EXAMEN DU GENOU

TRAUMATIQUE

Dr P Fauré Orthopédie 3

Hôpital Lapeyronie,Hôpital Lapeyronie, Montpellier

Accident aigu• Entorse bénigne des ligaments latérauxg g• entorse grave du pivot central• lésion méniscale• luxation de la patella• Rupture appareil extenseur• fracture :

– plateaux tibiaux, condyles fémoraux, patellaf t té h d l hé th– fracture ostéochondrale : hémarthrose

– contusion osseuse

Microtraumatismes répétés • Syndrome fémoro-patellaireSyndrome fémoro patellaire• tendinopathie de surcharge mécanique

– tendon rotulien– tendons patte d ’oiep– tendon poplité, biceps sural

• syndrome de la bandelette de Maissiat• Autres…

adolescent

• Maladie Osgood-Schlatter• ostéochondrite du condyle médial

ANATOMIE

Coques condyliennes

PAPEPAPI

ANATOMIE : Stabilisation dynamique

poplité

ANATOMIE ANATOMIE

EXAMEN• Interrogatoire : mécanisme, douleur, …• morphotype• inspection : déformation, ecchymose• choc rotulien• points douloureux• testing ligamentaire

INSPECTION

Choc rotulien1

l ifi iclassification

Signe du glaçon 2

Hémarthrose : quel diagnostic éliminez-vous ?

A. Rupture isolée du LLEB. Fracture ostéochondraleC luxation de la patellaC. luxation de la patellaD. rupture du LCA

Examen : points douloureuxinterligne médial : ENTORSE LLI

- Lésion fréquente- PALPATION : douleur

- insertion haute condylienne : le plus fréquent

- moyenne (MI associé)- basse : grave

LAXITE LLIEn extension : pas de laxité (genou verrouillé)

Genou fléchià 30° de flexion

Stress en valgus

Contre-appui

ENTORSE LLI LAXITE LLI en extensionMr G : pentade interneLLIMIcoques condyliennesLCALCP

LLI

ENTORSE LLEPoints douloureux

Genou 30° flexioncomparatif

La lésion isolée du LLE est exceptionnellerechercher une lésion du PAPE

LAXITE LLI LLE Diagnostic ?• Mr X 22ans Traumatisme du genou lors d’un match de

football. Il a perçu un craquement, a pu se relever et marcher mais il n’a pu reprendre le match du fait de la douleur et la sensation d’instabilité. L’interrogatoire fait préciser un mécanisme en valgus flexion rotation externe. La symptomatologie évoque :

A. Rupture du LCPB. Déchirure des ischio-jambiersC. rupture du LCA (ligament croisé antérieur)D Fracture des plateaux tibiauxD. Fracture des plateaux tibiaux

RUPTURE DU LCA : interrogatoire• sports à risquep q• signes de gravité : le vécu du blessé

– craquement : craquement bref ou claquement– douleur vive immédiate– impression de déboîtement articulaire suivie

d ’un retour en place rapide– impotence fonctionnelle : impression de patte

folle, chute lors de tentative de reprise de l ’appuifolle, chute lors de tentative de reprise de l appui– gonflement précoce

• mécanisme

RUPTURE DU LCA : mécanisme• Valgus flexion rotation externeg• varus flexion rotation interne• hyper-extension dans le vide• rotation interne forcée

