ACCIDENTOLOGIE - PYROTECHNIE LANCEUR · 04/07/2016 Page 28 : Prise en compte des recommandations DEAL: Ajout du paragraphe 7- Conclusion sur la prise en compte des anomalies potentiellement

CENTRE SPATIAL GUYANAIS

Réf. : CSG-NT-SP-7133-CNES

Ed/Rév : 07/02 Classe : GP

Date : 04/10/2016

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ACCIDENTOLOGIE - PYROTECHNIE LANCEUR

REPERTOIRE DES MODIFICATIONS

Ed/Rév Date Pages modifiées

Objet de la modification

01/00 17/06/03 Toutes Edition originale / F.LEGRAND

01/01 10/12/03 1 à 12 42 à 43

Mise à jour annuelle Ajout des fiches 02/02 et 08/02. / F.LEGRAND

02/00 08/09/04 1à 13 44

Mise à jour annuelle Ajout de la fiche 23/03. Diffusion élargie à l’ensemble des établissements pyrotechniques du CSG / F.LEGRAND

03/00 13/03/06 Toutes D. LE FALC’HER – Mise à jour selon note d’information de l’IPE relative aux accidents et incidents survenus en France et à l’étranger en 2004 – prise en compte des accidents de TIOKOL (1987) et de SPROB(2004)

04/00 11/02/08 Toutes D. LE FALC’HER – Mise à jour annuelle selon note d’information de l’IPE de mai 2007 – Prise en compte de l’organisation de la sécurité sur le CSG – Etablissement d’Accueil

05/00 23/04/09 Toutes S. MERION – Mise à jour annuelle selon note d’information du 16 décembre 2008 sur les accidents et incidents pyrotechniques survenus en France et à l’étranger et portés à la connaissance de l’IPE.

06/00 20/01/14 A. DE PLACE – Mise à jour sur les accidents et incidents survenus depuis 2009 sur les établissements du CSG uniquement.

07/00 16/02/16

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Mise à jour dans le cadre du DDAE ELA 4 / D. DURAND

Mise à jour selon les notes d’information sur les accidents et incidents pyrotechniques survenus en France et à l’étranger et portés à la connaissance de l’IPE. Ajout des références [DR33] à [DR50]

Mise à jour du tableau 5.2




Mise à jour selon les incidents survenus sur les établissements du CSG: Ajout de l’incident lors de la maintenance du malaxeur chez Regulus et ajout de l’incident lors du transfert du Z23 du BPZ à la ZLV




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07/01 04/07/2016 Page 28 Prise en compte des recommandations DEAL:

Ajout du paragraphe 7- Conclusion sur la prise en compte des anomalies potentiellement graves, des situations d’accidents ou presque-accidents survenus au CSG ou hors CSG dans les pratiques et méthodes de travail et de gestion des risques au CSG.

07/02 04/10/2016 Page 28 Prise en compte des recommandations DEAL:

Compléments au paragraphe 7 :

« Les impacts en termes de sécurité sur les pratiques et/ou méthodes existantes sont ainsi analysés dans l’objectif d’améliorer les procédures, les analyses de risque ainsi que les mesures en diminution de risque associées. Les analyses de risque recensent déjà l’ensemble des scénarios accidentels connus ainsi que leurs effets. Toutefois, toute nouvelle cause de défaillance et tout nouveau moyen de maitrise des risques, issus du retour d’expérience sur l’accidentologie y sont intégrés ».




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SOMMAIRE

1 OBJET – DOMAINE D’APPLICATION ......................................................................... 6

2 DOCUMENTS DE REFERENCE ................................................................................... 6

3 DEFINITIONS – SIGLES ............................................................................................... 9

3.1 Définitions ............................................................................................................................................. 9

3.2 Sigles ..................................................................................................................................................... 9

4 ACCIDENTS PYROTECHNIQUES LANCEURS OU ENGINS PROPULSES ............ 10

5 ACCIDENTS ET INCIDENTS PYROTECHNIQUES EN FRANCE .............................. 12

5.1 Dommages aux personnes ................................................................................................................ 13

5.2 Dégâts aux biens ................................................................................................................................ 13

5.3 Répartition des accidents/incidents par domaine d’activité ou produit ....................................... 14

5.4 Analyse des causes ............................................................................................................................ 14

6 SITUATIONS ACCIDENTELLES OU QUASI-ACCIDENTELLES SURVENUES SUR LE CSG ............................................................................................................................. 15

6.1 Etablissement CNES/CSG .................................................................................................................. 15 6.1.1 Aire de Destruction de Propergol - EAP Ariane 5 segment S3/B1/X ............................................ 15 6.1.2 Banc d’Essai des Accélérateurs à poudre - EAP de vol Ariane 5 ................................................. 16

6.2 Etablissement Regulus - Usine de Propergol de Guyane .............................................................. 17 6.2.1 Bâtiment B332 - Aire de brûlage de propergol : Destruction de propergol ................................... 17 6.2.2 Bâtiment B305 – Endoscopie P80 QM .......................................................................................... 18 6.2.3 Bâtiment de coulée B303 – Décorticage guillotine segment S3 ................................................... 19 6.2.4 Bâtiment 301 – Malaxeur 1800G – Opération de malaxage propergol en phase MIX ................. 20 6.2.5 Transport de déchets pyrotechniques ........................................................................................... 21

6.3 Etablissement Europropulsion de Kourou ...................................................................................... 22 6.3.1 Bâtiment d’Intégration Propulseurs - Agression mécanique sur un EAP (cellule CIN du BIP) ..... 22 6.3.2 Bâtiment d’Intégration Propulseurs – Contrôle BCM .................................................................... 22 6.3.3 Bâtiment d’Intégration Propulseurs – Départ de feu boîtier éclairage « ballast » (cellule HA du BIP) 23 6.3.4 Bâtiment d’Intégration Propulseurs – Accrochage couronne de jonctionnement sur protecteur face avant – Intégration S2 sur S3. .............................................................................................................. 23




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6.3.5 Bâtiment d’Intégration Propulseurs - Agression mécanique sur un segment S3 (Cellule de Préparation Segment) .................................................................................................................................. 24 6.3.6 Bâtiment d’Intégration Propulseur- Agression mécanique sur un protecteur allumeur/charge primaire allumeur/EAP (Cellule d’Intégration Nord) ..................................................................................... 24 6.3.7 Bâtiment de Préparation Etage - Agression mécanique sur une Jupe Avant (Hall pyrotechnique du BPE) 25 6.3.8 Zone extérieure Bâtiment d’Intégration Propulseur- Fuite d’huile du système hydraulique du fardier transportant un segment S2 ............................................................................................................. 26 6.3.9 Zone extérieure de Préparation Etage – Anomalie chaine de manutention sur JAR SN 314 ...... 26

6.4 Etablissement Airbus Defense and Space de Kourou .................................................................... 27

6.5 Etablissement Arianespace de Kourou ............................................................................................ 27 6.5.1 BPZ ................................................................................................................................................ 27

7 CONCLUSION ............................................................................................................. 28

8 ANNEXE ...................................................................................................................... 29




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1 Objet – Domaine d’application Le présent document a pour objectif de présenter un certain nombre d’accidents pyrotechniques liés :

- aux systèmes pyrotechniques mis en œuvre dans les systèmes sol de préparation, de lancement ou d’essai de lanceurs ou d’engins propulsés,

- aux systèmes pyrotechniques dédiés à d’autres applications que le spatial, mais dont les objets ou matières explosibles, ou opérations sont similaires.

Il contribue à l’analyse des scénarios de mise en œuvre dans le cadre des analyses de risques des dossiers d’études mentionnés ci-après.

S’appuyant sur une documentation provenant de l’Inspection de l’armement des Poudres et Explosifs (IPE) jusqu’en 2015, ce document présente principalement des accidents survenus en France. Toutefois, un recueil de l’accidentologie issue de l’étranger, identifie les accidents majeurs survenus sur des sous-ensembles de missiles ou de lanceurs comprenant des étages à propergols solides.

Par ailleurs, les situations accidentelles ou de quasi-accidents survenus sur le Centre Spatial Guyanais sont décrites, en se limitant aux accidents pyrotechniques ayant eu lieu au sol.

Ce document écarte les accidents survenus en vol. Il ne se veut pas exhaustif, et son objectif est de tirer des enseignements à travers la présentation de certains accidents pyrotechniques ou situations pouvant conduire à un accident pyrotechnique.

Ce document est destiné à être annexé aux différents dossiers de sauvegarde relatifs aux installations pyrotechniques, et notamment les dossiers de demande d’autorisation d’exploiter (DDAE) et les études de sécurité du travail (EST) des établissements présents au CSG.

2 Documents de référence

[DR1] Note d’information sur les accidents et incidents pyrotechniques portés à la connaissance de l’Inspection de l’armement pour les Poudres et Explosifs en 1988 – N°3155/DGA/IPE du 7 avril 1989

[DR2] Note d’information sur les accidents et incidents pyrotechniques portés à la connaissance de l’Inspection de l’armement pour les Poudres et Explosifs en 1989 – N°3257/DGA/IPE du 30 juillet 1990

[DR3] Note d’information sur les accidents et incidents pyrotechniques portés à la connaissance de l’Inspection de l’armement pour les Poudres et Explosifs en 1990 – N°3374/DGA/IPE du 22 octobre 1991

[DR4] Note d’information sur les accidents et incidents pyrotechniques portés à la connaissance de l’Inspection de l’armement pour les Poudres et Explosifs en 1994 – N°3276/DGA/IPE du 10 novembre 1995

[DR5] Note d’information sur les accidents et incidents pyrotechniques portés à la connaissance de l’Inspection de l’armement pour les Poudres et Explosifs en 1995 – N°3326/DGA/IPE du 15 novembre 1996

[DR6] Note d’information sur les accidents et incidents pyrotechniques portés à la connaissance de l’Inspection de l’armement pour les Poudres et Explosifs en 1996 – N°3447/DGA/IPE du26 novembre 1997

[DR7] Sécurité pyrotechnique - Note d’information des mois d’avril à décembre 1997– N°3125/DGA/IPE du 16 mars 1998




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[DR8] Note d’information sur les accidents et incidents pyrotechniques portés à la connaissance de l’Inspection de l’armement pour les Poudres et Explosifs en 1999 – N°3073/DGA/IPE du 24 février 2000



[DR11] Résultats des mesures d’ambiance en champ proche réalisées lors du brûlage du segment S3B1X – CG/SDP/SE/ER/93/n°925

[DR12] Rapport d’incident sur l’aire n°3 de brûlage de propergol au Bâtiment 332 de l’Usine à Propergol de Guyane – A5-SEC-112.2000-A-012-REG du 16/11/2000

[DR13] Rapport incident EAP de vol – SDP/A/2002/N°31 du 11/04/2002

[DR14] Note d’information sur les accidents et incidents pyrotechniques portés à la connaissance de l’Inspection de l’armement pour les Poudres et Explosifs en 2002 – N°4344/DGA/IPE du 13 mai 2003

[DR15] Note d’information sur les accidents et incidents pyrotechniques portés à la connaissance de l’Inspection de l’armement pour les Poudres et Explosifs en 2003 – N°4309 INSP/IPE du 8 avril 2004

[DR16] Note d’information sur les accidents et incidents pyrotechniques portés à la connaissance de l’Inspection de l’armement pour les Poudres et Explosifs en 2004 – N°5615 INSP/IPE du 30 juin 2005

[DR17] Note d’information sur les accidents et incidents pyrotechniques portés à la connaissance de l’Inspection de l’armement pour les Poudres et Explosifs en 2006 – N°50 469 INSP/IPE du 29 mai 2007

[DR18] Note d’information sur les accidents et incidents pyrotechniques portés à la connaissance de l’Inspection de l’armement pour les Poudres et Explosifs en 2007 – N°51 204 INSP/IPE du 16 décembre 2008

[DR19] Rapport d’incident transmis par Regulus à l’IPE le 16 juillet 2007 par note de référence n°068/DGA/07 concernant un incident au bâtiment 305

[DR20] Regulus - Fiche de dysfonctionnement n°002/2008 « Incident : décharge électricité statique après décorticage guillotine » du 14/05/08

[DR21] Europropulsion - Fiche d’anomalie 06/0002 « Blocage de la couronne de jonctionnement inférieure sur le protecteur tenon face avant du S1 » du 05/01/06

[DR22] Compte rendu de réunion « Contrôle capteurs BCM en mode non déporté » A5-CR-1120000-22734-EUP du 09/01/09

[DR23] Compte rendu de réunion « Départ de feu boîtier éclairage « ballast » cellule HA » A5-CR-1120000-22734-EUP du 13/01/2009

[DR24] Compte rendu de réunion du comité directeur du Groupe de travail « Accrochage couronne de jonctionnement 546 S2 » A5-CR-1120000-22849-EUP du 28/03/2009

[DR25] Regulus - Fiche de dysfonctionnement n°002/2009 « Opération de malaxage en phase MIX » du 25/03/2009

[DR26] Courrier Régulus à l’IPE le 13 juin 2012 par note de référence n°052/S/2012

[DR27] Courrier Régulus à l’IPE le 31 octobre 2012 par note de référence n°099/S/2012




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[DR28] Courrier Régulus à l’IPE le 21 mai 2010 par note de référence n°040/S/2010

[DR29] EUROPROPULSION : Fiche d’Anomalie sol 12-0392




[DR33] Note d’information sur les accidents et incidents pyrotechniques portés à la connaissance de l’IPE – La lettre de l’IPE n°21 de Juin 2008

[DR34] Note d’information sur les accidents et incidents pyrotechniques portés à la connaissance de l’IPE – La lettre de l’IPE n°22 de Janvier 2009

[DR35] Note d’information sur les accidents et incidents pyrotechniques portés à la connaissance de l’IPE – La lettre de l’IPE n°23 de Juillet 2009














[DR49] ARIANESPACE : Rapport de l’enquête qualité « Surcharge semi-remorque de transport Z23 » Campagne VV03 - DQ/D/DGR/N14-038 Ed : 0 / Rév : 0

[DR50] Courrier Régulus à l’IPE le 19 Aout 2014 par note de référence n°040/S/12




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3 Définitions – Sigles

3.1 Définitions Sans objet.

3.2 Sigles ADP : Aire de Destruction de Propergol

ALSG : Air Liquide Spatial Guyane BEAP : Banc d’Essai des Accélérateurs à Poudre BIL : Bâtiment d’Intégration Lanceur BLA : Base de Lancement Ariane BSE : Bâtiment de Stockage des Etages CNES : Centre National d’Etudes Spatiales CSG : Centre Spatial Guyanais DDAE : Dossier de Demande d’Autorisation d’Exploiter EAP : Etage d’Accélération à Poudre ELA : Ensembles de Lancement Ariane EPCU : Ensemble de Préparation des Charges Utiles ICPE : Installation Classée pour la Protection de l’Environnement IPE : Inspecteur de l’armement des Poudres et Explosifs POI : Plan d’Opération Interne ES : service Sauvegarde et Environnement UPG : Usine de Propergol de Guyane Z23 : Zefiro 23




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4 Accidents pyrotechniques lanceurs ou engins propulsés Le tableau ci-après présente un certain nombre d’accidents pyrotechniques liés à des lanceurs ou engins à propergol solide mis en œuvre dans les systèmes sol de préparation, de lancement ou d’essai.

