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glycémies
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appétit
fa
im
sa
tiété
En forme
poids
positif
poids
collation
alcool
in
su
lin
e
Activité physique
hypoglycémie
repas
glucides
diabète
Tour de table sur la nutrition du patient sous insulinothérapie
Chantal Martineau nutritionniste IUCPQ
27 octobre 2017
Déclaration de conflits d’intérêt réels oupotentiels
Je n’ai aucun conflit d’intérêt réels ou potentiel en lien avec le contenu de cette présentation
Objectifs de formation
1. Identifier les composantes de l`alimentation du patient pouvant influencer la glycémie;
2. Reconnaître la nécessité et le contenu d`une collation nutritive pour prévenir et corriger une hypoglycémie;
3. Constater l`impact de l`alcool sur la glycémie;
4. Démystifier la prise de poids reliée à l`insuline;
5. Réviser les principes alimentaires clés associés à la gestion de la glycémie lors d`activités physiques.
1. Identifier les composantes de l`alimentation du patient pouvant influencer la glycémie
Les lipides
• Les lipides diminuent la réponse précoce au glucose (2-3 premières heures)1,2 et retarde le pic glycémique1,3,4,5 en retardant la vidange gastrique.
• Les lipides entraînent une hyperglycémie postprandiale tardive(>3 h) 5,6.
1. Diabet Med. 2008 Sep;25(9):1030-5.2. Int J Clin Pract. 2009 Feb;63(2):189-94.3. Diabetes Technol Ther. 2013 Feb;15(2):166-71.4. Diabetes Care. 2013 Dec;36(12):3897-9025. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2011 Sep;21(9):719-25.6. Diabetes Care. 2013 Apr;36(4):810-6
Diabetes Care 2013 Apr; 36(4): 810-816Diabet. Med. 25, 1030–1035 (2008)
Les protéines (DB1)
• L'effet de la protéine est retardé (effets observés ~ 100 min postprandial1,2,3,4
1. Pediatr Diabetes. 2015 Dec;16(8):587-91.2. Diabet Med. 2016 May;33(5):592-83. Diabetes Care. 2013 Dec;36(12):3897-902.4. Horm Res. 1995;44(3):101-4.
Diabet Med. 2016 May; 33(5): 592–598
20 g glucose
10 g glucose
(mm
ol/
L)
• Les protéines ont des effets différents lorsqu'elles sont consommées avec et sans hydrates de carbone [par exemple, 30 g de protéines avec des hydrates de carbone affectera la glycémie1,2
1. Diabetes Care. 2013 Dec;36(12):3897-902.2. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2010 May;118(5):325-7.
Diabetes Care. 2013 Dec; 36(12): 3897–3902.
• 75 à 100 g de protéines sont nécessaires pour faire un effet significatif lorsqu‘elles sont consommées isolément
Diabet Med. 2016 May; 33(5): 592–598
75-100 g de protéineset 20 g de glucose(m
mo
l/L)
Les glucides
• Les aliments à IG élevé font rapidement un pic glycémique1,2
• Les aliments à faible IG diminuent la réponse globale au glucose1, 2 3, 4,5
réduisent le pic glycémique6,1,2Repas à indice glycémique faible ( ) ou élevé ( ) avec préparation préprandiale insuline à action ultra-courte.
Diabetes Care. 2008 Aug;31(8):1485-90.
1. Diabetes Res Clin Pract. 2004 Jul;65(1):29-35.2. Diabetes Care. 2008 Aug;31(8):1485-90.3. Int J Clin Pract. 2009 Feb;63(2):189-94.4. Diabetes Care. 2008 Apr;31(4):695-75. Diabet Med. 2011 Feb;28(2):227-9.6. Diabetologia. 2013 May;56(5):1108-17.
• Les aliments à faible IG augmentent le risque d'hypoglycémie (lorsque le ratio insuline/glucides habituel est utilisé)1,2,3
1. Diabetes Res Clin Pract. 2004 Jul;65(1):29-35.2. Diabet Med. 2011 Feb;28(2):227-9.3. Diabetologia. 2013 May;56(5):1108-17.
Diabetes Care. 2008 Apr; 31(4): 695–697.