LCA : Valgus flexion rotation externe

TRIADE O DonoghueTRIADE O Donoghue

LCA : varus flexion rotation interne

LCA : hyper-extension dans le videLCA

é iménisques+/- coques

LCA : rotation interne forcée

RUPTURE DU LCA : examen

• Choc rotulien• Lachmann• tests dynamiques• tests dynamiques

– test de Lemaire, Jerk test– Slocum

• tiroir antérieurtiroir antérieur

Un des test n’est pas spécifique de la rupture du LCA

A. LachmannB. tests dynamiques

test de Lemaire Jerk test-test de Lemaire, Jerk test-Slocum

C. tiroir antérieur

LACHMANTRILLAT

arrêt mouArrêt dur retardé

TEST LEMAIRE : ressaut rotatoire

(gravité)(gravité)La rotation interne subluxe le tibia en avant

PIVOT SHIFT

Ressaut = réduction de la subluxation antérieure du tibia

JERK TEST

De la flexion à l ’extension

SLOCUM

En décubitus latéral

Delhi active testThe knee 11-04

Table légèrement plus haute que le genouAbduction 45-50°Abduction 45 50Le patient fléchit lentement le genou puis l’étend lentementRépète les manœuvres Réduction subluxation à 15-20° lors flexion20° lors flexionsensibilité 93,7%

Test de BousquetIdem sans RI

Test de BousquetIdem sans RI

TIROIR ANTERIEUR direct à 90°Non spécifiquep q

TAD

TIROIR ANTERIEUR

CPMI

TIROIR ANTERIEUR RELésions associées du PAPITARE

Pied en rotation externe

TIROIR ANTERIEUR RILésion associée des formations antéro-latérales : bandelette ilio-tibiale

Pied en rotation interne

LAXITE POSTERO-LATERALE

E ât t + d l té l té l• Empâtement + douleur postéro-latérale• ecchymose postéro-latérale• tests :

– recurvatumrecurvatum– test de Hugston : ressaut en rotation externe– HME ou TRE (tiroir rotatoire externe)– test de Loomer :hanches et genou fléchis à 90°

patient en décubitus on imprime une rotationpatient en décubitus, on imprime une rotation externe au pied et on observe la différence avec le côté sain

LAXITE POSTERO-LATERALE

Rupture PAPE• Tiroir rotatoire externe : TRE, HME

Les mains impriment au tibia un mouvement de tiroir postérieur en rotation externe

RUPTURE DU LCP : mécanisme

• Hyper-extension appuyée (en marchant dans un yp pp y (trou)

• choc antéro-postérieur : choc direct (tableau de bord)

RUPTURE DU LCP : clinique

• tiroir postérieur à 90° de flexionp• faux Lachmann (trop facile) avec arrêt dur qui

correspond à une réduction d ’un tiroir postérieur (pas de ressaut rotatoire)

• Avalement de la TTA– augmentée par contraction ischio-jambiers– diminuée par contraction du quadriceps

d l li é à l l i• douleur poplitée à la palpation• contusion de la face antérieure de la jambe

RUPTURE DU LCP : tests• Tiroir postérieur direct et en rotation

ATTENTIONLE FAUX TIROIR ANTERIEURpar réduction du tiroir postérieur spontané

RUPTURE DU LCP

TP

TA Mr G pentade interne

RUPTURE DU LCP

RUPTURE DU LCP RUPTURE DU LCP

RUPTURE DU LCP• hyperextension

Mr Gau pentade interne

PATHOLOGIE MENISCALE• Fréquente, jeune, sport ou position accroupieq , j , p p p• interne x6/externe• interrogatoire

– le BLOCAGE AIGU rare : en extension, à 30° de flexion, peut durer de plusieurs heures à plusieurs jours, sédation spontanée ou par manœuvres

– douleur de l ’interligne, dérobements, sensation de ressaut, d ’instabilité, épanchements, insécurité en essaut, d stab té, épa c e e ts, sécu té eterrain accidenté

PATHOLOGIE MENISCALE• examen

– toujours rechercher une laxité ligamentaire associée– douleur palpation interligne lors flexion-extension– douleur en hyperextension ou flexion forcée– tests méniscaux

PATHOLOGIE MENISCALE• examen Test de Mac Murray

Grinding test LESIONS MENISCALES

LUXATION TRAUMATIQUE DE LA PATELLA

• Toujours externe• ADOLESCENTE DE 17 ans qui en dansant ou

sur réception d ’un saut (par mécanisme de torsion en valgus rotation externe) présente unen valgus rotation externe) présente un dérobement brutal avec de vives douleurs