Lanceur ou engin propulsé Date Description de l’événement et de ses conséquences

3ème étage DELTA Avril 1964

Mise à feu par chute ou décharge électrostatique puis éclatement du moteur. Chargement de 400 kg de propergol Projection de gros fragments à 30 m 8 personnes travaillaient sur l’étage : 2 morts et 4 brûlés

PERSHING 2 Janvier 1985

Mise à feu par décharge électrostatique pendant une opération de déchargement du 1er étage d’un PERSHING 2 (extraction de son conteneur). 4100 kg de propergol composite. Propulseur à structure composite 3 morts et 16 blessés

Missile M-X Décembre 1987

Thiokol – Etats-Unis : Missile MX : Missile balistique intercontinental à 4 étages, pour une masse du premier étage d’environ 50 tonnes. Mise à feu accidentelle d’un segment à propergol par décharge électrostatique survenue dans la région de l’interface entre le noyau et les ailettes. La mise à feu accidentelle probable du propergol par décharge électrostatique et friction s’est produite lors du retrait de l’équipement de coulée du moteur de premier étage. 5 morts – bâtiment entièrement détruit – 6 millions de dollars de dégâts

TITAN 4 Sept. 1990 Chute de 20 m d’un segment arrière lors d’une manutention au pont avec allumage au fond du carneau 1 mort avec 9 blessés dont 5 intoxiqués. Durée de combustion 90s Nuage HCl s’est élevé à 3600 m sans atteindre les zones habitées

TITAN 4 Avril 1991

Explosion du moteur après 2 s d’essai au banc attribuée à la présence de défaut dans le propergol malgré le contrôle RX Propulseur à structure composite (bobiné). 317 t de propergol Projections de propergol enflammé à plusieurs centaines de mètres Pas de victime

ORION

Février 1993

Centre spatial suédois. Mise à feu et décollage d’une fusée sonde lors de tests finaux sur le circuit de mise à feu dans l’atelier d’assemblage (contrôle électrique de la résistance d’un initiateur électro-pyrotechnique). Un dysfonctionnement du contrôleur électrique est à l’origine de l’accident (absence de limiteur de courant). 1 mort et 3 blessés

VLS1 03 22 Août 2003

Centre spatial brésilien d’Alcantara Explosion au sol du lanceur. Le VLS (Veiculo Lançador de Satellites) est constitué de 3 étages à propergol solide et de 4 propulseurs d’appoint d’une masse totale de 40 tonnes de propergol (PBHT-PA-Al) 21 morts et 20 blessés (présence de plus de 100 personnes à proximité du lanceur et du bâtiment). La zone de préparation et de lancement est totalement détruite, cependant les effets sont limités au bâtiment (portique mobile) : effets thermiques extérieurs limités (végétation brûlée sur un rayon de 100 m), peu de projections (élément d’un moteur projetée à 50 m), pas de surpression significative, pas d’autopropulsion du lanceur. L’accident a eu lieu lors de la mise en place de certains électro-détonateurs (opération avancée d’un jour sans raison technique) en parallèle d’opérations de maintenance d’installations électriques (opérations en retard d’une semaine), installations endommagées par des travaux de sablage et de maintenance sur une plate-forme (chocs électriques ressentis par des personnes, capteurs de pression grillés par courant électrique parasite). Pour des raisons de défiabilité des dispositifs mécaniques de sécurité d’armement, les chaînes d’allumage des étages ne comportaient plus de barrières mécaniques (la défaillance d’une barrière mécanique était à l’origine de l’accident en vol du lanceur VLS1 01 le 02/11/1997), elles sont uniquement protégées par des barrières électriques. Les électro-détonateurs ne sont pas du type 1 A - 1 W (courant de feu : 1.2 A). L’accident serait dû à l’initiation intempestive d’un (ou plusieurs) des 4 propulseurs d’appoint par la chaîne d’allumage. L’agression initiale serait d’origine électrique : courants vagabonds, décharge électrique, décharge électrostatique. Puis l’allumage d’un propulseur a probablement initié les autres propulseurs par conduction thermique ou par effet de flamme via leur tuyère respective.




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le lanceur VLS1

la zone de préparation et de lancement après l’accident

Booster de lanceur de l’ISRO

23 Février 2004

Sriharikota – Inde - India Space Research Organisation (principal centre spatial indien) L’incendie dans l’usine de propulseurs à propergol solide s’est déclaré suite à l’accident pyrotechnique survenu après la cuisson d’un bloc de propergol PBHT. Le bloc de propergol aurait été agressé par friction ou par décharge électrostatique. C’est au moment où l’équipe, constituée de neuf personnes, ajustait le carénage du segment inférieur que le bloc de 14.5 tonnes c’est mis à feu. 9 personnes travaillaient sur le propulseur : Six morts et trois blessés graves par brûlures.

Tableau 4.1 : Accidents pyrotechniques au sol de lanceurs ou engins propulsés




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5 Accidents et incidents pyrotechniques en France

Une sélection d’événements ayant conduits, ou ayant pu conduire, à un accident pyrotechnique a été effectuée à partir des notes diffusées par l’Inspection de l’armement pour les Poudres et Explosifs (IPE) depuis 1989 jusqu’à 2015.

Ces événements sont liés :

- aux systèmes pyrotechniques mis en œuvre dans les systèmes sol de préparation, de lancement ou d’essai de lanceurs ou d’engins propulsés,

- aux systèmes pyrotechniques dédiés à d’autres applications que le spatial, mais dont les objets ou matières explosibles, ou opérations sont similaires.

Ils sont décrits de manière synthétique sous forme de fiches (52 fiches d’accident IPE retenues) reportées en annexe.

L’analyse des causes, qui peuvent être multiples pour un accident ou un incident (au moins deux causes par événement), de ces 52 évènements montre qu’ils sont principalement dus à un défaut d’instruction et de consigne de sécurité ou à leur non-respect, ainsi qu’à un défaut d’outillage et une agression mécanique.

Sur le CSG le risque d’avoir un incident avec comme cause un défaut d’instruction ou de consigne de sécurité est fortement réduit car chaque opération est réalisée avec une procédure qui a fait l’objet d’une analyse de risques.

Cause Nombre d’incident

Agression Mécanique 13 Agression Thermique 13 Agression Electrique 10

Action chimique 0 Défaut Instruction ou

consigne 15

Défaut de l’outillage 12 Défaut matière ou objet 9 Faute de manipulation 6

Indéterminée 2 Tableau 5.1 : Analyse des causes des accidents et incidents liés aux lanceurs et engins propulsés

Une synthèse des analyses de l’IPE d’accidents et d’incidents pyrotechniques survenus en France depuis 1989 est présentée dans les tableaux ci-après. Les principaux éléments de cette analyse sont extraits des données en référence [DR1 à DR10], [DR14 à DR18] et de [DR33] à [DR48].




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5.1 Dommages aux personnes Pour cette période 1989-2015, les accidents ayant conduit à des décès ou à des blessures significatives relèvent pour l’essentiel des opérations de destructions de munitions et de déchets, et aux feux d’artifice.

De 1989 à 2015, on dénombre 41 morts, 81 blessés graves et 229 blessés légers. Sur les 773 accidents et incidents considérés, 72 % n’ont pas fait de victime.

ANNEES De 1989 à 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Total

Nb. d’accidents ou d’incidents portés à la connaissance de

l’IPE 612 30 23 13 23 14 15 20 23 773

Nb. de morts 33 2 0 2 1 0 2 1 0 41 Nombre de blessés

graves 60 0 0 0 6 2 7 3 3 81

Nb. de blessés légers 168 8 0 0 18 8 16 5 6 229

Nb. d’accidents ou d’incidents sans

victime 441 24 23 12 15 8 8 13 14 558

Soit (par rapport au nb. total d’accidents) 72% 80% 100% 92% 65% 57% 53% 65% 61% 72%

Tableau 5.2 : Conséquences humaines des accidents et incidents pyrotechniques en France

5.2 Dégâts aux biens Le tableau ci-après fait apparaître que sur la période 1990 – 2015, 67 % des évènements ont occasionné des dégâts limités au poste de travail, ou n’ont pas occasionné de dégâts. Environ 2,3 % des événements ont conduit à des dégâts extérieurs à l’établissement.

ANNEES De 1990 à 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Total

Nb. d’accidents ou d’incidents portés à la connaissance de

l’IPE 571 30 23 13 23 14 15 20 23 732

Sans dégâts 224 9 9 2 2 3 2 5 1 257 Dégâts limités au

poste 165 18 7 5 10 4 4 7 13 233

Dégâts limités au local 112 1 5 2 4 6 3 6 6 145

Dégâts limités au bâtiment 44 1 2 0 5 1 4 0 1 58

Dégâts intérieurs à l’établissement 30 1 0 4 1 0 1 0 0 37

Dégâts extérieurs à l’établissement 11 0 0 0 1 0 1 2 2 17

Tableau 5.3 : Conséquences matérielles des accidents et incidents pyrotechniques en France




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5.3 Répartition des accidents/incidents par domaine d’activité ou produit

Les activités de fabrication et de mise en œuvre de propergol et d’objets explosibles représentent environ 13% des accidents et incidents signalés. Si on prend en compte les activités de fabrication et de mise en œuvre de toutes les matières explosibles (explosifs primaires et secondaires, poudre…), ces activités représentent la part la plus importante des accidents et incidents signalés, soit 51%.

Les opérations de destruction et essais/tirs sont globalement aussi nombreux en deuxième position pour représenter respectivement 12 % et 12,7 %.

Produits explosibles Explosifs

primaires Explosifs

secondaires Poudres Propergols Compositions pyrotechniques

Objets explosibles

divers Total

Activités Fabrication

Mise en œuvre,

Contrôle 64 44 55 51 133 50 397

Etudes 3 3 1 5 3 0 15 Essais et

tirs 3 7 12 18 16 43 99

Transport, Manutention 3 7 4 7 19 30 70

Stockage 1 7 4 2 12 14 40 Destruction 13 21 10 7 15 27 93 Maintenance

des équipements

et Installations

10 6 10 6 26 5 63

Total 97 95 96 96 224 169 777 Tableau 5.4 : Répartition des accidents et incidents pyrotechniques en France en fonction de la

nature des produits et objets et du type d’activité sur la période 1989 – 2015

5.4 Analyse des causes L’analyse des causes fait apparaître clairement que les accidents mortels ont été dus en partie à des agressions mécaniques, à un défaut de consigne de sécurité ou à leur non-respect et aussi à une faute de manipulation.

Gravité Mort Blessure grave

Blessure légère

Sans victime Total Cause

Agression Mécanique 16 35 84 261 396 Agression Thermique 8 6 27 134 175 Agression Electrique 2 10 19 45 76

Action chimique 2 5 3 38 48 Défaut Instruction ou consigne 16 24 49 127 216

Défaut de l’outillage 5 11 33 185 234 Défaut matière ou objet 5 2 18 98 123 Faute de manipulation 11 18 28 93 150

Indéterminée 6 5 11 22 44 Tableau 5.5 : Analyse des causes des accidents et incidents pyrotechniques en France sur la

période 1989 – 2015




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6 Situations accidentelles ou quasi-accidentelles survenues sur le CSG

Les situations accidentelles ou quasi-accidentelles susceptibles de conduire à un accident pyrotechnique sur le CSG sont présentées chronologiquement ci-après.

6.1 Etablissement CNES/CSG 6.1.1 Aire de Destruction de Propergol - EAP Ariane 5 segment S3/B1/X

Les éléments ci-après sont tirés du rapport d’incident en référence [DR11].

Date 29/06/1993

Nature des matières/objets pyrotechniques

Segment S3/B1/X EAP Ariane 5 - 100 tonnes de Butalane Segment défectueux rebuté : non polymérisation d’une malaxée

Circonstances Explosion pneumatique du segment à H0+20 s, avec projection de débris de propergol enflammé

Le segment était maintenu au banc en position verticale par haubans et par clampage sur une palette, l’explosion pneumatique a entraîné la chute au sol du segment

Conséquences humaines/matérielles

Aucune conséquence humaine (personnel évacué avant le tir).

Il n’y a pas eu transition du chargement en régime de détonation : aucun effet brisant constaté au niveau de la structure métallique du segment et de la palette.