Impact sur la glycémie
Il vaut mieux considérer l’impact des glucides sur la glycémie que la quantité et la taille des glucides consommés
Définition de l’indice glycémique
• Rapidité avec laquelle les glucides d’un aliment sont digérés et retrouvés sous forme de glucose dans le sang
• Aliments de référence: le glucose avec un indice glycémique de 100 (la valeur 100 correspond par ailleurs aux 100 % de l’absorption intestinale du glucose ingéré)
Les glucides (nom de famille)
sucre amidon fibres+ +• Glucose• Fructose• Galactose• Saccharose• Lactose
• Milliers d’unités de glucose liés chimiquement
• mélanges complexes de glucides (provenant de la paroi cellulaire ou du cytoplasme des végétaux) qui résistent à la digestion
L’indice glycémique
Lignes directrices de l’ACDRecommandation 9
Le remplacement de glucides dont l’indice glycémique est élevé par des glucides dont l’indice glycémique est faible au cours de repas mixtes aide les personnes atteintes de diabète de type 1 ou de type 2 aide à optimiser le contrôle des glycémies [pour le diabète de type 1. Catégorie B, Niveau 2; pour le diabète de type 2 : Catégorie B, Niveau 2].
guidelines.diabetes.ca | 1-800-BANTING (226-8464) | diabetes.ca
2013
Utilité de l’indice glycémique chez la personne diabétique
• Contrôle des glycémies avec aliments ou plan alimentaire à IG bas
• Évidence de catégorie B selon ACD et ADA
• Méta-analyse concluante• Brand-Miller J, et al. Diabetes Care. 2003;26:2261-2267
• Nutrition sportive (pré-post exercice)1
• Aliments à IG bas avant un exercice d’endurance (évidence faible)
• Aliments à IG élevé après un exercice (évidence forte)
• Réduction des risque MCV avec aliments à IG bas /CG basse2
• Évidences épidémiologiques surtout
• Contrôle du poids avec aliment à IG bas /CG basse3
• Méta-analyse, review Cochrane 2007 concluante
Abréviation: ADA; American Diabetes Association, CDA; Canadian Diabetes Association, MCV;Maladie cardiovasculaire, IG;indice glycémique, CG;charge glycémique1. Burke LM, et al Int J Sport Nutr. 1998 Dec;8(4):401-15..2. Brand-Miller J et al. J Am Coll Nutr. 2009 Aug;28 Suppl:446S-449S3. Thomas DE et al. Low glycaemic index or low glycaemic load diets for overweight and obesity. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(3):CD005105.
Table d’indice glycémique
Choisissez de préférence des aliments qui ont un indice glycémique faible ou moyen.
Millet 71
Frites 75
Fèves 79
Pomme de terre:
purée (moyenne) 81
Rice Krispies Kellogg’s 82
Corn Flakes 84
Pomme de terre:
purée instantanée 86
Riz cuisson rapide 87
Pomme de terre:
au four (moyenne) 89
Pain sans gluten 90
Baguette parisienne 95
Solution?
Arrêter de manger pain, pâtes, riz, pomme de terre, galettes, biscuits, muffins ?
Ou
changer l’indice glycémique du repas ?
Haricots (IG 30) et de riz (IG 80).
Indice glycémique de l’assiette 55
Donc pas nécessaire d’écarter les aliments à fort indice glycémique.Il est suffisant d’inclure un aliment à faible indice glycémique par repas
Type d’amidon
Viscosité de la fibre
Contenu en sucre
Contenu en lipide
Cuisson
Préparation des aliments
Acidité
Contenu en protéines
La forme d’un aliment
Degré de gélatinisation
Variation inter et intra individuelle
Quantité de sodium
Résumé des facteurs influençant l’indice glycémique
Type d’amidon
Amylose, amylopectine et amidon résistant (4)
La forme d’un aliment
• Pomme de terre • Pâtes
Spaghetti (IG 45)
Lasagne (IG 75)
Cube (IG 58)
Purée (IG 73)
Les pâtes
Le blé dur, très riche en gluten, permet d'obtenir un produit fini dont la forme subsistera au cours de la cuisson dans l'eau bouillante.
Le réseau protéique (gluten), en réduisant le contact enzyme-substrat, forme une véritable barrière pour les enzymes digestifs qui dégradent l’amidon.
Le passage de la pâte (extrusion) à travers une filière entraîne un échauffement qui se traduit par la constitution d’un film protecteur qui contribuera à ralentir la gélatinisation de l’amidon lors de la cuisson des pâtes
Viscosité de la fibre alimentaire
Des études ont démontré que ralentir le taux d’absorption équivaut à siroter du glucose pendant plus de 3 heures plutôt que prendre la même quantité en 5 minutes (Jenkins et al.1984)
Contrôlent les glycémies du repas suivant:
• Du déjeunerau dîner
• Du souper au déjeuner du lendemain
Second-meal effect: low-glycemic-index foods eaten at dinner improve subsequent breakfast glycemic response. T M Wolever, D J Jenkins, A M Ocana, V A Rao, G R Collier Am J Clin Nutr octobre 1988 vol. 48 no. 4 1041-1047
Post 50 g glucose au déjeuner
Sucres simples (SS) avec et sans fibres solubles (SDF)
60
80
100
120
140
160
180
200
220
240
0 15 30 45 90 120 150 180
Blo
od
glu
cose
(m
g/d
L)
MinutesStandard SS SS & SDF
Arline McDonald,
Ph.D.
