ACTUALISATION DES CONNAISSANCES SUR LES

TROUBLES ENVAHISSANTS DU DEVELOPPEMENT

30 octobre 2013

IFSI La Flèche

Annette BAILLET

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Hans Asperger

Léo Kanner(1894-1981)

Hans Asperger(1906-1980)

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Un peu d’histoire • Kanner (1943) « autistic disturbances of affective contact »• « inaptitude des enfants à établir des relations normales avec

les personnes et à réagir normalement aux situations depuis de la début de la vie »

• Absence d’attitude anticipatrice• Défaut d’ajustement corporel• Surtout des signes corporels• Asperger (1944) psychopathie autistique• Des perturbations du contact à partir de 2 ans• « ni attention, ni contact vivant », « pas de regard qui accroche

»• Perturbation des expressions qui créent le contact• « Clairvoyance psychopathique sur l’environnement… »• Avec (parfois) des performances exceptionnelles

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Qu’est ce que l’autisme infantile ?

• Un trouble précoce et envahissant du développement

Présence de 3 types de perturbations : triade autistique

Mais également :

• symptômes non spécifiques

• Particularités cognitives

• Particularités sensorielles

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LA TRIADE AUTISTIQUE

Caractère restreint, répétitif et stéréotypédu comportement, des intérêts et des activités

Altérations qualitatives des interactions sociales

Altérations qualitatives de la communication

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L’autisme est défini par l’association de :

• altérations qualitatives des interactions sociales• altérations qualitatives de la communication• comportements répétitifs et stéréotypés/intérêts restreints

Les symptômes de la triade autistique évoluent tout au long de la vie

L’ expression clinique est très variée et fonction de :

troubles psychomoteurs et neurosensoriels troubles du développement intellectuel pathologies associées

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Altérations qualitatives des interactions sociales

• Troubles des interactions non verbales : regard, mimique, posture et gestes

• Incapacité à développer des relations avec partage d’intérêts et d’émotion

• Manque de réciprocité émotionnelle• Manque d’adaptation au contexte social• Faible intégration des comportements sociaux,

émotionnels ou communicatifs

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Altérations qualitatives de la communication

• Absence ou retard de développement du langage oral, sans tentative de communication non verbale

• Faibles synchronisation et réciprocité des échanges : manque de réaction émotionnelle et de gestes d’accompagnement de la communication verbale

• Langage stéréotypé, répétitif, idiosyncrasique ou écholalique : inversion pronominale

• Relatif manque de créativité et de fantaisie• Jeux de faire semblant et d’imitation pertubés

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Caractère restreint, répétitif et stéréotypé des comportements,

intérêts et activités• préoccupation anormale pour des centres

d’intérêts restreints • Tendance à la rigidification et aux rituels• Maniérismes moteurs stéréotypés et répétitifs• Intérêt pour des objets insolites ou des parties

d’objets (++ caractéristiques sensorielles)• Résistance aux changements

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Symptômes non spécifiques• Il peut exister des troubles psychomoteurs :• Inhibition ou agitation psychomotrice• Troubles du tonus, postures inhabituelles, une

autosensualité• S’il y a effraction dans les stéréotypies, crise

de tantrum• Auto-agressivité ou hétéro-agressivité• Des phobies (bruits, tactiles, des orifices)• Troubles du sommeil• Troubles de l’alimentation

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Particularités cognitives• retard mental dans 75% des cas• Incapacité à élaborer une « théorie de l’esprit » pour soi-même et les

autres• Problème de cohérence centrale :• Le contexte immédiat prime• Les représentations abstraites et les successions temporelles sont

difficiles• La généralisation des connaissances fait défaut• L’approche fragmentée de l’information prime (problème

d’intégration globale donc accès au sens défaillant)• Hétérogénéité du fonctionnement intellectuel +++• Mémoire visuo-spatiale• Pics de compétences• Faible capacité à traiter plusieurs informations en même temps

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Particularités sensorielles• Auditives : présence d’anomalies sensorielles

(entend trop ou pas assez)

• Tactiles : prédilection pour objets durs ou ronds, trous ou fissures

• Kinesthésiques : prédilection pour les objets tournants (toupie, ventilateurs, hublot de machines à laver) ou coulants (eau, sable)

• Visuelles : regard perçant, périphérique, rarement focal, fuite du regard, impression d’inattention

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Liens entre autisme et TED• L’autisme infantile est intégré dans la catégorie

des troubles envahissants du développement (TED)

• Anomalies dans plusieurs domaines du développement avec un caractère extensif, précoce et durable

• La perturbation la plus constante dans les TED concerne les interactions sociales

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Classifications nosographiques• Actuellement 3 grandes classifications de

l’autisme et des TED

• OMS : CIM 10 (1993)

• association des psychiatres américains : DSM IV – R (1994)

• Classification française : CFTMEA – R (classification française des troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent révisée 2000)

Sortie prochaine du DSM V : TSA (troubles du spectre autistique)

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EPIDEMIOLOGIE• Autisme typique : 10/10 000

• Syndrome d’Asperger : 2,5/10 000

• TED non spécifié : 15/10 000

• Taux de prévalence pour l’ensemble des TED : 27,5/10000

• Spectre élargi : 60/10000 (soit 1 enfant/165)

• La proportion d'autistes dans la population générale actuellement :il est difficile de se positionner sur une épidémiologie acceptée par tous. De nombreuses polémiques et de grandes différences existent entre les études. Un accord commun serait nécessaire dans l'évaluation de cette épidémiologie mais pour cela il faut d'abord passer par une définition commune de cette maladie.