• le genou est bloqué en flexion avec une saillie latérale de la patella (si vu tôt), l ’extension estlatérale de la patella (si vu tôt), l extension est impossible ou douloureuse

• quelquefois réduction spontanée de la luxation en se relevant

LUXATION TRAUMATIQUE DE LA PATELLA

• Puis gros genou avec hémarthrose• douleur médiale• ecchymose médiale

LUXATIONS DE LA PATELLA• a

Instabilité patellaireTEST DE SMILIE

baionnette

Microtraumatismes répétés • Syndrome fémoro-patellaireSyndrome fémoro patellaire• tendinopathies de surcharge mécanique

– tendon rotulien– tendons patte d ’oiep– tendon poplité, biceps sural

• syndrome de la bandelette de Maissiat• autres

Douleurs fémoro-patellaires• Rabot : mobilisation transversale de la patella en

la plaquant sur la trochlée genou en extension : douleur +/- craquements

• Zollen : extension contrariée de la patella lors de l t ti d d i d lla contraction du quadriceps : douleur

• Percussion : de la face antérieure de la patella : douleur

• douleur facettaire : subluxation latérale ou• douleur facettaire : subluxation latérale ou médiale de la patella et palpation profonde de la facette subluxée : douleur

Douleurs fémoro-patellaires

ZollenZollen

Douleur latérale genou• Ménisque latéralq• chondropathie fémoro-tibiale, fémoro-patellaire• syndrome bandelette ilio-tibiale• tendinopathie du bicepsp p• tendinopathie du poplité• lésion haute du gastrocnémien latéral• articulation péronéo-tibiale supérieurearticulation péronéo tibiale supérieure• fabella douloureuse• sciatalgie L5, douleur irradiée

syndrome de la bandelette de Maissiat

• Syndrome de l ’essui-glace• coureurs de fond (82%)

s ’entraînant sur le bord des routes

• tendinopathie + bursopathie• douleur lors de la course +

é i i (b hi )crépitation (bursopathie) + tuméfaction

syndrome de la bandelette de Maissiat

syndrome de la bandelette de Maissiat

Di i• Diagnostic : – test de Renne : douleur en appui unipodal, genou à 30°

de flexion– test de Noble : douleur à la pression digitale du es de ob e : dou eu p ess o d g e du

condyle latéral 3 cm au dessus de l ’interligne lors de l ’extension passive (à 30° de flexion)

• facteurs favorisantsibi l– varus tibial

– pieds hyperpronateurs– usure bord latéral chaussure

syndrome de la bandelette de Maissiat

TTT• TTT– repos– glace – massages transverses profonds– massages transverses profonds– étirements– correction chaussage – semelles : renfort bord latéral

Auto étirement du fascia lata gauche

syndrome de la bandelette de Maissiat

TTT hi i i é h 6 i i• TTT : chirurgie si échec > 6 mois traitement médical bien conduit– plastie en Z de Roy-Camille– excision ellipseexcision ellipse

Syndrome de la bandelette ilio-tibiale Mr Mej

10-5-040 5 0

bursopathie TFL épaissi

Excision quartier orange 4 cm x 3

Excision bourse inflammatoire

tendinopathie du biceps sural

C li• Cyclistes• douleur proche de l ’insertion sur la tête fibula• douleur à la flexion rotation latérale contrariée

tendinopathie du poplité

J 1/2 f d ’ î• Jogger ou 1/2 fond s’entraînant en montagne ou en descente

• douleur à l ’insertion du tendon sur le condyle fémoralfémoral

• genou et hanche à 90° de flexion, lors de la flexion douleur sur l ’insertion fémorale à la palpationp p