Projections de débris de propergol enflammé ou non jusqu’à 600 m. La combustion du propergol a généré un nuage rampant. Aucune concentration de HCl gazeux n’a pu être décelée sur la RN à 15 km. Les concentrations en alumine et en HCl sédimentables sont très faibles

Causes probables Du fait du défaut de polymérisation d’une malaxée, le canal s’est obstrué. La montée en pression qui s’en est suivie, a conduit à l’éclatement pneumatique du chargement

Enseignements Les effets constatés étaient pris en compte dans l’étude de sécurité, ils sont restés contenus dans les zones de danger préalablement définies dans l’étude de sécurité. Les brûlages ultérieurs de segments ont été effectués en maintenant les segments bridés en position horizontale.




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6.1.2 Banc d’Essai des Accélérateurs à poudre - EAP de vol Ariane 5

L’incident ci-après est tiré du rapport d’incident en référence [DR13]. Cet incident est répertorié dans la note de l’IPE en référence [DR14] (fiche 08/02 en annexe). Date 14 mars 2002


EAP 513.2

Circonstances L’incident a eu lieu au BEAP à la mise en place pour stockage de l’EAP de vol 513.2. Lors de la fermeture de l’anneau de sécurité supérieur, il a été constaté un enfoncement de la gouttière de protection de la ligne de transmission pyrotechnique de neutralisation.


Aucune conséquence humaine.

Aucune conséquence pyrotechnique vis à vis de l’EAP, la gouttière endommagée a été remplacée au BIP

Causes probables L’enfoncement est dû à la présence non prévue de cales sur l’anneau de sécurité. Ces cales ne sont nécessaires et ne sont compatibles qu’avec un EAP d’essai. Dans une configuration de stockage d’un EAP de vol, ces cales doivent être démontées. Ces différences de configuration EAP/banc n’étaient pas identifiées précisément dans l’étude de sécurité et dans les procédures opérationnelles.

Enseignements Mise à jour des procédures opérationnelles et de l’étude de sécurité du travail pour prendre en compte les différentes configurations EAP/banc.

Modification de la note d’organisation du BEAP pour prendre en compte l’organisation des activités nécessaires avant le stockage d’un EAP de vol

A noter qu’avec l’arrivée du P80 et des essais post ARTA2, les anneaux ont été démantelés en 2003 et remplacés par des dispositifs du type couteaux conçus sur la base des systèmes anti-envol du CAEPE. L’étude de danger et l’EST du BEAP seront refondus à cette occasion.




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6.2 Etablissement Regulus - Usine de Propergol de Guyane 6.2.1 Bâtiment B332 - Aire de brûlage de propergol : Destruction de propergol

Les éléments ci-après sont tirés du rapport d’incident en référence [DR12].

Date 10 octobre 2000


2 caisses renfermant des déchets de propergol (Butalane)

Masse totale de propergol : 2 tonnes

Circonstances Le 10/10/2000, 2 caisses de propergol ont été disposées entre 9h30 et 9h45 sur les aires n°2 et n°3 (4 caisses au total) de l’aire de brûlage de propergol de l’UPG A 16h30, il a été constaté « la disparition » des 2 caisses de l’aire n°3 La veille à 16h30, il a été procédé au brûlage du poinçon S2 (1.4 tonne de propergol) et d’une caisse de 500 kg de propergol sur l’aire n°3


Aucune conséquence

Causes probables Prise en feu des 2 caisses de propergol au contact du sol encore chaud de l’aire n°3 dû au brûlage ayant eu lieu la veille de l’incident. L’aire n’avait pas été arrosée à l’eau au préalable.

Enseignements Mise à jour de la procédure de brûlage. Mesure préalable de la température du sol de l’aire de brûlage mise en place.

Rapport d’incident transmis par Regulus à l’IPE le 13 juin 2012 par note de référence n°052/S/2012. Ce document est mis en référence [DR19]. Date 6 juin 2012


Aire n°2 et aire n°3 chargée en déchets de propergol (2 x 5 tonnes)

Circonstances Après avoir reçu l’autorisation de brûlage par le BCS, un contrôle à distance (depuis le poste de commande du B332) du dispositif d’allumage est fait par les 2 opérateurs, en attendant le positionnement des pompiers. L’aire n°2 a été initiée accidentellement.


Aucune conséquence

Causes probables Dysfonctionnement probable du relais.

Enseignements Vérification du dispositif d’allumage

Mise à jour de la procédure de brûlage.




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6.2.2 Bâtiment B305 – Endoscopie P80 QM

Rapport d’incident transmis par Regulus à l’IPE le 16 juillet 2007 par note de référence n°068/DGA/07. Ce document est mis en référence [DR19].

Une fiche d’incident (07/07) est également disponible en annexe. Date 18/06/2007


P80 QM1


Circonstances Lors de la descente de la perche, le capotage des galets de guidage à l’extrémité de la ½ perche supérieure a frotté le propergol au niveau du canal de l’allumeur :

Le P80 était en position « vol ». Contrôle position vol effectué à la demande du définisseur du produit et des moyens.


Aucune conséquence

Causes probables Les systèmes de sécurité, détecteur de contact physique sur la tête de l’endoscope, n’ont pas fonctionnés car prévus pour un contrôle des segments en position « anti-vol ». Rayures du propergol au droit des 4 vis de maintien du capotage (profondeur environ 2mm) puis cisaillement des 4 têtes de vis M6.

Enseignements Correction des procédures. Révision du document de Sûreté de Fonctionnement du moyen endoscopique. Révision du partage des responsabilités entre AVIO et Regulus.

Rapport d’incident transmis par Regulus à l’IPE le 31 octobre 2012 par note de référence n°099/S/2012. Ce document est mis en référence [DR19].

Date 23/10/2012


Présence de deux segments dans le hall 10 : 216 tonnes

Circonstances Lors de l’utilisation du transpalette pneumatique BERTIN, avant sa mise en place sous la palette portant le segment, le personnel présent a constaté un dégagement de fumée (sans flamme) en position centrale du transpalette.


transpalette BERTIN inutilisable

Causes probables Dysfonctionnement probablement due à un court-circuit provoqué par l’usure de la gaine d’un faisceau de fils passant sur une arrête métallique

Enseignements Bonne réactivité du personnel - Gestes et rapidité d’intervention appropriés

Renforcement des protections sur les câbles électriques

Prise en compte du phénomène dans l’analyse de risques du fournisseur avec mise en place des moyens de maitrise associés




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6.2.3 Bâtiment de coulée B303 – Décorticage guillotine segment S3

Les éléments ci-après sont tirés de la fiche de dysfonctionnement n°002/2008 fournie par Regulus [DR20]. Date 06/05/2008


Propergol Ariane 5 (Butalane)

Masse totale de propergol : 180 kg

Circonstances Lors du démoulage d’un bloc de propergol dans une usine d’explosifs, un opérateur constate que le bloc de 180 kg de propergol ne s’est pas désolidarisé de sa guillotine. Il faut alors levier avec une tige métallique pour séparer les 2 éléments et ressent une décharge électrostatique


Aucune conséquence mais le bloc aurait pu réagir. Il n’y a pas eu de réaction pyrotechnique, la composition pyrotechnique n’étant pas sensible aux décharges capacitives

Causes probables Séparation brutale propergol/ guillotine

Différence de potentiel entre la tige métallique et l’opérateur : création de charge ES lors de la séparation du propergol, accumulation de charges sur le propergol (isolant), charge par influence de la tige métallique isolée, et décharge entre opérateur et tige

Enseignements Au niveau humain : Sensibiliser l’ensemble du personnel de la stricte nécessité d’arrêter toute opération sortant du cadre opératoire.

Au niveau matériel : Mettre à la terre la tige métallique et le vélostat sur lequel doit reposer le propergol avant de démarrer l’opération de décorticage.

Rédiger une procédure décrivant la démarche à suivre dans le cas d’une non désolidarisation naturelle entre le propergol et la guillotine.

Faire une analyse du poste de travail




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6.2.4 Bâtiment 301 – Malaxeur 1800G – Opération de malaxage propergol en phase MIX

Les éléments ci-après sont tirés de la fiche de dysfonctionnement n°002/2009 fournie par Regulus [DR25]. Date 25/03/09

Nature des matières/objets pyrotechniques Cuve de 1800 gallons de propergol en phase MIX

Circonstances

Au cours de l’opération de malaxage en phase MIX, le chef de quart a observé sur le moniteur de surveillance des fumées dans le bâtiment 301, local malaxeur.

L’origine des fumées est due à la décomposition par température :

- des connectiques de commande « air » positionnées à proximité du réducteur du moteur pneumatique d’entraînement en vitesse lente des pales du malaxeur

- des courroies de transmission

Le réducteur du moteur pneumatique s’est embrayé avec le moteur électrique d’entraînement (vitesse normale) des pales.

L’échauffement des courroies sur la poulie du réducteur s’est transmis au carter du réducteur qui a atteint une température de surface suffisante pour décomposer les connectiques voisines.


Dégâts légers limités à l’environnement du moteur pneumatique.

Coupure volontaire des courroies par les services techniques sur le bâtiment 302 jumeau du 301.

Causes probables Accouplement entre le moteur électrique et le réducteur du moteur pneumatique lié à un état de corrosion avancé (corps creux retenant l’eau de nettoyage) avec fonctionnement du moteur électrique pendant environ 4 minutes jusqu’à rupture mécanique des courroies.

Enseignements

Analyse à mener sur sensibilité du déclenchement d’arrêt malaxeur.

Modification des procédures de maintenance pour prendre en compte la corrosion des pièces incriminées.

Inspection du malaxeur au bâtiment 302 jumeau du 301 et coupure volontaire des courroies par les services techniques.

Les éléments ci-après sont tirés sont tirés de [DR50]. Date 14/08/14

Nature des matières/objets pyrotechniques Cuve de 1800 gallons de propergol vide en phase de maintenance.

Circonstances Lors de la maintenance annuelle sur le malaxeur 1800G, sur l’opération de remplacement des joints d’étanchéité des arbres de pales. Sur l’opération de remontage des ½ lunes, lors du serrage en butée de la dernière vis, une légère déflagration est survenue, entrainant l’éjection de la vis (longueur 20 mm, Ø 6 mm).


Humaines :

- légère contusion à la main (retour de clef contre l’index main droite) + acouphène, entrainant une prise en charge par les pompiers et un examen à l’Hôpital de Kourou ;

- les 2 intervenants de Ponticelli terminaient leur mission le jour même ; ils ont repris nominalement l’avion le lendemain en direction de la métropole.

Matérielles : aucune.

Causes probables Quelques milligrammes de propergol encore présent sur la vis après le nettoyage de la cuve ont provoqué une déflagration qui a propulsé la vis.

Enseignements Pour les opérations de maintenance prochaines, les trous de vis seront nettoyés à l’eau et le remontage des vis se fera sous un filet d’eau




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6.2.5 Transport de déchets pyrotechniques

Rapport d’incident transmis par Regulus à l’IPE le 21 mai 2010 par note de référence n°040/S/2010. Ce document est mis en référence [DR19].

Date 19/05/2010

Nature des matières/objets pyrotechniques 8 caisses de déchets de propergol

Circonstances

Trois caisses à déchets se sont renversées de la remorque sur la route en prenant le virage devant le B328, en provenance du B308bis et en direction du B332 (aire de destruction des déchets de propergol par brûlage). La masse totale de propergol dans ces caisses est estimée à un peu plus de 1000 kg (masse maximale admissible ; environ 1600 kg). Une partie de ce propergol s’est répandu sur la route. Les caisses se sont renversées dans une zone inerte, à plus de 75 m du premier bâtiment. 3 caisses sur les 8 transportées sont tombées. 1 caisse contient des déchets de propergol en emballage vélostat fermés, les 2 autres contiennent le propergol hors emballage.

Conséquences humaines/matérielles Aucune

Causes probables

Les caisses ont glissé de la remorque à cause de la présence (nominale) du vélostat humide (forte pluies) utilisé pour protéger le

plateau de la remorque du fait que les pieds de ces caisses étaient souillés de DOZ du fait que le câble de « fermeture » du côté de la remorque n’était pas mis en place.

Enseignements Un rappel général du respect des règles opératoires




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6.3 Etablissement Europropulsion de Kourou

6.3.1 Bâtiment d’Intégration Propulseurs - Agression mécanique sur un EAP (cellule CIN du BIP)

Agression mécanique sur un EAP consistant à une mise en contrainte anormale de la couronne de manutention du S1 et du palonnier lors d’une opération de dépose au pont de la couronne de jonctionnement inférieure (masse de 8 tonnes). Le rapport d’incident est mis en référence [DR21]. Date 05/01/2006


Segment S1

Masse totale de propergol : 25,5 tonnes

Circonstances Lors de la phase de retrait de la couronne de jonctionnement inférieure du S1, celle-ci s’est trouvée coincée sur la couronne de manutention du S1 jusqu’à présenter un angle d’inclinaison d’environ 3 degrés. Cette anomalie n’ayant pas été détectée par l’équipe opérationnelle, la couronne a été levée jusqu’au blocage total sur la couronne de manutention.


Aucune conséquence.

Les conséquences potentielles de l’incident auraient pu être les suivantes :

- libération brutale de la couronne de jonctionnement avec choc et/ou chute de celle-ci sur le segment S1,

- rupture de la chaîne de levage (palonnier et accessoires) pouvant entraîner la chute de la couronne le long de l’EAP et la chute d’éléments de levage sur le S1.

Causes probables Cet incident est lié à une erreur humaine (non-respect des procédures spécifiques de manutention au pont)

Enseignements Cet incident a conduit à un rappel des procédures opérationnelles et des consignes de sécurité auprès des opérateurs. Par ailleurs, le palonnier a fait l’objet d’un contrôle par un organisme agréé avant d’être remis en service, et les accessoires de levage ont été remplacés.

