DE LA RADIOFREQUENCE À LA CRYOABLATION, EXPERIENCE MESSINE

STRASBOURG 29 Novembre

2014

Marie-Cécile PEROZ Infirmière de Cardiologie

Interventionnelle C H R de MERCY

• Désorganisation complète de l’activité électrique des oreillettes • Au plan mécanique, perte de la systole auriculaire • Au plan hémodynamique, baisse du débit cardiaque de base et à l’effort (30%)

• Activité atriale rapide (>350bpm), désordonnée, provenant de foyers multiples.

Pas d’onde P visible (ondes F) Conduction AV irrégulière Ligne isoélectrique vibrée

Trois déterminants majeurs:

1.  Substrat Dilatation OG (notion de masse

critique) Remaniement structurel (fibrose) Troubles conductifs intra et inter-

auriculaire Période réfractaire atriale courte

2.  Trigger Foyer initiateur (veines

pulmonaires)

3.  Environnement autonomique

Le trouble du rythme cardiaque soutenu le plus fréquent - 15% des plus de 70 ans! - 3.3 millions de personnes aux US et 4.5 millions en

Europe ont une FA paroxystique ou persistante

TSV, non létale, mais qui augmente le risque de: - morbidité: AVC (x5 par rapport à la pop. normale),

insuffisance cardiaque, réduit la contractilité auriculaire, diminue le flux sanguin coronaire, dilatation de l'oreillette, formation de thrombus auriculaire

- mortalité: risque 2x > aux patients ayant un RS normal

• tamponnade cardiaque (incidence de 1 à 2,2%), • sténose des veines pulmonaires (incidence de 1 à 10%), • lésions du nerf phrénique (incidence < 0,5%, avec récupération totale ou partielle dans la majorité), • lésions œsophagiennes, fistule atrio-œsophagienne (incidence de 0,03 à 1%, létalité de 71 à 83%), • lésions périoesophagiennes, • événements thrombo-emboliques (incidence de 1,2%), • complications vasculaires, • occlusion coronarienne aiguë (rare), • embolie gazeuse du cathéter et de la gaine, • piégeage du cathéter dans la valve mitrale, • tachyarythmies, • exposition aux radiations, • traumatisme de la valve mitrale.

L'ablation par cathéter: pas une thérapie de première intention. L'indication principale : une fibrillation auriculaire symptomatique, paroxystique ou persistante réfractaire à au moins un antiarythmique de classe 1 ou classe 3 ou l'incapacité du patient à tolérer ces médicaments. Autre indication : pour les patients dont FA rapide induit une cardiomyopathie ou insuffisance cardiaque, une diminution de FE, ou les deux.

La décision est individualisée: risques de complications, avantages éventuels, et probabilité de succès. Une contre-indication absolue: le thrombus auriculaire gauche.

Ø  Les veines pulmonaires

Zones :à la jonction des 4 veines pulmonaires et de l’OG (tissu veineux supposé sans activité électrique)

Ces petites veines sont parfois le siège de quelques fibres de muscle cardiaque. Ces fibres sont anormales, entourées de tissu veineux, et connectées au tissu de l’oreillette gauche.

Les démarrages de la FA viennent pour 95 % des cas de ces veines. (zones le plus fréquemment en cause dans la FA mises en évidence par

l’équipe du CHU de Bordeaux à la fin des années 90) Ø  Le reste des oreillettes

Au fil du temps et avec la répétition des crises de fibrillation, certaines zones des oreillettes s’altèrent et deviennent elles-mêmes des sources de FA. Dans certains cas, ces zones nécessitent un traitement supplémentaire à celui des veines pulmonaires.

L’expérience du CHR de Metz , utilisation de deux techniques: q  RADIOFREQUENCE: EnSite NavX™St JUDE MEDICAL q  CRYOABLATION: Arctic Front Advance MEDTRONIC

Ø  Patient à jeun, décubitus dorsal strict Ø  Sous anesthésie générale Ø  Intubé, ventilé Ø  Sonde thermique œsophagienne radio

opaque Ø  Pression artérielle invasive par artère

radiale Ø  1 voie veineuse périphérique (2ème

abord veineux central fémoral) Ø  ETO : absence de thrombus, présence

d’un FOP, anatomie de l’OG, des 4 VP et de l’auricule, épanchement péricardique, fonction VG

Ø  Ponctions veineuses fémorales droites Ø  Cathétérisme Transseptal

ü  Elle se fait sous ETO ü  Par ponction Veine Fémorale ü  Introducteur 6F ü  Echanger Intro 6F pour gaine

transseptale 8F 63cm sur guide long

ü  Introduire l’aiguille dans gaine ü  Confirmer la bonne position en

ETO et en scopie de face et en OAG

ü  Confirmer la sensation tactile de contact septal

ü  Pousser l’unité au complet (gaine +aiguille)

ü  Pousser l’aiguille seule. L’aiguille passe dans l’OG d’un coup: le tenting disparait

ü  Pousser la Gaine. ü  Irriguer la gaine 180ml/h par

Nacl Hépariné

ENSITE NAVX VELOCITY

Ø  Plate-forme permettant de visualiser en temps réel la position et le déplacement des cathéters dans les cavités cardiaques.

Ø  La cartographie peut être réalisée par plusieurs électrodes simultanément

Ø  Triangulation des cathéters à partir de 3 paires de patchs cutanés émettant un courant électrique continu de 5,6 KHz

Ø  Les variations d’impédance enregistrées permettent alors de localiser l’électrode en 3D

Ø  Création automatique d’un nuage de points très dense par balayage des parois cardiaques avec le cathéter (sonde d’ablation ou cathéter diagnostique multi-électrode)

Ø  La surface est dessinée à partir des points les plus distaux

Ø  Chaque électrode est localisée 93 fois par seconde

Ø  Visualisation simultanée de 12 sondes et 64 électrodes possible

Ø  Permet l’intégration et la fusion avec l’image Scanner des cavités cardiaques

Ø  La fusion permet la visualisation des cathéters dans l’image scanner, les cartes diagnostiques sont réalisées sur sa surface.