• TTT médical

Pathologie microtraumatique de l ’articulation tibio-fibulaire

supérieuresupérieure• Sportif > 30 ans• football, baskett• douleur réception saut ou course lors de

l ’appui• douleur disparaît à l ’arrêt de l ’appui• RX : 3/4, oblique, pincement tardif• instabilité

Douleur médiale genou• Ménisque médialq• chondropathie fémoro-tibiale, fémoro-patellaire• tendinopathie patte d ’oie• désinsertion du gastrocnémien médialg• douleur irradiée

Douleur antérieure genou• chondropathie fémoro-patellairep p• syndrome méniscal• tendinopathie ligament patellaire : knee jumper

CONCLUSION

• INTERROGATOIRE• ANATOMIE ET EXAMEN CLINIQUE

EXAMENS COMPLEMENTAIRESDANS

LA PATHOLOGIE TRAUMATIQUEQDU

GENOU

D P F éDr P FauréOrthopédie 3, Hôpital Lapeyronie

Montpellier

Quels examens demander ?P ti t 60 t ti d h• Patiente 60 ans traumatisme du genou par choc latéral, douleur sur interligne latéral, hémarthrose, vous demandez en première intentionA_Des Radiographies F+PB_Une échographieC_Un scannerD_Un arthroscannerE_Une IRM

?? Vous voyez :

A. radiographies normalesB. fracture du plateau tibial latéralC rupture du ligament patellaire (tendonC. rupture du ligament patellaire (tendon

rotulien)D. fracture de la patella (rotule)E arrachement des épines tibialesE. arrachement des épines tibiales

• Si vous ne voyez rien sur les Rx, devant le mécanisme et l’impotence fonctionnelle il faut

f f d lsuspecter une fracture enfoncement du plateau tibial latéral et demander des ¾ si vous avez un doute puis un scanner

Séparation enfoncement antérieur

Le scanner précise les traits la tailleLe scanner précise les traits, la taille et l’importance de l’enfoncement

Fracture des plateaux tibiaux

Mé i (hé h )• Méconnaissance +++ (hémarthrose)• mécanisme : (casse-noisette : choc latéral), chute de

haut • Rx : F + P + 3/4• Scanner• Scanner• La lésion cutanée évolutive (haute énergie)• Traitement : abord ? (arthroscopie), plaque ?

(Fixateur externe hybride)• Reconstruction articulaire, rétablissement axeReconstruction articulaire, rétablissement axe

jambier, mobilisation précoce

• Homme 22 ans• 11/98

Traumatisme en hyperextension

• hémarthrose

?

• fracture ostéochondrale condyle latéralQuel est le meilleur examen pour

bilanter cette lésion ?

A. L’échographieB. Le scannerC. L’arthroscannerD. L’IRM

Ici le scanner est peu contributif

L’arthroscanner : permet de mouler la niche fracturaire et le corps étranger par le produit de contraste

MONTPELLIERMr Vey

L’IRM est moins précise que le scanner pour les lésions cartilagineuses, il faudrait pouvoir faire des arthro-IRM comme aux USA

• J1 arthroscopie : ablation fragment ostéochondral 4x4 cm non réinserrable

• J10 Mosaicplastie arthrotomie latérale

• 8 plots 4,5 mm

MONTPELLIER

Mr Vey

Mr Vey

mosaicplasty

Fracture ostéo-chondrale

• hémarthrose• Blocage dans de positions variables,

souvent fugacessouvent fugaces• douleur aiguë• souvent associée rupture LCA ou luxation

patellapatella

MONTPELLIER

Ostéochondrite ou ostéonécrose

F 60 ans

MONTPELLIERL’arthroscannerL’arthroscanner

Lésion ouverte

L’arthroscanner : permet de mouler la niche et le séquestre

La lésion

mosaicplasty

débridement

MONTPELLIER

Chondropathie patella

Mr Bou

ostéochondriteostéochondriteMONTPELLIER

• F 26 ans• méniscectomie

externe totale 1 an auparavant

• douleurs, blocages• maladie

neurologique (t bl d l(troubles de la marche)