6.3.2 Bâtiment d’Intégration Propulseurs – Contrôle BCM

Lors du contrôle BCM (Banc de contrôle mesure) sur le MPS 097, une anomalie est apparue mettant hors service trois des six capteurs de pression de l’allumeur du MPS. La fiche d’incident en mise en référence [DR22]. Date 07/05/08


MPS


Circonstances Lors d’une opération de contrôle électrique (BCM) sur un objet pyrotechnique, un incident s’est produit entraînant la mise hors service de trois capteurs sous test.


Aucune conséquence hormis l’endommagement des trois capteurs.

Causes probables Introduction d’une tension excessive sur les capteurs en cours de contrôle.

Enseignements Plusieurs actions et recommandations ont été formulées visant à augmenter la sécurité du contrôle sur les allumeurs MPS.

La réalisation d’un nouveau banc de contrôle avec d’avantages de dispositifs de sécurité est en cours.




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6.3.3 Bâtiment d’Intégration Propulseurs – Départ de feu boîtier éclairage « ballast » (cellule HA du BIP)

Départ de feu provoqué par le « claquage » en cellule HA d’un ballast d’éclairage [DR23]. Date 10/01/2009


Segment S1 dans la cellule HA


Circonstances

Lors d’une mission au BIP, un technicien aperçoit des crépitements et des étincelles provenant d’un ballast d’éclairage. Quelques instants plus tard, des flammes d’une longueur de 50 cm apparaissent à l’arrière du ballast. Le BIP est alors immédiatement évacué et les pompiers alertés. A l’arrivée des pompiers, l’incendie était quasiment éteint, les seuls dégâts étant le ballast et son câblage.

Conséquences humaines/matérielles Aucune conséquence hormis l’endommagement du ballast et de son câblage.

Causes probables Ce type d’équipement est très répandu sur la base et très peu d’incidents de ce type ont été recensés sur la base.

Enseignements Un plan d’actions a été proposé pour déterminer les causes de cet accident – Plan en cours.

6.3.4 Bâtiment d’Intégration Propulseurs – Accrochage couronne de jonctionnement sur protecteur face avant – Intégration S2 sur S3.

Un incident mécanique s’est produit lors de la dépose de la couronne de jonctionnement sur le segment S3. La couronne est restée accrochée sur le protecteur face avant du segment S2. Le compte rendu du comité directeur est référence [DR24].

Date 04/03/2009


Segment S3


Circonstances Lors de la phase de dépose de la couronne de jonctionnement, celle-ci est restée accrochée sur le protecteur de la face avant du S2. A l’arrêt de la montée, la couronne a effectué un basculement entraînant la détérioration des lits de gouttières et des traces de frottement sur la structure du segment.


Aucune conséquence hormis la détérioration des lits de gouttières et les traces de frottement sur la structure du segment.

Causes probables

Facteur humain en particulier perte de vigilance

Mauvais placement des opérateurs durant la montée de la couronne

Ecart important de co-axialité entre le segment et la trémie des PF de l’infrastructure

Enseignements 10 actions de diminution de risque ont été identifiées – Plan d’action en cours.




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6.3.5 Bâtiment d’Intégration Propulseurs - Agression mécanique sur un segment S3 (Cellule de Préparation Segment)

Agression mécanique sur un segment S3 consistant à une mise en contrainte anormale du segment via l’outillage de collage monté sur celui-ci lors d’une opération de dépose des outillages durant un mouvement de la passerelle mobile [DR24].

Date 20/07/2012


Segment S3


Circonstances Lors de l'opération de dépose des outillages de collage sur un segment S3 en cellule de préparation segment, le responsable d'opération a oublié de remonter les pétales de la passerelle mobile avant d'effectuer la montée de celle-ci autour du segment. La passerelle ne pouvait plus être déplacée vers le bas. Les pétales ont été libérés après analyse de sécurité de la procédure d’intervention.



Les 2 pétales sont venus en contact avec l'outillage de collage.

Aucune conséquence sur le segment S3 (pas d’effort inacceptable transmis via l’outillage de collage).

Causes probables Cet incident est lié à une erreur humaine (non-respect des procédures spécifiques de manutention de la passerelle consistant notamment à relever tous les pétales avant mouvement)

Enseignements Cet incident a conduit à un rappel des procédures opérationnelles qui demandent le relevage de tous les pétales de la passerelle avant chaque mouvement et des consignes de sécurité auprès des opérateurs. Par ailleurs, le pétale amovible de la passerelle endommagé a été remplacé et une sensibilisation en réunion trimestrielle de sécurité a été réalisée.

6.3.6 Bâtiment d’Intégration Propulseur- Agression mécanique sur un protecteur allumeur/charge primaire allumeur/EAP (Cellule d’Intégration Nord)

Agression mécanique sur un protecteur allumeur/charge primaire allumeur d’un EAP Ariane 5 [DR24].. Date 17/04/2013


Allumeur Ariane 5 monté sur EAP

Masse totale de matière pyrotechnique : 240 tonnes

Circonstances Pendant l’évacuation du palonnier automatique au-dessus du S1, après jonctionnement S1/S2 de l’EAP, le palonnier automatique n’était pas levé suffisamment et, au moment du mouvement de translation du pont, a accroché le protecteur allumeur qui s’est déplacé.


Aucune conséquence humaine. Aucune conséquence matérielle.

Causes probables Cet incident est lié à une erreur humaine (non-respect des procédures spécifiques de manutention au pont après jonctionnement) car le mouvement est réalisé en grande vitesse de translation au lieu de la petite vitesse et sans prise d’information visuelle suffisante.

Enseignements Cet incident a conduit à un rappel des procédures opérationnelles et des consignes de sécurité auprès des opérateurs. Par ailleurs une sensibilisation en réunion trimestrielle de sécurité a été réalisée.




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ACCIDENTOLOGIE - PYROTECHNIE LANCEUR 6.3.7 Bâtiment de Préparation Etage - Agression mécanique sur une Jupe Avant (Hall

pyrotechnique du BPE)

Agression mécanique sur une Jupe Avant d’un EAP Ariane 5 [DR24].

Date 28/08/2012


JAV EAP Ariane 5

Masse totale de matière pyrotechnique : 31,2 grammes d’hexogène (LdT, RMV)

Circonstances Lors d’un mouvement en sens levée de la JAV posée sur un bâti de maintien, en vue de sa pose sur remorque de transfert au BIP, par inadvertance de l’opérateur qui active la télécommande du pont (placée dans sa main lorsqu’il cherche en même temps à déverrouiller une passerelle mobile), par le décalage des centres de gravité entre le bâti supportant la JAV et la JAV qui n’est en contact avec le sol que sur les deux pieds au plus proche de l’axe Tn, la JAV vient en contact de la passerelle d’accès fixe. Le mouvement est analysé à une vitesse de 0.4 km /h, le contact n’est pas violent.



Peinture extérieure arrachée au niveau du DIAS et enfoncement local sur le cône de la JAV dû à l’élingue. 6 vis cassées sur les supports du bâti, sollicitations combinées de traction et flexion d’après l’analyse des images. Des mesures réalisées avec un outil de positionnement ont permis de dédouaner les géométries des trous et de la bride quant à son diamètre et sa cylindricité et déclarée apte au vol.

Causes probables Cet incident est lié à une erreur humaine (non-respect des procédures spécifiques de mise hors tension de la télécommande après mise sous tension des élingues et avant action sur la passerelle)

Enseignements Cet incident a conduit à un rappel des procédures opérationnelles qui demandent la mise hors tension de la télécommande et des consignes de sécurité auprès des opérateurs. Par ailleurs, un modèle de télécommande avec fonction « homme-mort » va être achetée pour obliger l’utilisateur à avoir les deux mains sur celle-ci lors des mouvements et empêcher les actions involontaires et une sensibilisation en réunion trimestrielle de sécurité a été réalisée.




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6.3.8 Zone extérieure Bâtiment d’Intégration Propulseur- Fuite d’huile du système hydraulique du fardier transportant un segment S2

Fuite d’huile hydraulique sur le fardier REGULUS lors d’un transfert d’un segment S2 de REGULUS à EUROPROPULSION [DR24]. Date 03/09/2013


Segment S2

Masse totale de matière pyrotechnique : 107,5 tonnes de propergol

Circonstances Pendant le transfert d’un segment S2 sur le fardier de Regulus, entre les établissements de Regulus et d’Europropulsion, approximativement 100 mètres avant d’arriver sur le parking du BIP pour faire la manœuvre pour rentrer dans la cellule CB, un flexible du système hydraulique du fardier s’est desserti et il y a eu une fuite d’huile sur la route et sur le parking devant la CB.

Le fardier est resté bloqué devant la CB avec apparition d’un risque foudre.


Aucune conséquence humaine. Aucune conséquence matérielle. Epandage d’huile (environ 230 litres) sur la route absorbée avec matériau adapté et intégralement récupérée.

Causes probables La fuite d’huile est intervenue au niveau du sertissage du raccord sur un flexible en sortie de pompe sur la ligne de levage. Il est probable que cela soit dû à une augmentation brutale de la pression d’huile dans le circuit hydraulique. La validité des accumulateurs anti coup de bélier n’était pas correcte.

Enseignements Cet incident a conduit à vérifier (action REGULUS) la conformité de l’ensemble des éléments des circuits hydrauliques de levage et de direction par rapport au plan constructeur. Les écarts observés ont tous été corrigés.

6.3.9 Zone extérieure de Préparation Etage – Anomalie chaine de manutention sur JAR SN 314

Fiche d’Anomalie Bord : Anomalie chaine de manutention sur JAR SN 314 [DR24].

Date 14/11/2013


Jupe arrière Ariane 5 pré-équipée (avec LdT, RMV et Sve ( servo - vérins électriques) sans fusées d’éloignements)

Masse totale de matière pyrotechnique : 20 grammes d’hexogène

Circonstances Lors de l'opération de manutention de la JAR 314 qui consiste à élinguer et transporter la JAR équipée des Sve du bâti 2203 vers la remorque de transport à l'aide du pont roulant muni d’un palonnier, ce dernier a cédé entrainant un déséquilibre de la Jupe qui est venue heurter le bâti 2203.



Léger matage de la surface de l’interface jupe arrière.

Causes probables Le palonnier permet un mouvement en X et en Y de la Jupe au moyen de deux volants qui permettent d’agir sur une vis sans fin. Sur un deux axes nous avons pu constater que la vis sans fin était sortie de son logement ainsi que de son palier de guidage à cause de l’absence d’un circlip.

Enseignements Cet incident a conduit à sécuriser le palonnier puis à le revalider par un organisme de contrôle. Les autres palonniers du site ont été vérifiés. Une vérification systématique de l’état du palonnier avant chaque utilisation est réalisée.




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6.4 Etablissement Airbus Defense and Space de Kourou Néant

6.5 Etablissement Arianespace de Kourou 6.5.1 BPZ

Blocage de la remorque de transport du Z23 [DR49].

Date 28/02/14


Deuxième étage de VEGA : Zéphiro 23.

Masse totale de matière pyrotechnique : 23 tonnes de propergol

Circonstances Lors de la sortie du Z23 de son hangar de stockage, un blocage de la remorque de transport Z23 est constaté dès les premiers mètres à la sortie du BPZ. L'anomalie s'est produite lorsque le camion a commencé à tourner à la sortie de la cellule. La distance parcourue par le convoi était alors d'environ 15 mètres. Les deux essieux directionnels arrière de la remorque se sont bloqués en position cabrée.



Aucune conséquence matérielle. Au cours des opérations, l'étage n'a été exposé à aucune condition en écart avec la SMO (chocs et accélérations (constat visuel), conditions d'environnement, etc…).

Causes probables La cause technique du défaut est une surcharge de la remorque de transport. La remorque choisie pour l'opération a un PTAC (Poids Total Autorisé en Charge) de 54 tonnes et un poids de 16 tonnes. Elle est donc en mesure de porter une charge utile de 38 tonnes. Or le poids de l'ensemble Z23 + WOPLA + sliding cover est d'environ 50 tonnes. Lors de la préparation de l'opération, une charge de 30 tonnes maximum a été considérée par le transporteur.

Enseignements Cet incident a conduit à la mise en place d’un double contrôle de l’adéquation des moyens de transport vis-à-vis de la masse de la charge transportée et de l’étiquetage réglementaire. Et à la mise en place dans la procédure du responsable d’opération du transfert d’un point de contrôle concernant, la mise en place de l’étiquetage réglementaire sur le couvercle coulissant, l’adéquation de la semi-remorque à la charge transportée et l’adéquation géométrique de la semi-remorque (en particulier la largeur pour le passage sous le WOPLA et la mesure des hauteurs en position surbaissée pour la mise en place du WOPLA dans les pivots d’érection en ZLV




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7 Conclusion L’ensemble des accidents ou des presque-accidents survenus sur les établissements du CSG font l’objet d’un traitement spécifique via les Comité de Traitement d’Anomalie (CTA) et/ou d’enquêtes approfondies de la part de l’exploitant de l’établissement concerné ou du CNES/CSG. Les recommandations qui en découlent sont présentées à l’ensemble des Responsables Hygiène Sécurité et Environnement (RHSE) des établissements du CSG via les réunions de coordination trimestrielles. Les impacts en termes de sécurité sur les pratiques et/ou méthodes existantes sont ainsi analysés dans l’objectif d’améliorer les procédures, les analyses de risque ainsi que les mesures en diminution de risque associées. Les analyses de risque recensent déjà l’ensemble des scénarios accidentels connus ainsi que leurs effets. Toutefois, toute nouvelle cause de défaillance et tout nouveau moyen de maitrise des risques, issus du retour d’expérience sur l’accidentologie y sont intégrés.

