’ayant jamais
eu de trouble psychotique. Il a estimé que les psychoses schizophréniformes
s’observent surtout lorsque le foyer EEG est latéralisé dans l’hémisphère mineur.
Betts critique les conclusions de Flor-Henry en raison du faible effectif de patients,
et il a été septique sur l’existence d’une corrélation entre hémisphère
majeur /mineur et le type de psychose. Ce point de vue est partagé par d’autres
auteurs (63) (100).
79
2-2-8 Psychoses postopératoires (37) (71)
La survenue des manifestations psychiatriques en post opératoire est
fréquente. Des manifestations d’anxiété, des états dépressifs peuvent être observés
chez un quart des patients (65). Ces manifestations émotionnelles ne durent
habituellement pas plus de trois mois. Pour expliquer une partie de ces états, on
incrimine la perte du statut d’épileptique. Les patients ne font plus de crise. Ils
deviennent « normaux » mais ils restent mal insérés sur le plan social et
professionnel. Parfois, la dépression devient très importante, s’accompagne d’idées
délirantes et prend l’aspect d’une mélancolie. Les états psychotiques sont les
complications psychiatriques les plus sévères survenant après une lobectomie
temporale. Un épisode délirant au décours immédiat de la chirurgie est possible. Ces
épisodes sont rapidement réversibles et posent peu de problèmes. A plus long
terme, des psychoses dépressives et schizophréniformes paranoïdes ont été
rapportées. Ces dernières auront tendance à apparaître plus tardivement que les
psychoses affectives, parfois plusieurs années après la chirurgie.
Une psychose intercritique schizophréniforme semble être un facteur de
risque pour le développement en postopératoire d’un état psychotique plus sévère,
la chirurgie révélant un état latent. Des psychoses « de novo » ont aussi été décrites
(36). Il est classiquement admis qu’un patient psychiatrique avec une psychose est
un contre indication à une chirurgie temporale en raison des difficultés pour
effectuer un bilan, d’obtenir un consentement et par peur d’aggraver la
symptomatologie psychiatrique. Cependant, Reutens et al ont rapporté cinq cas avec
un bon résultat de la chirurgie de l’épilepsie et une amélioration sur le plan
psychiatrique. La guérison de l’épilepsie permet, en effet, un meilleur ajustement
des traitements psychotropes. Taylor et Falconer ont remarqué que les patients
présentant une psychose postopératoire avaient une sureprésentation de
80
gangliogliomes sur les pièces anatomiques des lobes temporaux enlevés. Ces
constatations très controversées n’ont pas été confirmées jusqu’à présent.
Andermann et al. ont rapporté six cas de psychose schizophréniforme
survenue après une chirurgie temporale (gangliogliome 4 cas, dysembryoplasique 1
cas, hamartome 1cas). Cependant, d’après leur expérience personnelle d’un centre
de la chirurgie de l’épilepsie, les auteurs ont conclu qu’il s’agissait d’un événement
rare mais possible. En ce qui concerne la fréquence des psychoses postopératoires,
il n’y a pas de données fiables. Trimble rapporte une fréquence moyenne de 7,4 p.
100 en regroupant plusieurs séries de la littérature (34 cas/456 patients opérés).
Cependant, les valeurs sont extrêmement variables allant de 3,8 à 28,5 p. 100. La
plupart de ces études sont rétrospectives. Elles sont hétérogènes. Il manque souvent
une expertise psychiatrique avant le geste chirurgical. Rayport et Ferguson quant à
eux, en ne prenant en compte que trois études prospectives estiment l’incidence à
3,7 p. 100. (37)
Kanemoto et al (54) ont étudié une cohorte de 38 patients, qui ont bénéficié
d’une lobectomie temporale avec amygdalectomie pour traiter une épilepsie
pharmacorésistante. Dans le mois qui a suivi l’intervention, quatre patients ont
présenté un épisode maniaque ou hypomaniaque, et un patient a développé un
épisode maniaque pendant un mois. Par ailleurs, trois patients ont souffert d’un
épisode dépressif majeur, pendant une période de 6 à 15 mois. Correctement
traités, ces épisodes ont reconnu une rémission complète, sans rechute à deux ans.
Deux facteurs étaient significativement liés à la survenue d’un trouble de l’humeur
postopératoire : l’existence d’un trouble psychotique postcritique (avec épilepsie
partielle complexe) en préopératoire, et la localisation gauche de la lobectomie.
Kanemoto et al (54) (55) stipulent qu’en présence de ces deux facteurs de risque, les
patients doivent bénéficier d’un suivi et d’une prise en charge particulière afin de
81
prévenir le risque de survenue d’un trouble de l’humeur dans la période
postopératoire. (71)
En conclusion, la survenue d’un épisode « psychotique » chez un patient
épileptique, est un problème bien documenté. Les tableaux cliniques sont très
divers. Devant un état psychotique, il faut faire une enquête rigoureuse en précisant
la sémiologie, les relations chronologiques avec les crises, le niveau de conscience,
le type d’épilepsie et le rôle des médicaments. Une telle enquête permet dans la
majorité des cas un diagnostic précis et un traitement approprié. Celui-ci ne diffère
pas fondamentalement de celui d’un patient non épileptique. Le risque de voir des
crises apparaître lors de la prise d’un neuroleptique ou d’un antidépresseur semble
exagéré. Il convient simplement de ne pas prescrire d’emblée des doses excessives.
B- Les autres comorbidités psychiatriques
1) Les troubles du comportement et personnalité épileptique
1-1 Les troubles du comportement
Le comportement étant le reflet de la vie psychique. Les données de la
littérature montrent que l’épilepsie est associée à plus de troubles du comportement
que d’autres maladies chroniques, aussi bien chez les adultes que chez les enfants.
Cependant les études épidémiologiques portent essentiellement sur des populations
d’enfants ou des populations d’adultes dont l’épilepsie a commencé dans l’enfance.
L'épilepsie étant liée à une anomalie cérébrale permanente, quelle qu'en soit la
nature, préexistant à l'émergence des crises, il est difficile parfois de faire la part des
troubles neurologiques et comportementaux liés à cette anomalie et/ou à l'épilepsie.
Tous les auteurs qui se sont intéressés à l’épilepsie ont souligné l'importance des
troubles mentaux associés et de nombreuses hypothèses ont été émises sur leur
étiologie et leur physiopathogénie.
82
La notion de constitution ou de personnalité épileptique notamment a fait
l'objet de nombreuses controverses (Falret ; Féré ; Wallon ; Marchand et Ajuriaguerra ;
Lempérière). Les troubles psychiques qui sous-tendent les troubles comportementaux
sont de nature et d'intensité diverses. La diminution de l'efficience intellectuelle, les
psychoses, les névroses (hystérie, manifestations phobo-obsessionnelles, angoisse), les
troubles du caractère et de la personnalité peuvent être observés et ont été étudiés
extensivement. Des crises psychogènes non épileptiques peuvent survenir dans différents
contextes dont l'hystérie n'est pas le plus fréquent, la personnalité du patient étant
parfois difficile à cerner. (24).
C'est dans l'épilepsie temporale à qui on préfère maintenant le terme d'épilepsie
psychomotrice, qu'ont été le plus décrits les désordres d'allure psychiatrique. Plusieurs
auteurs comme Bear et coll., Blumer et coll. ont insisté sur la fréquence des troubles
du comportement et des perturbations psychopathologiques chez des sujets atteints
d'épilepsie temporale.
Pritchard étudiant un groupe d'enfants ayant un foyer temporal à l'EEG retrouve dans 35
% des cas de graves troubles du comportement associés.
Qu'il s'agisse de manifestations critiques ou intercritiques, les désordres du
comportement peuvent être la traduction d'une activité hallucinatoire auditive ou visuelle
élaborée, d'un vécu onirique ou de crises affectives ou confusionnelles. Toutes ces
manifestations sont accompagnées d'une charge émotionnelle très importante
responsable en partie des confusions diagnostiques.
Lorsqu'il existe des troubles du comportement intercritique, les pistes sont
davantage brouillées. N’est-ce pas la sporadicité de l'épilepsie qui contribue à l'orientation
diagnostique ?
Bear a essayé d'expliquer les troubles du comportement intercritiques lors des
manifestations comitiales, il en fait la conséquence de la formation de nouvelles
83
connexions entre le système limbique et les cortex associatifs induites par les
stimulations répétitives délivrées par le foyer épileptique.
Pour cet auteur les symptômes seraient différents selon la localisation du foyer épileptique,
lorsque ce dernier siège à gauche, les traits comportementaux sont introspectifs à forte
représentation verbale et le patient les met volontiers en avant. En cas de foyer droit, leur
représentation verbale est faible et le patient les nie souvent. (43).
Pour Fier-Henry, les troubles du comportement intercritiques peuvent parfois
prendre l'allure d'un tableau psychotique, là aussi les symptômes sont différents selon
la latéralisation du foyer épileptique. Ils seraient de type maniaco-dépressif pour un
foyer droit et de type schizophrénique pour un foyer gauche. L'auteur n'a par ailleurs
pas avancé d'hypothèses pour expliquer le mécanisme de cette différenciation. (43).
La possibilité de survenue de violence et de dangerosité lors d'un automatisme
(critique ou postcritique), particulièrement lorsqu'on entrave les activités
automatiques du sujet, est connue depuis longtemps. Cependant, les
comportements violents en relation avec les crises elles-mêmes sont peu fréquents,
et seules quelques rares observations en apportent le témoignage.
Les comportements agressifs intercritiques, souvent à type de réactivité
explosive, autrefois mis sur le compte de la personnalité épileptique, sont
actuellement plus volontiers considérés comme une manifestation spécifique de
l'épilepsie du lobe temporal. Dans une série de patients épileptiques adressés pour
lobectomie temporale et opérés par Falconer, un tiers avait un comportement
nettement agressif. Le résultat est généralement favorable après intervention et
disparition des crises. L'agressivité semble d'ailleurs le symptôme psychiatrique le
plus constamment amélioré par la chirurgie du lobe temporal.
Pour Bear, la plupart des actes agressifs suivent une provocation, bien que
celle-ci puisse paraître minime à l'observateur. Par la suite le patient se souvient de
ses actes, les reconnaît et les regrette, ce qui le différencie du psychopathe. Mais de
84
tels actes peuvent aussi survenir dans un contexte d'idées délirantes persécutrices.
La violence chez l'épileptique est corrélée à un certain nombre de facteurs. Les
uns non spécifiques : sexe masculin, âge inférieur à 40 ans, QI inférieur à la
moyenne, bas niveau socio-économique, mauvais traitements dans l'enfance.
D'autres liés à l'épilepsie : début précoce des crises, existence de lésions cérébrales,
présence de multiples types de crises.
Les quelques études portant sur la délinquance chez les épileptiques
apportent des résultats variables. Mais la criminalité avec violences sur les
personnes et sur les biens semble tout à fait comparable chez les épileptiques et les
non-épileptiques. La prévalence de l'épilepsie dans les prisons serait d'ailleurs assez
proche de celle de la population générale .
Alors que l'agressivité critique ou postcritique peut être améliorée par le
contrôle des crises, une simple réduction de leur fréquence n'est pas toujours
efficace sur l'agressivité intercritique. Lorsqu'il existe des idées délirantes, les
neuroleptiques aux doses thérapeutiques habituelles sont efficaces et
compromettent rarement le contrôle des crises. Dans certains cas d'agressivité
pathologique incontrôlable par les neuroleptiques, la neurochirurgie (lobectomie
antérieure temporale pour épilepsie rebelle, intervention stéréotaxique sur le
complexe amygdalien) peut s'avérer utile. (114).
1-2 La personnalité épileptique
Le concept de la personnalité épileptique a une origine ancienne et a été proposé
dans un contexte historique spécifique, chez des patients très sévèrement atteints,
non traités, qui n'ont plus rien en commun avec ceux d'aujourd'hui, à une époque où
le diagnostic d'épilepsie n'était qu'un diagnostic de probabilité clinique à la fiabilité
très incertaine (102) (103).
85
Le développement de l'EEG a conduit, pour des raisons conceptuelles et
pratiques, à définir dans les années 1950 un cadre nosologique aux limites très mal
précisées à la lumière des progrès actuels: l'épilepsie temporale. La rencontre de ces
deux cadres conceptuels a conduit à tester l'hypothèse de l'existence d'une personnalité
épileptique temporale au moyen d'outils de mesure psychologiques insatisfaisants sur
le plan méthodologique, au sein de petits effectifs de patients. Les facteurs confondants,
tels que la fréquence des crises, l'anamnèse psychiatrique à la recherche de maladies
spécifiques (dépression), les effets du traitement, etc., ont été insuffisamment évalués.
Les troubles de la personnalité regroupent trois types de description : un état
excessivement émotif avec un comportement circonspect marqué par les
préoccupations éthiques et métaphysiques, ou encore une personnalité marquée par
une tendance à l'excès de scrupules, à la méticulosité, à la prolixité circonlocutoire
(viscosité), ou enfin une labilité émotionnelle avec immaturité et suggestibilité (57). La
fréquence des traits de personnalité spécifiques dans des groupes quantitativement
importants de patients temporaux non sélectionnés n'est pas connue (revue critique in
Devinsky et Najjar, 1999). Cette modalité de catégorisation des patients épileptiques
ne devrait être utilisée que dans des protocoles de recherche. (103).
Pour les psychiatres précurseurs, les troubles graves du caractère et du
comportement posent le problème de « la personnalité épileptique ». Les travaux
portant sur le Rorschach chez l'épileptique avaient permis de dégager deux types de
personnalité. Le type « coarcté » s'opposait au type « extratensif » marqué par une
réactivité émotionnelle excessive, une mauvaise capacité d'adaptation et un risque
plus grand de troubles mentaux.
Au plan émotionnel, la crise représenterait une décharge pulsionnelle massive,
« un orgasme criminel ». Ainsi le premier trait de l’épileptique, la compression
(lourdeur, inhibition, morosité, irritabilité) se déchargerait dans des réactions
explosives. Certains psychanalystes ont évoqué, à propos de la crise grand mal, une
86
érotisation du corps tout entier, un orgasme extra-génital et d'autres auteurs ont
insisté sur sa valeur cathartique. La crise serait donc due au refoulement de pulsions
sadiques et destructrices. Il existerait deux voies d'expression de la décharge des
affects bloqués, l'une névrotique, l'autre épileptique.
Les rapports entre épilepsie et névrose ont été surtout étudiés avec l'hystérie
mais les parentés entre épilepsie et névrose obsessionnelle l'ont été également. (81)
(82) (83).
Ces maladies psychiatriques sont-elles secondaires à l'épilepsie ou sont-elles liées à
l'histoire personnelle et familiale des patients ? L'étude des publications récentes
n'apporte pas non plus de réponse à cette interrogation.
En effet, les troubles du caractère et du comportement chez l'épileptique
continuent de faire l'objet de nombreuses études et les débats anciens ne sont pas
résolus. On peut les aborder ici de façon non exhaustive.
Moehle et al., utilisant le Minesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) de
Goldberg chez 34 patients souffrant d'épilepsie temporale, ne retrouvent pas de
caractéristiques particulières de personnalité.
Toujours en administrant le MMPI à 40 patients présentant des pseudocrises
épileptiques, Kalogjera-Sackellares et Sackellares (90) confirment la difficulté à
évaluer le rôle de l'hystérie dans la survenue de ces crises.
Faisant un inventaire des troubles du comportement chez des épileptiques,
Devinsky et Vasquez (60) mentionnent l'hypersensibilité, l'émoussement affectif, la
labilité émotionnelle, la baisse de la libido ou à l'opposé, des comportements de
perversion sexuelle (fétichisme, transvestisme, exhibitionnisme), une diminution ou
une exagération du sens moral, de l'agressivité ou de l'apathie.
Certaines études plaident pour l'existence de troubles de la personnalité en lien avec
la localisation anatomique de la crise. Ainsi, Machanda et al. ont recensé les troubles
psychopathologiques chez 300 patients souffrant d'une épilepsie résistante,
87
candidats à un traitement chirurgical et trouvent, parmi 142 patients avec des
troubles psychiatriques, 18 % avec un trouble de la personnalité répertorié selon
l'axe II. Les auteurs retrouvent, en administrant la PSE (Présent State Examination),
des sous-scores psychotiques significativement élevés dans le groupe des épilepsies
temporales.
Perini et al. observent des patients souffrant d'épilepsie temporale et
formulent l'hypothèse que les troubles psychiatriques chez l'épileptique traduiraient
un dysfonctionnement limbique. L'épilepsie temporale serait souvent pharmaco-
résistante et plus fréquemment pourvoyeuse de complications psychiatriques. Elle
serait due au « syndrome de la face mésiale temporale » survenant dans les suites
de convulsions fébriles compliquées. (81)
Janz et Christian écrivaient à propos de leurs 47 patients : « leur comportement
mental est souvent caractérisé par une instabilité, un manque de discipline, un
hédonisme et une indifférence à leur maladie ». Plus récemment, Janz et Durner
décrivaient dans l'EMJ un profil de personnalité particulier : les patients sont « séducteurs
mais labiles sur le plan émotionnel, variant de la camaraderie à la méfiance, avec un
comportement assez immature, infantile, qui peut entraîner des difficultés
d'ajustement social ». Ces constations reflètent une impression clinique, mais peu de
travaux ont évalué de façon objective la personnalité de ces sujets. Lund et al ont
comparé un groupe de 33 patients présentant une EMJ et un groupe de 31 patients
présentant une épilepsie de type « Grand Mal » : dans le groupe des EMJ, 12 patients (36
p. 100) ont été considérés comme « névrotiques », contre aucun du groupe contrôle.
De plus, dans le groupe EMJ, davantage de patients nécessitaient un soutien social,
étaient sous-employés ou sous-qualifiés, et se plaignaient d'une discrimination et de
difficultés de communication.
Salas Puig et al ont comparé 20 EMJ à 21 sujets avec une autre EGI. Ils ont noté
une meilleure adaptation sociale et émotionnelle chez les patients du deuxième groupe.
88
Six patients avec une EMJ ont reçu à un moment de leur vie un traitement neuroleptique
(3 cas), antidépresseur et neuroleptique (1 cas) ou anxiolytique (2 cas). Bech et al ont
ajouté aux deux groupes étudiés par Lund et al un 3e groupe de 29 patients porteurs
d'une épilepsie « psychomotrice » (probablement temporale) : ils ont constaté dans les
EMJ et les épilepsies psychomotrices une vulnérabilité psychologique avec incapacité à
venir à bout des difficultés de la vie. La nosologie psychiatrique a beaucoup évolué
depuis 25 ans, une personnalité « borderline » apparaît comme la manifestation la plus
fréquente, représentant un quart des patients avec TP, soit 6,5 p. 100 des sujets de
cette étude. Selon le DSM IV, la personnalité « borderline » est définie comme un mode
général d'instabilité des relations interpersonnelles, de l'image de soi et des affects avec
une impulsivité marquée, qui apparaît au début de l'âge adulte et est présente dans des
contextes divers. (36).
Il en est de même du concept de " personnalité épileptique " développé à
partir de l'observation de patients en institution sans avoir jamais fait l'objet de
travaux bien contrôlés ; les descriptions classiques et anciennes comportent un
certain nombre de traits de caractère : méfiance, susceptibilité, tendance
querelleuse, bradypsychie, lenteur du discours avec souci excessif du détail,
viscosité des pensées et des émotions. Pond et Bidwell ne retrouvent cette "
personnalité épileptique" dans leur étude que chez 4 % des patients, essentiellement
des épileptiques chroniques institutionnalisés depuis des années.
En fait, les troubles de la personnalité de l'épileptique, quand ils ne sont pas en
rapport avec une lésion cérébrale, sont habituellement le témoin de la perturbation
de toute une vie par des crises de survenue précoce entraînant des difficultés
d'adaptation et des troubles du comportement au cours de l'enfance, puis de
l'adolescence. Plus les crises sont apparues tôt, plus il y a de risques de trouble de
la personnalité.