MONTPELLIER • Ostéochondrite condyle latéral MONTPELLIER

Lésion ferméeMénisque latéral

MONTPELLIER

IRM moins performanteMONTPELLIER • Arthroscopie : disparition complète

du ménisque latéral Mlle Fus

Le genou

• J’ai le genou qui s’est déboîté• Il s’est remis ou je l’ai remis en placeIl s est remis ou je l ai remis en place• Le patient marche• Traumatisme sportif peu violent

Vous pensez à :

A. Luxation du genouB R t d li t t ll iB. Rupture du ligament patellaireC. Luxation de la patellaD. Rupture du ligament croisé antérieur

La luxation s’est réduite, plus rarement le patient arrive aux urgences avec la patella luxée

DFP

La patella est toujours luxée en

Le diagnostic est alors évident sur le défilé fémoro-patellaire

luxée en dehors

Après réduction faire Rx contrôle genou F +P +DFP

Petit arrachement osseux du bord médial de la patella

Le chirurgien orthopédiste recherche des signes de dysplasiePatella haute sur le profil, gorge trochléenne peu creusée

Avant et après réduction chercher un arrachement ostéochondral de la patella (berge médiale) ou du condyle (bord latéral) = lésions de passage

A è éd ti l t it t t é é l th édi i bili tiAprès réduction le traitement est en général orthopédique par immobilisation en attelle de genou 45 joursSi fragment ostéochondral libre : faire un arthroscanner et opérer le patient pour l’enleverEn cas de récidive ou de dysplasie on peut décider d’opérer d’emblée

Luxation patella

• Faux diagnostic de luxation du genou• L’examen clinique retrouve une douleur du

bord médial de la patella (arrachement p (aileron)

• Élimine une pathologie méniscale ou ligamentaire (LLI, LCA)

• Recherche un corps étranger libre• Recherche un corps étranger libre ostéochondral

Dysplasie trochléenne

Genou normal

IV

Instabilité patellaDejour RCO 1990

En dehors de la dysplasie trochlée

• 3 facteurs principaux (alignement appareil extenseur): – TAGT (angle Q) : > 20 mm

y p

TAGT (angle Q) : 20 mm– Hauteur patella : > 1,2– Bascule patella (patellar tilt) : > 20°

Hauteur patella0,93 +/-0,1 contrôles, ,1,07 +/- 0,16 IRO

Pathologique > 1,2

Scanner :TAGT

12,7 +/-3,4 contrôle19,8 +/-1,6 IRO

Patho > 20 mm

Scanner : antéversion fémorale , rotation externe tibiale

Bascule rotulienneAttribuée à un vaste médialAttribuée à un vaste médial dysplasique

Q d i é h

10+/- 6 à 15° flexion contrôlePatho si > 20°

Quadriceps contracté : chez sujet normal, contraction à 15°flexion ne modifie pas (+/- 1,5 contrôles)Si augmentation = déséquilibre g qmusculaire par déficience du vaste médial (> 20°d’augmentation = patho)

• Homme 47 ans, AVP auto

Mr Sec

?

Vous pensez à

• A_Fracture du plateau tibial latéral• B_Fracture des épines tibiales isolée• C Fracture des épines tibiales avec autre• C_Fracture des épines tibiales avec autre

lésion• D_Fracture de la patella

• Désinsertion épines tibiales = LCA• Rupture ligament patellaire

• Désinsertion proximale• réinsertion canaux trans osseux

Mr Sec

• Homme 46 ans• contraction brutale

quadriceps pied bloquéquadriceps pied bloqué• craquement

• Rupture ligament patellaire

Rupture ligament patellaire Diagnostic cliniqueg q

• Contraction brutale pied bloqué• Chute avec impact direct genou fléchi à 90°• Patella ascensionnée• Patella ascensionnée• Flessum actif

radiologie• F + P + DFP

Aspect en coucher de soleil• F + P + DFP

Recherche arrachement osseux pointe

échographie

rupture

État du tendon

Mme Jap 87 ans, chute, gros hématome face antérieure de la cuisse

?