Dans le cadre des accidents survenus sur des process similaires à ceux existants au CSG, en France ou à l’étranger, une veille annuelle est effectuée par le service Sauvegarde Sol CNES/CSG. Les enseignements tirés et les améliorations possibles sur les pratiques et/ou méthodes actuelles des exploitants du CSG sont également discutés avec les RHSE lors de la dite réunion de coordination.




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8 Annexe Synthèse de Fiches d’accidents et d’incidents pyrotechniques en France (source IPE)

Date Repère accidentologie des notes d’information de l’IPE - Activité Phénomène

pyrotechnique Conséquences

humaines 26/08/88 30/88 : Destruction d’objets explosifs - Tir au banc Combustion-

autopropulsion Néant

11/04/89 09/89 : Tir au banc de propulseurs Combustion-éclatement Néant 27/02/89 12/89 : Vérification de la résistance ohmique d’amorces électriques Détonation 1 blessé 25/01/89 18/89 : Tir au banc de propulseurs Combustion Néant 30/11/89 33/89 : Destruction d’objets explosibles – tir au banc Combustion Néant 12/10/89 35/89 : Vérification électrique d’un élément non pyrotechnique d’un

amorçage Détonation Néant

19/07/90 32/90 : Destruction d’objet explosible par le tir Combustion Néant 16/11/90 48/90 : Destruction d’objet explosible par le tir Combustion Néant 31/05/94 22/94 : Elimination d’un propulseur Combustion Néant 21/07/94 29/94 : Tir au banc d’un missile Explosion pneumatique Néant 11/11/94 37/94 : Essai dynamique sur rail Explosion pneumatique Néant 31/05/95 17/95 : Lancement d’une cible aérienne Combustion anormale Néant 15/06/95 19/95 : Lancement d’une cible aérienne Combustion anormale Néant 26/09/95 26/95 : Tir au banc Explosion pneumatique Néant 26/09/95 34/95 : Essai dynamique sur rail d’un propulseur de missile Combustion anormale Néant 28/06/96 19/96 : Démontage d’une chaîne pyrotechnique d’un conteneur de

transport Fonctionnement inopiné 1 blessé

01/03/96 26/96 : Manutention d’un objet pyrotechnique Néant Néant 24/05/96 27/96 : Manutention d’un objet pyrotechnique Néant Néant 21/05/97 09/97 : Opération de test électrique d’isolement Fonctionnement

intempestif Néant

17/09/97 13/97 : Test de Bruceton sur allumeurs électriques de type 3290 Fonctionnement intempestif

1 blessé

15/02/00 05/00 : Manutention d’un propulseur de missile MM40 Néant Néant 18/04/00 09/00 : Mesure de signature de jets de propulseur en simulation

d’altitude Néant Néant

09/06/00 14/00 : Stockage Néant Néant 04/02/00 04/00 : Manutention de missile Mistral Néant Néant 11/10/00 25/00 : Stockage Combustion Néant 17/10/01 28/01 : Essai – tir de missile Fonctionnement

intempestif Néant

23/01/02 02/02 : Destruction de propulseur Combustion anormale Néant 14/03/02 08/02 : Mise en place d’un propulseur sur son banc d’essai Néant Néant 29/10/03 23/03 : Expertise d’un dispositif de sécurité d’armement Fonctionnement

intempestif 1 blessé

30/01/04 04/04 : Manutention d’une munition à l’aide d’un chariot élévateur Néant Néant 06/07/04 17/04 : Expertise après essai de chute d’un propulseur Combustion-

autopropulsion Néant

30/09/04 23/04 : Essai de pressurisation sur un propulseur Combustion Néant 07/02/06 01/06 : Fabrication-moulage Prise en feu Néant 19/01/07 01/07 : Manutention d’objets explosifs en emballage admis au transport Néant Néant 18/06/07 07/07 : Contrôle d’objets explosifs – examen endoscopique d’un moteur

à propergol solide. Néant Néant

30/07/08 08/08 : Explosion pneumatique d’un propulseur à la fin de la combustion lors d’un tir au banc

Explosion Néant

06/05/08 11/08 : Décharge d’électricité statique lors d’une opération de coulée de propergol

Néant Néant

15/05/08 12/08 : Arc électrique dans un établissement pyrotechnique Néant 1 blessé




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25/08/08 09/08 : Initiation d’une amorce détonateur lors d’un contrôle électrique Combustion Néant 30/09/08 13/08 : Basculement d’un conteneur de missile lors d’une manutention Néant Néant 04/11/08 16/08 : détonation lors de brûlage de déchets d’explosifs secondaires Détonation Néant 18/11/08 18/08 : Chute d’un conteneur de missile lors d’un gerbage Néant Néant 27/11/08 19/08 : Détonation d’un explosif lors du chargement d’amorce

détonateur Détonation Néant

09/06/09 04/09 : Détonation lors du brûlage de déchets pyrotechniques Détonation Néant 09/06/09 05/09 : Explosion mécanique d’un mélangeur de composition

pyrotechnique Explosion Néant

01/07/09 09/09 : Prise en feu dans un stockage de poudre propulsive vieillissante Combustion Néant 19/05/10 06/10 : Chute de caisse de propergol dans un virage lors d’un transport Néant Néant 04/01/11 01/11 : Détonation lors de destruction d’explosif secondaire par brûlage Détonation Néant 06/06/12 07/12 : Déclenchement intempestif d’un relais conduit à une

déclenchement intempestif du brulage des déchets de propergol Combustion Néant

26/10/12 14/12 : Mise sous tension accidentel d’un missile suite à une défaillance d’un relais

Fonctionnement intempestif

Néant

15/01/13 01/13 : Déflagration d’une composition pyrotechnique en fabrication Déflagration Néant 03/09/13 07/13 : Un fardier tombe en panne lors d’un transport Néant Néant 14/08/14 17/14 : Ejection d’une vis suite à la déflagration de quelques mm de

propergol Déflagration Néant

20/10/15 18/15 : Combustion d’un échantillon de propergol suit à un raté de mise à feu

Combustion Néant

30/12/15 22/15 : Prise de feu de propergol lors d’une opération de production Combustion Néant




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FICHE D’ACCIDENT

REPERE : 30/88 DATE : 26/08/88 ACTIVITE : Destruction d’objets explosifs – Tir au banc NATURE des PRODUITS EXPLOSIBLES : Propergol solide – Propulseur de missile HAWK NATURE du PHENOMENE PYROTECHNIQUE : Combustion du propergol et envol du propulseur NATURE de L’AGRESSION : / NATURE des EFFETS : Envol du propulseur jusqu’à une distance de 1.200 m de son banc de tir CAUSES : Défaut dans l’outillage CONSEQUENCES HUMAINES : Néant CONSEQUENCES MATERIELLES : Banc de tir endommagé – Feu de broussailles maîtrisé CIRCONSTANCES : L’Etablissement devait procéder à la destruction de propulseurs par tir au banc. Pour le premier tir, le propulseur s’ajustait mal. Il a donc été réalisé une modification de dernière minute du banc qui a eu pour conséquence d’affaiblir la tenue mécanique du bâti et l’envol du propulseur au moment du tir. Le propulseur a d’abord zigzagué dans les broussailles puis a pris son envol sur une souche, a culminé à 200 m avant de retomber à 1.200 m dans une zone boisée extérieure à l’établissement. ENSEIGNEMENTS : Ne pas modifier, sans avoir pris toutes les assurances nécessaires, les procédures mises en place pour la réalisation d’une opération pyrotechnique.




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FICHE D’ACCIDENT

REPERE : 9/89 DATE : 11/04/89 ACTIVITE : Essais d’objets explosibles – tir au banc de propulseurs NATURE des PRODUITS EXPLOSIBLES : Propergol solide – accélérateur du missile MASURCA NATURE du PHENOMENE PYROTECHNIQUE : Combustion du propergol – Désolidarisation de l’accélérateur et éclatement NATURE de L’AGRESSION : / NATURE DES EFFETS : Projections de débris métalliques et de propergol jusqu’à une distance de 250 m sans sortie du gabarit de sécurité CAUSES : Défaut dans l’outillage CONSEQUENCES HUMAINES : Néant – Opération conduite à distance CONSEQUENCES MATERIELLES : Banc de tir détruit CIRCONSTANCES : L’établissement devait procéder à l’étude du vieillissement de propulseurs par tir au banc. Une modification du mode de fixation du banc avait été réalisée : fixation du bloc de reprise de poussée par brides boulonnées au lieu de soudage. Cette modification a eu pour conséquence d’affaiblir la tenue mécanique du banc. L’accélérateur s’est désolidarisé, a heurté la partie avant du banc et a éclaté. ENSEIGNEMENTS : Lors d’une modification des dispositions prévues pour la réalisation d’une opération pyrotechnique, faire une analyse exhaustive des conséquences possibles et faire approuver la modification par une personne compétente et responsable.




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FICHE D’ACCIDENT

REPERE : 12/89 DATE : 27/02/89 ACTIVITE : Contrôle d’objets explosibles – Vérification de la résistance ohmique

d’amorces électriques NATURE des PRODUITS EXPLOSIBLES : Explosif primaire NATURE du PHENOMENE PYROTECHNIQUE : Détonation NATURE de L’AGRESSION : Electricité statique probablement NATURE des EFFETS : Projection de petits éclats CAUSES : Défaut de l’outillage ou de l’équipement du poste de travail CONSEQUENCES HUMAINES : Un blessé léger par de petits éclats au cou et à la face CONSEQUENCES MATERIELLES : Néant CIRCONSTANCES : L’opérateur tenait en main une amorce électrique dont il devait vérifier la résistance ohmique. L’amorce a fonctionné alors qu’elle n’était pas encore derrière l’écran de protection du poste de travail. ENSEIGNEMENTS : - Tous les dispositifs de mise à la terre de l’atelier ont été contrôlés - Une vérification de l’ohmmètre de contrôle a été réalisée




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FICHE D’ACCIDENT

REPERE : 18/89 DATE : 25/01/89 ACTIVITE : Essais sur objets explosibles – Tir au banc d’un propulseur NATURE des PRODUITS EXPLOSIBLES : Propergol solide NATURE du PHENOMENE PYROTECHNIQUE : Combustion NATURE de L’AGRESSION : / NATURE des EFFETS : Emission de chaleur et envol du propulseur CAUSES : Défaut dans les instructions de travail et dans l’outillage CONSEQUENCES HUMAINES : Néant – Les opérateurs étaient à l’abri CONSEQUENCES MATERIELLES : Négligeables – Seule une pièce d’interface du montage d’essai a souffert CIRCONSTANCES : Un tir destiné à mesurer le rayonnement infrarouge émis par l’éjecteur du MISTRAL était réalisé tuyères vers le haut. Au cours de la combustion, l’éjecteur se dévisse de son montage et tombe à proximité. Il n’avait pas été tenu compte que les tuyères étaient inclinées à l’opposé par rapport aux tirs précédents. ENSEIGNEMENTS : - Suivre de très près l’évolution du matériel en essai - Apporter plus de rigueur dans les méthodes d’assurance qualité des essais - Mettre en place la procédure d’analyse de sécurité du travail




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REPERE : 33/89 DATE : 30/11/89 ACTIVITE : Destruction d’objets explosibles – Tir au banc NATURE des PRODUITS EXPLOSIBLES : Propulseur HAWK –Propergol solide NATURE du PHENOMENE PYROTECHNIQUE : Combustion anormale du propulseur – Jet de flamme à l’arrière de la structure NATURE de L’AGRESSION : / NATURE des EFFETS : / CAUSES : Défaut dans l’objet explosible – Défaut d’étanchéité d’un joint torique CONSEQUENCES HUMAINES : Néant – Opération conduite à distance CONSEQUENCES MATERIELLES : Détérioration du banc de tir CIRCONSTANCES : La structure du propulseur s’est percée sur environ 3 dm3 sur l’arrière, au niveau du joint avec la tuyère. Le jet de flamme s’échappant par cet orifice a entamé un des tirants de fixation, une partie du berceau et des profilés constituant l’arrière du bâti. ENSEIGNEMENTS : - Le moteur est resté parfaitement arrimé sur le banc malgré l’incident - L’état du joint d’étanchéité sera vérifié avant les tirs




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REPERE : 35/89 DATE : 12/10/89 ACTIVITE : Contrôle d’objets explosibles – Vérification électrique d’un élément non

pyrotechnique d’un amorçage NATURE des PRODUITS EXPLOSIBLES : Amorçage pour charge militaire de torpille NATURE du PHENOMENE PYROTECHNIQUE : Détonation NATURE de L’AGRESSION : Electricité – Alimentation inopinée du circuit de mise à feu CAUSES : Défaut dans l’objet explosible – Inversion de deux fils électriques de même couleur CONSEQUENCES HUMAINES : Néant CONSEQUENCES MATERIELLES : Logement du barillet de l’amorçage endommagé CIRCONSTANCES : Lors du contrôle du fonctionnement du séquentiel d’armement d’un amorçage C7 pour torpilles à l’aide du coffret de contrôle CBM 94, au cours de la phase de vérification de l’auto collage d’un relais électrique, la chaîne pyrotechnique a fonctionné. ENSEIGNEMENTS : - Vérification systématique du câblage sur la chaîne de montage des amorçages - Modification de la couleur des fils de câblage




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REPERE : 32/90 DATE : 19/07/90 ACTIVITE : Destruction d’objet explosible par le tir NATURE des PRODUITS EXPLOSIBLES : Propulseurs de missile HAWK NATURE du PHENOMENE PYROTECHNIQUE : Combustion NATURE de L’AGRESSION : / NATURE DES EFFETS : Emission de chaleur – Jet de flammes sortant par l’avant de la structure du propulseur CAUSES : Défaut dans l’objet explosible – Ouverture de la tête de l’allumeur du propulseur à la suite d’un défaut d’étanchéité CONSEQUENCES HUMAINES : Néant – Opération conduite à distance CONSEQUENCES MATERIELLES : Dégâts importants à la « chapelle » d’appui du propulseur CIRCONSTANCES : Peu de temps après la mise à feu du propulseur fixé sur son banc de tir, la tête de l’allumeur s’est déchirée dans sa partie centrale laissant s’échapper un jet de flammes qui a endommagé la « chapelle » d’appui. Le propulseur est resté arrimé sur le banc. ENSEIGNEMENTS : Confirmation de l’excellente fiabilité du banc de destruction




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FICHE D’ACCIDENT

REPERE : 48/90 DATE : 16/11/90 ACTIVITE : Destruction d’objets explosibles – Tir au banc NATURE des PRODUITS EXPLOSIBLES : Propulseur HAWK – Propergol solide CIRCONSTANCES ET NATURE du PHENOMENE PYROTECHNIQUE : Combustion anormale du propulseur – Jet de flamme sortant de l’arrière de la structure qui s’était déchirée NATURE de L’AGRESSION : / NATURE des EFFETS : / CAUSES : Défaut dans l’objet explosible – Défaut d’étanchéité d’un joint torique CONSEQUENCES HUMAINES : Néant – Opération conduite à distance CONSEQUENCES MATERIELLES : Détérioration du banc de tir CIRCONSTANCES : La structure du propulseur s’est percée sur environ un tiers de sa circonférence et sur une largeur de 6 à 8 cm à l’arrière sur moteur contre le flasque de tuyère. Le jet de flamme s’échappant par cet orifice a entamé un des tirants de fixation, a partiellement endommagé les manchons phénoliques et une partie (environ 2/3) du joint torique a été éjectée. ENSEIGNEMENTS : - Le moteur est resté parfaitement arrimé sur le banc malgré l’incident. - L’arrimage de sécurité constitué par le système arceau / verrou central est resté intact.