89
Chez l'épileptique adulte les anomalies de la personnalité paraissent assez
fréquentes, sans pour autant empêcher la réalisation d'une vie affective et relationnelle
satisfaisante. On observe avant tout des traits de personnalité immature et passive-
dépendante, avec inhibition des conduites sociales, recherche de protection et refuge
dans la maladie. Chez un petit nombre d'épileptiques, il existe des troubles
caractériels à type d'impulsivité, irritabilité, colère, méfiance. Ceux-ci peuvent justifier
un ajustement de traitement anticomitial (surtout s'ils s'accompagnent d'une
augmentation de fréquence des crises).
2) Les troubles instinctuels
Trois grandes fonctions somato-instinctuelles sont altérées au cours de la dépression
chez les épileptiques : le sommeil, l'appétit et la libido. Les troubles du sommeil sont
constants, sous forme d'insomnie d'endormissement mais surtout de réveil, associés à des
modifications de l'architecture du sommeil telles que mises en évidence par l'enregistrement
polysomnographique : diminution de latence d'apparition du sommeil paradoxal, diminution
du temps de sommeil total, diminution de la durée du sommeil lent profond.
Les troubles de l'appétit sont également fréquents, diminution de l'appétit et perte
de poids souvent importante, plus rarement polyphagie et prise de poids. (19).
Les troubles de la libido se manifestent par une diminution marquée de l'intérêt sexuel avec
impuissance ou frigidité. En période intercritique, les plaintes de baisse de la libido et
d'impuissance sont très fréquentes : souvent le manque d'activité sexuelle invoqué
n'est que le reflet de la diminution des relations sociales du sujet. Mais on ne peut
sous-estimer l'effet des médicaments pris au long cours : effet sédatif, action
éventuelle sur le métabolisme de la testostérone par induction des enzymes
hépatiques. Durant ou après un automatisme épileptique, le comportement d'un
patient peut simuler grossièrement un comportement sexuel, ou un exhibitionnisme
avec activité de déshabillage pouvant poser un problème médico-légal. (114).
90
II- Physiopathologie et facteurs de risque de la survenue des
comorbidités psychiatriques
A) Facteurs de risque neurobiologique (24)
Les facteurs organiques peuvent être liés au substratum pathologique ou à l'épilepsie
par elle-même.
1) Le substratum pathologique
Le substratum pathologique sous-tendant les épilepsies symptomatiques est très
variable, et les conséquences des lésions dépendent à la fois de leur nature, de leur
siège, de leur extension et du stade de développement auquel elles sont apparues :
malformations congénitales, maladies génétiques, agressions pendant la vie intra-
utérine, lésions acquises à la naissance, pendant l'enfance ou à l'âge adulte ;
maladies causant un dysfonctionnement cérébral diffus ou lésions localisées,
particulièrement dans les régions limbiques ou frontales, unilatérales ou bilatérales. Il
faut tenir compte aussi de possibles remaniements lésionnels, non mis en évidence par
la neuro-imagerie, et d'anomalies associées. Taylor note une incidence élevée de
schizophrénie chez les femmes porteuses d'un hamartome, ce qui pourrait être dû à
l'existence d'anomalies du caryotype responsables à la fois de la lésion dysplasique et
des troubles du comportement. On connaît bien le rôle des structures mésio-
temporales dans les troubles de la mémoire, mais ces structures jouent également un
rôle dans la modulation de l'humeur, des affects, des fonctions sexuelles, pouvant
expliquer certaines aberrations du comportement. (24).
Ce sont en effet les épilepsies du lobe temporal qui ont donné lieu au plus grand
nombre d'études, ces épilepsies ayant longtemps été considérées comme génératrices
de troubles spécifiques de la personnalité. En fait, ces troubles de la personnalité ne
91
correspondent pas à la définition donnée par le DSM-IV. Waxman et Geschwind (41)
ont insisté particulièrement sur l'intérêt chez ces patients pour les sujets
philosophiques et religieux, l'existence d'une hypergraphie souvent de nature
cosmique ou philosophique, hypo sexualité et l'agressivité. Par la suite, un large
éventail de symptômes (18) a été relié à l'épilepsie temporale, énoncés par Baer et
communément dénommés syndrome de Gershwin : troubles émotionnels, tendances
maniaques, dépression, manque d'humour, troubles sexuels, hostilité, agressivité,
religiosité, intérêt pour la philosophie, sens de la destinée personnelle, passivité,
paranoïa, moralisme, sentiment de culpabilité, obsession alité, «circonstant alité»,
viscosité, hypergraphie. Gershwin précise que les quatre symptômes cardinaux qu'il a
précédemment décrits seraient liés à la présence d'un foyer de pointes intermittent
dans le lobe temporal, entraînant une altération de la réactivité du système limbique,
et modifiant ainsi les réponses émotionnelles du patient de façon caractéristique.
Cette explication rejoint la théorie «d'hyper connexion sensori-limbique» de Bear. Les
auteurs soulignent que ce syndrome ne se retrouve que chez un certain nombre de
patients et que d'autres peuvent en présenter seulement quelques éléments isolés.
D'autre part il peut également être retrouvé dans des épilepsies extra-temporales
(41).
Chez l'enfant, Ounsted et al ont suivi prospectivement une cohorte de 100
enfants censés souffrir d'une épilepsie du lobe temporal. Ils ont mis en évidence
l'existence d'un syndrome d'hyperactivité, de colères paroxystiques et de réactions de
type schizophrénique, les troubles névrotiques étant plus rares. Ils ont également
montré que ces symptômes pouvaient être transitoires et qu'il existait des facteurs de
restauration permettant une amélioration significative à l'âge adulte. Il faut noter que
les critères retenus pour caractériser l'épilepsie étaient très larges : sémiologie des
crises et existence de décharges focales uni- ou bitemporales, laissant penser que
certains enfants de cette cohorte pourraient avoir une épilepsie extra-temporale.
92
Pritchard et al. étudient un groupe de 56 patients, adolescents et adultes, dont
l'épilepsie temporale a commencé dans l'enfance (à 6,1 an en moyenne). Parmi eux,
20 sujets présentaient une psychopathologie significative : psychoses, troubles du
caractère, tentatives de suicide, conflits avec les autorités scolaires, ayant émergé
pendant l'adolescence. (24)
Perini et al ont, quant à eux, comparé quatre groupes de sujets, trois ayant une
maladie chronique : épilepsie temporale, épilepsie myoclonique juvénile, diabète, et un
groupe de sujets normaux. Quatre vingt pour cent des épileptiques temporaux avaient
des troubles psychiatriques (en majorité des troubles de l'humeur), versus 20 p. 100
des patients avec épilepsie myoclonique juvénile et dix pour cent des diabétiques. Ils en
concluent que ces troubles psychiatriques ne sont pas seulement un ajustement face à
une maladie chronique, mais sont liés à un dysfonctionnement du système limbique.
Ces résultats sont en opposition complète avec ceux obtenus par Kaminer et al
comparant 26 adolescents avec épilepsie temporale et 26 avec un asthme chronique.
Les troubles psychiatriques (dépression, troubles de la conduite, agressivité) étaient
retrouvés dans les deux groupes dans des proportions similaires, paraissant
témoigner de la souffrance due à une maladie chronique.
Dans les épilepsies temporales, les troubles du comportement ont été mis en
relation avec la latéralité du foyer par certains auteurs. Sherwin et al ont observé
que les psychoses, chez l'adulte, étaient associées à un foyer gauche. Un lien entre la
latéralisation gauche du foyer et la survenue de psychoses a aussi été souligné par
Flor-Henry et Taylor chez les adultes, et par Falconer et Caplan et al chez des enfants
opérés. Mais Pritchard et al n'avaient pas trouvé de différence significative entre les
foyers gauches et les foyers droits. De même, Camfield et al ont étudié 27 enfants, de
6 à 17 ans, ayant un QI dans les limites de la normale, 14 avec un foyer temporal droit
et 13 avec un foyer temporal gauche. Les capacités cognitives, le profil de personnalité
et les résultats scolaires ont été analysés. Un seul enfant présentait des crises
93
d'agressivité, aucun n'était hyperactif, dix étaient mal adaptés à l'école avec des
problèmes psychologiques non liés à la latéralité du foyer, mais liés à des capacités
cognitives plus faibles. Toutes ces données ne permettent pas d'avoir une idée claire
des troubles psychologiques dans l'épilepsie temporale de l'enfant. Les données chez
l'adulte sont également hétérogènes et ont été critiquées par Stevens qui a revu
extensivement la littérature et n'a trouvé aucune preuve que l'épilepsie temporale soit
spécifiquement associée à des troubles du comportement, à des psychoses en
particulier, la plupart des études étant biaisées par la méthodologie, le recrutement ou
le manque de données précises sur le type d'épilepsie. On peut ajouter que la
terminologie employée par les différents auteurs a beaucoup varié au cours des années,
ce qui rend aussi difficiles les comparaisons. Ainsi, l'existence d'un tableau de troubles
de la personnalité caractéristique de l'épilepsie temporale reste à déterminer, même si
certains patients épileptiques, notamment temporaux, présentent des traits décrits par
Geschwind (60).
Les articles récents de Marsh et Krauss (69) et de Tebartz van Elst et al. (100)
illustrent la difficulté à mettre en évidence un substratum neurobiologique commun pour
les comportements d'agressivité chez les épileptiques. Tebartz van Els et Woermann
montrent la prédominance des lésions amygdaliennes alors que Marsh et Krauss
soulignent le rôle de la diffusion et de la bilatéralité du processus épileptogène. (24)
Des troubles du comportement sont aussi observés dans les épilepsies frontales,
chez l'adulte et chez l'enfant. Septien et al rapportent six cas de syndrome frontal aigu
à la suite de crises sévères d'origine frontale : troubles du comportement, de l'affectivité,
du jugement, et de l'activité motrice. Ce syndrome est apparu après une augmentation
de la fréquence des crises, associée à des décharges prolongées de pointes frontales
ou généralisées, et a progressivement disparu ensuite, ce en l'absence de lésion
décelable sur le scanner crânien. Les auteurs considèrent qu'il s'agit d'un déficit post
critique, différent d'un délire post critique ou d'un état psychotique.
94
Récemment, un profil comportemental spécifique de l'épilepsie du lobe frontal a
été mis en évidence par Lassonde et al. dans un groupe de 16 enfants, caractérisé par
un déficit attentionné!, des troubles de la pensée, et des problèmes sociaux différents
de ceux des deux groupes de contrôle (épilepsie du lobe temporal et épilepsie
généralisée). Des cas isolés sont également rapportés par Boone et al et par Jambaqué et
Dulac avec un syndrome frontal comportant une déshinibition sexuelle, une agressivité
verbale et physique, une perte du sens de l'hygiène, des troubles affectifs, associés à des
déficits neuropsychologiques, chez des enfants dont la symptomatologie s'est résolue
après contrôle de l'épilepsie. (24)
On doit aussi considérer le stade de développement au cours duquel se
produisent les lésions. Habituellement, les lésions qui se produisent très tôt sont moins
susceptibles d'entraîner des déficits neurologiques, ou neuropsychologiques, que les plus
tardives, en raison de la plus grande plasticité cérébrale. Mais l'impact des lésions
dépend aussi de leur pouvoir épileptogène qui ne se développe pas simultanément.
Ainsi, l'épilepsie due à une malformation congénitale localisée peut éclore dès la
première année ou seulement dans l'enfance ou même plus tard. Si elle prend la forme
d'un syndrome de West du nourrisson avec des crises très nombreuses et des
anomalies EEG très diffuses, l'impact sur le développement cognitif et de la personnalité
sera beaucoup plus fort que si elle débute plus tard sous la forme d'une épilepsie
focale. Ultérieurement, la résection de la lésion permet, dans certains cas, la disparition
des crises ainsi qu'une régression partielle des troubles psychologiques.
2) L'épilepsie par elle-même
L'épilepsie par elle-même peut avoir des conséquences sur le comportement par
plusieurs mécanismes biologiques.
Des événements critiques peuvent être méconnus et pris, à tort, pour des
comportements intercritiques. Ce sont des crises partielles simples, néocorticales ou
95
limbiques, sans expression EEG sur le scalp, sauf la disparition des anomalies
intercritiques (112), ou des états épileptiques non convulsifs à expression clinique
fruste mais décelables par l'enregistrement EEG (états d'absences ou états de mal de
crises partielles complexes). Ces états surviennent soit chez des épileptiques connus
soit, plus souvent, comme manifestations inaugurales d'une épilepsie tardive. C'est
alors qu'ils sont plus difficiles à diagnostiquer (101).
Le phénomène du kindling, démontré chez le chat, pouvant être à l'origine d'une
épileptogenèse secondaire, reste hypothétique chez l'homme. De même, chez l'animal,
il est démontré qu'une activité épileptogène récurrente peut entraîner des modifications
neuronales permanentes, par des mécanismes excito-toxiques conduisant à la mort
cellulaire, notamment dans les structures hippocampiques mais ceci n'est pas prouvé
chez l'homme en-dehors des états de mal convulsifs prolongés. La sclérose
hippocampique due à ce mécanisme s'accompagne de troubles du comportement qui
s'amendent progressivement dans les deux ou trois ans suivant le traitement
chirurgical. Il existe d'autres étiologies de sclérose hippocampique, traumatique par
exemple et les troubles du comportement associés ne sont pas du même type.
L'arrêt spontané des crises est dû à de nombreux mécanismes, inhibiteurs ou
actifs, dont l'effet protecteur persiste entre les crises et affecte l'activité neuronale
normale, pouvant contribuer à des troubles comportementaux intercritiques. Les
phénomènes postcritiques sont bien connus : paralysie de Todd, automatismes
réactionnels, états psychotiques, notamment.
On peut comprendre que leur persistance réalise des troubles intercritiques du
comportement. Un mécanisme intéressant est représenté par la sécrétion endogène,
critique, d'opioïdes qui accélèrent la fin de la crise. Ces opioïdes ont aussi un effet
euphorisant, pouvant expliquer l'effet thérapeutique du traitement électroconvulsif de la
dépression. On connaît aussi le sentiment de mieux-être allégué par des patients après
leurs crises et l'amélioration du comportement observée par les parents chez les
96
enfants après une bouffée de crises. Mais les effets de ces substances sont variables en
fonction des structures cérébrales intéressées. Les investigations par la tomographie à
émission de positons ont ainsi démontré chez l'homme une augmentation de la
liaison aux récepteurs µ dans le néo-cortex du lobe temporal épileptogène.
L'hypothèse d'un sevrage d'opioïdes lors de l'arrêt des crises chez des sujets devenus
dépendants d'un haut niveau de ces substances pourrait répondre des dépressions
transitoires observées dans les suites des traitements chirurgicaux.
Les travaux les plus significatifs prennent en considération des épilepsies focales
lésionnelles, notamment lorsqu'elles ont conduit à une intervention chirurgicale
permettant de localiser précisément la zone épileptogène. Cependant, certaines
études se sont adressées aussi à des épilepsies dites « cryptogéniques » dans lesquelles
on pouvait retrouver les mêmes modifications du comportement. On pourrait donc faire
l'hypothèse que, dans ces cas, en l'absence de lésion identifiable, c'est le
dysfonctionnement permanent d'une région cérébrale qui serait à l'origine des
comportements intercritiques. Ceci serait en accord avec les constatations faites à
propos des lésions elles-mêmes. Par exemple, on sait que des lésions minimes, dans
des zones silencieuses, peuvent être à l'origine de crises sans troubles intercritiques,
alors que des lésions diffuses ou multifocales, ou des lésions progressives,
s'accompagnent plus souvent de troubles neuropsychologiques, probablement à cause
de l'interruption de circuits indispensables à la récupération des fonctions neuronales
normales.
De la même manière, une activité épileptogène permanente dans des aires
corticales ou sous-corticales impliquées dans les émotions et leur contrôle pourrait
empêcher ou du moins troubler leur fonctionnement normal. Les études faites pour
évaluer l'impact des décharges intercritiques sur le fonctionnement cognitif dans les
épilepsies partielles idiopathiques de l'enfant (Kaste-leijn-Nolst Trenite et al,
Siebelink et al) apportent des arguments à cette hypothèse. (24).
97
B) Facteurs psychosociaux
A côté des processus neurobiologiques que nous venons d'envisager, il est bien
évident que des processus psychologiques sont également à l'œuvre pour expliquer les
troubles du comportement observés chez beaucoup d'épileptiques. Le statut même de la
maladie, qui reste stigmatisant, est difficile à vivre par ceux qui en sont atteints et par
leur entourage. Chez l'enfant, il crée des conditions d'isolement, de surprotection, de
culpabilité qui favorisent un développement dysharmonique de la personnalité et des
troubles du caractère. L'imprévisibilité de la survenue des crises entraîne des
limitations sévères dans la vie quotidienne, limitations particulièrement mal acceptées
par les adolescents et les adultes.
Stevens indique que le risque de survenue troubles psychiatriques ou du
comportement est bien lié au siège et à l'extension des lésions mais aussi à l'histoire
psychologique et sociale de chaque individu. Les crises elles-mêmes ne sont pas
souvent responsables des désordres intercritiques quand ils existent, mais les troubles
psychologiques intercritiques semblent plus liés aux interactions entre des causes
environnementales et le processus pathologique qui sous-tend l’épilepsie. (24).
Plusieurs auteurs se sont interrogés sur les relations possibles entre les déficits
cognitifs et les troubles du comportement. L'étude d’Hermann est particulièrement
intéressante. Il a étudié spécifiquement les interrelations entre l'adéquation du
fonctionnement neuropsychologique et la psychopathologie chez des enfants
épileptiques.
Cinquante enfants, de 8 à 12 ans, normalement scolarisés, ont été séparés en
deux groupes en fonction de leurs résultats à une batterie standardisée de tests
neuropsychologiques. Vingt cinq enfants avec un bon fonctionnement
neuropsychologique ont été comparés à un groupe apparié de 25 enfants avec un
mauvais fonctionnement. L'agressivité, l'ensemble des troubles du comportement et
les compétences sociales (interviews avec les parents dérivés d'un inventaire
98
comportemental standardisé) ont été spécifiquement étudiés. Un mauvais
fonctionnement neuropsychologique était associé à un taux significativement élevé
d'agressivité et à des compétences sociales de niveau bas. L'épilepsie temporale était
également représentée dans les deux groupes. Ces résultats concordent avec les
observations de Rutter et al sur la grande fréquence des troubles psychiatriques chez
les enfants ayant un QI bas (50p. 100). (24).
Bagley a réalisé une enquête très approfondie sur 118 enfants épileptiques suivis
dans un service de neurologie et a montré que leurs compétences sociales étaient
dépendantes de multiples facteurs, à la fois constitutionnels et environnementaux. Si le
type de crises épileptiques, les capacités cognitives, l'existence de lésions cérébrales
jouaient un rôle certain, l'influence de l'environnement et, surtout, de la structure
familiale et des relations intrafamiliales était aussi déterminante. Tous ces facteurs
étaient interdépendants et agissaient de façon complexe sur le degré et le type des
troubles du comportement.
Soulayrol a analysé les structures mentales des enfants épileptiques sans tenir
compte du type d'épilepsie. Il rapporte son expérience d'épileptologue et de
psychanalyste, en tentant de comprendre la psychopathologie de ces enfants d'un point
de vue psychodynamique, en intégrant l'histoire et le fonctionnement psychique de
l'enfant et de sa famille, et en analysant l'implication des crises aux différents niveaux de
structuration de la personnalité. Cette approche originale permet de comprendre
pourquoi la même épilepsie ne peut pas avoir les mêmes conséquences chez des sujets
différents qui n'ont pas la même structure de base, les mêmes conflits internes, la
même façon de s'approprier leurs crises, la même relation avec leur mère, la même
place parmi leurs frères et sœurs etc... (24).