December 4, 2001
http://www.feinberg.northwestern.edu/nutrition/tools-resources/sbm-files/SBM-BloodGlucose2001.ppt
Amidon avec et sans fibres solubles (SDF)
60
80
100
120
140
160
180
200
0 15 30 45 90 120 150 180
BLO
OD
GLU
CO
SE (
MG
/DL)
MINUTESStandard Starch Starch & SDF
http://www.feinberg.northwestern.edu/nutrition/tools-resources/sbm-files/SBM-BloodGlucose2001.ppt
Arline McDonald,
Ph.D.
December 4, 2001
Contenu en fructose
Absorption du fructoseDans le foie, le fructose peut être transformé en glucose, lactate, glycogène et en triglycérides1,2.
1 Rippe JM et al. Sucrose, high-fructose corn syrup, and fructose, their metabolism and potential health effects: what do we really know? Adv Nutr. 2013 Mar 1;4(2):236-452 Jürgens H et al. Consuming fructose-sweetened beverages increases body adiposity in mice. Obes Res. 2005 Jul;13(7):1146-56.
Jus d’orange125 ml
Jus d’orange 180 ml
Dex4MD 4 Sucre 15 ml Cola 125 ml Miel 15 ml
Glucides totaux (g)
13.71 19.70 12.60 12.99 17.30
Sucre total (g) 8.76 12.60 12.57 13.20 17.25
Sucrose (g)(glucose + fructose)
4.06/2 5.80/2 12.57/2 0 0.19/2
Glucose (g) 2.27 3.26 16,00 0 5.50 7.51
Fructose (g) 2.43 3.50 0 7.49 8.60
Sucre pour txhypo
4,30 6,16 16,00 6,29 5,50 7,60
Teneur en sucre à absorption rapide de différentes sources de glucides
Contenu en sucre et gélatinisation de l’amidon
La gélatinisation rend l’amidon plus sensible à l’amylase digestive : dans le gel, les chaînes d’amidon étant moins rapprochées car écartées par les molécules d’eau.
Le degré de chaleur, la quantité d’eau utilisée et le temps de cuisson modifient l’indice glycémique d’un aliment.
Pâtes al dente IG 44
Facteurs critiques influençant la gélatinisation de l’amidon
Procédé Humidité Température Temps de cuisson
Pression Gélatinisation de l’amidon
Produits de
panification
40% ~210°C 20 min Atmosphérique Forte
Crackers 10-20% ~300°C 2 - 3 min Atmosphérique Moyenne
Corn Flake 30% ~130 / 300°C ~60 / 2 min 2 bars / Atmosphérique
Forte
Céréales
extrudées
10-30% ~150°C 5 min 50-100 bars Forte
Biscuits secs 5-20% ~250°C 5 - 10 min Atmosphérique Faible
Danone Nutritopics n°28 / octobre 2003
Céréales extrudées
• Procédé thermomécanique appelé extrusion qui permet de fabriquer des céréales à partir d’une pâte (farine + eau) mise sous pression et contrainte de traverser différents types d’orifices.
Le sucre aide à réduire la gélification de l’amidon
L’indice glycémique
Pommes de terre
blanches
60 Patate douces 48
Flocons de mais
ordinaire
86 Flocons de mais
enrobés de sucre
55
Glucose=100
Concurrence pour l'humidité
Le sucre conserve l'humidité lors de la préparation ou la cuisson des aliments1 limitant l'eau disponible pour la gélatinisation2.
1. McWILLIAMS, M. 2001. Foods. Experimental perspectives. 4th Edition. Upper Saddle River, New Jersey.Prentice-Hall.2. BENNION, M & SCHEULE, B. 2000. Introductory foods. 11th Edition. New York. Prentice-Hall.
L’effet de l’ajout du sucre
Et si on se fiait uniquement à l’IG
• Certains aliments plus gras seraient de meilleurs choix
• Certains aliments plus sucrés seraient de meilleurs choix (fructose)
Pomme de terre au four 65Croustilles 53
Glucose 100
Sirop d’érable IG 65Dattes IG 70
Les aliments qui donnent une réponse glycémique faible ne sont pas nécessairement un choix plus sain parce qu’ils peuvent être riches en matières grasses ou faibles en nutriments essentiels.