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FICHE D’ACCIDENT

REPERE : 22/94 DATE : 31.05.94 ACTIVITE : Elimination d’un propulseur NATURE des PRODUITS EXPLOSIBLES : Propergol NATURE du PHENOMENE PYROTECHNIQUE : Combustion non maîtrisée NATURE de L’AGRESSION : / NATURE des EFFETS : Incendie CAUSES : Ejection du col de tuyère en cours de tir CONSEQUENCES HUMAINES : Néant CONSEQUENCES MATERIELLES : Négligeables dans la zone des bancs de tir, incendie de broussailles à l’extérieur CIRCONSTANCES : Au cours du tir, le col de tuyère a été éjecté ; ce qui a provoqué un fluage de propergol par la tuyère entraînant un début d’incendie dans la zone des bancs. Le moment de l’éjection n’a pu être déterminé. Les morceaux de propergol retrouvés après le tir se présentent sous un aspect proche du mastic de vitrier. ENSEIGNEMENTS : L’explosion du propulseur est prévue au niveau de l’étude de sécurité qui couvre cette activité. Les foyers d’incendie sont restés contenus dans la zone « Z5 projection ».




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FICHE D’ACCIDENT

REPERE : 29/94 DATE : 21.07.94 ACTIVITE : Tir au banc d’un missile NATURE des PRODUITS EXPLOSIBLES : Propergol et explosif de la charge militaire NATURE du PHENOMENE PYROTECHNIQUE : Explosion pneumatique du propulseur et incendie NATURE de L’AGRESSION : Néant NATURE des EFFETS : Souffle limité, projections CAUSES : A déterminer CONSEQUENCES HUMAINES : Néant CONSEQUENCES MATERIELLES : Détérioration du pas de tir et de ’instrumentation mise en place CIRCONSTANCES : Dans le cadre d’un essai industriel, il a été procédé au tir au banc d’un missile avec charge militaire active (température = 40°). Après 150 ms de fonctionnement, le propulseur du missile a explosé dans sa partie médiane (environ 73 cm de l’arrière du missile). Cette explosion a entraîné l’incendie de tous les éléments combustibles alentour. La charge militaire n’a pas détoné. ENSEIGNEMENTS : Il convient de vérifier que les conséquences de la détonation de la charge militaire ont bien été examinées au niveau de l’étude de sécurité du pas de tir.




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FICHE D’ACCIDENT REPERE : 37/94 DATE : 11/11/94 ACTIVITE : Essai dynamique sur rail NATURE des PRODUITS EXPLOSIBLES : Propergol NATURE du PHENOMENE PYROTECHNIQUE : Explosion pneumatique du propulseur NATURE de L’AGRESSION : NATURE des EFFETS : - Explosion du propulseur

- Projection des morceaux métalliques et de propergol - Déraillement du véhicule

CAUSES : Inconnues, peut-être vieillissement, fissuration du propulseur CONSEQUENCES HUMAINES : Néant CONSEQUENCES MATERIELLES : - Propulseur détruit

- Véhicule de tir en partie détruit CIRCONSTANCES : Un moteur de roquette d’aviation est utilisé pour assurer la propulsion du véhicule mobile glissant sur le rail. Le véhicule a été placé sur le rail de façon habituelle. Après une mise à feu normale du propulseur, l’ensemble mobile a commencé son parcours du rail. Au bout de 1,8 s de combustion, le propulseur a explosé, provoquant par la même occasion le déraillement du véhicule à 200 m du point de départ. ENSEIGNEMENTS : La situation dégradée, explosion du propulseur, est analysée dans l’AST. Toutefois, la zone Z5 projection n’est pas prise en compte. Le gabarit de sauvegarde s’est avéré suffisant dans ce cas de figure (projection des éclats vers l’avant du fait de la composition des vitesses). Il apparaît absolument nécessaire pour tous tirs au rail à partir de moteur à propergol solide, de mettre en place une zone Z5 dite de projection, de faire évacuer cette zone en situation P3 et a fortiori pour les tirs. Le classement du propulseur en 1.3 C est à réexaminer. Cet examen pourrait conduire au classement 1.2 C. La connaissance des effets du vieillissement et des défauts présentés par ces propulseurs sur les conditions de sécurité liées à cette utilisation particulière est indispensable à la poursuite de ce type d’essais.




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FICHE D’ACCIDENT

REPERE : 17/95 DATE : 31/05/95 ACTIVITE : Lancement d’une cible aérienne NATURE des PRODUITS EXPLOSIBLES : Propergol CIRCONSTANCES ET NATURE du PHENOMENE PYROTECHNIQUE : Après l’ordre de mise à feu de deux propulseurs (droit et gauche) assurant le décollage de la cible de son pas de tir : - le propulseur gauche a éjecté son allumeur placé à l’avant dès l’allumage à une

distance d’environ 20 m et a fonctionné simultanément par l’avant (orifice allumeur libre) et par l’arrière (tuyère),

- le propulseur droit ayant fonctionné correctement, la cible a décollé et a pris un roulis supérieur à 90 degrés et une trajectoire décalée de 30 degrés à gauche par rapport à l’axe de lancement pour finir par se crasher à environ 150 m du pas de tir,

- l’accélération due au départ de la cible a provoqué la chute du propulseur du fait de sa poussée insuffisante. Le propulseur, libre au sol, a alors tourné sur lui-même avec une combustion pulsatoire,

Des morceaux de propergol ont été éjectés ; ils se sont consumés et ont fusé au sol. Le propulseur a été retrouvé sept à huit mètres devant le pas de tir. NATURE de L’AGRESSION ET CAUSES POSSIBLES : - Ejection de l’allumeur du propulseur gauche dès l’allumage, - Montage défectueux de l’allumeur. CONSEQUENCES HUMAINES : Néant CONSEQUENCES MATERIELLES : Destruction de la cible après lancement par impact au sol (un seul booster ne permettant pas d’effectuer la montée en vitesse nominale) ENSEIGNEMENTS : - Sensibilisation et rappel des procédures au profit des opérateurs (pyrotechnicien ou

artificier), - Examiner l’instauration d’un contrôle du montage de l’allumeur :

• Soit autocontrôle (une seule personne sur zone), • Soit contrôle par un tiers (montage terminé – 2 personnes présentes ou 1

personne avec permutation).

Bien que le comptage des filets apparents permette ce contrôle, il pourrait toutefois être facilité par la mise en place d’un témoin de vissage (butée mécanique, repère coloré, épaulement affleurant,…)




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REPERE : 19/95 DATE : 15/06/95 ACTIVITE : Lancement d’une cible aérienne NATURE des PRODUITS EXPLOSIBLES : Propergol CIRCONSTANCES ET NATURE du PHENOMENE PYROTECHNIQUE : Après la commande de mise en feu des deux propulseurs (droit et gauche) assurant le décollage de la cible à partir de son pas de tir : - le propulseur droit ne s’est pas allumé, - le propulseur gauche a fonctionné correctement et a provoqué le lancement de la cible

qui a effectué un virage à droite d’environ 920 degrés pour finir par se crasher à environ 100 m au nord du pas de tir n°1 et devant l’aire de lancement nord.

Le crash a provoqué : - la dispersion de la charge de l’allumeur à l’intérieur du propulseur droit (choc), - l’incendie de la cible (plein kérosène environ 170 litres) avec initiations de deux

boulons explosifs sur sept présents sur la cible. NATURE de L’AGRESSION ET CAUSES POSSIBLES : - Fonctionnement anormale des propulseurs – dissymétrie de la poussée au moment du

décollage, - Rupture de la liaison de mise en feu entre le pas de tir et l’allumeur droit avant l’envoi

de la commande. CONSEQUENCES HUMAINES : Néant CONSEQUENCES MATERIELLES : Destruction de la cible et de ses équipements ENSEIGNEMENTS : Vérifications systématiques de la résistance ohmique des allumeurs avant montage et des continuités des systèmes d’allumage après montage (les deux allumeurs – droit et gauche – sont branchés en parallèle).




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FICHE D’ACCIDENT

REPERE : 26/95 DATE : 26/09/95 ACTIVITE : Tir au banc NATURE des PRODUITS EXPLOSIBLES : Propergol CIRCONSTANCES ET NATURE du PHENOMENE PYROTECHNIQUE : Ouverture et éclatement pneumatique d’un propulseur de missile au cours d’un tir de recette balistique au banc d’essai. NATURE de L’AGRESSION ET CAUSES POSSIBLES : Actuellement indéterminées CONSEQUENCES HUMAINES : Néant CONSEQUENCES MATERIELLES : Banc d’essai statique endommagé ENSEIGNEMENTS : Evènement analysé et prévu dans le cadre de l’étude de sécurité




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FICHE D’ACCIDENT

REPERE : 34/95 DATE : 26/09/95 ACTIVITE : Essai dynamique sur rail d’un propulseur de missile NATURE des PRODUITS EXPLOSIBLES : Propulseur chargé en propergol composite CIRCONSTANCES ET NATURE du PHENOMENE PYROTECHNIQUE : Un propulseur de missile est monté sur son véhicule de tir au rail dynamique en vue d’une mesure de signature. Dès la mise à feu, le mobile parcourt normalement environ 6m, puis il se produit un jet de flammes sur l’avant du propulseur créant ainsi une contre-poussée. Sous cette nouvelle impulsion, le mobile se met à reculer jusqu’à sortir du rail pour finir sa course et sa combustion dans une dune de sable à quelques dizaines de mètres du rail. NATURE de L’AGRESSION ET CAUSES POSSIBLES : Combustion intempestive du propulseur par son fond avant. Le support de l’allumeur placé à l’avant possédait une prise de pression non obturée (résultat d’expertise). NATURE des EFFETS : Sortie du rail du mobile (ensemble véhicule tir + propulseur) et parcours de quelques dizaines de mètres (100 m dans la nature) (zone dégagée). CONSEQUENCES HUMAINES : Néant CONSEQUENCES MATERIELLES : - Destruction d’un véhicule de tir

- Perte d’un propulseur ENSEIGNEMENTS : Il est nécessaire de connaître la définition précise des matériels utilisés. En conséquence, il y a lieu : - de mettre en place la documentation d’interface, - de vérifier (à charge de l’utilisateur final) l’état de sécurité de l’objet et son aptitude à

être utilisée pour l’essai prévu.




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FICHE D’ACCIDENT

REPERE : 19/96 DATE : 28/06/96 ACTIVITE : Démontage d’une chaîne pyrotechnique d’un conteneur de transport pour documents fiduciaires NATURE des PRODUITS EXPLOSIBLES : Détonateur électrique CIRCONSTANCES ET NATURE du PHENOMENE PYROTECHNIQUE : Lors du contrôle de fin de montage, le logiciel a détecté un défaut nécessitant l’extraction de l’unité pyrotechnique. C’est au cours de cette opération que s’est produit un déclenchement inopiné de la chaîne pyrotechnique. NATURE de L’AGRESSION ET CAUSES POSSIBLES : Un des straps, qui maintiennent une tension nulle aux bornes des détonateurs même si l’on active la commande de mise à feu, s’est probablement déconnecté lors de l’instruction. Un rayonnement électromagnétique a induit un courant engendrant le fonctionnement d’un des détonateurs. CONSEQUENCES HUMAINES : L’opérateur a été blessé au bout des doigts CONSEQUENCES MATERIELLES : Néant ENSEIGNEMENTS : - Modification de la carte électronique afin de court-circuiter le condensateur et le

détonateur par deux straps indépendants. - Modification du logiciel qui détectera toute montée intempestive de tension aux bornes

des condensateurs et générera une alarme qui permettra à l’opérateur de retirer ses mains.