99
C) Facteurs de risque médicamenteux
Cockerell et al., 1986 ont rapporté, dans leur étude prospective destinée à mesurer
l'incidence des troubles psychiatriques aigus en Angleterre, la survenue de 64 cas de
troubles psychiatriques observés au sein d'une cohorte de 473 épileptiques inclus en une
année dont 19 troubles psychiatriques intercritiques considérés comme étant d'origine
médicamenteuse. Dix observations correspondaient à des troubles psychotiques et cinq à
des troubles de l'humeur ou à une anxiété. La durée moyenne des troubles est de 14
jours. (24).
A l'occasion d'une psychose médicamenteuse, la fréquence des crises peut
rester stable, augmenter, ou diminuer. Les crises peuvent même parfois complètement
disparaître. Par ailleurs, le délai d'apparition de la psychose est variable, de quelques
heures à plusieurs semaines. Le rôle des interactions médicamenteuses est mal
compris et difficile à évaluer. Le fonctionnement global du patient, l'existence
d'antécédents psychiatriques sont des paramètres importants à considérer.
Les tableaux cliniques échappent à toute systématisation simple: délire aigu
polymorphe avec ou sans confusion associée, épisode délirant de durée brève avec
hallucinations et troubles de l'humeur associés en proportion variable, états
paranoïaques avec ou sans hallucinations auditives. Leur durée varie de quelques
jours à deux ou trois mois.
Des observations isolées de troubles de l'humeur et de troubles psychotiques
ont été rapportées avec tous les anciens antiépileptiques : le Phénobarbital, la
Phénytoïne, la Primidone (100) ainsi qu'avec la Lamotrigine. Plusieurs études
prospectives portant sur de grands effectifs de patients traités sont disponibles depuis
peu pour le Levetiracetam, le Topiramate et la Tiagabine. (24).
100
- Phénobarbital, Phénytoine, Carbamazepine, Valproate de sodium :
Le Phénobarbital et la Phénytoine restent très utilisés dans le traitement de
l’épilepsie. Longtemps on a pensé qu’ils étaient relativement inoffensifs pour l’état
mental des patients. Leurs effets psychiques sont maintenant bien connus. Pour le
phénobarbital : effet sédatif, irritabilité et hyperkinésie, surtout chez l’enfant. Pour
les deux produits : état confusionnel en cas de surdosage. Il peut exister une
atteinte psychique même avec des taux sanguins non toxiques (Reynolds et travers ;
Chevalier J-F). Les études chez les volontaires sains montrent que le Phénobarbital
et la Phénytoine altèrent le maintien de l’attention et les performances
psychomotrices, même avec des taux inférieurs aux taux thérapeutiques. Les
patients sous Phénobarbital sont plus déprimés et plus anxieux que les patients
sous Carbamazepine. (24).
La Carbamazépine et la Valproate de sodium n’auraient pas les mêmes
répercussions sur les capacités cognitives. La Carbamazépine a été citée pour, outre
son action anticomitiale, exercer une action positive sur l’humeur. La monothérapie
par ce produit pourrait être un traitement efficace dans l’association épilepsie et
trouble de l’humeur.
La Valproate de sodium peut par contre entrainer une somnolence lorsqu’il est
associé à d’autres anticomitaux et une confusion en cas de surdosage. Plusieurs études
montrent que les troubles cognitifs sont plus importants lorsque le patient reçoit
plusieurs produits.
Parmi les traitements actuels le Viagabatrin, qui augmente la transmission
gabaergique provoque des troubles de l’humeur. Les traitements augmenteraient
l’activité gabaergique et pourraient être responsables de dépression Mendez.
Un déficit en folates a été invoqué à l’origine de complications
neuropsychiatriques (La dépression en folates), surtout lorsqu’il existe une anémie
mégaloblastique (Reynold, Chevalier J-F). Les barbituriques, la phynotoine
101
provoquent une baisse des folates du sérum, des globules rouge et du LCR. Ce sont
les traitements polythérapiques qui suscitent le plus de déplétion en folates. Mais la
relation est loin d’être constante entre la diminution d’acide folique qui survient
chez la plupart des patients épileptiques et les troubles psychiatriques qui
n’apparaissent que chez quelques uns d’entre eux. Un certain nombre d’études
contrôlées n’ont d’ailleurs pas confirmé l’amélioration des troubles par un
supplément d’acide folique (Chevalier J-f). Il faut cependant garder à l’esprit que le
bénéfice du médicament (amélioration ou contrôle des crises) est habituellement
supérieur à ses inconvénients. (24).
- Levetiracetam (LEV)
Les effets secondaires de nature psychiatrique observés chez 517 patients
traités par (LEV) ont été rapportés par Mula et al (78). Le LEV était toujours prescrit en
association avec un (ou plusieurs) autre(s) antiépileptique(s) préalablement
instauré(s), compte tenu des dispositions réglementaires (traitement uniquement
autorisé en add-on). La durée de suivi était courte (8,3 mois ± 6,5) du fait de la
disponibilité récente de la molécule. Cinquante-trois patients (10,1 p. 100) ont
développé un trouble psychiatrique (trouble de l'humeur N = 13 ; psychoses, N = 6 ;
comportement agressif, N = 19 ; labilité émotionnelle, N = 12 ; autres, N - 3). Les
caractéristiques cliniques des différents tableaux n'étaient pas détaillées. Globalement,
les facteurs associés à l'apparition d'un trouble psychiatrique furent : des antécédents
de convulsions fébriles, un antécédent d'état de mal, des antécédents psychiatriques. Une
co-prescription de la lamotrigine aurait un effet protecteur. La dose initiale et la vitesse
de titration n'ont pas eu d'influence sur la survenue des troubles.
102
- Topiramate
Parmi 431 patients traités par le topiramate en mono ou polythérapie Mula et al,
2003b ont recensé 103 complications psychiatriques (23,9 p. 100) dont 46 troubles
de l'humeur, 16 psychoses, 24 épisodes d'agressivité et 17 troubles du
comportement variés (agitation, anxiété, colère). Les facteurs de risque significatifs
furent l'existence d'antécédents psychiatriques familiaux et personnels, la présence
d'une épilepsie symptomatique réfractaire et la prescription d'une dose de départ
élevée associée à une ascension trop rapide des doses, la vitesse de la titration étant
le facteur le plus significatif. La survenue était tardive (en moyenne après 172 jours de
traitement, extrêmes 7-I 460), et les doses variables au moment du début des
troubles (248 ±164 mg/j). Les symptômes disparaissaient à l'arrêt du traitement.
- Tiagabine
Le risque de survenue de troubles psychotiques a été spécifiquement étudié à
partir des études contrôlées réalisées contre placebo dans les épilepsies partielles
réfractaires chez l'adolescent et l'adulte (90). Les données chez 554 patients traités (un
mois de titration et 2 à 3 mois de traitement à doses fixes) ont permis d'observer 3 cas
d'hallucinations durables (une semaine, 28 jours, 33 jours) contre aucun dans le
groupe placebo. Dans les 3 cas, le traitement a du être interrompu avec disparition des
symptômes à l'arrêt.
La complexité des mécanismes en cause, encore mal connus, est illustrée par
deux études. Matsuura, 1999 a spécifiquement analysé l'influence du traitement
antiépileptique chez 44 patients consécutifs atteints de psychoses épileptiques évoluant
en pleine conscience et correspondant globalement à des tableaux de schizophrénie.
Vingt-sept patients (61 p. 100) ont développé leur trouble psychotique en l'absence
de toute modification du traitement. Dans la majorité des cas, il n'y a pas de
modification prémonitoire de la fréquence des crises. Dix-sept patients (39 p. 100)
103
ont vu apparaître la psychose à l'occasion d'une modification thérapeutique, dans trois
circonstances différentes : 1) addition d'un nouvel antiépileptique au traitement
habituel (N = 7) ; 2) arrêt brutal du traitement (N = 6) ; 3) surdosage médicamenteux
(N = 4).
II n'y a eu aucune différence entre les groupes pour l'âge, le sexe, l'âge de début
de l'épilepsie, l'âge de début du trouble psychotique, le type de l'épilepsie et la
fréquence des crises. La comparaison des tableaux cliniques entre le groupe sans
modification thérapeutique et l'autre montrait quelques points communs et quelques
différences : dans les deux groupes ont été observés des délires de persécution et des
hallucinations auditives, mais il n'y a eu de délires d'influence, de grandeur, de
jalousie ou hypocondriaques que dans le groupe avec modifications thérapeutiques. Le
caractère multifactoriel du déterminisme des troubles a été analysé par Trimble et al.,
2000 qui ont rapporté une importante étude rétrospective portant sur 89 patients
atteints d'un trouble psychiatrique après introduction de vigabatrin (N = 50), de
tiagabine (N = 5) ou de topiramate (N = 34). Les troubles cliniques se répartissaient
en troubles affectifs (N= 40, 45 p. 100) et troubles psychotiques (N = 49, 55 p. 100).
Les troubles psychotiques furent dans 11 cas (12 p. 100) des délires organiques
incluant les psychoses postcritiques et dans 37 cas (42 p. 100) des troubles
schizophréniformes ou paranoïaques. Fait important, 17 patients (19 p. 100) avaient des
antécédents connus de psychose, 30 d'anxiété ou de dépression (34 p. 100). Il existait
une association forte et significative entre le risque de survenue d'une psychose
médicamenteuse et un antécédent psychiatrique, quel qu'il soit. Immédiatement avant
l'apparition du trouble psychotique, pas moins de cinq contextes concernant les crises
étaient possibles : disparition complète des crises chez 22 patients (27 p. 100) ;
intervalle libre après une salve de crises chez 20 patients (24 p. 100), en faveur d'une
psychose postcritique ; diminution relative de la fréquence des crises sans disparition
complète chez 22 patients (27 p. 100) ; pas de modification notable chez 16 patients (19
104
p. 100), aggravation de la fréquence chez trois patients (4 p. 100), pas de renseignements
chez six patients. Ce travail souligne la nécessité d'une analyse exhaustive du problème,
qui recouvre des situations hétérogènes.
Cependant, les auteurs insistent sur le fait que dans cette étude rétrospective, aussi
bien l'évaluation du diagnostic psychiatrique que celle de la personnalité et des facteurs de
stress psychosociaux laissent largement à désirer. Il ne paraît possible d'affirmer le rôle du
traitement antiépileptique dans la genèse d'un trouble psychiatrique que dans un contexte
d'évaluation longitudinale très soigneuse de l'ensemble de la situation électroclinique,
incluant une analyse de la condition épileptique, de la fréquence et de la chronologie des
crises, de la sémiologie des troubles mentaux, de leur évolution au cours du temps, des
interactions médicamenteuses potentielles, de la situation psychosociale, le déterminisme du
trouble paraissant multifactoriel.
Toutes les interprétations des mécanismes supposés des troubles doivent tenir
compte du fait que la plupart des antiépileptiques ont des effets thérapeutiques
intrinsèques sur les troubles psychotiques ou les troubles de l'humeur et qu'ils peuvent
en modifier la sémiologie. Deux profils-type ont été établis : les antiépileptiques « sédatifs »
responsables de fatigue, de somnolence, de lenteur aléatoire, de prise de poids, qui sont
également anxiolytiques et antimaniaques par un effet globalement GABA-ergique
(barbituriques, benzodiazépines, acide valproïque, gabapentine, tiagabine, vigabatrin) ; et
les antiépileptiques « activateurs » responsables d'une perte de poids, d'une amélioration
de la vigilance qui sont également anxiogènes et antidépresseurs par un effet «
antiglutamate » (felbamate, lamotrigine).
Un troisième groupe a des effets mixtes en augmentant l'inhibition et réduisant
l'excitation (topiramate). Les antiépileptiques peuvent ainsi vraisemblablement non
seulement induire des troubles mentaux, mais également influencer leur présentation
clinique, ce qui subordonne une bonne compréhension des phénomènes observés à une
évaluation multidimensionnelle soigneuse. (24)
105
III- Epilepsie et qualité de vie (110)
A) Définition de la qualité de vie
La qualité de vie (QDV) a été définie comme « la perception qu’un individu a
de sa place dans l’existence, dans le contexte de la culture et du système de valeurs
dans lesquels il vit, en relation avec ses objectifs, ses attentes, ses normes et ses
inquiétudes ». Cette perception dépend de la santé physique du sujet, de son état
psychologique, de son niveau d’autonomie, de ses relations sociales et de son
environnement. (108)
La QDV est étroitement liée à la santé, celle-ci étant définie non seulement
comme « l’absence d’infirmité ou de maladie », mais aussi comme « un état mental
et social de bien-être ». La QDV, liée à la santé, est un concept multidimensionnel,
pouvant inclure des aspects objectifs évaluables indépendamment du sujet, comme
l’impossibilité de réaliser certaines activités à cause d’un handicap, mais qui
concerne surtout le point de vue du sujet malade lui-même et e´éventuellement de
son entourage. La dimension « physique » comprend des symptômes (par exemple,
la douleur), la capacité de s’occuper de soi-même et de participer à des activités,
mais aussi la détresse consécutive aux limitations des activités physiques. La
dimension « psychologique » peut être subdivisée en difficultés de comportement,
estime de soi, satisfaction des soins reçus et besoins exprimés, impact
psychologique de la maladie sur le patient et sa famille, etc. Quand le problème de
santé est associé à des difficultés cognitives, une dimension « cognitive » doit être
ajoutée, pouvant elle-même être subdivise´e en difficultés de langage, d’attention,
de mémoire, etc. Aussi bien dans le domaine physique que cognitif, les difficultés
exprimées par le sujet ou son entourage ne sont pas nécessairement
proportionnelles aux résultats des évaluations plus objectives, comme les examens
cliniques et les tests. L’évaluation de la QDV suppose par définition le recueil de
106
l’avis du patient. Toutefois, quand le patient est un jeune enfant ou présente des
difficultés cognitives importantes, c’est généralement le seul avis de l’entourage qui
est demandé. Il n’y a pas de consensus sur les limites d’âge ou de degré de déficit
cognitif imposant le recueil direct de l’avis du patient. On peut remarquer que
certains aspects de la QDV sont très difficiles à évaluer sans recueil direct (estime de
soi, impact psychologique de la maladie sur le patient), alors que d’autres sont très
intimement liés à ce que rapporte l’entourage (certains troubles du comportement,
impact de la maladie sur la famille). Les difficultés psychologiques peuvent interférer
avec l’évaluation de certains aspects de la QDV ; par exemple, un sujet déprimé a
une mauvaise estime de lui et l’anxiété pourrait augmenter les difficultés
rapportées. Enfin, non seulement les traitements médicaux mais aussi la relation
que les soignants ont su établir avec le sujet malade et sa famille, notamment la
manière dont ils ont su expliquer la maladie et son traitement, pourraient influencer
leur impact et les réponses du patient et de son entourage sur leur QDV. (108)
La perception de la QDV varie d’une culture à l’autre et un instrument utilisé
dans un pays autre que celui où il a été conçu, nécessite une adaptation si la
population concernée à une culture différente, même si la langue est la même. (108)
Cette variation culturelle de la perception de la santé, de la description des
symptômes, des expectatives des soins, etc. est aussi un facteur important a`
prendre en compte dans la définition et l’évaluation de la QDV.
B) Qualité de vie chez épileptique
L'épilepsie est une maladie chronique caractérisée par la survenue imprévisible de
crises. La grande majorité des patients vit normalement avec peu ou pas de difficultés
cognitives ou psychiques. L'arrêt des crises est un des aspects fondamentaux de la
prise en charge, mais l'état cognitif et psychique influence la qualité de vie (QDV). La prise
en charge des patients ne peut se limiter à l'éradication des crises mais doit tendre à la
107
meilleure QDV pour le patient. Les traitements antiépileptiques permettent l'arrêt des
crises chez 80 p. 100 des patients ; 20 p. 100 des patients évoluent vers une épilepsie
réfractaire, qui nécessite souvent des polythérapies responsables d'effets secondaires
physiques, cognitifs ou comportementaux altérant également la QDV (45). Le
traitement chirurgical de l'épilepsie est proposé depuis plusieurs années dans les
épilepsies pharmaco-résistantes. Il est admis que la chirurgie doit être pratiquée le plus
tôt possible pour limiter les conséquences comportementales de l'épilepsie (112).
L'arrêt des crises n'est cependant pas toujours synonyme d'amélioration psychologique
ou sociale ni professionnelle.
De nombreux facteurs influencent la QDV des épileptiques, comme l'âge de
début de l'épilepsie, le statut socio-économique, l'état psychiatrique, mais également
l'épilepsie, en particulier la fréquence des crises, le traitement, le nombre
d'antiépileptiques et leurs effets secondaires. La connaissance du patient de sa maladie
et son attitude face à cette maladie influencent également sa QDV. Les troubles
cognitifs, physiques et psychologiques secondaires à l'épilepsie perturbent également la
QDV des patients. (39).
C) Les outils d’évaluation de la QDV (110)
Le concept de QDV chez l'épileptique est une notion récente dans la littérature.
Depuis les années 1980, il est apparu indispensable d'avoir des échelles de mesures
de la QDV des patients. C'est Dodrill et al. qui développe un premier questionnaire (WPSI :
Washington Psychosocial Seizure Inventory). D'autres questionnaires se sont intéressés à
des aspects particuliers de l'épilepsie : peur des crises et ses conséquences (peur de la
mort, des chutes, des accidents, de la tératogénèse, anxiété, conséquences
psychologiques et médicales du traitement) avec les questionnaires suivants : Sepulveda
Epilepsy Battery, the Dépression Adjective Check List, thé Minnesota Multiphasic
Personality inventory et the Hostility and Direction of Hostility questionnaire. D'autres
108
questionnaires mesurent le préjudice, les limitations et la discrimination sociale, les
troubles du comportement (Behaviour Rate Scale for Epilepsy). Depuis les années 1990
des questionnaires de QDV spécifiques pour l'épilepsie ont été développés (the Epilepsy
Surgery Inventory, ESI-55, the Quality of Life in Epilepsy, QOLIE et le Liverpool Assessment
Battery LAB (49).
Le concept de qualité de vie chez le patient épileptique englobe différents
domaines et n'est pas limité à la seule santé physique.
La santé physique inclut la fréquence des crises, leur sévérité et les effets
secondaires des traitements (somnolence, nausée, tremblement, hirsutisme, vision
double...). De plus, les crises augmentent le risque de fractures, de douleur et de
mort subite.
La santé psychologique : les patients épileptiques ont souvent des troubles
psychiatriques et émotionnels (dépression, perte de l'estime de soi, anxiété,
adéquation avec la maladie) Les difficultés cognitives peuvent s'intégrer dans ce
domaine.
La santé sociale : relation avec les personnes du milieu familial et extra -
familial, capacités à participer à des activités relationnelles et sociales le statut
professionnel et économique.
Baker (1998) résume l'impact de l'épilepsie sur les domaines physiques, sociaux et
psychologiques dans un schéma basé sur le modèle de la QDV de l'organisation
mondiale de la santé.
109
Diagramme 1: - Le modèle de QDV proposé par Baker et al. (1993). Le niveau
1 correspond à l'impact de l'épilepsie sur l'état physique, la vie sociale et l'état
cognitif et psychologique. Le niveau 2 correspond aux indicateurs qui mesurent les
effets de l'épilepsie repérés dans le niveau 1 (Activités de la vie quotidienne ;
Mariage, aide familiale et sociale, préjudice, Fonctions cognitives, effets secondaires
des AED ; Estime de soi, joie, statut émotionnel, anxiété/dépression)
Modèle de QDV de Baker
Le cas des enfants épileptiques est particulièrement important puisqu'il y a un
risque élevé de développement de troubles des apprentissages et du comportement.