Chez les personnes qui ne calculent pas leurs glucides
Le concept de l’indice glycémique
• facilite le contrôle des glycémies. Les glycémies augmentent moins après les repas et se maintiennent, prévenant ainsi les hypoglycémies entre les repas
• permet d’assouplir les conseils diététiques
• oriente le choix des aliments pour corriger des hypoglycémies ou hyperglycémies, collations…
Quand le patient compte ses glucides
Les aliments à indice glycémique faible:
• L’absorption intestinale est ralentie et variable
• L’insuline pourrait agir avant que l’absorption complète des glucides soit faite (hypo possible)
• Les glucides pourraient arriver dans le sang sans la présence de l’insuline (hyper possible)
Ces connaissances permettent de prévenir plutôt que de subir.
Ex.: une pomme de terre au four permet de donner un peu moins d’insuline que si c’est de la purée qui est consommée.
Autre utilité
Choisir des aliments IG↑
✓en cas d'hypoglycémie✓avant, pendant ou juste
après un effort physique, pour reconstituer les réserves en glucose (énergie)
On cherche un effet à court terme
Choisir des aliments IG↓ bas
✓pour prévenir une hypoglycémie nocturne
✓pour prévenir une hypoglycémie tardive causée par une activité physique.
On cherche un effet à long terme
2. Reconnaître la nécessité et le contenu d`une collation nutritive pour prévenir et corriger une hypoglycémie
1. Avant d’ajouter une collation• cherchez la cause
• corriger la cause
2. Médication et risque d’hypoglycémie
3. Qui a besoin d’une collation ?
4. Les lignes directrices – Nouveauté ?
5. Quelle sorte de collation est nécessaire ?• am, pm
• soirée
Avant d’ajouter une collation, chercher la «cause de l’hypoglycémie»1,2,3,4
• Repas omis ou retardé
• Repas incomplet
• Repas sans protéine ou sans glucides
• Activité physique non prévue ou plus intense sans ajustement au préalable
• Gastroparésie
• Maladie cœliaque
• Erreur de médication (dose excessive, heure d’administration erronée, inversion des types d’insuline, perte de poids sans diminution concomitante de la médication hypoglycémiante)
• Alcool à jeun
1. CDA. Can J Diabetes 2008; 32:S29–S31.2. Workgroup on Hypoglycemia, American Diabetes Association. Diabetes Care. 2005;28(5):1245-1249; 3. Frier BM. Diabetes Metab Res Rev. 2008;24(2):87-92; 4. Cryer PE. Diabetes. 2008;57(12):3169-3176.
2. Médication et risque d’hypoglycémie
• Insuline
• Médicament sécrétagogue d’insuline :
• glyburide (Diaßeta®, Euglucon®),
• glimépiride (Amaryl®),
• gliclazide (Diamicron®),
• répaglinide (GlucoNorm®),
• natéglinide (Starlix®).
• Autres médicaments non associés avec de l’insuline ou des sulfonylurées
• Metfomin (Glucophage®, Glumetza®), glitazones (Actos®, Avandia®), inhibiteurs de la DPP4 (Januvia®), Onglyza®, Trajenta®, Nésina®), agonistes de la GLP-1 (Victoza®, Byetta®, Trulicity®, Bydureon®), les GLT2 (Invokana®, Forxiga®, Jardiance®)
Risque d’hypo
Pas d’hypo
Conséquence de la prise de collation injustifiée
• Objectif du tx → glycémies entre 4 et 7 mmol/L → réduction des risques de complication du diabète.
Aide à la prise de décision
Basale à action prolongée et prandiales: analogues à action rapide
• Glargine (LantusMD) ou détémir (LevemirMD) ou glargine (BasaglarMD) ou glargine (ToujeoMD)
• Lispro (HumalogMD U-100MD, U-200MD) ou aspart (NovorapidMD) ou glulisine (ApidraMD)
Collation soirée:• si activité physique dans la journée. Il est possible qu’un ajustement de la
dose d’insuline basale du coucher soit nécessaire• Si absence d’activité physique dans la journée, vérifier si l’hypoglycémie
nocturne est un problème qui ne peut être corrigé par des ajustements de la dose d'insuline, plutôt que d'ajouter des glucides supplémentaires à la collation au coucher
Basale à action intermédiaire, prandiales: à courte durée d’action et sécrétagogues de l’insuline
• NovolinMD ge NPH, HumulinMD N
• HumulinMD R, NovolinMD ge Toronto
• Glicazide (DiamicronMD), glimépiride (AmarylMD), glyburide(DiaBetaMD)
Collation soirée:• si insuline injectée au souper ou en soirée
Collation après-midi• si insuline injectée le matin chez la personne âgée, ou chez toute personne qui
ne saurait reconnaître ou traiter à temps une hypoglycémie
Les lignes directrices - Nouveauté?
• En 2016, l’ADA1 dit: • DT2: protéine ne semble pas avoir d’effet important sur la glycémie2,3, mais semble plutôt
augmenter la réponse insulinique2,3,4. Pour cette raison, il est conseillé de ne pas ajouter de protéines pour traiter l'hypoglycémie ou pour prévenir l'hypoglycémie.