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Le syndrome d’Asperger

Syndrome autistique caractérisé par :

• difficultés d’intégration des codes sociaux : méconnaissance des règles sociales de base,

• Difficulté d’adaptation au contexte relationnel, inefficacité de l’apprentissage des interactions par l’expérience : maladresse, bizarrerie, naïveté

• Langage précoce mais précieux (prosodie), peu d’émotion, pas d’accès à la métaphore, communication non verbale pauvre

• Intérêts restreints peu dirigés vers les autres, résistances aux changements, raisonnement rigide avec difficulté d’adaptation scolaire

• Compétences spécifiques

• Allure maladroite, troubles des coordinations, dyspraxies globales ou fines

• Apparition après 3 ans/évolution avec troubles psychiatriques 16

Pourquoi ?

Modèle multifactoriel : plusieurs facteurs sont associés :

•Anomalies génétiques

•Incidents anté et périnataux

•Facteurs d’environnement : virus, toxique, facteurs psychosociaux

•Effets de renforcement du retard mental, du déficit relationnel, des facteurs émotionnels

Autismes associés à une pathologie dans 15 à 30 % des cas

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Les particularitésLe fonctionnement cognitif peut être marqué par :• L’hétérogénéité : capacités de compréhension variables• Absence d’élaboration d’une « théorie de l’esprit » :

difficulté pour accorder des pensées à autrui mais aussi pour percevoir ses sentiments et avis personnels

• Approche fragmentée de l’information, pas de vision globale, hypersélectivité, sens commun peu partagé

• Troubles de l’attention et de la concentration : peu de réactivité, écoute labile

• Sensibilité particulière aux modalités de réception des informations : audition, vision, toucher

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• http://youtu.be/iziheKlZADU

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Les particularités (suite)Les sensations ne sont pas reçues, intégrées et modulées de façon ordinaire :

•Fixation active (stéréotypie) ou passive sur un canal sensoriel

•Absence de modification et de modulation dans la manière de capter (intensité égale)

Les représentations du monde que l’enfant se construit sont différentes :

•Accrochage aux détails sans appréhension des formes globales et du contexte

•Impossibilité de bâtir une structure d’ensemble par défaut de hiérarchisation des perceptions

•Aspect émotionnel faible ou absent

•Manque d’expériences diversifiées

•D’où altération des possibilités de construction d’un monde où surviendraient des expériences diversifiées 20

Les conséquencesLe traitement des tâches est perturbé :• Trouble de l’analyse : comprendre le problème• Trouble d’initialisation: démarrer une activité• Trouble de la planification : faire se succéder les actes• Trouble de l’adaptation : adapter les choses aux

variations du contexte• Trouble de l’attention : se tenir à une tâche

Ces difficultés compromettent l’autonomie par défaut de développement de comportements efficaces et appropriés

Elles entraînent un maintien des comportements répétitifs

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Les difficultés relationnellesLe trouble socio-émotionnel traduit une difficulté à établir

des relations avec les pairs, à apprécier les réponses de l’autre et à s’y ajuster, à posséder des comportements sociaux appropriés

Il s’explique par :• Le défaut d’attention conjointe• Le défaut de la théorie de l’esprit• Les troubles de perception et d’intégration du mouvement

visuel, d’où :

Problèmes de repérage et d’appariement des émotions faciales (lecture des visages), détection du regard

Difficultés particulières pour décoder la voix humaine du bruit ambiant

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Aspects à l’âge adulte• Avec l’âge, notamment à l’adolescence et à l’âge adulte, évolution

avec curiosité et volonté de communiquer avec les autres

• Mais persistent :

• L’absence de bons codes sociaux

• Un manque d’expressions adaptées aux contextes social et affectif

• La difficulté à traduire des sentiments et manier les concepts abstraits

• La difficulté à généraliser

• Les thématiques restreintes et concrètes

• D’où :

• Des manifestations maladroites, parfois excessives, avec peu d’affects

• Des vécus d’échec et de frustration générant des troubles du comportement 23

Aspects psychodynamiquesApproche décrivant le sujet en relation, sans visée causale :

• L’autisme n’est pas dû aux problèmes psychologiques des mères+++

• à partir du développement du bébé et de l’enfant, les identifications précoces sont décrites : identification adhésive (le sujet est la sensation qu’il éprouve/l’autre n’est pas distingué)