Le développement de difficultés des apprentissages et du comportement n'est pas
seulement corrélé à la fréquence des crises et leurs caractéristiques. L'impact des
difficultés psychologiques, familiales et sociales ne peut être négligé. Il est donc
110
indispensable de mesurer la qualité de vie des enfants et des familles pour apprécier
l'ensemble de la vie de 1 'enfant et de sa famille. Chez l'enfant ayant une épilepsie
pharmaco-résistante souvent associée à un retard psychomoteur, la mesure de QDV
ne peut se faire que par le questionnement des parents. Les questionnaires de QDV des
adultes n'étant pas adapté à l'enfant, d'autres questionnaires ont été validés pour
l'enfant.
De nombreux outils d'évaluation de la QDV ont été développés et validés. Il y a deux
types d'instruments de mesures :
- des échelles d'évaluation de la QDV générique permettant d'apprécier le
fonctionnement global, le bien-être, l'incapacité et l'angoisse, applicables à un
grand nombre de maladies. Ils sont multidimensionnels, composés de tests isolés
ou de multiples tests permettant d'évaluer de nombreuses fonctions (Notting
Health Profile, thé Sickness Impact Profile, the RAND 36-item Health Survey. Les
mesures d'utilité sont également des outils génériques qui représentent des
modèles unidimensionnels de QDV (Quality-adjusted life-years (QALYs) in the
quality of Well Being Index and EuroQOL 5D questionnaire (EQ-5D), SF-36).
- des échelles spécifiques d'une certaine maladie et d'une population (par exemple :
asthme chez le sujet âgé) ou d'un aspect particulier des conséquences de la
maladie, comme par exemple le WPSI (Dodrill et al., 1980) qui évalue l'état
psychosocial des adultes épileptiques.
Les échelles de QDV les plus connues pour les patients épileptiques sont
l’Epilepsy Surgery Inventory-55 (ESI-55) (Vickrey et al, 1992 (a)), The Liverpool
Assessment Battery (LAB) (Jacoby et al., 1993) et le Quality of Life in Epilpsy Inventory
(QOLIE-89 (Devinsky et al., 1995),'QOLIE - 31 (Cramer et al., 1998), QOLIE-10 (Cramer
et al., 2000)) et le WPSI. Le QOLIE 89 comprend les items du SF-36, complété par 53
items concernant l'épilepsie. Le QOLIE-31 dérive du QOLIE-89. Le QOLIE-10 est issu du
111
QOLIE-31, utilisable en recherche clinique. Le QOLIE-89 est également validé pour une
passation par téléphone (Leidy et al., 1999).
D) Revue de la littérature
La recherche sur Medline a été faite en croisant les mots « epilepsy » et « quality of
life, évaluation, validation, children ». Une revue de la littérature (Berto, 2002) a été
sélectionnée pour la période 1980- 2001, pour ses critères méthodologiques
comparables à ceux de l'ANAES ( agence nationale accredidtation etudes santé). Les
études parues après 2001 ont été analysées avec les mêmes critères. La sélection des
articles cherchait à analyser l'impact de l'épilepsie et de son traitement, médical ou
chirurgical sur la QDV des patients. Les études comparant la QDV des patients
épileptiques à la population générale ou à d'autres groupes de malades étaient
retenues. Les études randomisées ou utilisant des outils de mesure spécifique ont été
considérées comme de la plus grande qualité. Les résultats ont été analysés sur la base
des résultats dans la population générale : comparaison avec d'autres maladies
chroniques, comorbidité, comparaison selon les différents types d'épilepsie. Certains
articles cités dans la revue de Berto (2002) n'ont pas été retenus car il s'agissait de
résumés de communications.
Tous ces articles ne répondaient pas strictement au terme « épilepsie partielle
pharmaco-résistante », mais « épilepsie » en général. Les études de QDV s'intéressant au
traitement chirurgical de l'épilepsie sont tout particulièrement utiles pour la question des
épilepsies partielle pharmaco-résistantes (EPPR).
112
E) Impact de l'épilepsie sur la QDV en général chez l'adulte et l'enfant
Ces articles mesurent la QDV dans de nombreux pays avec de nombreux tests
(Collings, 1990(a) ; Collings, 1990(b) ; Jacoby 1992 ; Hermann et al., 1992 ; Kugoh
et al., 1996 ; Wagner et al., 1996 ; Baker et al., 1997'(a) ; Baker et al., 1997'(b) ;
Jalava et al., 1997 ; Van Hout et al., 1997;Breiere et al., 1998 ;Ribeiroetal., 1998 ;
Bucketal.,
1998 ; Mills et al., 1999 ; O'Donoghue et al., 1999 ; Râty et al, 1999 ; Wiebe et al.,
1999 ; Vickrey et al, 2000 ; Stavem et al., 2000 ; Lehmer et al., 1999 ; Wiegartz et
al.,
1999 ; Cramer et ai, 2003 ; Hoare 1993 ; Austin et al., 1994 ; Mitchell et al, 1994 ;
Austin et al., 1996 ; Carpay et al., 1997 ; Norrby et al., 1999 ; Sabaz étal, 2001 ;
Zeber, 2007 ; Harden, 2007 ; .Tracy, 2006 ; Giovagnoli, 2006 ; Adawuya, 2005
L'ensemble des études suggère que l'épilepsie à un impact négatif sur la QDV.
La QDV des patients épileptiques est moins bonne que celle de la population
générale :
Les patients épileptiques ont des scores plus bas que la population générale au
SF-36 dans plusieurs domaines (état psychique, vitalité, perception de sa santé,
limitation dans la vie quotidienne) dans plusieurs études réalisées chez des patients
ayant une épilepsie partielle ou généralisée (Wagner et al; Jalava et al; Wiebe et al).
La QDV des épileptiques est comparable ou moins bonne que celle des patients
ayant d'autres maladies chroniques :
Par rapport à d'autres maladies chroniques, les patients atteints d'épilepsie et
de sclérose en plaque ont un score plus bas de QDV que les patients diabétiques sur
les questions de bien-être émotionnel, limitation dans la vie quotidienne,
fonctionnement social au SF-36 (49) (112) montre également que l'aide apportée par la
famille et la société est moins bonne pour les épileptiques que pour les patients atteints
d'autres maladies chroniques (113). Chez l'enfant et l'adolescent, les résultats sont
113
comparables : la QDV (dans le domaine scolaire, social et psychologique) est moins
bonne chez les enfants épileptiques que chez les enfants asthmatiques (39).
* La QDV des patients guéris de l'épilepsie est comparable à celle de la population
générale :
Ceci est retrouvé par une étude chez l'adulte (Jacoby) et chez l'enfant (Norrby et al).
- La fréquence des crises est un facteur important, qui est corrélé au plus bas score de
QDV. Ceci est démontré par plusieurs études (45). La survenue des crises, même à une
fréquence faible est associée à un handicap psychosocial. La QDV diminue avec
l'augmentation de la fréquence des crises, en particulier pour ce qui est des activités
quotidiennes, de l'état psychique, de la vie sociale et de la perception de son état de
santé. L'arrêt des crises a l'effet le plus important sur la QDV, comme l'étude réalisée
dans une étude de cohorte au Portugal (Ribeiro et al). La réduction des effets
secondaires des antiépileptiques et le meilleur contrôle des crises sont les clés de
l'amélioration de la QDV (Baker et al). La sensation de bien être est corrélée avec la
fréquence des crises, le niveau de certitude du diagnostic et le délai diagnostic de la
maladie (Collins et al). (39) ;
- Il y a peu de données sur la QDV en fonction du type d'épilepsie chez l'adulte
comme chez l'enfant. (113), (108), (1)
- La dépression aggrave la QDV des épileptiques. Mais c'est le seul paramètre de
comorbidité qui est étudié dans la QDV. La dépression est souvent rapportée dans les
crises partielles complexes et minore la QDV de ces patients par rapport aux patients
indemnes de dépression (112).
114
F) Impact du traitement de l'épilepsie sur la QDV
Trente-cinq études s'intéressent à l'impact du traitement sur la QDV chez l'adulte
et l'enfant.
Pour le traitement médical, il s'agit d'études récentes, surtout pour les nouveaux AED.
Ces études sont hétérogènes, tant pour les populations, la méthodologie des études et
il est difficile de synthétiser les conclusions. Les articles ont été classés selon les
antiépileptiques (AED) :
- gabapentine (Dimond et al., 1996 ; Mortmore et al., 1998 ; Bruni et al, 1999 ; Dodrill et
al, 1999 ; Mayer et al, 1999 ; Lindenberg et al, 2000; Zeber, 2007 ; Giovagnoli, 2006 )
- lamotrigine (Smith et al, 1993 ; Selai et al, 1999 ; Steiner et al, 1999 ; Gillham et al,
2000 ; Zeber, 2007)
- vigabatrin (Dodrill et al, 1993 ; Dodrill et al, 1995 ; Provinciali et al, 1996 ; Harden,
2007)
- tiagabine (Dodrill et al, 1997 ; Dodrill et al, 1998 ; Zeber, 2007)
- et lévétiracétam (Cramer et al, 2000) ; (Tracy, 2006) ; (Adawuya, 2005)
Une étude ne rapportait aucune différence de QDV avec un traitement par l'acupuncture
(Stavem et al).
La majorité des études montre que les AED ont un impact positif et négatif sur la
QDV. En fait, le score de QDV reflète l'équilibre entre le contrôle des crises et les effets
secondaires des AED. Seules trois études évaluent spécifiquement l'impact des AED sur
le fonctionnement cognitif en plus de la QDV.
Le traitement chirurgical s'adresse aux EPPR. L'amélioration de la QDV lors du
traitement chirurgical est corrélée au contrôle des crises (45).
Dans une étude rétrospective de cohorte suivie pendant au moins 4 ans après la chirurgie,
les plus hauts scores au SF-36 sont corrélés avec le pourcentage de réduction de la
fréquence des crises pour tous les domaines (Malgrem et al). Les patients et leurs
familles rapportent le plus grand niveau de satisfaction avec l'arrêt des crises et des scores
115
de QDV très légèrement diminués dans certains domaines (activités, statut financier, social et
relation avec la famille après la chirurgie) ; l'amélioration est plus marquée lorsque la
chirurgie est réalisée dans l'enfance (Mihara et al). Les patients guéris par la chirurgie ont à
long terme des scores de QDV meilleurs que les patients souffrant d'hypertension artérielle,
de diabète, de cardiopathie et de dépression, ce qui confirme l'importance de l'arrêt des
crises. La chirurgie élimine les crises, réduit les traitements antiépileptiques et en général
améliore la QDV.
L'amélioration de la QDV passe également par l'arrêt des crises pour des épilepsies
réfractaires liées à des malformations cérébrales étendues comme l'hémimégalencéphalie
(Battaglia et al., 1999). De plus, l'anxiété et la dépression sont améliorées après la chirurgie
si celle-ci à permis l'arrêt des crises (Spencer et al)
La lecture de ces articles surprend par la grande diversité des échelles choisies dans les
différentes études. Il ne s'agit pas forcément d'une évaluation « globale » : certaines
études ne testent que les effets secondaires et la satisfaction du patient, réalisent des tests
cognitifs ou des études à partir d'échelles spécifiques. Les évaluations neuropsychologiques
seraient sûrement utiles à associer aux échelles de QDV pour l'évaluation du traitement des
épilepsies.
Ces études dressent une image complexe de l'impact de l'épilepsie sur la QDV des
patients, ainsi que de l'impact du traitement médical ou chirurgical. La méthodologie
appliquée pour ces études est variée (étude randomisée, prospective, rétrospective) et les
échelles de QDV très diverses, échelles génériques ou spécifiques de l'épilepsie, avec ou non
des tests cognitifs. L'importance de l'arrêt des crises dans la prise en charge des patients
apparaît capitale puis qu’elle s'associe toujours à une amélioration de la QDV. Cependant
les autres aspects, en particulier psychologique et social, doivent être pris en compte. On
est frappé de constater le très faible nombre d'études réalisées en France. La prise en charge
des patients doit à l'avenir intégrer la notion de QDV, et les moyens pouvant l'améliorer au
même titre qu'on cherche à obtenir l'arrêt des crises.
116
IV- Epilepsie et handicap socio familial:
A) Epilepsie et handicap ( 111)
1) Epilepsie et information
L'épilepsie, maladie aux multiples facettes, est cependant dans une situation
paradoxale face à la notion de « handicap» :
- désir de dédramatisation de la part des épileptologues et des associations de
malades : « Dans la majorité des cas, l'épilepsie est bien contrôlée et ne
s'accompagne pas de troubles associés ; par conséquent l'épilepsie permet une
vie normale. » Ce message fort est ambigu car on oublie alors que l'épilepsie
reste une maladie chronique, qui impose une prise en charge qui dépasse le
seul constat de l'arrêt ou la diminution des crises. De plus, il ne tient pas
compte des autres aspects de la maladie (apprentissage scolaire, professionnel,
difficultés cognitives et/ou psychiques, contrainte thérapeutique, grossesse...) ;
- méconnaissance de l'importance de la maladie par les responsables
gouvernementaux
- maladie qui fait peur où le risque de survenue d'une crise est vécu comme une
épée de Damoclès ressentie par tous, quelle que soit la fréquence des crises,
probablement encore plus lorsque la fréquence des crises est rare ; même
guérie la maladie fait peur, l’épileptique doit retrouver sa place dans sa famille,
dans la société. Cet aspect doit être reconnu par le patient mais aussi et surtout
par l'entourage et la société au sens large du terme. Maladie que certains
patients préfèrent taire, s'ils le peuvent, à leur entourage familial ou
professionnel par crainte d'être comparés à des malades plus atteints qu'eux ou
assimilés de façon péjorative. Cette attitude est particulière à l'épilepsie.
Différents types de handicaps peuvent être décrits autour de l'épilepsie.
117
2) Handicap lié à la maladie épileptique
Il relève :
- des crises : leur type (crises avec chutes brutales, traumatisantes, avec
automatismes, crises tonico-cloniques, absences brèves...), leur sévérité, leur
fréquence et leur horaire (moindre retentissement social des crises nocturnes,
par exemple)
- de la cause : lésion cérébrale (IMC, malformations cérébrales...), maladie
métabolique, encéphalopathie épileptogène. L'épilepsie est fréquente dans les
populations de personnes handicapées (handicap moteur et/ou mental), avec
des points communs : début précoce et sévérité de l'épilepsie (souvent
pharmacorésistante), handicaps associés pénalisants. La reconnaissance de
cette population nosologiquement assez bien définie entraîne des
conséquences tant sur leur intégration sociale que scolaire, et la recherche
d'une intégration en milieu scolaire ordinaire est difficile, voire nuisible.
Cependant, la présence d'une épilepsie encore active rend souvent difficile
l'intégration de ces enfants dans les centres spécialisés adaptés à leur handicap
moteur et mental ;
- du retentissement de l'épilepsie sur le développement intellectuel et psychique :
altérations cognitives, affectives, atteintes de la personnalité et/ou modification
du comportement, qui ont pour conséquences les difficultés d'apprentissage
scolaire, voire un échec scolaire et à plus long terme des difficultés d'insertion
sociale et professionnelle.
3) Handicap social lié à l'épilepsie
II se manifeste :
- dans la vie quotidienne, selon le vécu la maladie par le patient et sa famille,
chaque contexte étant singulier ;
118
- à l'école où la peur de la crise, le rejet et les interdits sont source de nouvelle
difficultés pour l'enfant (contre-indication pour certains sports...) Ces
contraintes doivent être anticipées avec l'enfant et sa famille ;
- dans le milieu professionnel : incompatibilité pour la pratique de certains
métiers, pour le permis de conduire en cas d'épilepsie active (recours à la
Commission : médicale primaire du permis de conduire avec suivi annuel
permettant aux personnes atteintes d'épilepsie stabilisée de conduire dans le
respect de la réglementation). Rejet et peur sont également présents comme
dans le milieu scolaire.
4) Handicap « médical » lié au traitement de l'épilepsie
II relève :
- de la dépendance au traitement avec la contrainte d'une prise médicamenteuse
régulière pour éviter la survenue d’une crise associée à la nécessité d’un suivi
médical régulier, pour les épilepsies macrosensibles ;
- des effets secondaires des antiépileptiques : effets aigus (par exemple la
somnolence transitoire après la prise de certains médicaments antiépileptiques)
ou chroniques, qui altèrent la vie quotidienne (contre-indication de la
contraception orale avec certains antiépileptique et risque pour la grossesse).
B) Conséquences sociales de l’épilepsie
L'épilepsie est un phénomène difficilement rationalisable pour le public,
accentué par l'image négative prégnante portée par le corps médical depuis le dix-
neuvième siècle. Il s'agit plutôt du reflet d'une culture et d'une façon de répondre
aux interrogations de la société qui ne se limite pas à la conception de l'épilepsie.
Elle se situe au carrefour des maladies somatiques psychiatriques et du handicap,
dans un contexte médico-social ambigu.
119
Une enquête réalisée par Beauchesne recueillant l'opinion de 62 personnes de
professions autres que médicales ou paramédicales dans un entretien semi-directif,
montre une réaction de surprise, un aveu d'ignorance, qui cherche à être compensé
par une définition vague et générale. La notion de crise est évoquée d'emblée, avec
le plus souvent l'évocation de souvenirs personnels d'avoir assisté à des crises, avec
la notion de perte de contrôle au premier plan, une réaction personnelle à
connotation négative liée à un sentiment d'impuissance et à l'absence de sens
attribuable à une atteinte corporelle effrayante. 11 s'agit du fantasme du spectateur
qui s'identifie au sujet en crise et se sent atteint dans sa propre image. Beauchesne a
également relevé une forte participation émotionnelle, qu'il est difficile de
rationaliser. La question des origines de la crise est posée, sous la forme
d'hypothèses où les facteurs psychologiques ont bonne place, ainsi que l'alcoolisme.
Les troubles psychologiques intercritiques évoqués sont mineurs. La majorité des
sujets interrogés pense qu'une adaptation est possible sous traitement correctement
mené, et avec respect des conditions d'hygiène et de sécurité. L'expérience qu'ont
eu les sujets à difficultés dans leur existence leur permet, par identification,
d'accepter plus facilement quelqu'un qui a des difficultés. Le sujet s'identifie
volontiers à l'épileptique en bonne santé en dehors des crises. Les stéréotypes
classiques, véhiculés par la littérature médicale, se retrouvent peu dans la
population générale, mais plus dans la population paramédicale, avec
discrimination, objectivation, et théorisation sur un mode infralogique.
L'épilepsie fait naître l'incertitude, masquée par les opinions dogmatiques de
sujets capables d'avoir par ailleurs des points de vue nuancés et logiques, et fait
apparaître une problématique narcissique : la mise en question de la toute-
puissance de chacun devant un phénomène inexpliqué se déroulant sans que
personne ne puisse en entraver le déroulement. Le spectateur de la crise a l'image
d'un sujet dont la continuité est menacée et où les fonctions psychiques et
120
corporelles paraissent dissociées. Par identification, il ressent la menace possible de
son unité. Les modalités d'intégration de la crise varient en fonction de la place du
sujet par rapport à l'épileptique et selon le degré d'information.
Il y a une inadéquation entre l'image sociale de l'épileptique et celle qu'il
ressent ou vit : elle peut devenir traumatisante, dès lors qu'il est en état de
dépendance vis-à-vis de son milieu. Un sujet indépendant peut affronter une image
très différente de celle qu'il ressent : cette indépendance peut être entamée en
raison de facteurs psychiques ou somatiques. S'il est dépendant, il est obligé
d'introjecter tout ou partie de l'image qu'a de lui le milieu pour ne pas se couper de
ce dernier (honte, culpabilité, notion de tabou,...).
La peur, l'incompréhension, l'opprobre et la discrimination sociale que suscite
l'épilepsie poussent souvent les malades à «se cacher dans l'ombre». Les conséquences
sociales de l'épilepsie peuvent varier d'un pays à l'autre ou d'une culture à l'autre, mais il
est certain que partout dans le monde, elles sont souvent plus difficiles à supporter que
les crises elles-mêmes.