• DT1: L'effet de la protéine sur la glycémie, chez la personne diabétique de type 1 est moins claire.
• En 2013 l’ACD5 dit• qu’ «une fois la glycémie corrigée, la personne doit prendre le repas ou la collation
habituellement prévu à ce moment de la journée afin de prévenir des hypoglycémies répétées. Elle doit prendre une collation (contenant 15 g de glucides et une source de protéines) si le prochain repas est dans plus d’une heure [catégorie D, consensus] ».
1. American Diabetes Association, 3. Foundations of Care and Comprehensive Medical Evaluation, 20162. Gannon & al, Effect of protein ingestion on the glucose appearance rate in people with type 2 diabetes, 20013. Papakonstantinou & al, A high protein low fat meal does not influence glucose and insulin responses in obese individuals with or without type 2 diabetes. 20103. Nordt & al, Influence of breakfasts with different nutrient contents on glucose, C peptide, insulin, glucagon, triglycerides, and GIP in non-insulin-dependent diabetics. 19914. Nuttall & al, Effect of protein ingestion on the glucose and insulin response to a standardized oral glucose load. 19845. Dale, Woo, & Yale, Canadian Diabetes Association 2013 clinical practice guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada. 2013
Moi
La collation protéinée → ajout de calories inutiles ou effet insulinosécréteur ?
Si hypoglycémie pendant la nuit1. ajustements de la dose d'insuline
2. plutôt que d'ajouter des glucides supplémentaires à la collation du coucher, l’ajout d’une protéine pourrait être intéressant (DB1 ou DB2 avancé)
3. En outre, si les individus ont encore faim après une collation de 30-g de glucides, l’ajout d’un supplément de protéines peut-être plus judicieux que d'ajouter des glucides supplémentaires.
Collations am et pm
Justifiées • 15 g (suffisant) d’aliments à indice glycémique bas (voir prochaine diapo)
• pour prévenir une hypoglycémie
Non justifiées (la personne en a besoin, par habitude, par souhait personnel, pour éviter les fringales)
• Si 15 g → effet sur la glycémie
• Collations qui n’augmentent pas la glycémie• Noix, fromage, crudités, soupe aux légumes (sans féculents)
15 g d’aliments à indice glycémique bas
• 1 fruit
• 1 petit muffin maison aux bleuets
• ½ pain pita à grains entiers et 2 c. à table (30 ml) guacamole
• ½ tortilla à grains entiers cuite au four, badigeonnée d’huile et assaisonnée de vos
épices préférées (cumin, poudre de chili, etc.)
• 1 fruit frais
• ½ t. (125 ml) salade de fruits sans sucre ajouté
• ⅔ t. (150 ml) salade de carottes avec 1 c. à T. (15 ml) raisins secs, 5 amandes et
1 c. à thé (5 ml) vinaigrette yogourt et moutarde de Dijon
• 1 barre tendre type Kashi®, All Bran®nature, GoPure® (Leclerc)
Collation soirée
• Si justifiée• 15-20 g glucides + protéines (DB1 ou DB2 avancé) (Voir prochaine diapo)
• 15 g à faible indice glycémique (DB2 avec fct pancréatique +)• 1 fruit
• 1 petit muffin maison avec fibres alimentaires
• 2 biscuits Leclerc au son d’avoine Vital® Morceaux de chocolat noir, Amandes, Canneberges• 1 fruit frais
• ½ t. (125 ml) salade de fruits sans sucre ajouté
• ⅔ t. (150 ml) salade de carottes avec 1 c. à T. (15 ml) raisins secs, 1 c. à thé (5 ml) vinaigrette
yogourt et moutarde de Dijon
• 1 barre tendre type Kashi®, All Bran® nature, GoPure® (Leclerc)
15 g glucides avec protéines
• ½ t. (125 ml) céréales à grains entiers (ex. : Cheerios® Multi-grain) et ½ t. (125 ml) lait à 2% m.g. ou moins
• 1 tranche pain à grains entiers et 1 c. à T. (15 ml) beurre d’amande ou d’arachide
• ½ t. (125 ml) compote de fruits sans sucre ajouté et 4 moitiés de noix de Grenoble
• ½ t. (125 ml) fruits en morceaux et ⅓ t. (75 ml) fromage cottage à 2% m.g. ou moins
• 1 t. (250 ml) yogourt aux fruits ou ½ t. (125 ml) yogourt grec aux fruits
• ¾ t. (175 ml) yogourt nature avec 1 c. à t. (5 ml) sirop d’érable et 1 c. à T. (15 ml) céréales de son de type All Bran®
• ¾ t. (175 ml) boisson de soya enrichie ou 1 t. (250 ml) lait
3. Constater l`impact de l`alcool sur la glycémie
L’alcool énergie (ATP) et en lipides
en glucose ou en acides aminés
Quand les calories de l’alcool ne sont pas transformées en énergie immédiatement, elles sont transformées en gras et mises en réserve dans les cellules
L’alcool ne requiert aucune insuline pour son métabolisme, mais, il augmente sa sensibilité et prolonge plutôt son effet
L’alcool n’affecte pas le niveau et la vitesse à laquelle la glycémie diminue, mais modifie la glycémie de rebond.