• Identification projective : le sujet projette dans l’autre ses éprouvés et premières pensées, qui lui reviennent transformés/ soi et l’autre sont perçus comme imbriqués

• Identification introjective : le sujet intègre en lui et fait sien ce qu’il reçoit des autres : individuation

• Dans l’autisme, maintien de l’identification adhésive avec défaut de la construction de l’image du corps, maintien des angoisses corporelles archaïques et absence de structuration à partir du langage symbolique

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Déclinaisons Mise en relief de :

• Difficulté de construction de soi : fragilité de l’individuation

• Difficulté d’appréhension de l’environnement : nécessité de structurer l’environnement et d’aider à faire des liens entre les différents lieux de vie

• Défaut d’inscription dans le langage : simplicité de paroles, aides ajustées aux canaux sensoriels et au niveau de développement des représentations

Reste une difficulté à traiter

• Les émotions et la complexité de la relation à l’autre

Intérêt pour se représenter :

- La construction singulière de l’enfant autiste

- La représentation du monde qu’à l’enfant autiste25

Penser l’accompagnementSuivant :• L’âge• La sévérité des troubles• Les spécificités cognitives• Les particularités sensorielles et corporelles• L’évolution par paliers +++• Des objectifs visés• En alliance et partenariat avec la famille

Nécessité d’élaborer un accompagnement individualisé :

éducatif, thérapeutique, pédagogique

Objectifs : communication, autonomie, bien-être 26

Penser l’accompagnementImportance de la structuration de l’environnement :

- au niveau spatial : lieux avec fonctions claires

- au niveau temporel : succession de temps courts et définis

Utilisation de repères visuels et manipulables

Aide à la constance et la prévisibilité

Importance de la définition du projet collectif de l’institution et du projet de soin individualisé : valeurs communes, circulation de la parole, qualité de l’ambiance (enveloppe sécurisante)

Options partagées de prise en charge : cohérence

Tiers pour les projets individualisés et les relations d’accompagnement

Importance des relations d’équipe et de partenariat :

Ne pas être le seul référent d’une personne avec autisme

Attention à ne pas former un « duo exclusif » (cf J. Constant)

Discuter régulièrement des objectifs27

Penser l’accompagnementAide à la relation et à la socialisation :

- Permanence des interlocuteurs, des actions et des lieux

- Prise de temps pour accueillir et observer : canaux sensoriels, tentatives de communication

- Ne pas forcer le contact mais le stimuler (médiations privilégiées)

- Abord indirect si regard évité

- Respect des temps/objets stéréotypiques

- Soin des transitions : annonce, supports, réassurance, calme

- Explication des règles, définition d’un espace de repli

- Échanges avec les parents pour sécuriser l’enfant en sa présence

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Penser l’accompagnementAdaptation des modes de communication :• En l’absence de langage : communication alternative

augmentative (aides visuelles, photos, objets, gestes accentués)

• Prosodie paisible (rythme, intonation)• Phrases courtes, messages informatifs limités• Vocabulaire adapté et émotions nommées• Rechercher le regard sans forcer, accentuer les mimiques• Susciter l’échange tonico-émotionnel par les activités à

médiation en lien avec les canaux sensoriels repérés si possible

• Pose du cadre de travail avec énoncé des interdits 29

Penser l’accompagnement

Aider à l’intégration sensori-corporelle :• Avec médiations enveloppantes : eau, musique, tissus• Mobilisation corporelle à visée d’échange tonico-

émotionnel avec l’autre et de conscience de soi (intégration des parties vers le tout)

• Adapter le toucher en fonction de la tolérance, parfois seul un contact indirect possible (objet)

• Stimuler les aptitudes d’imitation, imiter les réalisations• Viser au plaisir partagé (être créatif)

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Penser l’accompagnementCe qui aide à la rencontre : •Ambiance paisible •Abord individualisé sans possibilité de libre choix •Consignes limitées avec indices visuels renforcés (emplois du temps), et explications concrètes (relation de cause à effet)•Organisation des tâches : quantité et durée précises, aide à l’initialisation•Reformulations des consignes : phrases courtes, message prévalent, supports visuels, démonstrations concrètes

(causalité) 31

Penser l’accompagnementIntérêt des échanges entre professionnels :• Cheminement progressif de la personne au long cours• Partage des observations et des ressentis• Analyse du fonctionnement cognitif, sensoriel et affectif• Pose d’objectifs réalisables au regard des aides en cours ,

évaluation et réajustement

Intérêt des rencontres avec les parents : • Échange d’informations et d’observations• connaissance mutuelle• Travail autour des actes de la vie quotidienne

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ACTUALISATION DES CONNAISSANCES SUR LES

TROUBLES ENVAHISSANTS DU DEVELOPPEMENT

IFSI La Flèche 30/10/2013

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