Les problèmes qui en découlent se rencontrent en particulier dans les domaines
des relations interpersonnelles et parfois même de la législation. Ces problèmes nuisent
au traitement de l'épilepsie. (OMS, Février, 2001).
- Superstitions et incompréhension
• Au Cameroun, par exemple, on croit encore que les épileptiques sont possédés par
le diable. On ne considère pas pour autant qu'ils sont mauvais, mais simplement
que le diable s'empare d'eux, provoquant de temps à autres des crises de
convulsions.
• En Chine, l'épilepsie réduit les chances de se marier, en particulier pour les femmes.
Une enquête faite auprès du public en 1992 a montré que 72 % des parents
s'opposeraient à ce que leurs enfants épousent une personne atteinte d'épilepsie.
121
• Dans certaines zones rurales de l'Inde, pour délivrer les épileptiques des mauvais
esprits, on les attache aux arbres, on leur donne des coups, on leur coupe des
touffes de cheveux, on leur presse du jus de citron ou d'autres jus sur la tête et on
les prive de nourriture.
• En Indonésie, l'épilepsie est souvent considérée comme un karma ou comme une
punition infligée par des forces obscures inconnues.
• Au Libéria comme dans d'autres régions d'Afrique, on voit dans la cause de
l'épilepsie des actes de sorcellerie ou les mauvais esprits.
• Au Népal, l'épilepsie est associée à la faiblesse, à la possession par un esprit
mauvais ou au reflet d'une couleur rouge. Souvent, les personnes qui assistent à
une crise aspergent d'eau le front du malade ou lui font sentir une chaussure en
cuir.
• Aux Pays-Bas, l'idée que l'épilepsie a quelque chose à voir avec la magie est loin
d'être morte chez certaines personnes. En 1996, on a évoqué le cas d'une personne
ayant été fouettée et mise à l'écart à cause de ses crises.
• Au Swaziland, la plupart des guérisseurs mentionnent la sorcellerie comme la cause
de l'épilepsie.
• En Ouganda, comme dans d'autres pays, on croit que l'épilepsie est contagieuse.
Les épileptiques ne sont pas autorisés à se servir dans le plat de nourriture
commun car on pense que l'épilepsie peut se transmettre par la salive. (OMS,
Février, 2001).
- Législation
Dans beaucoup de pays, jusqu'à une date récente, les lois relatives aux malades
atteints d'épilepsie reflétaient des siècles de suspicion et d'incompréhension. On leur
interdisait de se marier et d'avoir des enfants.
122
• En Inde et en Chine, l'épilepsie est toujours considérée comme une raison
d'interdire ou d'annuler un mariage.
• Au Royaume-Uni, une loi interdisant aux épileptiques de se marier n'a été abrogée
qu'en 1970.
• Aux Etats-Unis d'Amérique, dans plusieurs Etats, les épileptiques n'ont pas eu le
droit de se marier. En fait, le dernier Etat à abroger cette loi ne l'a fait qu'en 1980.
• Toujours aux Etats-Unis d'Amérique, la stérilisation eugénique des épileptiques a
été prévue dans 18 Etats jusqu'à l'année 1956. Jusque dans les années 70, il était
légal aux Etats-Unis d'Amérique d'interdire aux épileptiques l'accès aux
restaurants, théâtres, centres de loisirs et autres bâtiments publics. (OMS, Février,
2001).
Des centaines de personnes en France sont contraintes à vivre mal parce
qu'outre leur maladie et le regard des autres, la législation les exclut. Les questions
du travail, du permis de conduire, de l'accès à certaines professions ont été
évoquées. Il faut aussi parler des problèmes d'assurance, des crédits bancaires.
L'épileptique a, là aussi, le choix entre « dire » la maladie (et les taux des primes
sont 'accrus), et la « cacher ».
Dans ce dernier cas, s'il est reconnu qu'il y a eu accident dû à une crise, il y a
rupture de contrat et il est responsable pénalement et civilement. On peut dire que
l'épileptique n'existe plus civiquement. Il n'est reconnu ni comme handicapé, ni
comme individu, ni comme malade, ni comme non-malade. S'il est seul, s'il ne fait
pas appel (et il n'est pas simple de devenir un plaideur à notre époque), il ne peut
que devenir « malade » ou « invalide » en hôpital psychiatrique. « Après tout»
comme le disent certains malades, « on paye bien nos impôts ». Sans tomber dans
une politique d'assistance et sans négliger tous ceux dont la détresse physique et
morale est de loin la plus grande, des actions de responsabilisation, de réelle
solidarité sociale seraient à mener pour les malades chroniques.
123
Une législation plus adaptée aux questions d'insertion professionnelle jouant
sur la recherche d'autonomie et sur les potentiels positifs, et non l'inverse
(l'habitude est en effet de penser en termes de manque, d'incapacité, de diminution,
plutôt que d'évaluer ce qui est ou reste positif) est à créer. Une telle législation
impliquerait un nouveau rôle au médecin expert mieux préparé à l'analyse de la
relation de l'homme à son poste de travail, et une exigence sociale, vis-à-vis des
malades, plus claire. Par rapport à leur demande de vivre socio-économiquement
comme tout le monde, la société est là pour leur rappeler que, dans tout contrat, il y
a de part et d'autre des engagements à tenir. La justice sociale ne consiste pas à
faire des œuvres de charité, ni à tomber dans le laxisme, mais à donner à chacun les
moyens de choisir ses mode et style de vie. (7).
- Emploi
Le chômage et le sous-emploi frappent partout dans le monde, mais davantage
encore les épileptiques. La faute en est à la discrimination sociale et à
l'incompréhension. Par exemple:
• D'après une enquête faite en Chine, 31% des personnes interrogées pensaient que
les épileptiques ne devraient pas avoir d'emploi.
• D'après des données recueillies aux Etats-Unis d'Amérique, en Italie et en
Allemagne, sur les épileptiques en âge de travailler, de 40% à 60 % occupent un
emploi (bien que souvent en deçà de leurs capacités), 15% à 20% sont au chômage
et environ 20% prennent une retraite anticipée.
• Dans les zones rurales de l'Inde, les épileptiques sont généralement pris en charge
par la famille et participent à son activité, mais avec moins de responsabilités et à
des postes moins fatigants que les personnes "normales". Dans ce même pays,
l'épilepsie est normalement cachée dans les zones urbaines où le taux de chômage
est plus élevé.
124
• D'après des recherches récentes, près d'un quart des Népalais atteints d'épilepsie
s'estiment incapables de travailler. Comme dans beaucoup de pays, ils sont
conditionnés à se sous-estimer eux-mêmes. (OMS, Février, 2001).
Lorsque le jeune épileptique cherche du travail quels que soient son niveau et ses
diplômes, il ne peut, dans l'état actuel des mœurs et la législation, prévenir son
futur employeur de sa maladie. En premier lieu le taux de chômage actuel permet à
l'employeur de préférer quelqu'un qui se présente comme étant en bonne santé. En
deuxième lieu, l'employeur craint les risques d'accidents entraînant pour lui des
majorations de ses cotisations d'assurance et des complications juridiques et
administratives. Tant qu'il n'y a pas pour les malades chroniques de systèmes
législatifs leur permettant de dégager l'employeur d'assurances particulières en
ayant leurs propres assurances personnelles ou de groupes, il faudra continuer à
cacher sa maladie à l'embauche et craindre d'être licencié. Outre ces questions
générales qui sont les mêmes pour différentes pathologies, l'épilepsie pose là
encore le problème de la non-information des employeurs qui, à l'image de tout un
chacun, l'associent à la kyrielle de stéréotypes dont elle est classiquement chargée.
Le risque d'accident au travail est très faible, alors que le taux d'absentéisme des
épileptiques est plus bas que pour les autres membres du personnel. On sait que
les personnes qui présentent une épilepsie peuvent occuper tous les postes dans
toutes les branches de notre société, du professeur à l'homme d'état, du militaire
au haut fonctionnaire, du directeur d'usine au directeur d'atelier, du maçon à
l'électricien. Il semble que le choix devrait être laissé à chacun de « dire ou de ne
pas dire » sans pour autant qu'il encoure le licenciement, le déclassement,
1’exclusion ou le rejet social dans un cas et la pression psychologique constante
d'être surpris faisant une crise dans l'autre cas. Le fait que la majorité des
épileptiques travaillent en cachant leur maladie est aussi dû aux horaires des
crises, plus fréquentes en période de repos (matin ou soir) qu'en période
125
d'activité. Ceci devrait être un élément de sécurisation de plus pour
l'employeur. Le droit au travail doit quand même être respecté si l'individu en
accepte les devoirs. (7).
C) Epilepsie et psychopathologie de la famille
Dans une perspective psychogénétique, Guedeney et Kipman retrouvent une
hétérogénéité des structures familiales. Leur travail, dans le cadre de l'étude dirigée
par Bouchard, concernant le suivi psychologique d'enfants épileptiques, les a
conduit à rencontrer les parents de ces enfants.
La pathologie des parents est variable, la normalité est fréquente. Ils retrouvent,
chez les parents dits "normaux", des tendances dépressives et des névroses de
caractère. L'âge des parents, le milieu, leur niveau mental et culturel ne semblent
jouer aucun rôle. Ils ont cependant isolé des caractéristiques communes :
- l'existence de tensions importantes dans le climat familial : constantes, et
antérieures à l'apparition de la crise chez l'enfant ou l'adolescent ; rarement au
premier plan, les tensions ou thèmes de mort peuvent apparaître
secondairement, comme un "mort dans le placard". auxquels la réalité d'une
crise peut alors donner prégnance et force ; le plus souvent, il s'agit de parents
anxieux en proie à un problème qui les affecte et retentit sur le climat familial
et la dynamique de la famille, comme par exemple la mort d'un enfant ou d'un
parent, la maladie ou l'absence d'un conjoint favorisant la promiscuité avec
l'enfant ; la mésentente conjugale, qui réactive les fantasmes archaïques
refoulés, et se manifeste sous la forme de réactions agressives ou sur un mode
de pensée magique. S'il existe des antécédents familiaux, la survenue de la
"tare" est attendue dans l'angoisse et la culpabilité ; on peut également
retrouver, comme dans les familles de psychotiques, des grands-parents
rigides, envahissants, ultra-présents et interdisant toute expression de conflit.
126
Enfin, ils citent le rôle important des défaillances maternelles dans leur rôle
pare-excitant ;
- des relations sur un mode sadomasochiste, qui peuvent prendre la forme d'un
lien solide, avec, chez l'un ou les deux parents, un Surmoi sévère interdisant ou
condamnant l'agressivité, contrastant avec les fantasmes sadiques ou les actes
agressifs rationalisés en actes éducatifs. L'enfant apparaît comme le support
d'un Idéal du Moi de non-violence des parents : les fantasmes des parents sont
introjectés dans la réalité psychique de l'enfant avec effet de sommation, qui
renforce le Surmoi prégénital sadique de l'enfant.
Ces parents se sentent responsables de la maladie de leur enfant, en raison de
la culpabilité liée à leurs fantasmes. La théorie du traumatisme grave qu'ils mettent
en avant est un mode de déculpabilisation où l'enfant malade devient la victime
d'une tragédie, d'où la nécessité de protéger l'enfant de tous les dangers, et ainsi, le
refus d'une relation authentique, avec une possible réactivation des désirs
parenticides de l'enfant et des parents en miroir, créant un cercle vicieux.
Guedeney et Kipman observent que la mère de l'épileptique est souvent une femme
anxieuse, faiblement éducative et peu rassurante, ce qui peut expliquer la fragilité
du Moi et l'immaturité.
Dans ce climat familial, les enfants épileptiques ne peuvent pas étayer leur
"être-au-monde" sur l'expérience de la continuité d'existence, dans un
environnement hyperprotecteur et anxieux.
Lorsque la première crise débute dans l'enfance, ce qui est le cas le plus fréquent,
l'attitude des parents va induire en grande partie la façon dont l'enfant va vivre et
évoluer avec sa maladie. Certes la blessure narcissique que ressent le père et la
culpabilité de la mère se retrouvent vis-à-vis de l'enfant épileptique comme pour
d'autres maladies ou malformations. Certes les parents sont souvent surprotecteurs
et ont tendance à favoriser les bénéfices que le jeune enfant peut tirer de sa
127
maladie. Certes, il serait bon pour leur enfant que les parents adoptent une attitude
plus détendue, plus rationnelle: ce n'est pas une maladie grave ; les crises peuvent
s'espacer ; dans la plupart des cas, le développement de l'enfant sera tout à fait
comparable à celui de ses frères et sœurs. Tout ceci semble bien facile à écrire mais
demande de la part des parents courage, ténacité et maîtrise de leur propre
angoisse. Et cela, ce n'est pas facile. Ce qu’il faut éviter, c'est de faire en famille « silence
» autour de la maladie de l'enfant. Les parents d'abord en parlant entre eux peuvent
s'aider à accepter la maladie de leur enfant. La politique de 1’autruche n'est, en effet,
pas la meilleure. L'enfant est, lui aussi, en droit d'être informé et d'exprimer ses
propres sentiments. Tout doit concourir à lui faire mener une vie identique à celle des
autres enfants de son âge. Ce qu'il faut également éviter (mais cela n'est pas particulier
à l’épilepsie) c'est que la maladie serve de prétexte à l'émergence des conflits entre
les parents de l'enfant malade, qu’elle soit utilisée pour « régler » les problèmes du
couple. (7).
D) L’épileptique avec soi-même
Lorsque l'épilepsie débute vers l'adolescence ou plus tard, l'attitude du milieu
familial reste très importante mais par rapport au cas ci-dessus, le mode
d'organisation de la vie du malade va surtout dépendre de lui, de son passé, de sa
personnalité. Il semble que la possibilité pour le malade de pouvoir parler, être guidé,
conseillé, aidé par une personne « neutre » (qui ne soit ni un membre de la famille, ni
le médecin) est recherchée. Une information sur l'épilepsie, sur ses conséquences pour
la vie affective et professionnelle est alors demandée. Rien n'est plus perturbateur
que le doute que l'on garde pour soi et en soi. La recherche de la responsabilisation
du malade, de sa prise d'autonomie par rapport à sa maladie et à son entourage n'est
pas aisée à mener seul. Chacun doit trouver son style, son mode de vie. Outre une
information sur leur maladie, ce dont manquent presque complètement les personnes
128
qui présentent une épilepsie concerne leurs droits (droits vis-à-vis du travail par
exemple). A une époque où il est déjà difficile de trouver un emploi, il faut être
d'autant plus vigilant pour le garder lorsqu'on est malade. Les épileptiques sans
handicap associé ont un trait commun. Plus encore que les individus dits normaux ou
que d'autres malades, ils tiennent à se montrer sous leurs meilleurs aspects. On a vu,
pour le travail, qu'ils évitaient l'absentéisme ; et à l'école ils essayent d'avoir de bons
résultats et y arrivent bien souvent. Ces conduites de normalisation, poussant même
souvent leurs tentatives jusqu'à faire plus et mieux que les autres, sont liées à la
conscience aiguë des conséquences de l'épilepsie dans le jugement d'autrui. On n'a
pas encore dans notre société le droit d'être plus faible que les autres. Peut-être, du
reste, que cette motivation à prouver aux autres que l'on peut être comme ou mieux
qu'eux est un stimulant, un aiguillon positif, une façon de supporter sa maladie et donc
de vivre au mieux. Les problèmes sont en effet plus difficiles à aborder pour ceux qui «
baissent les bras », qui abdiquent et se réfugient dans leur souffrance. Les malades
chroniques n'ont pas, et c'est sans doute un bien, conscience d'être un groupe social
particulier. Mais peut-être verra-t-on dans quelques années se créer des associations
de malades, lesquelles à l'exemple des unions de consommateurs, demanderont des
comptes pour être en droit de profiter de leurs vies comme les autres sans être dupés
ou rejetés ? (7)
129
V-Les comorbidités psychiatriques et les thérapeutiques Un diagnostic précis et une thérapie efficace sont très importants du fait du
taux très élevé du suicide. La fréquence des troubles dépressifs chez les patients
épileptiques au cours de leur vie est d’environ 30% à 70%. La dépression peut avoir
une influence plus forte sur la qualité de vie que celle dû aux signes de l'épilepsie.
Malheureusement, le diagnostic est manqué chez plus des deux tiers des patients
avec des troubles dépressifs, en particulier, lorsque la dépression est associée à
d'autres problèmes
Les patients épileptiques dépressifs se plaignent souvent de symptômes qui
pourraient être expliqués comme des effets secondaires des antiépileptiques (AEDs)
ou dû à l'épilepsie elle-même. De telles plaintes fallacieuses peuvent impliquer des
problèmes de sommeil, une modification de l'appétit, une perte de la libido, et une
altération de la cognition.
Les symptômes dépressifs classiques sont rares chez les patients épileptiques.
Dans l'étude de Mendez et coll.la présentation clinique de la dépression chez les
patients atteints d'épilepsie est atypique chez 50% des cas. (50)
A- Les antiépileptiques source des troubles de l’humeur
1) Rôle des antiépileptiques (AEDs) dans la dépression et la psychose (50)
Les AEDs ont des effets mesurables sur la membrane neuronale et la fonction
synaptique. Des approches pratiques pour le traitement de la toxicomanie ont eu
recours principalement au contrôle symptomatique, à savoir la suppression des
crises. Bien qu’actuellement les mécanismes d'action des ADs commercialisés ne
soient pas encore totalement compris, en fin de compte, ils impliquent la
modification de l'équilibre entre l'excitation et l’inhibition neuronales. Les
mécanismes d'action au niveau cellulaire les plus importants, sont:
130
1). Blocage des canaux Na + et Ca2 + pression dépendante (Carbamazépine CBZ,
chez les enfants, Oxcarbazépine, Phénytoïne PHT, Topiramate, Valproate VPA,
Levetiracetam);
2). Renforcement de la neurotransmission inhibitrice médiatisée par l'acide (GABA)
(benzodiazépines, Gabapentine, Phénobarbital PB, Tiagabine, le Topiramate, le
Vigabatrin, VPA);
3). La réduction des événements médiatisés par les acides aminés excitateurs (Le
Felbamate, PB, le Topiramate).
Beaucoup d'AEDs peuvent être classées en plus de l'une de ces trois catégories
mécanistes.
Tous les AEDs peuvent provoquer chez les patients des réactions
psychiatriques individuelles positives ou négatives, qui dépendent principalement du
pouvoir anticonvulsivant de la drogue, et de la prédisposition génétique
psychiatrique et biographique des personnes. Parmi une série de patients qui
développent une psychose schizophreniforme ou une dépression majeure
consécutive, 21% des épisodes dépressifs et 15% des épisodes psychotiques ont été
attribués aux traitements par les AEDs, y compris l'ivresse, le syndrome de retrait, et
les cas de la normalisation forcée.
Des données récentes montrent le lien entre la dépression et le traitement
avec les barbituriques. Il y a aussi quelques suggestions qui montrent que les
problèmes psychiatriques sont sensiblement augmentés avec les substances
GABAergique comme le Vigabatrin, Tiagabine ou le Topiramate. Des psychoses
surviennent chez 2% d’enfants traités avec Ethosuximide .Des problèmes, affectives
peuvent apparaître à la suite d'un traitement par CBZ. PHT peut provoquer des
psychoses comme la schizophrénie à des taux sériques élevés.
Le Topiramate à des doses de début élevées et un bilan de titrage rapide
cause également des événements psychiatriques indésirables chez les patients
131
épileptiques, mais des recommandations récentes réduisent le risque de développer
ces effets. Nickel et Coll. dans deux essais contrôlés ont indiqué que le Topiramate
peut être efficace pour la colère et l'agression associées aux troubles de la
personnalité limite (79).
