Accès à la charge virale VIH dans les pays à faibles ressources: problématique et perspectives

Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010

BordeauxNouvelles donnes

Nouveau départ

Accès à la charge virale VIH dans les pays à faibles

ressources: problématique et perspectives

Dr Gilles RAGUIN, ESTHER

XVIe Assises & XIe Congrès de la Société Française de Lutte contre le Sida

Pour cette présentation, cet intervenant a déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêt.

Déclaration conflit d’intérêt



Nouveau départ3

ESTHER est présent dans

18 payset >180 sites de

traitement

Asie

Afrique

Morocco

Mali

Maroc

Senegal

LiberiaCote d’Ivoire

Ghana

Burkina Faso

Togo

Benin

Central African Republic

Niger

Cameroon

Chad

Gabon Burundi

CambodiaLaosVietnam



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Pourquoi avons-nous besoin de plus de charge virale dans les pays à faibles ressources?

Proportion de pays d’Afrique subsaharienne avec un accès à la CV VIH en routine=6% (UNAIDS,

2009)



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Couverture ARV dans les pays à faibles ressources, décembre 2008

Geographical region Estimated number of people receiving

ARV therapy

Estimated number of

people needing ARV therapy

Antiretroviral therapy

coverage

Sub-Saharan Africa 2 925 000 6 700 000 44%

Latin America and the Caribbean 445 000 820 000 54%

East, South and South-East Asia 565 000 1 500 000 37%

Europe and Central Asia 85 000 370 000 23%

North Africa and the Middle East 10 000 68 000 14%

Total 4 030 000 [3.7–4.4 million]

9 500 000[8.6–10 million]

42%[40–47%]



Nouveau départ

Pourcentage cumulé de patients débutant un traitement de 2nd ligne =

échec

3 % par an

5%6%

9%

12%

16%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%

18%

2006 2007 2008 2009 2010



Nouveau départ

PARCE QUE.....Les critères cliniques et immunologiques d’échec

thérapeutique de l’OMS ne sont pas bons, résultant en switch trop précoces ou trop tardifs de la première ligne vers la seconde ligne. AIDS 2009; 23:697-700:

■ Dans une étude récente, menée en South Africa, la sensibilité des critères immunologiques et cliniques pour détecter un échec virologique était de 21% et 15%, la spécificité de 95% et 88%. Mee P. AIDS 2008; 22:1971-1977.

■ Selon les études, entre 30% et 50% des patients en échec immunologique ont une CV indétectable et sont switchés inutilement, TROP TOT. Van oosterhout JJ. Trop Med Int health 2009)( Hosseinipour MC, Curr HIV/AIDS Rep, May 2010

■ Inversement, 20-30% des patients sans critères d’échec clinique ou immunologique sont en échec virologique et seront switchés TROP TARD, alors que les résistances se seront accumulées et rendront plus incertaine l’efficacité d’une seconde ligne.

■ Les switch tardifs augmentent la mortalité et la morbidité (MSF cohort, Pujades, CROI 2010)

■ La mesure de la CV augmente la survie et, dans la plupart des pays, est coût efficace (kimmel, JAIDS, 2010;54:258)



Nouveau départ

Les Recommendations OMS 2010

Phase of HIV management Recommendé souhaitable

Au diagnostic de HIV CD4 HBsAg, ?HCV test

Pre ART CD4 (6 monthly) Charge Virale

Au démarrage des ARV CD4 Hb pour AZTTests Rénaux pour TDF

Sous ART CD4 Charge Virale

Lors d’un échec clinique CD4 Charge Virale

Lors d’un échec immuno Charge Virale

Seuil de CV > 5000 copies /ml pour définir un échec virologique



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tests de laboratoire

Soins de santé

Primaire District

Niveau Régional

ou central

Dépistage HIV

Test de confirmation HIV - +

Hémoglobine +

NFS -

CD4 (nombre et %) -

Test de grossesse +

ALAT -

Biochimie - -

Tests de diagnostic pour IO et co infections

Ziehl pour TB, frottis paludisme +

Examen du LCR -

Diagnostic HBV, HCV, cultures, PCP, autres IO, IST

- +

Charge Virale ? ?