échographie = rupture du tendon quadricipitalRéinsertion transosseuse

RUPTURES DU TENDON QUADRICIPITAL

• Age > 40 ans, tendinopathie• Mécanisme indirect contraction brutale quadriceps

ou direct (AVP)• Douleur + claquement• Palpation vide. Œdème• Rx patella basse ou basculée

É h hi (2 ôl é i ll )• Échographie (2cm pôle supérieur patella)• Traitement chirurgical : suture réinsertion

Cas clinique ?• F 22 ans• Réception brutale au tennis• Douleur du genoug• Examen pas d’hémarthrose, ni de signes

ligamentaires• Rx normale• 1 mois persistance douleur• Examen douleur palpation métaphysaire

Vous pensez à :

• A_Une fracture des plateaux tibiaux• B_Une rupture du ligament croisé antérieur_ p g• C_Une contusion osseuse• D_Une fracture ostéochondrale

CONTUSION OSSEUSET1 Fat sat

Importante contusion tibiale latérale avec fracture sous-chondrale et contusion condylienne plus limitée

CONTUSION OSSEUSE

CONTUSION OSSEUSE

• Association lésion des croisés ou isolée• Douleur• diagnostic IRM : œdème hypersignal T2• diagnostic IRM : œdème, hypersignal T2• la douleur peut persister plusieurs mois

PATHOLOGIE MENISCALE

• Objectif : bilan : – Lésion stable ou

instable, t bl– suturable ou non,

– dégénérative

IRMF 26 ans Depuis 4 mois douleur spontanéeprofession restauration debout, accroupiegonflements, pas de blocages

CR arthrographie : « fissuration linéaire de la CPMI prenant son origine au niveau de la face inférieure »

Fragment de corne postérieure luxée dans l ’échancrure

Lésion complexe ménisque médial avec luxation corne postérieure dans l’échancrure

Fragment de corne postérieure luxée dans l ’é hl ’échancrure

H 32 anstravail forcesurpoidsménisque dégénératif

MENISQUE MEDIALLANGUETTE POSTERIEURE+ FISSURE HORIZONTALEménisque dégénératif

arthroscanner

Fissure horizontale

Fissuration horizontale ME

Régularisation à minima

Kyste ménisque latéralF 23 ans : douleurs, tuméfaction externe

ménisque latéral : arthrose évoluée

Relicat méniscal

IRM :LCA normalF 23 ans

LCA normal

LCA

LCP

ménisque médial CM+CP : lésion ancienne sur LCAMr Bou

LCA en nourriceLCA non visible

Mr Bou

Mme Bas

Arthroscanner11-03 H 25ans choc direct : craquement12-03 Cs instabilité, dl à la courseLachman , dl interligne médial15-1-04 Arthroscanner désinsertion proximale LCA1-04 instabilité

Rugbyman compétition

Contusion condyle lat

R pt re LCARupture LCA

H 18 a 19-7-04

H 26 a 10-03Entorses à répétition depuis age de 16 ans au foot9 93 méniscectomie médiale arthroscopie9-93 méniscectomie médiale arthroscopieIRM 6/99 : désinsertion haute LCA

IRM 6/99 : désinsertion haute LCAapparaît couché enapparaît couché en arrière

R t ti ll d LCA ?

17-9-99

Rupture partielle du LCA ?

conclusion

• Radiographie• IRM non invasif : ménisques et Ligaments

LCA LCP formations périphériquesLCA LCP, formations périphériques, contusion osseuse

• Arthroscanner : le cartilage• EchographieEchographie