Bien que de nombreuses données suggèrent l’influence négative des AEDs sur
l'humeur et le comportement, ces médicaments sont également utilisés dans le
traitement des patients psychiatriques. Les propriétés psychotropes positives de la
CBZ et la VPA sont bien démontrées et fréquemment utilisées pour des malades
mentaux. Lamotrigine a un effet antidépresseur chez les patients ayant des troubles
bipolaires et des troubles affectifs répétitifs et rapides (29), et la Gabapentine a été
utilisée pour un éventail presque illimité des troubles psychiatriques. Prégabaline a
des effets positifs sur l'insomnie et l’anxiété généralisée.
Levetiracetam a été démontrée de promouvoir des symptômes d'anxiété ou de
dépression, mais en revanche, deux essais ont montré que cette drogue permet une
amélioration des scores de manie chez les patients avec un spectre de troubles
bipolaires (79). Les AEDs sont devenus très importants dans le traitement de la
phase maniaque du trouble affectif bipolaire (BAD), en particulier chez les patients
atteints d'états mixtes et/ou cyclisme rapide.
Le Lithium a été utilisé sans risque chez les patients épileptiques avec une
comorbidité de BAD, mais il est considéré comme proconvulsant. Lorsque le lithium
est utilisé en combinaison Avec CBZ, 1'encéphalopathie a été constatée. Le lithium
est efficace dans la prophylaxie de la BAD, et il permettra de diminuer le risque de
suicide de plus de 8 fois chez ces patients.
Le risque de complications psychiatriques avec les AEDs est susceptible d'être
liée à la gravité des attaques épileptiques, la polythérapie, le titrage rapide, et les
fortes doses des médicaments. Le traitement antiépileptique ne devrait être
commencé qu’après le diagnostic de la crise et le syndrome épileptique, suivie par la
132
sélection optimale de la drogue pour l’individu et le poursuivre avec l’observation
des crises et le profil des effets indésirables. (50)
2) Rôle des antiépileptiques dans l’anxiété (13)
D’autres études montrent qu’il existe un rapport complexe entre les
symptômes d'anxiété et la thérapie médicale de l'épilepsie (voir le tableau 5’). (13)
Les médicaments antiépileptiques (AEDs) peuvent aggraver l'anxiété ou avoir des
effets bénéfiques: anxiolytique et stabilisation de l’humeur. Plusieurs AEDs
(Valproate, Tiagabine, Gabapentin, et Pregabalin) ont été utilisés dans des essais du
traitement des troubles d’anxiété avec un succès variable. Il reste peu clair pourquoi
certains AEDs majorent l’anxiété chez certains patients présentant l'épilepsie. Il est
évident que l’histoire des troubles psychiatriques augmente la vulnérabilité des
AEDs aux effets secondaires psychiatriques. Ketter et al. ont formulé l'hypothèse que
les substances ayant un mécanisme d’action principalement glutamatergique
causent « l’activation » (ont des effets tels que la perte de poids, la majoration de
l'anxiété, l'amélioration des symptômes dépressifs), tandis qu'AEDs qui augmentent
la neurotransmission GABAergique causent la sédation, le ralentissement cognitif, la
prise de poids, et l'allégement de l'anxiété (comme les barbituriques, les
benzodiazépines, le Valproate, le Tiagabine, et le Vigabatrin), Malheureusement, du
point de vue clinique cette classification approximative d'AEDs en 2 groupes: ceux
ayant des propriétés sédatives et ceux ayant une action activatrice est trop simpliste.
Par exemple, Vigabatrin, est une substance purement GABAergique, mais peut
causer l'anxiété chez certains patients. AEDs ont clairement plusieurs mécanismes
d'action et probablement encore d'autres qui ne sont pas encore connus.
Généralement le potentiel anxiolytique et stabilisateur de l’humeur d'AEDs est plus
puissant que leurs effets anxiogènes. En conformité avec cette observation, les
symptômes d'anxiété sont parfois vus quand les AEDs sont discontinués. (13)
133
Tableau 5’ :
Effets psychotropes positifs et négatifs des médicaments antiépileptiques
Substance Mode d’action gabaergique
Mode d’action anti glutamatergique Effects négatifs Effects positifs
Barbituriques Benzodiazepines Carbamazépine(CBZ) Ethosuximide Felbamate Gabapentine Lamotrigine Levetiracetam Oxcarbazepine Phenytoine Pregabaline Tiagabine
++
+++
+ -
+ - - ? ? - -
+++
- - - -
++ -
++ ?
+ - - -
Sédation, dépression, troubles cognitifs Confusion, irritabilité,dépression, troubles cognitifs Dépression,dycfonctionnement sexual,épisodes maniaque, irritabilité, somnolence Sédation, anxiété, anomalies du comportement, psychoses Apathie, dépression, agitation, psychoses, irritabilité, anxiété et panique Sédation, somnolence Irritabilité, effets toxiques additifs si combinaison avec CBZ, insomnie Irritabilité, psychoses réversible (y compris anxiété), somnolence. Somnolence Sédation, confusion (y compris anxiété), dépression. Sédation, somnolence Sédation, psychoses (très rare), dépression.
Anxiolytique, hypnotique Anxiolytique, hypnotique,effets mineurs antimaniaques et antidépressifs. Antimaniaque, effet antidépresseur modéré, anxiolytique chez les modèles d’animaux Activation,augmentation del’attention et la concentration Anxiolytique, stabilisateurs de l’humeur, pas de troubles cognitifs. Stabilisateurs de l’humeur, effets psychotropes positifs, anxiolytique chez les modèles d’animaux. Effets anxiolytique chez les modèles d’animaux. Moins de troubles cognitifs que la CBZ
134
Topiramate Valproate Vigabatrin Zonisamide
+
+
+++
+
++
+ - -
Sédation, psychoses, anxiété, dysfonctionnement cognitif. Sédation, somnolence, dépression, (très rare). Sédation, psychoses (y compris anxiété), dépression Somnolence, agitation, psychoses (y compris anxiété), dépression
Anxiolytique, pas de troubles cognitifs stabilisateurs de l’humeur Antimaniaque, effets antidépresseurs modérés, anxiolytique Anxiolytique? Stabilisateurs de l’humeur
La liste de drogues antiépileptiques anxiolytique inclut les barbituriques et les
benzodiazépines, qui devraient être seulement considérés après la considération
soigneuse du risque d'effets néfastes et le développement de la tolérance.
Effets: -, aucun ; +, mineur ; ++, espace libre ; +++, principal ? , incertain.
B) Les psychotropes sources de l’épilepsie
Des études sur l'epileptogenèse des psychotropes révèlent des résultats
contradictoires. Le risque de crises induites par les psychotropes varie en fonction
de chaque classe pharmacologique de la drogue et son potentiel d'abaissement du
seuil de la crise, le dosage du médicament et sa concentration plasmatique, les
interactions médicamenteuses pharmacocinétiques, et les facteurs liés aux patients.
L’augmentation du risque de la crise est associée à des surdosages des
antidépresseurs ou des antipsychotiques, et avec des doses thérapeutiques très
élevées de certains médicaments. Parmi les antidépresseurs, le risque relatif le plus
élevé pour que les crises se produisent est avec des doses thérapeutiques très
élevées de Bupropion, la Clomipramine, et la Maprotoline et le risque relatif le plus
bas se produit avec les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine ISRSs,
les inhibiteurs de la monoamine oxydase IMAOs, les inhibiteurs de la recapture et
135
antagoniste de la sérotonine IRASs, et les antagonistes de la sérotonine et
antagonistes de la norépinephrine ASNAs. Cliniquement, la survenue de crises liées
aux psychotropes n'est pas un problème grave. Par exemple, dans une éventuelle
large série, la fréquence des crises est restée la même ou s’est améliorée et le statut
psychiatriques s’est amélioré chez la majorité des patients atteints d'épilepsie
prenant des psychotropes. (69)
Les antipsychotiques sont associés à un risque de 1% de crises. Parmi les
neuroleptiques typiques, ceux à haute puissance ont un risque moindre que ceux à
faible puissance. La Clozapine, est un agent antipsychotique atypique, qui cause des
anomalies épileptique à l’EEG à des doses liée à un risque plus élevé pour les crises.
L'utilisation de la Carbamazépine avec la Clozapine n'est pas recommandée car les
deux ont des effets indésirables hématologiques. La Valproate est couramment
utilisée pour traiter les crises induite par le Clozaril chez les patients non
épileptiques schizophrènes. Les nouveaux neuroleptiques atypiques, tels que la
Rispéridone, l'Olanzapine, Quétiapine, Ziprasidone sont moins susceptibles de
réduire le seuil de la crise. (69)
- Mécanismes d’actions des antidépresseurs (50)
II existe quatre grandes catégories des ADs (Tableau 6’). Les mécanismes
d'action exacts des ADs actuellement utilisés n'ont pas encore été élucidés. La
principale hypothèse relative à ces mécanismes implique principalement deux
neurotransmetteurs monoaminergique: la sérotonine (5-HT) et la noradrénaline.
Généralement, la dépression est associée à une réduction des concentrations des
monoamines dans le cerveau et les ADs normalisent ces taux. Les antidépresseurs
tricycliques (ACT), fixés à 5-HT et les transporteurs de la recapture de la
noradrénaline empêchent la recapture de ces monoamines aux niveaux des fentes
136
synaptiques et ce blocage conduit à l'accumulation de la 5-HT et de la noradrénaline
dans les fentes synaptiques
Les inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO) étaient les premières drogues
cliniquement introduites comme ADs. La Monoamine-oxydase est une enzyme qui
intervient dans le métabolisme de la 5-HT, la noradrénaline (Monoamine oxydase A),
et la dopamine (Monoamine oxydase B). L’IMAO prévient la dégradation des
monoamines.
Le mécanisme (s) d'action des ADs mono-, bi-, tétra et Hétérocycliques est
(sont) inconnue. Les dérivés tétracycliques bloquent les récepteurs présynaptique
α2, entrainant une augmentation de la libération de la noradrénaline .Les inhibiteurs
sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) sont actuellement les plus
couramment prescrits des ADs. Les ISRS restaurent les taux de la 5-HT dans les
fentes synaptique des neurones, en se liant aux transporteurs de la recapture de la
5-HT, et empêchant la recapture et la dégradation ultérieure de la 5-HT.
Les épisodes de crises épileptiques ont été observés au cours du traitement
avec la quasi-totalité des ADs, y compris le Trazodone, le Lithium, et les ISRS
(Fluoxétine, le Citalopram, la Fluvoxamine, Paroxétine et la Sertraline). Le
déclenchement des crises par des antidépresseurs est un processus très complexe
en raison de la variété et l'action très complexe des ADs sur l'excitabilité neuronale.
Certains médicaments (principalement ACT) diminuent l’intensité de la crise
chez l'homme. Cette idée a été soutenue par des résultats démontrant que certains
ACT, comme 1'imipramine, 1'Amitriptyline, et la Trimipramine, provoquent
l'activation des altérations de 1'EEG à la fois chez les patients épileptiques et les non
épileptiques. (50)
137
Tableau 6: les principales catégories des antidépresseurs
Tricycliques Mono-,bi-,tétra-
and hétérocycliques Inhibiteurs de la
monoamine oxydase
Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la
sérotonine Imipramine Desipramine Amitriptyline Nortriptyline
Clomipramine Trimipramine Butriptyline Protriptyline Dothiepin
Maprotiline Vilixazine Mianserin Trazodone Venlafaxine Zimelidine Bupropion
Phenelzine Tranylcypromine Isocardboxazid
Toloxatone Moclobemide
Fluoxetine Sertraline Paroxetine Citalopram
Fluvoxamine
Les enquêtes cliniques suggèrent que, chez un pourcentage élevé de patients
épileptiques, les ACTs induisent ou augmentent les décharges épileptiformes à
l’EEG. Cette Action a été observée après l'administration de doses élevées d’ACT et
chez des patients ayant des altérations préexistantes à l’EEG. D'un autre côté, l’ACT
provoque rarement des décharges épileptiformes à l’EEG chez les patients non
épileptiques, et les anomalies d’EEG induites par les ACTs sont rarement suivies de
crises d'épilepsie chez les patients épileptiques et les patients non épileptiques. Il
reste controversé si la nouvelle génération des ADs (c'est-à-dire ISRS) exerce
également cet effet. Certains auteurs ont signalé l’action proconvulsivante de l'ISRS
Fluoxétine, tandis que d'autres ont signalé une action opposée. Il est important de
distinguer si les études examinent l’effet aigu ou chronique du traitement.
L'accumulation de preuves suggère que la Maprotiline et lAamoxapine
possèdent les plus haut risques des crises, en particulier à doses élevées, alors que
la Doxepin, la Trazodone et probablement la fluvoxamine exposent le plus bas
138
risque de crises. L'imipramine et 1'Amitriptyline à des doses quotidiennes
allant jusqu'à 200 mg ne peuvent pas provoquer des crises.
Ferrero et coll. ont enquêté sur le potentiel du traitement chronique par la
Fluoxétine pour réduire l’intensité des crises dans deux conditions différentes: Chez
les rats naïfs et chez les rats exposés à un modèle expérimental de la dépression,
c’est l'inhibition paradigme acquise (LH). Chez les animaux naïfs, les auteurs ont
signalé que le traitement chronique avec la fluoxétine évoque une baisse
significative du seuil convulsif, évalué par la réponse à une dose subconvulsive de
Pentetrazole. Au contraire, le traitement aigu par la Fluoxétine n'a pas induit un
changement de ce paramètre. En outre, chez les animaux naïfs traités
chroniquement par la Fluoxétine, une augmentation significative de la libération de
glutamate basale a été observée.
On a observé en cas d’une diminution du K + Chez les animaux LH non traités, une
stimulation de la libération de glutamate, mais lorsque la Fluoxétine a été
administrée, aucun changement dans la sensibilité et aucune augmentation de la
libération de glutamate n’ont été retrouvées. (68).
Certaines ADs peuvent afficher des effets anticonvulsivant, en particulier
lorsqu'ils sont administrés à des faibles doses chez des modèles expérimentaux
d'épilepsie. Les données disponibles suggèrent toutefois que les ADs pourraient
avoir à la fois des effets proconvulsant et anticonvulsivant et que le dosage de ces
drogues est le facteur le plus important pour déterminer l'orientation de l'action.
Il est probable que les médicaments augmentant la transmission
sérotoninergique ont un pouvoir convulsant diminué ou, même, ils sont plus
anticonvulsivant que les autres ADs. En outre, II est possible (mais pas enquêté), que
les patients épileptiques dépressifs ont des réactions plus pauvres aux AED en
raison du sommeil irrégulier et / ou l’abus de drogues / ou d’alcool.
139
Il y a des enquêtes suggérant que certaines ADs peuvent afficher des actions
antiépileptiques chez les patients atteints d'épilepsie. Cet action des ADs est moins
connue que le fait de provoquer des convulsions. (50)
Millichap est probablement été le premier qui a signalé que les ACT ont un
effet anticonvulsivant. Ultérieurement, Fromm et ses collaborateurs ont observé
dans un petit groupe de patients des effets thérapeutiques contre les crises
d’absence et les crises mineures à de faibles doses de l'imipramine.
Dans une étude, les auteurs ont signalé une réduction importante des crises
de l'absence et les crises myoclonique chez 5 des 10 patients pendant le traitement
avec l'imipramine, en dépit de l'arrêt des médicaments AED.
Un autre rapport a suggéré un effet thérapeutique de la Clomipramine contre
les crises d’absence. Par la suite dans une analyse rétrospective un effet contre les
crises partielles a été rapporté avec Doxepine, la Clomipramine, et Plus récemment
avec la Fluoxétine
Il est suggéré que certains ACTs et certains ISRS peuvent exercer à certaines
doses une action inhibitrice sur l'excitabilité neuronale et que le mécanisme de cet
effet pourrait être pertinent pour le développement de l'action antiépileptique. (50)
C- Les interactions médicamenteuses (50); (13)
Deux récents articles prévoient des revues détaillées sur les interactions entre
les médicaments psychotropes et les agents AEDs (McConnell et Monaco; Monaco et
Cicolin). Un point essentiel est que les effets et les interactions pharmacocinétiques
des AEDs et les psychotropes sont complexes en raison des variations des
cytochromes p450 (CYP2D6), l'un des principaux isoenzymes impliqués dans le
métabolisme de plusieurs antidépresseurs tricycliques, tels que la Fluoxétine, la
Paroxétine et la Venlafaxine. 4-10% des personnes de la race blanche ont un déficit
en CYP2D6, ils sont appelées "des lent métaboliseurs". Pour éviter des doses
140
toxiques ou des surdosages, les effets cliniques et les taux plasmatiques des AED et
les psychotropes doivent être étroitement surveillés chez les patients prenant les
deux catégories de médicaments (69).
L'effet des interactions médicamenteuses sur le traitement rationnel des
patients psychiatriques souffrant d'épilepsie est important, à la fois du point de vue
pharmacocinétique et pharmacodynamique. Il convient de rappeler que les
interactions cinétique n'excluent pas les interactions pharmacodynamiques, et que
les deux types d'interactions souvent coexistent chez le même patient. L’interaction
pharmacocinétiques des médicaments et des neurotransmetteurs, apparaît souvent
moins importante que l'interaction pharmacodynamique.
Les interactions pharmacocinétiques peuvent se produire au cours de
l'absorption, la distribution, la biotransformation et l'élimination de la drogue.
Plusieurs facteurs doivent être pris en compte pour évaluer le potentiel clinique des
interactions médicamenteuses du médicament. Ces facteurs comprennent:
1) Nature de l'activité de chaque médicament sur le site enzymatique (Substrats,
des inhibiteurs ou des inducteurs),
2) Concentration des inhibiteurs ou des inducteurs au niveau du site
enzymatique.
3) Saturabilité de l'enzyme,
4) Présence de métabolites actifs des substrats,
5) Fenêtre thérapeutique des substrats,
6) l'activité enzymatique inhérente d'un individu,
7) Niveau du risque d’effets négatifs de l’expérience pour chaque personne et
8) Probabilité de l'utilisation concomitante (vue épidémiologique).
Les données in vitro sont importantes en tant que point de départ pour
prédire ces interactions médicamenteuses pharmacocinétiques. (50)
141
En raison des communes interactions pharmacocinétiques entre AED et les
ADs, avec des changements de leurs concentrations plasmatiques, il reste à établir
ou non les concentrations plasmatiques des AD qui sont efficaces contre la
dépression et favorisent le début de la crise.
Le métabolisme de beaucoup de médicaments dépend des monoxygènases
hépatiques, qui contiennent des hémoprotéines du type cytochrome P4SO. C'est un
système d'enzymes complexe avec différentes isoenzymes (CYPs). Plus de 30
différent CYPs ont été identifiés chez l'homme jusqu’à maintenant Les psychotropes
sont métabolisés principalement par quatre isoenzymes (CYP 1A2, 3A4, 2C, et 2D6).
En principe, presque tous les antidépresseurs interagissent avec les différentes
enzymes du cytochrome P450, qui peuvent mener aux interactions, particulièrement
avec les enzymes stimulant ou inhibant les antiépileptiques. (13). La plupart des AED
sont de puissants inducteurs de 1'enzyme microsomales hépatiques (CYP450), et
par le biais de ce mécanisme ils stimulent l'élimination des différents ADs, y compris
la Nortriptyline, la Chlorimipramine, l'Imipramine, la Desmethylchlorimipramine, la
Protriptyline, et d'autres. Cet effet peut entraîner une diminution des concentrations
plasmatiques des médicaments, une éventuelle réduction de l’efficacité des
antidépresseurs, et la possible formation de métabolites toxiques à action
convulsivante.
La teneur dans le plasma en Mianserine et Nomifensine peut être faible, en
raison du processus accéléré de la desméthylation.
VPA peut inhiber le métabolisme de l'ACT, et on a observé des concentrations
plasmatiques toxiques de desipramine après l'arrêt du VPA.
D'autre part, 1'Imipramine, Nortriptyline, et Viloxazine peuvent augmenter les
concentrations plasmatiques de PHT, CBZ, et PB, ce qui peut conduire à la toxicité de
ces médicaments, entrainant une activation paradoxale des crises.