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FICHE D’ACCIDENT

REPERE : 26/96 DATE : 01/03/96 ACTIVITE : Manutention d’un objet pyrotechnique NATURE des PRODUITS EXPLOSIBLES : Propulseur du missile CIRCONSTANCES ET NATURE du PHENOMENE PYROTECHNIQUE : Deux opérateurs procédaient à l’opération de transfert du propulseur du banc d’assemblage vers le conteneur de transport. Au cours de cette opération, il s’est désolidarisé de l’outillage de manutention et a chuté sur le plancher technique entourant le banc d’assemblage. Aucun phénomène pyrotechnique n’est apparu. NATURE de L’AGRESSION ET CAUSES POSSIBLES : L’analyse de l’incident a montré : 1/ La possibilité matérielle d’exécuter un mauvais brochage de la glissière AR sur le patin de l’attache AR et d’autoriser dans ce cas la manutention. 2/ L’inattention du personnel exécutant, associé à un manque de rappel des points critiques de cette opération de dépose propulseur, compte tenu du caractère peu fréquent et du peu de complexité de cette opération. 3/ L’état de l’outillage de manutention : - la broche métallique de verrouillage du patin AR propulseur n’était pas solidaire de

l’outillage de manutention et ne possède pas de poste « repos », - les deux points d’accrochage au pont roulant (ZA Vide et En Charge) étant mal repérés

à l’origine sont repérés par un fléchage réalisé au marqueur. 4/ L’inadaptation du mode opératoire. 5/ La nécessité de changer de moyen de manutention propulseur pour transférer le propulseur : - outillage à pinces pour désolidariser le propulseur du banc, - outillage de manutention pour le transférer. Les 3 premiers points sont fondamentaux dans la mesure où la prise en compte d’un de ces facteurs aurait pu permettre d’éviter la chute. C’est bien la conjonction de ces 3 points qui est la cause de la chute.




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ACCIDENTOLOGIE - PYROTECHNIE LANCEUR Le point 4, qui est primordial dans l’exécution d’une opération complexe, l’est moins dans me cas présent (opération simple) à ceci près qu’il pouvait permettre de corriger le point 2 et d’éviter la chute. La chute est donc due à un mauvais brochage, la broche étant engagée en dehors de l’orifice prévu. Le léger balancement occasionné par le mouvement de direction du pont roulant et la non-horizontalité de la charge ont suffi à permettre le glissement du propulseur sur les glissières de l’outillage de manutention entraînant sa chute. CONSEQUENCES HUMAINES : Néant CONSEQUENCES MATERIELLES : Propulseur endommagé ENSEIGNEMENTS : Au plan matériel : 1/ Instruire une modification pour : - rendre impossible le mauvais brochage de la glissière AR sur le patin de l’attache AR

du propulseur, - rendre impossible le levage du propulseur en l’absence de brochage. 2/ Rendre solidaire la broche de l’outillage et prévoir un poste « repos », 3/ Proposer un repérage normalisé des points d’accrochage de l’outillage au pont roulant. Au plan des procédures : - rédiger des procédures pour les manutentions. Au plan de la formation : 1/ Assurer une formation adaptée aux tâches des opérateurs, 2/ Sensibiliser les personnels aux conséquences de l’erreur humaine.




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FICHE D’ACCIDENT

REPERE : 27/96 DATE : 24/05/96 ACTIVITE : Manutention d’objets pyrotechniques NATURE des PRODUITS EXPLOSIBLES : Missile en conteneur CIRCONSTANCES ET NATURE du PHENOMENE PYROTECHNIQUE : Lors de la manutention à la grue d’un missile en conteneur, le câble s’est brutalement déroulé provoquant la chute du conteneur qui en a heurté un autre au passage. NATURE de L’AGRESSION ET CAUSES POSSIBLES : L’enrayement de la chute par le dispositif d’arrêt d’urgence n’a pas été opérant compte tenu de la rapidité du phénomène. Un bloc électronique unique gère toutes les sécurités antichutes de la grue à l’exception du dispositif d’arrêt d’urgence. Ce bloc peut être considéré comme source de défaillance unique. Il a dû subir une panne aléatoire qui n’a pas pu être reproduite. CONSEQUENCES HUMAINES : Néant CONSEQUENCES MATERIELLES : Missiles détériorés ENSEIGNEMENTS : Grue à expertiser et à modifier.




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REPERE : 09/97 DATE : 21/05/97 ACTIVITE : Opération de test électrique d’isolement NATURE des PRODUITS EXPLOSIBLES : Charge de l’amorce détonateur électrique et un sous-ensemble pyrotechnique constitué d’une charge explosive avec amorçage. CIRCONSTANCES ET NATURE du PHENOMENE PYROTECHNIQUE : A l’issue d’une opération de test électrique, fonctionnement de l’amorce (en mode « interruption de chaîne d’amorçage ») NATURE de L’AGRESSION ET CAUSES POSSIBLES : Un défaut d’isolement du circuit électrique interne a pu conduire à la charge partielle du condensateur de mise à feu ; la manipulation a pu établir un contact qui a causé la décharge du condensateur dans l’amorce. CONSEQUENCES HUMAINES : Néant CONSEQUENCES MATERIELLES : Dégradations du sous-ensemble et rebut ENSEIGNEMENTS : Suite à un examen complet du procédé de contrôle électrique, le mode opératoire et le matériel seront modifiés dans le but d’éviter la charge du condensateur et sa décharge pendant une manipulation.




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REPERE : 13/97 DATE : 17/09/97 ACTIVITE : Test de Bruceton (départ/non départ) sur allumeurs électriques de type 3290 NATURE des PRODUITS EXPLOSIBLES : 30 mg d’explosif primaire et 45 mg de composition d’allumage à base de perchlorate d’ammonium et d’hydrure de titane CIRCONSTANCES ET NATURE du PHENOMENE PYROTECHNIQUE : Lors de la fermeture du circuit de tir, mise à feu intempestive d’un des produits grâce à une impulsion parasite proche de l’énergie de mise à feu (5 A pendant 5 microsecondes). NATURE de L’AGRESSION ET CAUSES POSSIBLES : Le fait qu’il n’y a pas de coupure de circuit de tir pendant la mise en place de l’allumeur permet à l’alimentation de délivrer une impulsion parasite. CONSEQUENCES HUMAINES : plaie à un doigt CONSEQUENCES MATERIELLES : néant ENSEIGNEMENTS : - Au niveau humain : Asservir la protection de l’opérateur à l’alimentation de l’allumeur ; adapter le montage de tir pour réaliser l’essai dans les meilleures conditions de sécurité. - Au niveau matériel : Installer une coupure dans le circuit d’alimentation entre le générateur et l’allumeur. Vérifier tous les générateurs de courant d’essai et de contrôle.




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REPERE : 05/00 DATE : 15/02/00 ACTIVITE : Manutention d’un propulseur de missile MM40 à l’aide d’un chariot élévateur. NATURE des PRODUITS EXPLOSIBLES : Propergol du missile MM40 CIRCONSTANCES ET NATURE du PHENOMENE PYROTECHNIQUE : Pas de réaction pyrotechnique NATURE de L’AGRESSION ET CAUSES POSSIBLES ; Un chariot élévateur non adapté a été sciemment utilisé pour cette opération, au prétexte que cela se faisait couramment sans problème particulier et que cela allait permettre de gagner du temps lors de cette journée chargée. Le missile est alors tombé d’une hauteur de 0.6 m car il a été soulevé d’une hauteur trop importante. En outre, d’autres anomalies ont été mises en évidence : le conteneur ne portait aucune indication d’étiquette de danger ou de marquage ; la caisse était bleue, couleur des matériels d’exercice. CONSEQUENCES HUMAINES : Néant CONSEQUENCES MATERIELLES : Un propulseur faiblement endommagé (sera rénové) ENSEIGNEMENTS : Le respect strict des consignes aurait pu permettre d’éviter l’incident ; les séances trimestrielles de formation devront approfondir les précautions à prendre en matière de manutention.




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REPERE : 09/00 DATE : 18/04/00 ACTIVITE : Mesure de signature de jets de propulseur en simulation d’altitude NATURE des PRODUITS EXPLOSIBLES : Propergol solide (100 kg) CIRCONSTANCES ET NATURE du PHENOMENE PYROTECHNIQUE : pas de phénomène pyrotechnique NATURE de L’AGRESSION ET CAUSES POSSIBLES : Durant le préparation de l’essai, lors de la phase de contrôle relative au montage de la chaîne pyrotechnique d’allumage, le personnel s’est rendu compte du montage effectif de la chaîne d’initiation (détonateur) alors que celle-ci doit être montée pendant la phase de contrôle. Une situation dangereuse (absence de barrière mécanique ou électrique sur dispositif d’allumage) est ainsi apparue. CONSEQUENCES HUMAINES : Néant CONSEQUENCES MATERIELLES : Néant ENSEIGNEMENTS : Sensibiliser les opérateurs au suivi strict des modes opératoires. Mise en place d’une convention de passation de matériel.




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REPERE : 14/00 DATE : 09/06/00 ACTIVITE : Stockage NATURE des PRODUITS EXPLOSIBLES : Poudres (300 kg de poudre B) et propergols (1300 kg de type butalane) de division de risque 1.3 et objets relevant de la division de risque 1.4 S. CIRCONSTANCES ET NATURE du PHENOMENE PYROTECHNIQUE : Un incendie s’est déclaré dans une cellule d’un bâtiment comprenant 5 cellules et s’est limité au contenu de cette cellule. L’incendie a duré une ou deux minutes. NATURE de L’AGRESSION ET CAUSES POSSIBLES : L’hypothèse la plus probable est l’inflammation d’un corps étranger sur les résistances chauffantes et sa projection par la ventilation sur un produit à emballage mince. CONSEQUENCES HUMAINES : Néant CONSEQUENCES MATERIELLES : Propergols et poudres détruits et cellule très endommagée ENSEIGNEMENTS : - Les murs pare-flammes et les clapets coupe-feu entre les cellules ont bien joué leur

rôle, la température de la cellule voisine n’ayant pas augmenté, - Les systèmes de chauffage et de climatisation seront modifiés, de façon à respecter

les articles 35 et 37 du décret 79-846, - La gestion des stockages sera renforcée, en particulier leur propreté, - Les poudres seront emballées dans des conditionnements étanches.




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REPERE : 04/00 DATE : 04/02/00 ACTIVITE : Manutention de missiles MISTRAL à l’aide d’un chariot élévateur NATURE des PRODUITS EXPLOSIBLES : Explosif et propergol CIRCONSTANCES ET NATURE du PHENOMENE PYROTECHNIQUE : Pas de phénomène pyrotechnique. NATURE de L’AGRESSION ET CAUSES POSSIBLES : Aucune des munitions transportées n’était arrimée, contrairement à une note interne. Personne n’a signalé cette anomalie de transport tant au départ qu’à l’arrivée. Le chargement s’est désorganisé pendant une phase de transport. Un mauvais positionnement du missile sur les pions d’ancrage de l’étage inférieur a été la cause principale de la chute de 2 m. Le cariste n’a pas appliqué une des dispositions du manuel du missile, selon laquelle la configuration « un missile gerbé en bout sur une base de 3 missiles » ne fait pas partie des configurations autorisées. Après l’incident, le missile concerné a été déplacé sans précaution particulière ; en outre, la même procédure de déchargement a été suivie, sans réflexion particulière, pour d’autres missiles présentant la même configuration. CONSEQUENCES HUMAINES : Néant CONSEQUENCES MATERIELLES : Un missile endommagé (à détruire) ENSEIGNEMENTS : Le chauffeur et le convoyeur ne sont pas suffisamment sensibilisés aux risques pyrotechniques..




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REPERE : 25/00 DATE : 11/10/00 ACTIVITE : Stockage NATURE des PRODUITS EXPLOSIBLES : Propergol (2t) CIRCONSTANCES ET NATURE du PHENOMENE PYROTECHNIQUE : Les deux caisses de propergol en attente de destruction ont pris feu et ont entièrement brûlé. NATURE de L’AGRESSION ET CAUSES POSSIBLES : Des résidus de combustion de la destruction de la veille (métalliques ou pyrotechniques) auraient pu initier la prise en feu. CONSEQUENCES HUMAINES : Néant CONSEQUENCES MATERIELLES : Néant car le propergol devait être brûlé ENSEIGNEMENTS : - Les contacts au toucher, trop brefs, de la température de l’aire de destruction ne

semblent pas suffisants pour déterminer si un nouvel entreposage en attente de destruction peut avoir lieu,

- Le temps d’attente de 24 heures entre deux destructions n’a pas été respecté, - Les aires de destruction ont été aplanies, rendant ainsi moins probable la présence de

résidus métalliques, - Les aires de destruction de propergol ne seront plus utilisées pour détruire des papiers.




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REPERE : 28/01 DATE : 17/10/01 ACTIVITE : Essai – tir de missile NATURE des PRODUITS EXPLOSIBLES : Missile d’exercice CIRCONSTANCES ET NATURE du PHENOMENE PYROTECHNIQUE : Départ intempestif d’un missile d’exercice lors du décompte final de mise à feu (<H0-1’) alors qu’aucun des opérateurs présents ne procédait à une quelconque action. L’impact s’est produit dans le mur fort latéral du tunnel. NATURE de L’AGRESSION ET CAUSES POSSIBLES ; La cause la plus probable est l’envoi intempestif, par un microcontact accidentel au niveau du chemin de câble, de l’alimentation électrique sur la ligne de commande de relais qui autorise la passage de l’ordre de mise à feu. Cette commande était assurée par un Switch dont l’information « contact fermé » transitait sur un câble d’une longueur de 100 m. CONSEQUENCES HUMAINES : Néant CONSEQUENCES MATERIELLES : Perte du missile d’essai ENSEIGNEMENTS : - Les effets sont conformes à ceux prévus par l’étude de sécurité - Modification d’essai, une sécurité de chaîne à désalignement mécanique et un câblage

particulier supprimant ainsi l’utilisation du switch.