Ø  Fusion dynamique qui permet d’ajuster la représentation NavX au scanner.

Ø  Acquisition des données avec des cathéters standards, point à point

Ø  Les données sont représentées par des couleurs sur la géométrie

Ø  Possible acquisition sur plusieurs électrodes simultanément

Ø  Permet de visualiser la carte d’activation, la carte de voltage, les potentiels fragmentés, mise en évidence des zones cicatricielles…

Le matériel pour une procédure par RADIOFRÉQUENCE

Procédure d’électrophysiologie

Accès •  Introducteurs •  Gaines •  Aiguilles

Diagnostic •  Cathéter diagnostique (sinus coronaire) •  Cathéter spirale

Thérapie •  Cathéter d’ablation irrigué 4mm

Technologies Equipement Médical •  Système d’ablation •  Baie d’électrophysiologie •  Système de cartographie •  Système de robotique

• Acquisition de la géométrie de l’oreillette gauche en mobilisant les cathéters • Reconstitution de l’oreillette gauche en 3D à partir du scanner • Repérage de l’activité électrique par introduction de la spirale dans chaque veine tour à tour

Isolation électrique des veines pulmonaires par tirs de Radiofréquence à l’aide d’un cathéter irrigué point par point. Puissance : Paroi antérieure oreillette : 30 W Paroi postérieure, toit : 25 W (prévention de la fistule œsophagienne) Irrigation par la pompe COOLPOINT : 2 ml/min hors ablation, 12ml/min pendant un tir. Température max 43 degrés

Ø  Ablation de l’isthme cavotricuspidien droit si antécédent de flutter auriculaire.

Ø  Pour les FA persistantes = défragmentation, ablation des potentiels fragmentés (CFAE), ligne du toit, ligne sur isthme mitral.

Ø  Si le patient est toujours en FA en fin de procédure, effectuer une cardioversion électrique par Defibrillateur externe.

Ø  Cathéter d’ablation avec mesure de contact: TactiCath ™ Quartz, sonde d’ablation irriguée, nouvelle technologie, avec fibre optique

Ø  Permet une mesure objective de la force que le cathéter applique à la paroi du cœur

Ø  Crée des lésions plus efficaces Ø  Permet de surveiller la pression

exercée à la pointe du cathéter sur l'endocarde, avec indication de la direction par un vecteur, un grammage

Ø  Cathéter SMART TOUH Ø  La société J&J BIOSENS

WEBSTER propose un autre système de cartographie appelé CARTO 3

Ø  Localisation magnétique, par 3 émetteurs de champ magnétique de basse densité

Ø  Concept de la navigation par GPS

Ø  Permet cartographies anatomiques et électriques

Ø  Cathéter d’ablation irrigué nouvelle génération SMART TOUCH, cathéter de contact avec capteur de force

CRYO=HYPOTHERMIE RF=HYPERTHERMIE

Ø  À la pointe du cryocathéter se trouve un ballonnet rempli d’un gaz réfrigérant: le Protoxyde d’azote(N2O)

Ø  Refroidissement obtenu par vaporisation de N2O liquide jusqu’à-80°max

Ø  Hypothermie de 32°à 0° Ø  Glace intracellulaire <0° Ø  Le réfrigérant se propage et enlève

toute chaleur au tissu cardiaque. Le tissu cardiaque est sclérosé et perd sa conductivité électrique au contact avec le ballonnet.

Ø  4 minutes sont requises pour chaque veine pulmonaire.

Ø  parvenir à l’isolation électrique complète de toutes les veines pulmonaires.

Stérile Non-Stérile

Arctic Front Advanced catheter

( + FlexCath + Achieve)

Câble ombilical coaxial

Câble ombilical électrique

Boitier de connexion

Console #106E2

N2O liquide

Tube d’évacuation

Reconstitution de l’oreillette gauche en 3D à partir du scanner réalisé en externe avant l’hospitalisation pour vérifier:

1.  L’absence de contre indication anatomique à la cryoablation

2.  Le diamètre des veines pulmonaires pour le choix de la taille du ballon.

La gaine Flexcath Advance (15F) est introduite dans l’OG à la place de la gaine du transseptal en changeant sur un guide laissé dans la VPSG, puis purgée et irriguée après avoir retiré doucement le dilatateur et le guide.

Ø  Le cryoballon est positionné dans la veine en utilisant le cathéter Achieve comme fil guide. Une fois en bonne position il est gonflé puis une angiographie est réalisée pour vérifier la bonne occlusion de la veine. En cas de fuites, le ballon est dégonflé et repositionné jusqu’à obtention d’une bonne occlusion.

Ø  La cryoablation est lancée à partir de la console par l’ingénieur Medtronic (support technique). La température diminue jusqu’à -60 degrés.

Ø  Une à deux applications de 4 minutes par veine sont réalisées, jusqu’à isolation électrique de la veine.

Ø  La même manœuvre est réalisée pour chaque veine.

EN CONCLUSION… Quelques chiffres du bilan d’activité fait pour après 2 ans de procédures de septembre 2012 à septembre 2014…

DUREE MOYENNE RF = 183 MIN CRYO = 121 MIN

DUREE DE RF 56 MIN

DUREE DE CRYO 18 MIN

TEMPS DE SCOPIE RF = 18 MIN CRYO = 32 MIN

NOMBRE DE PROCEDURES AVEC CEE

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