Franz J, Diabetes mellitus: considerations in the development of guidelines for the occasional use of alcohol.Am Diet Assoc. 1983 Aug;83(2):147-52
Diabète de type 2
• La personne diabétique de type 2 risque l’hypoglycémie lorsqu’elle boit de l’alcool, seulement lorsqu’elle est traitée avec des médicaments de la classe des sulfonylurées, des méglitinides ou avec de l’insuline.
• Si l’alcool est consommé avec des aliments, il ne cause ni hyperglycémie ni hypoglycémie chez la personne diabétique de type 2
Franz J, Diabetes mellitus: considerations in the development of guidelines for the occasional use of alcohol.Am Diet Assoc. 1983 Aug;83(2):147-52
Diabète de type 1
• Une seule consommation de boisson alcoolisée au souper ou deux à trois heures après le souper peut produire une hypoglycémie le lendemain matin après le déjeuner, voire même 24 heures après la consommation d’alcool
Franz J, Diabetes mellitus: considerations in the development of guidelines for the occasional use of alcohol.Am Diet Assoc. 1983 Aug;83(2):147-52
Hyperglycémie
• Lorsque le diabète est bien maîtrisé, la consommation modérée d’alcool, dans des conditions normales, n’augmente pas les glycémies à moins que la boisson alcoolisée soit sucrée (apéritif, digestif)
Franz J, Diabetes mellitus: considerations in the development of guidelines for the occasional use of alcohol.Am Diet Assoc. 1983 Aug;83(2):147-52
Le foie
• La personne diabétique dont la glycémie n’est pas contrôlée et dont la
réserve en glycogène est faible (après une activité physique ou à jeun
avant un repas) est plus susceptible d’être affectée par l’alcool
• Pour maintenir la glycémie, il faut une glycogénèse active. Chez la personne à
jeun, le foie travaille à maintenir la glycémie.
• L’alcool empêche le foie de fabriquer du glucose et empêche la glycogénolyse.
• Ainsi l’hypoglycémie induite par l’alcool est réfractaire au glucagon puisque
c’est justement le travail du glucagon que l’alcool inhibe.
Franz J, Diabetes mellitus: considerations in the development of guidelines for the occasional use of alcohol.Am Diet Assoc. 1983 Aug;83(2):147-52
Symptômes
• Diagnostic de l’hypoglycémie peut être difficile • haleine alcoolisée
• symptômes neuroglycopéniques (trouble de concentration, troubles de coordination, confusion, troubles d’élocution) s’apparentent à l’état d’ivresse.
• Il est donc souhaitable que les proches de la personne diabétique à risque d’hypoglycémies soient au courant que les symptômes d’ivresse et de l’hypoglycémie sont assez semblables.
La collation qui convient le mieux aux gens qui consomment de l’alcool entre les repas ou avant les repas devrait être ?
a) Des crudités
b) Des craquelins
c) Du fromage
Réponse:
Consommer de l’alcool avec de la nourriture : repas, canapés, melbas, biscottes, jus de fruits, boisson gazeuse régulière.
Protection
L’alcool, le risque d’hypoglycémie et les comportementsprotecteurs
Traitement Risque d’hypoglycémie
Aliments et alcool
Collation plus tard Réduction d’insuline
DB2 SM ou AHG N N N N/PS O O O N/PI O O O O
DB1 I O O O O
Légende :SM : sans médication S :Sulfonylurée I : Insuline O : oui N : non N/P : non pertinentAHG : antihyperglycémiant tel que la metformine
Pour vous aider à déterminer si la personne diabétique doit réduire sa dose d’insuline du repas,manger avec la prise d’alcool ou prendre une collation plus tard.
Vindedzis, SA; al Alcohol and type 1 diabetes: Patient knowledge of alcohol-induced sustained hypoglycaemia. Diabetes Res Clin Pract Nov 2013 e 19-20
Protection
• Ne pas tenir compte des glucides contenus dans les boissons alcooliques pour déterminer le total des glucides et la dose d’insuline à administrer, car les glucides fournis par ces boissons pourront assurer une petite protection face au risque d’hypoglycémie qu’entraîne l’alcool.