142
En outre, des cas d’état de mal épileptique induit par la Clomipramine étaient
décrits par DeToledo et coll. L'élévation des concentrations plasmatiques de la
Clomipramine de 342 ng / ml (fourchette thérapeutique 70-270 ng / ml), après une
dose quotidienne de 75 mg, a probablement été causé par un traitement
concomitant de VPA, qui est bien connu inhibiteur du métabolisme hépatique des
médicaments. (50)
Les plus récent ISRS ne sont pas dépourvus de la possibilité d’interaction avec
d'autres médicaments. Ils inhibent l’isoenzyme CYP2D6 dans le foie et peuvent
réduire l'élimination concomitante d'autres drogues. Il est probable que ce
mécanisme pourrait expliquer, du moins en partie lors de la thérapie avec la
Fluoxétine en association avec CBZ et PHT, le rôle dans la détermination d’effets
toxiques observés dans l'étude de Keller et coll sur les interactions entre CBZ et la
Fluoxétine, les concentrations plasmatiques des ISRS et de son métabolite actif
(norfluoxetine) sont restées les mêmes pendant toute la période d'observation (20
jours de traitement). Il est possible que les AED induisant une réduction des
concentrations des AD dans le plasma, soient responsables de la faible activation
épileptogénique in vivo, ce qui est conforme aux données expérimentales indiquant
que les faibles doses des ADs in vitro, peuvent même être anti-convulsivants. Un tel
"effet négatif" implique que les patients qui souffrent de dépression au cours de
l'épilepsie peuvent nécessiter une augmentation des doses AD.
Certains auteurs ont observé un effet inhibiteur des ACT, relatif à l'élimination
de certains AED, avec pour conséquence un risque de toxicité. Les concentrations
très élevées des PHT chez les patients traités par la Nortriptyline, et 1'Imipramine,
sont ainsi élevées qu'après l'administration de Nomifensine, Trazodone et les AD
bicycliques (Viloxazine). L’administation de l’Amitriptyline a entrainé une
augmentation du volume de distribution de VPA chez les volontaires en bonne
santé. Viloxazine interfère avec CBZ à différents niveaux métaboliques, en inhibant
143
les enzymes qui métabolisent CBZ. Dans le cas où ces deux médicaments sont
administrés ensemble, on a observé chez certains patients une augmentation de
50% de la concentration de CBZ dans le plasma et une augmentation de 16% de CBZ-
10,11–époxyde jusqu'à des valeurs toxiques. (50)
Dans le cas d'interaction entre Viloxazine et Oxcarbazépine (10-KETO
analogue de la CBZ), les AD ont un effet inhibiteur modeste sur la conversion des
hydroxycarbazepine à transdiole, avec une augmentation dans le plasma de 15%
pour le premier. Aussi, les interactions pharmacocinétiques ont été observées pour
le traitement aigu par la Fluoxétine et PB ou CBZ, ou le traitement chronique par la
Fluoxétine et CBZ, ou PB, ou PHT, ou VPA, chez la souris. Dans tous ces cas, les
concentrations cérébrales d'AED étaient significativement élevées. (50)
Parmi les nouveaux ISRS, la Fluoxétine a été utilisé comme un anticonvulsivant tant
chez les animaux de laboratoire que chez l'homme. En outre, la Fluoxétine a été
démontrée, soit pour accroître les concentrations plasmatiques de CBZ ou de ne pas
les modifier. Dans un cas, la combinaison Fluoxétine-CBZ produit un syndrome de
Parkinson-like et peut provoquer un syndrome sérotoninergique autonome
caractérisé par l'instabilité, l'agitation, la confusion, l’incoordination et
l’hyperréflexie. Chez les patients atteints d'épilepsie et de la dépression,
l'administration de la Fluoxétine et CBZ a provoqué une augmentation des
concentrations plasmatiques en CBZ-10,11-époxyde. Dans un seul cas, la
Fluoxétine a également augmenté le taux de PHT et les taux VPA dans le plasma
jusqu'à des valeurs toxiques. De plus, les taux plasmatiques de CBZ ont été
augmentés ou épargnés par la Fluvoxamine. Dans cette dernière étude, les
concentrations de CBZ-10,11-époxyde étaient également inchangées.
La Sertraline a un effet moindre sur l'augmentation des taux des AED que celui
induit par la Fluvoxamine ou la Fluoxétine. D'autre part, la paroxétine n'influence
pas le métabolisme de CBZ, VPA et PHT. Elle peut également, lorsqu'elle est
144
administré avec les agents tricycliques, inhiber la dégradation des ATCs, augmenter
les taux d’ATCs et peut provoquer des effets secondaires cardiaques (69)
L’administration des inhibiteurs de la Monoamine oxydase (IMAOs) et de la
Carbamazépine peut favoriser la survenue de crise hypertensive, même si certaines
études n’ont montré aucune interaction en cas de coadministartion de Phénelzine et
de Tranylcypromine.
Carbamazépine, Phénobarbital, la Primidone, Phénytoïne stimulent également
le catabolisme de l’ATC, des antipsychotiques, et des benzodiazépines. Les ISRSs et
ATCs augmentent les taux plasmatiques des AEDs en inhibant la dégradation par
CYP2D6, mais les antipsychotiques ne modifient pas sensiblement les taux
plasmatiques des AEDs. (69)
De façon générale, la discussion du traitement médicamenteux des
symptômes d'anxiété et de dépression chez les patients présentant l'épilepsie doit
tenir compte des interactions pharmacocinétiques possibles entre les médicaments
antiépileptiques et les psychotropes. Cependant, souvent l'effet clinique est
difficilement approprié. L’enzyme stimulante les substances (par exemple,
Carbamazepine, Phenytoine, Phénobarbital) cause une réduction des concentrations
au niveau du sérum des médicaments métabolisés dans le foie, tandis que le
Valproate (enzyme inhibitrice) peut augmenter les concentrations des
antidépresseurs. En raison de ces interactions il peut être préférable d'employer les
antidépresseurs avec les antiépileptiques les plus nouveaux, parce que la plupart de
ces agents ont des propriétés pharmacocinétiques plus favorables de sorte que le
risque d'interactions soit bas ou zéro. En particulier Gabapentine, Levetiracetam, et
Pregabalin, ne causent cliniquement aucune interaction pharmacocinétique
pertinente. (13)
145
D-Prise en charge des comorbidités psychiatriques chez les épileptiques
1) L'information et l’appui de base (13)
Le composant essentiel du traitement pour n’importe quel patient et sa
nécessité soignante inclue une explication convenable des conditions, des
indicateurs complémentaires de l'information, et la fourniture davantage d'appui. Le
degré d'information demandé changera considérablement d’un patient à l’autre. Une
raison de la nécessitée de considérer ceci comme étant obligatoire est que la
perception du besoin est souvent sous-estimée par le personnel. Le rôle de
plusieurs de ces éléments, en particulier la « psychoéducation, » est finalement
examiné dans des essais randomisés et de telles interventions peuvent être
exécutées dans la communauté, la clinique, ou des arrangements de groupe. La
disponibilité d'une infirmière spécialiste des soins d'épilepsie peut être d’un
bénéfique énorme dans ce domaine.
2) Consultation et psychothérapie avancées
Pour les patients qui ont besoin de plus que l’information de base, le soutien,
et la réassurance, des interventions psychologiques plus avancées sont utiles. En
fait, la thérapie cognitive et comportementale(TCC) peut assurer des bénéfiques
aussi bien physiques que psychologiques, y compris, parfois même, une réduction
de la fréquence des crises. De plus, la (TCC) peut être efficace même si la fréquence
des crises ne peut être réduite. Des stratégies psychothérapeutiques peuvent être
combinées avec des traitements pharmacologiques, mais un traitement réussi peut
exiger une collaboration étroite entre l'épiléptologiste et le psychothérapeute. (13)
La psychothérapie est utilisée pour traiter les expériences de vie, y compris la
stigmatisation, la confrontation à la démoralisation ou d'autres problèmes de
relations interpersonnelles, et l’amélioration de la situation et du bien-être général.
Elle peut être utilisée pour seulement une légère dépression, les troubles
146
d'adaptation et certains troubles anxieux, mais elle est mieux utilisée en tant
qu'adjuvant dans le traitement des troubles de l'humeur les plus sévères, les
troubles anxieux et les psychoses. Un certain nombre de méthodes
psychothérapeutiques de personne, de groupe, et de famille peuvent être utile pour
les patients atteints d'épilepsie. La psychothérapie individuelle peut impliquer des
approches cognitives, comportementales, interpersonnelles. La thérapie de soutien
doit être offerte à tous les patients, elle comprend l'éducation, le conseil,
l'orientation et de réassurance. Les thérapies cognitives et comportementales sont
souvent utilisées pour traiter les troubles d’humeur et les troubles anxieux, elles
visent à identifier les pensées négatives et déformées et les remplacer par des idées
plus positives. L'objectif de la thérapie du comportement, est de remplacer les
comportements négatifs qui exacerbent la dépression ou l'anxiété par d’autres
positifs et fonctionnellement adaptés. Le biofeedback, la gestion du stress ou les es
techniques de relaxation peuvent également être utiles pour les syndromes anxieux.
La thérapie interpersonnelle essaie d’améliorer le fonctionnement interpersonnel et
social par l'augmentation de la capacité de faire face au stress, s’occuper du
physique, les conséquences personnelles et sociales de l'épilepsie et d'autres
problèmes de la vie et rétablir le moral. La psychanalyse est une thérapie dans
laquelle les sentiments inconscients et les conflits du passé sont explorés et reliés
au présent, mais elle n’est pas une thérapie propre pour traiter particulièrement les
troubles psychiatriques.
La thérapie familiale constitue un moyen pour faire face aux conséquences de
l'épilepsie sur la famille, ainsi que les effets dynamique de la famille sur les patients
épileptiques et le bien-être général. La thérapie du groupe aide les patients à
apprendre les uns des autres, rendent compte que d'autres partagent leurs
problèmes, déchargent leurs frustrations, et encouragent l'acceptation du soi. Les
147
groupes de soutien offrent un fonctionnement simple et sont un point de départ
pour l'éducation des patients.(69)
3) Dépression (103)
Bien que les médicaments peuvent être la base du traitement des troubles de
l'humeur, un traitement complet des patients atteints d'épilepsie (ou tout patient)
exige également l'attention pour les attributs capricieux et cognitifs, les problèmes
comportementaux, et la signification des expériences de vie (69). Les spécialistes
des soins psychiatriques ont souvent se justifié la complexité des traitements
médicamenteux et la gestion psychothérapeutique, en particulier depuis que les
troubles de l'humeur causent des morbidités considérables, ayant des conséquences
fatales lorsqu’il y a des suicides.
Le tableau 7’ énumère les antidépresseurs actuellement disponibles, leur
doses et leur effets secondaires. Étant donné que tous les antidépresseurs sont tous
efficace (bien que les données relatives aux patients atteints d'épilepsie manquent),
le choix de l’antidépresseur repose sur le maintien d'un profil favorable d'effets. Par
exemple, les effets sédatifs ou stimulants, sont respectivement souhaités chez les
patients atteints d'insomnie. D'autres considérations incluent les médicaments
utilisés antérieurement par les patients, les problèmes médicaux concomitants, le
coût des médicaments, et les antécédents familiaux de réponse à des
antidépresseurs. Les risques relatifs de l'abaissement du seuil de la crise avec un
antidépresseur donné sont discutés dans le prochain paragraphe.
Étant donné que tous les antidépresseurs nécessitent un traitement d’environ
4-6 semaines, pour être efficace, il est important que les patients les prennent
pendant au moins 4 semaines avant la décision d'arrêt du traitement ou juger son
inefficacité. Toutefois, la détermination de la dose thérapeutique efficace chez un
patient épileptique n'est pas toujours évidente. Le proverbe clinique "Démarrer faible
148
et aller lentement" est souvent appliquée aux patients atteints d'épilepsie, car des
doses élevées ou une augmentation rapide des doses ne peut pas être toléré, et des
doses faibles peuvent être aussi efficaces que pour des adultes en bonne santé du
même âge. Cependant, une augmentation trop lente, pourrait prolonger inutilement
les souffrances.
Si le patient ne répond pas à un médicament, un deuxième type
d’antidépresseur qui agit sur une autre classe de neurotransmetteurs devrait être
utilisé pour remplacer ou renforcer les premiers agents. Les caractéristiques
individuelles du patient doit également guider le choix du traitement. L’observance
est obtenue par des schémas simples, avec une ou deux prises par jour, en
particulier chez les patients ayant des limites cognitives ou ayant des traits de
personnalité prédisposant à la non observance, tels que les dysfonctionnements
exécutifs, une faible intelligence, ou impulsivité. Un large groupe de médicaments,
notamment les antidépresseurs tricycliques, sont évités chez les patients à risque
d'autoagression ou un comportement suicidaire. Des précautions spéciales sont
nécessaires lorsque les médicaments sont disponibles pendant plusieurs mois à la
fois au niveau local ou à la vente dans des pharmacies. La stigmatisation associée à
la prise d'un médicament psychiatrique complique également la gestion des
médicaments.
La thérapie par électrochoc (ECT) doit être envisagée pour les dépressions
majeures résistantes aux antidépresseurs. La réponse à l’ECT est relativement
beaucoup plus rapide que les autres traitements, souvent elle apparait après le
premier traitement, et peut permettre de sauver des vies, en particulier lorsqu'il
existe des caractéristiques psychotiques. ECT peut aider aussi à contrôler la crise
(Kalinowsky et Keller; Keller et Bernstein). Parmi les 98 patients qui ont reçu ECT,
seulement deux patients ont développés un état de mal épileptique et un a présenté
149
une augmentation de la fréquence des crises. ECT peut être faite en sécurité chez les
patients qui ont subi une lobectomie temporale.
Les stabilisateurs de l’humeur sont utilisés pour traiter l'instabilité d'humeur,
l’irritabilité, l'impulsivité et les troubles bipolaires. Le lithium est un agent de
première ligne, mais des tremblements, des effets rénaux, et cognitifs peuvent
limiter son utilisation. Valproate, carbamazépine, lamotrogine et gabapentine sont
parmi les AEDs utilisés pour traiter les crises et la labilité de l'humeur (Trimble) (70).
Les antidépresseurs peuvent être ajoutés pendant les épisodes dépressifs et les
médicaments neuroleptiques sont souvent nécessaires pour la psychose ou pour
réduire le comportement agité pendant les états sévères de dépression ou de manie.
Tableau 7’: Les antidépresseurs couramment utilisés et leurs effets secondaires
NOMS DOSE USUAL ADULTE (mg) EFFETS SECONDAIRES COMMENTAIRES
Antidépresseurs tricycliques (ATCs) Amitriptyline Nortriptyline Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRSs) Citalopram Fluoxetine Paroxetine Sertraline Fluvoxamine Inhibiteurs de la monoamine oxydase (MAOIs) Isocarboxiazid Phenelzine Trancylcypromine inhibiteurs de la recapture de la norépinephrine-dopamine(IRDNs) Bupropion
100-300 50-200 20-60 10-80 10-60 50-200 100-300 10-60 45-90 10-60 150-450
Sédation, orthostasis, dysfonctionnement sexuel, Détresse GI, arrythymia dysfonctionnement sexuel, nausées, vomissements, Sédation, orthostasis, détresse GI, dysfonctionnement sexuel, Nausées, vommissements diarrhées, insomnie
Le surdosage peut être mortel. Le meilleur dosage est nocturne ISRSs ont des effets variables sur le système du cytochrome P450 hépatique. D'où la prudence doit être exercée et donnée avec d'autres médicaments. Exiger des restrictions alimentaires strictes Évitez les aliments riches en tyramine et sympathomimétiques. Disponibilité d’une formule à libération lente. Contre les crises et
150
Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-norépinephrine (IRSNs) venlafaxine Inhibiteurs de la recapture et antagoniste de la sérotonine(IRASs) Nefazodone Trazodone Antagoniste de la sérotonine et antagoniste de la norépinephrine (NASAs) Mirtazapine
75-375 100-600 50-400
15-60
Détresse GI, sédation Sédation, orthostasis, effets secondaires GI Sédation, orthostasis
anorexie/boulimie. crises chez 0,4 % avec 300-450mg par jour Disponibilité d’une formule à libération prolongée. Augmente la pression diastolique chez un pourcentage diminué des patients Priapisme-effet secondaire rare de trazodone. Nefazodone est un puissant inhibiteur du système cytochrome P450 3A4 . Attention quand il est utilisé avec des médicaments métabolisés par le biais du cytochrome P450 3A4 Sédation commune avec de faibles doses
La prise en charge de la dépression dans l'épilepsie repose sur un consensus
empirique d'experts, en l'absence d'essais contrôlés disponibles (57). La démarche
pratique suivante peut être proposée (de Toffol, 2004d). La première étape consiste
à établir un diagnostic clinique robuste soit selon les critères de trouble dépressif du
DSM, soit dans le cadre d'un trouble dysphorique intecritique. Il convient ensuite de
penser à écarter un éventuel problème organique: crises frontales répétées, état de
mal partiel simple, mais surtout effets secondaires ou toxicité spécifique des
antiépileptiques. Des idées suicidaires apparaissant rapidement après la prescription
de levetiracetam dans un contexte de dépression induite ont par exemple été
151
décrites chez 4 patients/517 (0,7%) nouvellement soumis à cette molécule (78).
Certaines molécules peuvent créer des troubles métaboliques (hyponatrémie sous
Carbamazépine ou Oxcarbazépine) et engendrer une plainte psycho-
comportementale (ralentissement, fatigue, perte d'énergie). La troisième étape
nécessite d'envisager la possibilité d'une dépression iatrogène, soit du fait de
l'introduction d'un antiépileptique dépressogène (exemples: Phénobarbital,
Vigabatrin, Tiagabine, Topiramate, revue Trimble, 1998), soit du fait de l'arrêt d'un
antiépileptique stabilisateur de l'humeur (exemples: valproate, carbamazépine,
lamotrigine (38) (58). Le traitement du trouble dépressif consistera respectivement
en un sevrage ou une réinstauration de la molécule incriminée. Les troubles
dépressifs postcritiques ou liés au contrôle brutal des crises sont diagnostiqués sur
leur contexte de survenue. A l'issue de cette procédure diagnostique, la constatation
d'un trouble dépressif nécessite le recours aux antidépresseurs. Les propriétés pro-
convulsivantes des antidépresseurs n'ont pas de conséquences cliniques
significatives chez un épileptique traité et elles ne doivent pas faire surseoir à une
prescription indiquée (58). Un inhibiteur de la recapture de la sérotonine est la
molécule de premier choix, en débutant à dose faible (la moitié de la dose
préconisée chez un sujet non épileptique) et en augmentant les doses par paliers
d'une semaine. En cas d'inefficacité après 2 mois de traitement bien observé, il est
licite de changer de classe thérapeutique. Le taux de bons répondeurs est du même
ordre que dans la population non épileptique (environ 60% des sujets, 58) avec une
efficacité qui peut être observée dès la première semaine de traitement. Les
interactions médicamenteuses doivent être anticipées en fonction des associations
et varient selon les molécules prescrites. Le patient doit être prévenu des mentions
légales figurant sur la notice du médicament et la tenue d'un agenda des crises
permettra de vérifier l'effet de l'antidépresseur sur le pattern habituel des crises. Un
suivi hebdomadaire lors du premier mois de traitement pour thérapie de soutien et
152
surveillance doit être organisé. Le risque de suicide est maximal chez un sous-
groupe de patients qui ont en commun une histoire d'épilepsie partielle sévère
chronique émaillée d'épisodes psychotiques ou dépressifs intercritiques sévères
avec passage à l'acte à l'occasion d'un meilleur contrôle des crises (revue in Blumer
et al (14)). L'existence d'une psychopathologie intercritique donnant lieu à un
diagnostic sur l'axe 1 du DSM est le facteur de risque principal de suicide, bien plus
que les conséquences psychosociales de la maladie même quand elles sont sévères
(51) (103).