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FICHE D’ACCIDENT REPERE : 02/02 DATE : 23/01/02 ACTIVITE : Destruction de propulseur NATURE des PRODUITS EXPLOSIBLES : propergol Butalane (6 kg) CIRCONSTANCES ET NATURE du PHENOMENE PYROTECHNIQUE : Lors de la destruction d’un propulseur sur banc par fonctionnement nominal, il s’est produit une fuite puis une perforation du fond avant du propulseur 0.5 s après l’allumage. Le flux thermique a entraîné la rupture du point de maintien du propulseur au banc. Le corps du propulseur s’est projeté à 220 m, le fond avant a été retrouvé à proximité de l’installation. La combustion s’est poursuivie pendant une durée de 3 s. Le personnel exécutant le tir était situé dans un blockhaus. NATURE de L’AGRESSION ET CAUSES POSSIBLES : thermique Le propulseur était déclassé en raison d’une anomalie détectée au niveau de la liaison allumeur/fond avant (grippage dû à un défaut de collage). Avant l’opération de destruction du propulseur, l’allumeur avait été démonté ce qui a pu provoquer une fragilisation du fond avant par excès de contrainte. La cause la plus probable de la fuite est liée à la fragilisation du fond avant. CONSEQUENCES HUMAINES : néant CONSEQUENCES MATERIELLES : dégâts mineurs sur le banc ENSEIGNEMENTS : l’installation a été modifiée pour prévoir un double maintien du propulseur au banc




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FICHE D’ACCIDENT REPERE : 08/02 DATE : 14/03/02 ACTIVITE : Mise en place d’un propulseur sur son banc d’essai NATURE des PRODUITS EXPLOSIBLES : lignes de transmission pyrotechnique à base d’hexogène CIRCONSTANCES ET NATURE du PHENOMENE PYROTECHNIQUE : Lors de la mise en place d’un propulseur sur son banc d’essai et lors de la fermeture d’un anneau de sécurité, celui-ci a enfoncé en fin de course la protection d’une ligne de transmission pyrotechnique située entre deux réglettes de destruction du propulseur, d’environ 4 mm sur une longueur de 40 mm. Les opérations ont été suspendues, le réflexion a été conduite, les décisions prises suite aux investigations. L’enquête a permis de montrer que compte tenu du jeu existant entre la protection et la ligne de transmission, celle-ci n’a pas été affectée. NATURE de L’AGRESSION ET CAUSES POSSIBLES : La cause de cet incident est liée à la présence de cales équipant les anneaux de sécurité. Celles-ci avaient été mises en place pour une nouvelle configuration de propulseurs et inappropriée dans le cas présent. CONSEQUENCES HUMAINES : néant CONSEQUENCES MATERIELLES : capot de protection détérioré ENSEIGNEMENTS : Il faut souligner l’excellente attitude des opérateurs et des responsables devant cet incident. Ce dernier a conduit à l’arrêt immédiat des opérations. Le temps de la réflexion a été pris, l’analyse menée. Le système a pu être remis en sécurité avec le minimum de risque. Cet incident montre l’importance de la réalisation systématique d’une AST lorsqu’une modification d’infrastructure est réalisée, même si celle-ci paraît mineure ainsi que la rigueur dans le gestion de configuration.




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FICHE D’ACCIDENT REPERE : 23/03 DATE : 29/10/03 ACTIVITE : Expertise d’un dispositif de sécurité d’armement en cours de développement NATURE des PRODUITS EXPLOSIBLES : dispositif de sécurité d’armement contenant une amorce détonateur à base d’azoture de plomb (51mg) et d’hexogène (19mg) CIRCONSTANCES ET NATURE du PHENOMENE PYROTECHNIQUE : L’accident s’est produit à la fin d’une opération de démontage du dispositif de sécurité d’armement. L’amorce détonateur a été initiée sous l’action de son percuteur lorsque l’opérateur a saisi le dispositif dans sa main. Il s’agissait d’un dispositif de sécurité d’armement en développement. Le produit était fabriqué dans plusieurs établissements différents dont un en Allemagne. NATURE de L’AGRESSION ET CAUSES POSSIBLES : Les investigations menées ont mis en évidence que la cause directe de l’accident est la présence anormale de l’amorce dans le dispositif de sécurité d’armement à expertiser. La configuration du dispositif n’était pas celle attendue. Le mode opératoire utilisé n’était donc pas celui prévu lorsqu’une amorce active est en place. CONSEQUENCES HUMAINES : 1 blessé grave (doigt) CONSEQUENCES MATERIELLES : néant ENSEIGNEMENTS : L’organisation a été revue pour renforcer la traçabilité de la configuration des produits en développement avec notamment l’établissement d’une fiche suiveuse, l’engagement formel des responsables de projet sur la configuration du produit expédié. La vérification systématique de la configuration des produits a été mise en place avant d’engager tout travail.




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FICHE D’ACCIDENT REPERE : 04/04 DATE : 30/01/2004 ACTIVITE : Manutention de munition à l’aide d’un chariot élévateur NATURE des PRODUITS EXPLOSIBLES : Partie avant du missile MAGIC2 en conteneur CIRCONSTANCES ET NATURE du PHENOMENE PYROTECHNIQUE : Lors d’une opération de déchargement de conteneurs d’un camion, un des conteneurs à chuté au sol. NATURE de L’AGRESSION ET CAUSES POSSIBLES : Les conteneurs étaient déchargés par piles de 3 à la fois. Un contact accidentel préalable lors du déchargement des conteneurs voisins, a désolidarisé le conteneur (le 3 ° sur la pile) de ses pions de positionnement engendrant son instabilité fatale au mouvement suivant. CONSEQUENCES HUMAINES : néant CONSEQUENCES MATERIELLES : néant en apparence extérieure ENSEIGNEMENTS : Revoir la procédure de déchargement en interdisant en particulier des piles de 3 et en contrôlant préalablement à la prise sous fourche les bons positionnements relatifs des conteneurs.




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FICHE D’ACCIDENT REPERE : 17/04 DATE : 06/07/2004 ACTIVITE : expertise après essai de chute d’un propulseur NATURE des PRODUITS EXPLOSIBLES : propulseur chargé de 160 Kg de 1.3a CIRCONSTANCES ET NATURE du PHENOMENE PYROTECHNIQUE : A la suite d’un essai de chute au fond d’un puits de 12,50 m d’un ensemble propulsif de missile en conteneur, une opération à distance de découpe de l’ensemble arrière (tuyère + fond) a provoqué la mise en propulsion dégradée (la tuyère était alors dissociée du bloc) du propulseur qui est sorti du puits et a parcouru 40 m avant de s’immobiliser sur le dos. NATURE de L’AGRESSION ET CAUSES POSSIBLES : L’ensemble était équipé d’un dispositif de découpe destiné à séparer l’ensemble arrière du reste du missile. Dans la procédure d’élimination du spécimen, il était prévu de procéder à la découpe puis de détruire le propulseur à l’aide de cordeaux découpeurs placés longitudinalement sur la virole. Contre toute attente, le fonctionnement du cordeau découpeur équipant l’ensemble arrière a initié le chargement propulsif qui, malgré l’absence de tuyère, s’est mis en autopropulsion. CONSEQUENCES HUMAINES : Néant (conduite à distance) CONSEQUENCES MATERIELLES : porte de la tour de chute arrachée et l’autre endommagée, début d’incendie dans l’axe du jet ENSEIGNEMENTS : Explorer tous les scénarii possibles des comportements et notamment le risque d’auto propulsion pour les propulseurs même dégarnis de tuyères.




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FICHE D’ACCIDENT REPERE : 23/04 DATE : 30/09/2004 ACTIVITE : essai de pressurisation sur un propulseur NATURE des PRODUITS EXPLOSIBLES : propulseur contenant 170g de butalane CIRCONSTANCES ET NATURE du PHENOMENE PYROTECHNIQUE : Alors que l’essai consistait à injecter de l’azote dans un propulseur (sans système d’allumage) jusqu’à 60 bars pour en vérifier l’étanchéité, une prise en feu de la butalane s’est produite. La surpression entraîna l’éjection du hublot d’observation libérant ainsi dans la cellule les gaz de combustion. NATURE de L’AGRESSION ET CAUSES POSSIBLES : L’explication serait une élévation de la température (au-delà de 150 °c) due à la vitesse d’injection de l’azote (170 bars/sec) et un « coup de bélier » associé. CONSEQUENCES HUMAINES : néant CONSEQUENCES MATERIELLES : limité au banc d’épreuve ENSEIGNEMENTS : réduire la vitesse d’injection de l’azote pour limiter la température à 50°C au plus




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FICHE D’ACCIDENT REPERE : 01/06 DATE : 07/02/2006 ACTIVITE : fabrication - moulage NATURE des PRODUITS EXPLOSIBLES : Composition de propergol butalane CIRCONSTANCES ET NATURE du PHENOMENE PYROTECHNIQUE : Dans le cadre d’une opération de moulage arrière du chargement 512 et au cours du nettoyage de l’outil (séparation propergol de l’outillage), une prise en feu est survenue lors du déplacement manuel du bloc (quelques Kg) sans aucune agression physique. L’ensemble des déchets accumulés jusqu’alors (environ 100Kg) a brûlé, les 3 opérateurs présents se sont éloignés ou ont quitté le local sans dommages. NATURE de L’AGRESSION ET CAUSES POSSIBLES : L’hypothèse privilégiée est une initiation du propergol par une décharge électrostatique. CONSEQUENCES HUMAINES : néant CONSEQUENCES MATERIELLES : destruction d’un portail relevable automatique, d’une armoire électrique, d’outillage de coulée et d’autres petits outillage. Dégâts aussi au local, sol, murs, câbles, isolation, moyen de manutention. ENSEIGNEMENTS : Un groupe d’analyse de l’arbre des causes a été mise en place afin de statuer sur l’origine et le scénario à retenir pour cet accident.




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FICHE D’ACCIDENT REPERE : 01/07 DATE : 19/01/2007 ACTIVITE : manutention d’objets explosifs en emballages admis au transport NATURE des PRODUITS EXPLOSIBLES : 2 propulseurs de missile air-mer en conteneur logistique CIRCONSTANCES ET NATURE du PHENOMENE PYROTECHNIQUE : Basculement et chute des 2 conteneurs lors d’une manutention avec un chariot élévateur électrique ; pas de réaction pyrotechnique NATURE de L’AGRESSION ET CAUSES POSSIBLES : La chute a été causée par le mauvais positionnement des fourches sur des conteneurs gerbés en piles trop rapprochées dans le magasin. CONSEQUENCES HUMAINES : néant CONSEQUENCES MATERIELLES : légères éraflures sur les conteneurs ; expertises prévues pour déterminer les éventuelles conséquences sur les propulseurs ; ENSEIGNEMENTS :

• Revoir le plan de stockage du magasin et les règles de gerbage des conteneurs dans le magasin,

• Réaliser les manutentions de ce type de conteneur avec un chariot élévateur à fourches latérales.




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FICHE D’ACCIDENT REPERE : 07/07 DATE : 18/06/2007 ACTIVITE : contrôle d’objets explosifs –examen endoscopique d’un moteur à propergol solide. NATURE des PRODUITS EXPLOSIBLES : Moteur de fusée spatiale. CIRCONSTANCES ET NATURE du PHENOMENE PYROTECHNIQUE : Lors d’une opération d’endoscopie d’un canal d’un moteur en position vol d’une fusée, le capotage des galets de guidage de la perche de l’endoscope frotte sur le propergol. Ce dernier est rayé au droit des vis de maintien du capotage sur une profondeur d’environ 2mm ; le capot tombe au sol par cisaillement des quatre têtes de vis. Pas de réaction pyrotechnique. NATURE de L’AGRESSION ET CAUSES POSSIBLES : Frottement du capotage des galets de la perche de l’endoscope sur le propergol. CONSEQUENCES HUMAINES : aucune CONSEQUENCES MATERIELLES : dégâts limités au propergol et au capot qui chute. ENSEIGNEMENTS :

• Incident sans conséquence dont les causes doivent être bien analysées pour que des mesures correctives ou préventives soient prises, l’évènement aurait eu des conséquences très graves en cas d’initiation du propergol.

FICHE DE DYSFONCTIONNEMENT : Compte rendu d’incident Lieu : Regulus (Kourou) Date / Heure : jeudi 14 août 2014 vers 14h15 Activité : • Maintenance annuelle des malaxeurs (malaxeur 1800G, remplacement des joints d’étanchéité des arbres de pales) • Opération réalisée par la société Ponticelli sous surveillance des Services Techniques de Regulus Nature de l’évènement : • Ejection d’une vis consécutive à la déflagration de quelques milligrammes de propergol Circonstances : • Opération de remontage des ½ lunes : lors du serrage en butée de la dernière vis, une légère déflagration est survenue, entrainant l’éjection de la vis (longueur 20 mm, ∅ 6 mm) Conséquences : • Humaines : - légère contusion à la main (retour de clef contre l’index main droite) + acouphène, entrainant une prise en charge par les pompiers et un examen à l’Hôpital de Kourou




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ACCIDENTOLOGIE - PYROTECHNIE LANCEUR - les 2 intervenants de Ponticelli terminaient leur mission le jour même ; ils ont repris nominalement l’avion le lendemain en direction de la métropole • Matérielles : aucune Actions engagées : • Curatives : Arrêt des travaux, sécurisation puis contrôle du moyen, remontage précautionneux de la ½ lune, avec un « filet » d’eau, avec nettoyage préalable des trous de vis • Correctives & Préventives : RETEX pour les opérations de maintenance ultérieures, tant au niveau des moyens que du facteur humain