• Diminuer la dose d’insuline rapide du repas qui contient de l’alcool. Il est préférable de corriger une hyperglycémie le lendemain que de faire une hypoglycémie.
• Prendre une collation en soirée si la personne diabétique n’en a pas l’habitude ou prendre une collation plus généreuse si elle en prend une habituellement
4. Démystifier la prise de poids reliée à l`insuline
• Corrélation étroite entre la dose totale d’insuline journalière et la prise de poids
• Elle survient autant chez la personne diabétique de type 1 que de type 2.
Un cercle vicieux s’enclenche; l’augmentation du poids corporel favorise la création ou l’aggravation de la résistance à l’insuline qui nécessite une hausse des doses d’insuline avec un risque accru de gain de poids
4 causes de gain de poids
Le gain de poids provoqué par l’insuline peut s’expliquer de diverses façons :
1. Le seuil rénal de réabsorption du glucose se situe entre 10 et 12 mmol/L. Au-delà de cette valeur, on observe une glycosurie qui peut atteindre 50-100 g de glucose/jour, un équivalent d’environ 200-400 kcal/jour. • Il y a diminution des pertes urinaires de glucose (perte calorique) avec l’amélioration des
glycémies. Cette perte quotidienne est estimée à environ 200 kcal, ainsi 5-10 kg de poids peuvent être gagnés sur une année.
• On estime que l’effet du traitement sur la glycosurie explique 70% de la prise pondérale .
2. La prévention de l’hypoglycémie par l’ajout de collations et le traitement des hypoglycémies sont une raison supplémentaire de gagner du poids. • Dans l’étude DCCT, les patients qui ressentaient des hypoglycémies sévères avaient une
prise de poids moyenne de 7 kg sur un an, alors que ceux qui n’avaient pas d’hypoglycémies sévères avaient une prise de poids de 4,5 kg .
3. L’effet anabolique de l’insuline va de pair avec son dosage. Les tissus ne sont pas tous résistants de façon égale à l’insuline. Le tissu adipeux est beaucoup moins résistant à l’insuline que les muscles. Il y a donc un effet anabolique sur le tissu adipeux même si les glycémies sont trop élevées.
4. L’obésité rendrait l’hypothalamus résistant à l’insuline et à la leptine (toutes deux étant des hormones de satiété). Normalement, la consommation d’aliments provoque la libération de ces hormones de satiété et l’appétit diminue.
Quels sont les facteurs prédictifs de gain de poids secondaire au traitement d’insuline?
• Identifier quelles sont les personnes diabétiques qui ont plus de risque de gagner du poids avec le traitement d’insuline pourrait permettre d’appliquer certaines mesures préventives.
• Patients à risque• IMC> 30 kg/m2
• Anamnèse familiale d’obésité
• Nécessité de prendre des doses importantes d’insuline (>50 unités/jour ou > 0,7 unité/kg)
Comment minimiser le gain de poids chez la personne diabétique traitée avec de l’insuline?
Schéma d’insulinothérapie• Préférer l’insulinothérapie basale injectée le soir à toutes les alternatives
thérapeutiques
Type d’insuline
• Préférer les analogues de longue durée d’action (insuline glargine ou détémir) pour diminuer le risque d’hypoglycémie1
• Avantage de l’insuline détémir vs insuline glargine sur la prise de poids
• Envisager un analogue du GLP-1 (exenatide, liraglutide) si IMC > 30, HbA1c > 7,5% ou prise de poids rapide
Pharmacology. 2008;82(2):156-63
5. Réviser les principes alimentaires clés associés à la gestion de la glycémie lors d`activités physiques.
À individualiser en fonction de la taille de l'individu, la dépense d'énergie de l'activité, et du type de schéma insulinique.
• En général, les activités physiques d’intensité faible et modérée de moins de 30 minutes ne nécessitent pas ou très peu d’ajustements dans le traitement.
• À l’inverse, les activités d’intensité modérée de plus de 30 minutes peuvent impliquer des ajustements au niveau de la médication et/ou de l’apport en glucides.
Intensité faible à modérée
< 30 minutes pas ou très peu d’ajustements
> 30 minutes ajustements au niveau de la médication et/ou de l’apport en glucides.
Tableau – Activité physique et glucides
Durée de l’exercice Glycémie au départ (mmol ⁄ L) Glucides additionnels
˂ 30 min à intensité légère˂ 5.0 10 à 15 g
˃ 5.0 Non nécessaire
30 – 60 min à intensité modérée
˂ 5.0 30 - 45 g
5.0 – 9.9 15 g pour chaque 30 -45 min d’exercice
10.0 – 13.9+ Non nécessaire
˃ 60 min à haute intensité
˂ 5.0 45 g
5.0 – 9.9 30 – 35 g
˃ 10 15 g par heure
Même si des ajustements d'insuline n’ont pas été faits en prévision d’une activité physique, les patients seront en mesure de faire de l’exercice s’ils consomment des glucides supplémentaires pour compenser.