4) Anxiété
4-1 Généralités (13)
Les substances les plus importantes pour le traitement médicamenteux des
troubles d’anxiété sont les antidépresseurs comprenant les inhibiteurs sélectifs de la
recapture de la sérotonine (ISRSs), les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-
noradrénaline, les antidépresseurs tricycliques, les inhibiteurs réversibles de la
monoamine oxydase (IMAOs), aussi bien que le Buspirone et les benzodiazépines. Il
n'y a aucune étude commandée jusqu’à maintenant sur le traitement
médicamenteux des troubles d’anxiété chez les patients présentant l'épilepsie. Le
souci principal de l’emploi des psychotropes est le risque d'induire ou d'aggraver
des crises. Ceci a été intensivement étudié. (Tableau 8’°
153
Tableau 8’ : Le risque de crises avec des médicaments prescrit pour des troubles
d’anxiété
Médicaments Risques approximatifs(%)
Risque élevé (5% ou risque plus
élevé de la crise)
Chlorpromazine (dose élevé)
Risque modéré (0,5% ou risque plus
élevé de la crise)
Olanzapine
Quetiapine
Bupropion
Clomipramine
Risque bas (0,5% ou risque plus
élevé de la crise)
Risperidone
Imipramine
SSRIs
Venlafaxine
Mirtazepine
9
1
1
0,5
1
0,3
0,5
0,1
0,3
0,05
En termes de médicaments antidépresseurs spécifiques, quelques rapports
suggèrent que les IMAOs peuvent être anticonvulsants, bien qu'ils puissent causer
des secousses myocloniques et il y a des rapports de crises hypertendues liées à
l'utilisation combinée du Carbamazepine et des IMAO. La sérotonine ne semble pas
être cruciale dans la pathophysiologie des crises, et par conséquent les ISRSs ne
changent pas de manière significative l’intensité de la crise.
154
La Reboxetine semble également être bien toléré. Les crises ont été
rapportées avec l'Amoxapine, le Maprotiline, et la plupart des antidépresseurs
tricycliques. La Carbamazepine est proche structurellement des antidépresseurs
tricycliques, et on a suggéré que les antidépresseurs tricycliques peuvent avoir des
effets anticonvulsivants à de faibles doses et non avec des doses élevées. Le risque
est considérablement augmenté avec la quantité du toxique. Pratiquement, ISRSs
sont souvent les médicaments du choix en raison de leur profil d'effet intéressant,
un effet relativement léger sur l'excitabilité neuronale, et leurs propriétés
pharmacocinétiques favorables avec un potentiel d’interactions médicamenteuses
diminué. L'efficacité des différent ISRSs chez les patients présentant des troubles
primaires d’anxiété (sans épilepsie) est bien documentée.
En conclusion les troubles anxieux répondent bien à une combinaison de
pharmacothérapie et de psychothérapie en réduisant l'anxiété. La pharmacothérapie
comporte les antidépresseurs, les benzodiazépines, et l’anxiolytique non
benzodiazépinique tel que le propanolol ou les antihistaminiques. Les
benzodiazépines (par exemple, clonazepam, alprazolam) sont indiquées seulement
pour le traitement de courte durée des troubles d’anxiété, compte tenu de leur
potentiel de dépendance et les problèmes de mémoire, les rechutes et la
désinhibition paradoxale. Une dégression très progressive des benzodiazépines peut
limiter le retrait lié aux crises ou aux symptômes psychiatriques. (69)
La Buspirone est un agoniste partiel du récepteur 1A de la sérotonine, il
abaisse le seuil de la crise chez les expériences animales, mais (comme le
propanolol) il est considéré relativement efficace chez les patients présentant
l'épilepsie. (13)
155
4-2 Les médicaments antiépileptiques avec des effets anxiolytiques (13)
II n'y a actuellement aucune bonne certitude des études randomisées sur les
possibles effets anxiolytiques d'AEDs chez les patients présentant l'épilepsie.
Cependant, on peut considérer le choix d’un AED avec un potentiel anxiolytique
chez un patient présentant l'épilepsie avec également des symptômes de troubles
d’anxiété, si cet AED convient à son type d'épilepsie (voir le tableau 5’). En
particulier, les médicaments GABAergiques, peuvent diminuer l’anxiété chez les
expériences animales et dans la pratique clinique ; cet « effet secondaire » peut
donc être mis à la bonne utilisation thérapeutique. Les analogues de GABA, par
exemple, le Gabapentin et le Pregabalin ont prouvé leurs effets sur les troubles
d’anxiété et les épilepsies focales. Le mode d'action précis de ces deux AEDs n'est
pas entièrement compris, bien qu'il est montré que le Gabapentin et le Pregabalin
se lient sélectivement à la sous-unité α2§ des canaux calciques pression
dépendante à déhanchements périodiques. Les deux molécules n'interagissent pas
avec les récepteurs de GABA A ou B, mais elles augmentent le taux de synthèse de
GABA et leur concentration dans certaines régions du cerveau, et de ce fait elles
diminuent indirectement la concentration de glutamate. Elles modulent également
d'autres systèmes de neurotransmetteurs : les systèmes noradrenalinergiques,
dopaminergiques et serotonergiques. Vigabatrin est un inhibiteur de la transaminase
de GABA, et le Tiagabine est un inhibiteur de la recapture de GABA, et également
Valproate, ont des propriétés anxiolytiques. L'effet positif possible des autres AEDs
comme le Carbamazepine et 1'Oxcarbazepine sur des symptômes d'anxiété a été
occasionnellement rapporté. (74)
156
5) Psychose et trouble bipolaire
5-1 Traitement des psychoses (69)
Le traitement des troubles psychotiques intercritique aborde d'abord la
question du rôle des AEDs, et si les symptômes sont caractéristiques d'un syndrome
d'affectif. Sinon, la base du traitement est fondée sur les agents antipsychotiques à
long terme (neuroleptiques), l’éducation du patient et de sa famille, le soutien
psychosocial. La réadaptation et les journées psychosociales organisées fournissent
des programmes structurés qui renforcent l'indépendance et le fonctionnement
général, surtout lorsqu’il y a une association des limites cognitives et des
symptômes psychotiques ou négatifs qui interfèrent avec le fonctionnement
quotidien.
Les effets secondaires des antipsychotiques varient selon le profil de l'activité
des récepteurs de chaque agent. Les antipsychotiques classiques ou "typiques"
exercent des effets sur l'antagonisme des récepteurs type 2 de la dopamine (D2),
alors que les antipsychotiques atypiques bloquent plus efficacement les récepteurs
de type 2 de la sérotonine que les récepteurs D2. Les antipsychotiques typiques sont
divisées en trois classes. Les neuroleptiques à haute puissance ont une forte affinité
pour les récepteurs D2, sont utilisés cliniquement à des doses faibles, et produisent
moins d’effets secondaires anticholinergiques, mais plus des symptômes
extrapyramidaux (SEP; parkinsonisme, dystonie). Les exemples sont halopéridol
(Haldol) et fluphénazine (Prolixin). Les neuroleptiques à basse puissance, tels que la
chlorpromazine (Thorazine) et la thioridazine (Mellaril), ont une faible affinité pour
les récepteurs D2 et ont un risque moindre de SEP, mais nécessitent cliniquement
des doses plus fortes et ont un risque plus élevé d’effets secondaires
anticholinergiques et épileptogènes. Les neuroleptiques à puissance intermédiaire,
ex: Molidone (Moban) possèdent les caractéristiques des neuroleptiques à haute et
basse puissance. Les antipsychotiques atypiques diffèrent des neuroleptiques
157
typiques dans la mesure où ils sont plus efficaces pour les symptômes négatifs,
causent moins de SEP, élèvent de façon très minime le taux de prolactine, et peuvent
être moins susceptibles de produire une dyskinésie tardive. L'expérience suggère
que des patients épileptiques, comparés à des patients ayant des psychoses
idiopathiques sont très susceptibles à développer un SEP avec des neuroleptiques à
haute puissance et également avec de faibles doses des neuroleptiques atypiques.
5-2 Traitement des troubles bipolaires associés à l'épilepsie (72)
D'après la littérature, les sels de lithium ne semblent pas indiqués en première
intention, en cas d'association des troubles bipolaires avec l'épilepsie. Leur efficacité
en monothérapie n'apparaît que partielle sur le trouble de l'humeur lui-même. En
revanche, en association avec un antiépileptique donné également à visée
normothymique, leur prescription est envisageable : ainsi, la combinaison entre le
lithium et la carbamazépine se révèle efficace et donne une rémission totale des
troubles thymiques.
En raison de leur double spectre d'action, les antiépileptiques classiques
(carbamazépine et valproate) semblent devoir être utilisés en première intention.
Ces données d'ordre thérapeutique suggèrent qu'un contrôle simultané des deux
entités cliniques, troubles bipolaires et épilepsie, est nécessaire pour obtenir une
amélioration clinique. Cette hypothèse est-elle sous-tendue par une interaction
neurophysiologique sous-jacente ?
5-3 Apport des antiépileptiques de nouvelle génération et perspective éthique
(71)
Selon Ghaemi et al, (34) les antiépileptiques de nouvelle génération
constituent une source d'espoir dans le traitement des troubles bipolaires de
l'humeur. Dans le cadre de l'association de ces derniers avec l'épilepsie, comme les
158
antiépileptiques classiques, ces nouvelles molécules pourraient se révéler un
traitement de première intention. Dans une étude en double aveugle, la lamotrigine
s'est montrée significativement plus efficace que le placebo dans le traitement de la
dépression bipolaire. Si la gabapentine ne s'est pas révélée efficace dans le
traitement des accès maniaques résistants, cela ne préjuge pas de sa possible
efficacité dans le traitement des troubles bipolaires moins sévères. Toujours selon
Ghaemi et al,(34) le manque d'études contrôlées ne permet pas de tirer de
conclusions définitives en ce qui concerne la possible efficacité du topiramate dans
le traitement des troubles bipolaires de l'humeur. De nouveaux travaux s'avèrent
donc nécessaires dans ce domaine.
Dans cette perspective, Kaufman rappelle que les études évaluant l'efficacité
des substances anticonvulsivantes dans le traitement de l'épilepsie ne sont pas
réalisées contre placebo. En effet, pour des raisons éthiques, devant le risque pour
les patients d'être sans couverture thérapeutique et dès lors de présenter de
nouvelles crises d'épilepsie dont il est difficile de mesurer les conséquences directes
et à plus long terme, on préfère réaliser des études visant tout d'abord à montrer
l'efficacité de la nouvelle médication comme thérapie adjuvante d'un antiépileptique
classique, ce qui permet d'éviter l'absence de couverture thérapeutique dans le
groupe contrôle. Bien sûr, le risque d'interaction médicamenteuse existe, et l'étude
vs placebo reste le gold standard pour évaluer l'efficacité d'une nouvelle molécule.
Cependant, d'un point de vue éthique, l'intérêt clinique du patient peut conduire à
des révisions méthodologiques en recherche clinique. Pour Kaufman, les travaux sur
l'efficacité des antiépileptiques de nouvelle génération dans le traitement des
troubles bipolaires peuvent amorcer une réflexion éthique sur les conséquences des
études contre placebo chez les patients bipolaires, en ce qui concerne la validité du
consentement éclairé, le risque de passage à l'acte suicidaire ou encore les
conséquences à moyen et long terme de l'arrêt du traitement normothymique
159
remplacé par un placebo. Pour Kaufman, il ne s'agit pas de limiter les travaux
cliniques et thérapeutiques, mais de placer les droits individuels du patient comme
un préalable à toute recherche future.
160
CONCLUSION
161
L’épilepsie reste encore une maladie stigmatisante, obligeant celui qui en est
atteint à faire des réaménagements de sa position vis-à-vis de lui-même et des
autres, au sein d’une société peu indulgente.
La gestion des troubles psychiatriques critiques, précritiques et intercritiques
comprend l'identification approfondie des symptômes et du diagnostic, l'élimination
ou la réduction des facteurs de risque, et enfin un soutien efficace. Pour limiter les
effets indésirables des interactions médicamenteuses, améliorer l’observance, et
faciliter le progrès clinique, les patients doivent bénéficier d'une évaluation
psychiatrique spécialisée et surtout des recommandations thérapeutiques. Pour les
patients qui souffrent de maladies neurologiques chroniques ou de syndromes
psychiatriques intecritiques récidivant, la stabilité psychique exige une cogérance
entre le neurologue, le psychiatre, et le médecin généraliste. Dans de tels cas, la
communication entre les médecins est essentielle pour éviter les interactions
médicamenteuses néfastes ou les prescriptions inappropriées de nouveaux
médicaments.
D’une autre part, les besoins du malade épileptique (comme d’ailleurs les
autres malades), ne sont pas uniquement techniques ni matériels, mais aussi
psychologiques. Les crises épileptiques sont certes gênantes, mais se sentir mal
entre les crises est encore pire et aura des conséquences plus graves sur la qualité
de la vie. Il reste Beaucoup à faire au niveau du personnel soignant, pour minimiser
les souffrances et l’incompréhension de ces malades. Cela passe par une meilleure
sensibilisation et formation des soignants en contact avec les épileptiques, sur la
nécessité de prendre en compte les aspects psychologiques de leur relation avec
eux, pour améliorer la qualité de leur prise en charge et surtout leur qualité de vie.
162
RESUME
163
Souvent on est amené à voir dans la consultation psychiatrique des patients
épileptiques pour des plaintes psychologiques diverses, souvent de type anxieuse
ou dépressive. Dans d’autres cas on prend en charge des patients psychiatriques
avec une épilepsie associée.
Objectifs : Le but de notre travail est de chercher la prévalence des comorbidités
psychiatriques chez une population des patients épileptiques, et de chercher
éventuellement des facteurs de risque des troubles psychiatriques.
Méthodologie : on a mené une étude transversale auprès des épileptiques
consultants au niveau des services de neurologie et de psychiatrie de CHU Hassan II
Fès, à l’aide d’un questionnaire pré-établi et des échelles d’évaluation : le MINI
(mini international neuropsychiatric interview) ; inventaire de dépression de Beck et
l’échelle d’anxiété Hamilton.
Résultats : Soixante quatre patients ont répondu aux critères d'inclusion. L‘âge
moyen de nos patients est de 27,5 ans +/- 10,5. Le sex-ratio F/ H est de 1,9. Plus
de la moitié des patients sont célibataires (75%). Seul 19% des patients ont une
activité professionnelle régulière.
La prévalence des troubles psychiatriques chez ces patients est 76,6%.
L'anxiété est trouvée chez 65,6% des cas, alors que la dépression est notée chez
60,9% des cas dont 20.30 % avaient une dépression sévère qui doit être traitée avec
prédominance féminine 71,8 %.
Les 2 variables pouvant être considérées comme des facteurs de risque de survenue
d'une comorbidité psychiatrique : La prédominance féminine (p=0,04) et l'absence
de l'activité professionnelle (p=0,05).
Le soutien psycho-familial et l'appui financier n’étaient pas, dans notre étude, des
facteurs protecteurs contre la survenue des troubles psychiatriques chez les
épileptiques.
164
Notre étude a prouvé également que les épileptiques avec comorbidité
psychiatriques avaient plus des difficultés relationnelles avec leurs familles (p =
0,02).
Conclusion : L’anxiété et la dépression sont les troubles psychiatriques les plus
rapportés chez les épileptiques dans notre étude. Elles doivent être recherchées
systématiquement chez tout épileptique et prises en charge afin d'améliorer la
qualité de vie chez ces patients.
165
Abstract
Usually we see in the psychiatric consultation patients with epilepsy for
psychological complaints. Often for an anxious or depressed disorders.
In other cases we take care of psychiatric patients with epilepsy.
Objectives: The aim of our work is to investigate the prevalence of psychiatric
comorbidity in a population of patients with epilepsy and to seek possible risk
factors for psychiatric disorders.
Methodology: We conducted a cross-sectional study near the epileptic consulting in
the department of neurology and psychiatry in the CHU Hassan II in Fez, using a
questionnaire and pre-established rating scales: the MINI (mini international
neuropsychiatric interview), Beck depression inventory, and Hamilton anxiety scale.
Results : sixty-four patients answered the inclusion criteria. The average age of our
patients is 27,5 years +/- 10,5. The sex ratio F/H is 1.9. More than half of our
patients are unmarried (75%). Only 19 % of patients have regular occupations.
The prevalence of psychiatric disorders in our study is 76,6%. Anxiety is found in
65,6 % of cases, whereas depression is rated at 60,9 % of cases in witch 20,30 % had
severe depression that must be treated, with predominance of female sex (71,8 %).
The 2 variables can be considered as risk factors for occurrence of psychiatric
comorbidity: the female sex (P=0,04) and absence of work ( P=0,05).
The psycho-familial and financial supports were not considered in our study as
protective factors against the occurrence of psychiatric disorders in epileptics.
Our study also demonstrated that epileptics have relationship difficulties with their
families (p = 0,02).
166
Conclusion: anxiety and depression are the most psychiatric disorders reported in
the epilepsy in our study. They must be systematically searched for any epileptic and
treated to improve the quality of life in there patients.
167
ملخص
القلق خاصة مختلفة نفسیة ألعراض الصرع من یعانون ینذال المرضى عند النفسي الطب فحوصات خالل نرى ما غالبا
.الصرع من یعانون نفسیین مرضى نعالج أخرى حاالت في و واالكتئاب
ǚӨ ǚ عن والبحث الصرع من نیعانو ینذال المرضى عند النفسیة األمراض تفشي مدى تحدید ھو عملناالھدف من
.النفسیة االضطرابات هذھ لوجود المحتملة السلبیة العوامل
Ғ Ұ ǚ بالمستشفى النفسیة األمراض وقسم األعصاب أمراض لقسم الصرع مرضى على مقطعیة دراسة أجرینا
.للقلق ھاملطون لموس لالكتئاب بیك سلم میني سلم – وسلم استبیان باستخدام لكذو بفاس الثاني الحسن الجامعي
ҮǘǛҚ ǚ 64 10,5-+/ سنة 27 ,5ھو المرضى عمر متوسط. لدراستنا األساسیة للمعاییر استجابوا مریضا.
1,9=ر/ن الجنس نسبة ،عمل لھم 19% فقط 75% متزوجین غیر المرضى نصف من اكتر
بینھم من 60.9% ھو كتئاباال معدل حین في 65.6% القلق نسبة . 76.6% النفسیة االضطرابات انتشار نسبة
%20.3
71.8% ويثناأل الجنس غالبیة مع, معالجتھ یجب شدید اكتئاب من یعانون
.عمل وجود وعدم ويثناأل الجنس، الصرع مرضى عند النفسیة األمراض لوجود سلبیة عوامل متغیرات 2 اعتبار یمكن
مرضى عند النفسیة االضطرابات وجود ضد ئیةوقا عوامل لیست األسري والنفسي المالي الدعم الدراسة هذھ في
.الصرع
.أسرھم مع عالقاتھم في صعوبات من أیضا یعانون النفسیة األمراض من یعانون ینذال أن دراستنا كذلك أظھرت
Ғ җǛһ بصفة البحث یجب لدى الصرع مرضى عند تفشیا األكثر النفسیة االضطرابات ھما والقلق االكتئاب دراستنا في
.المرضى ھؤالء عیش مستوى تحسین جلأ من ومعالجتھا االضطرابات هذھ على بالصرع مریض أي عند منتظمة
168
Annexes
169
170
171
172
173
174
175
176
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![Scaling Iterative Graph Computations with GraphMaplingliu/papers/2015/IEEE-SC2015-GraphMap.pdf · Apache Giraph [1] and Hama [2] have shown remark-able initial success. However, existing](https://img.pdfslide.fr/doc/110x75/5fbe8ecc6b16eb1f180310ad/scaling-iterative-graph-computations-with-lingliupapers2015ieee-sc2015-graphmappdf.jpg)