Selon le niveau de pyramide sanitaire



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Technologies de CV et niveau de soins

Niveau de pyramide sanitaire Techniques de charge virale

Laboratoire tertiaire de référence

Méthodes moléculaires basées sur la PCR

Roche Amplicor

Roche Taqman

Abbott RealTime

Nuclisens EASYQ (Siemens)

Biomerieux

Techniques maison (Biocentric)

Exavir? (RT)

Niveau Secondaire PCR? Exavir?

Niveau Primaire Tests de “Point of care” (POC)?

Collection et transport sur DBS?



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Plateformes commerciales de mesure de la Charge virale disponibles sur le marchéRoche > 56%

Abbott = 5%

BioMerieux 18% Siemens 21%



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Techniques “maison”

Ce sont des systèmes Ce sont des systèmes ouvertsouverts Comme les tests BIOCENTRIC (ANRS, PASTEUR)Comme les tests BIOCENTRIC (ANRS, PASTEUR) Les Réactifs peuvent être utilisés sur différents types de Les Réactifs peuvent être utilisés sur différents types de

machinesmachines Basées sur une technologie en temps réelBasées sur une technologie en temps réel Adaptés à une large diversité génétique de HIV (HIV2)Adaptés à une large diversité génétique de HIV (HIV2) Adaptables à d’autres microbes (HBV, HCV, H1N1, TB)Adaptables à d’autres microbes (HBV, HCV, H1N1, TB) Moins chers (9-12 €)Moins chers (9-12 €) Plutôt réservés aux centres de référence (système ouvert)Plutôt réservés aux centres de référence (système ouvert) Nécessitent une préqualification pour être éligibles auprès Nécessitent une préqualification pour être éligibles auprès

des bailleursdes bailleurs Assurance qualité et maintenance essentiels (ex PASTEUR)Assurance qualité et maintenance essentiels (ex PASTEUR)



Nouveau départ

DBS et tests de “Point of care”■ DBS pour les centres de PEC décentralisés?■ Ou technologies Point of Care?

■ C’est rapide: Résultat en 30-60 minutes■ C’est facile: peu de qualification, prélèvement au bout du

doigt■ C’est une machine portable et autonome, pas besoin d’un

laboratoire spécialisé■ Stable et indépendant de la température■ Ce ne sera pas cher

■ Mais: ■ Ça ne peut pas faire de gros volumes■ La sensibilité est moins bonne (1000-5000 copies/ml)■ Cela doit être validé et testé sur le terrain■ Cela n’est pas encore disponible: 2011?



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la charge virale HIV est faisable sur papier buvard (DBS)

DBS 50 l

ARN Extraction MiniMAG

Amplification/Quantification kit Biocentric/MiniOpticon

Exemple avec le kit BiocentricLimite: extraction longue et sensibilitéinférieure (seuil à 1000-5000 copies/ml)



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Nouvelles technologies de CV: Exemples en développement

NIH funded Benson/Schooley

•Cepheid, SAMBA, Alere, CIGHT, Iquum Liat, Micronics DxBox, Wave 80 ESCAPE-20•La plupart sont au stade de “preuve de concept”•Pas encore testés sur le terrain



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Les conditions de mise en place de la mesure de CV

■ Un choix technique approprié au contexte■ Une méthodologie de validation et de contrôle de

qualité appropriée■ Un programme d’Assurance Qualité approprié (EQA)■ Un contrôle de la qualité du rendu des données■ Une maîtrise de l’interprétation et de son usage aux

sites cliniques de PEC■ Une homologation et une éligibilité auprès des

bailleurs et des autorités nationales



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Les difficultés de mise en place dans les pays à faibles ressources