Essais et erreurs
Pas de consensus clair sur la quantité de glucides supplémentaires nécessaires pour limiter l'hypoglycémie associée à l'exercice.
• quantité de glucides en fonction de la glycémie préexercice et en fonction de l’intensité de l’exercice (tableau précédent)
• quantité de glucides en fonction de la durée de l'exercice (par exemple, 20-60 g toutes les 30 min)
• quantité de glucides en fonction la masse corporelle (1-2 g glucides / kg de poids corporel
• quantité de glucides en fonction de l’intensité de l’exercice.
Au fur et à mesure que la personne gagnera en expérience, les besoins réels se préciseront.
Avant, pendant et après
Avant
• Il est souhaitable étendre la consommation de glucides supplémentaire sur toute la durée de l’activité physique.
• La première partie peut être consommée 20 minutes avant de commencer l’exercice et le reste peut être consommé à intervalle de 20 minutes (ex. 10 g avant le début, 10 g après 20 minutes et 10 g à 40 minutes d’exercice).
• Les glucides à absorption lente sont des choix adéquats s’ils sont consommés 1 heure avant le début de l’exercice et durant un exercice aérobique très long de style marathon.
1 heure avant
Aliments à faible IG ↓
20 minutes avant
10 g de glucides IG↑
à 20 minutes d’exercice
10 g de glucidesIG↑
À 40 minutes
10 g de glucidesIG↑
Avant, pendant et après
Pendant
• L’absorption de breuvage riche en glucides est optimale quand les breuvages sont composés de sucre à 6% (ex. Gatorade®). Les breuvages gazeux et/ou très sucrés peuvent retarder l’absorption, causer des malaises gastriques et doivent être évité
Avant, pendant et après
Après
• Après l’exercice, les glucides et les protéines doivent être consommé dans une proportion de 4 :1 pour aider la récupération (ex. lait au chocolat).
• Un peu d’insuline peut être nécessaire pour garder le contrôle de la glycémie
Dose d’insuline à diminuer
• Pour les efforts de longue durée, il est important de non seulement prendre des glucides, mais aussi de diminuer la dose d’insuline pour ne pas induire d’hypoglycémie.
• diminuer les insulines qui agissent pendant et après l’activité physique• de 10 à 80% pour son insuline à courte action
• de 20 à 60% pour son insuline à action prolongée en fonction de l’intensité et de la durée de l'effort.
Hyperglycémie et activité physique
Commencer avec une glycémie élevée peut tout au plus permettre un délai un peu plus long entre le début de l'exercice et la première collation de glucides.
Dans le diabète de type 1,• Glycémie ˃ 16,7mmol/L et que la personne ne se sent pas bien, il faut vérifier
le taux de cétones. Si les taux de cétones sont élevés, tout exercice vigoureux devrait être reporté et de l’insuline devrait être administrée.
• Si les taux de cétone sont normaux et que le patient se sent bien, il n’est pas nécessaire de reporter l’exercice en raison de l’hyperglycémie.
début de l'exercice
Hyperglycémie et activité physique
Diabète de type 2
• À moins qu’elles ne se sentent pas bien, les personnes atteintes de diabète de type 2 n’ont généralement pas besoin de reporter une séance d’exercice en raison d’une glycémie élevée.
• Si le taux de glucose capillaire est supérieur à 16,7 mmol/L, il est important d’assurer une hydratation adéquate et de rester attentif à tout signe ou symptôme (grande soif, nausées, grande fatigue, vision brouillée ou mal de tête), surtout si l’exercice doit être effectué quand il fait chaud.
Conseil de base à donner à la personne diabétique
Pour prévenir l’hypoglycémie reliée à l’exercice
• Ayez toujours à portée de la main, votre lecteur de glycémie, au moins 2 sourcesde glucides à absorption rapide (jus ou comprimés de glucose) et une collation(fruits, barre tendre, muffins, yogourt)
• Vérifiez votre glycémie avant de débuter votre activité physique et aux 30minutes tant et aussi longtemps que l’activité se poursuit;
• Surveillez vos glycémies de plus près jusqu’à 24 heures après votre activitéphysique, surtout si elle était prolongée.
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En forme
poids
positif
poids
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alcool
in
su
lin
e
Activité physique
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repas
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diabète
Tour de table sur la nutrition du patient sous insulinothérapie
Chantal Martineau nutritionniste IUCPQ
27 octobre 2017