■ Les contextes varient au sein des pays■ Les ressources manquent: fonds, laboratoires, équipements et

staff qualifié■ Autres difficultés:

■ Coupures de courant, ■ Circuits logistiques inefficients■ Sites périphériques non équipés du minimum■ Déficit de formation aux bonnes pratiques de laboratoire

et à la gestion de laboratoire■ Faible présence des distributeurs et difficultés de

maintenance■ Faible disponibilité et coût élevé de l’EQA



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1 exemple: 11 machines à CV au Cameroun!!!! 1 exemple: 11 machines à CV au Cameroun!!!! maismais

19

Site Type de machine à CV Commentaires

Hôpital laquintinie de Douala ABBOT m2000RT0 Non fonctionnel car pas de réactif

Hôpital Régional de LIMBE MASTER CYCLEUR EPPENDORF

PCR des infections opportunistes, peut évoluer vers CV classiques de suivi des PVVIH, en cours d’installation.

Hôpital Général de Douala CA ROCHE En installation des accessoires depuis…1an et 1/2

Hôpital Régional De Garoua bDNA ROCHE Inutilisé faute de demande

Centre Hospitalier ESSOS Yaoundé ABBOT m2000RT0 livrée fin avril 2010, non installée

Hôpital Régional de Bertoua CA ROCHE Neuf, jamais mis en service depuis 1anHôpital Régional de Bafoussam CA ROCHE

AUCUNE DES 7 MACHINES DISPONIBLES N’EST FONCTIONELLE

Mais 4 machines opérationnelles dans les labo de recherche!



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Comparison des prix des ARV de 1ère, 2ème et 3ème ligne, Juillet 2010 (source:,

http://utw.msfaccess.org/)



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PROJET PASCALPROJET PASCALPAPArtnership for SCSCaling up AAccess to viral LLoad

testing in resource-constrained settings



Nouveau départ

Conformément à la mission d’UNITAID :Conformément à la mission d’UNITAID :■ Réduire le coût des équipements et tests de CV Réduire le coût des équipements et tests de CV

en ouvrant le marché à de nouveaux producteurs en ouvrant le marché à de nouveaux producteurs et compétiteurs (promotion des systèmes et compétiteurs (promotion des systèmes ouverts)ouverts)

■ Favoriser l’innovationFavoriser l’innovation■ Améliorer l’accès, en volume et en qualité, et le Améliorer l’accès, en volume et en qualité, et le

bon usage de la CV dans les pays à faibles bon usage de la CV dans les pays à faibles ressourcesressources

■ Renforcer les capacités des autorités nationales Renforcer les capacités des autorités nationales et des laboratoires de référenceet des laboratoires de référence

Objectifs du projet PASCAL



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Systèmes Ouverts

RéactifsRéactifs++

ConsommablesConsommables

RéactifsRéactifs++

ConsommablesConsommables

Equipements Equipements pour NA pour NA

extractionextraction

Equipements Equipements pour NA pour NA

extractionextraction

Equipements Equipements pour pour

Amplification Amplification et Détectionet Détection

Equipements Equipements pour pour

Amplification Amplification et Détectionet Détection

Différents types de distributeursorganisés en réseaux

Formation Maintenance

Hot-line

Formation Maintenance

Hot-line

Qualité controle

Exemple : H1N1



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Conclusions■ La mesure de la CV permet de détecter tôt la

mauvaise observance et les echecs thérapeutiques, donc de préserver les options thérpeutiques ultérieures

■ Le nbre de patients en échec de traitement est grossièrement surestimé en absence de CV

■ L’accès à la CV améliore la rétention et la survie■ Des technologies alternatives de mesure de la

CV sont nécessaires pour les PFR : adaptées à la décentralisation, faciles d’utilisation, moins coûteuses, robustes, modulaires

Documents

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