Actualités en cardiologieM Pornin

Résumé. – L’année 2000, comme la précédente, a vu de nombreux progrès en cardiologie : dans le domainede l’hypertension artérielle, le renouveau de la pression artérielle systolique et de la pression pulsée, ainsi quede nouvelles études sur la place de l’hypertension artérielle (HTA) systolique isolée de consultation et sur letraitement, notamment le rôle des alphabloquants. La place de la vitamine E en prévention et du traitementhormonal substitutif de la ménopause reste à démontrer. En revanche, les statines voient leur efficacitépréventive confirmée à long terme, ainsi que dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux. Lacardiologie interventionnelle prend de plus en plus de place grâce à l’usage des endoprothèses, y comprisdans des indications réservées autrefois à la chirurgie, comme les sténoses du tronc commun. Pour prévenir outraiter la resténose intra-stent, la brachythérapie et la chimiothérapie focale délivrée par des endoprothèsesont fait l’objet de travaux préliminaires encourageants. La prise en charge des syndromes coronariens aigusbénéficie des dosages de troponine et des progrès thérapeutiques, notamment de l’utilisation des héparines àbas poids moléculaire et des agents anti-GPIIb-IIIa. La place du peptide natriurétique de type B (BNP) dansl’insuffisance cardiaque grandit, aussi bien sur le plan pronostique que peut-être demain sur le planthérapeutique. Pour la première fois en France a également été réalisée une greffe autologue de cellulesmusculaires squelettiques dans un myocarde nécrosé. La rythmologie et la stimulation ont vu des travauximportants, soulignant la place de l’amiodarone dans le traitement de la fibrillation auriculaire et celle dudéfibrillateur implantable dans les troubles du rythme ventriculaire. L’intérêt de l’intervention de Ross a faitl’objet d’une étude importante et les nouveaux résultats des commissurotomies mitrales percutanées ontconfirmé l’excellence de cette technique. La cardiologie pédiatrique a vu de nombreux progrès : la possibilitédésormais de mettre en place, de façon percutanée, une valve biologique en position pulmonaire et lapossibilité de la guérison de la maladie de Friedreich.© 2002 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : hypertension artérielle, insuffisance coronaire, insuffisance cardiaque, cardiologie pédiatrique,valvulopathie, troubles du rythme, stimulation.

Hypertension artérielle

Plusieurs publications importantes ont, enl ’année 2000, renouvelé l ’approched i a g n o s t i q u e e t t h é r a p e u t i q u e d el’hypertension artérielle (HTA).

PLACE DE LA PRESSION ARTÉRIELLESYSTOLIQUE ET DE LA PRESSION

PULSÉE

Bien que la valeur pronostique de lapression artérielle systolique (PAS) soitconnue depuis une trentaine d’années, elleavait été négligée au profit de la pressionartérielle diastolique (PAD), assez souventseule retenue pour l’inclusion dans les essaiscliniques. Depuis quelques années, la PAS etla pression pulsée (terme qui tend àremplacer celui de pression différentielle :

Maurice Pornin : Praticien hospitalier, département de cardiologie,hôpital européen Georges-Pompidou, 20, rue Leblanc, 75015 Paris,France.

PAS – PAD) tendent à prendre une placeimportante dans la prise en charge de l’HTAau point qu’aux États-Unis le comité decoordination du programme nationald’éducation sur la pression artérielle arecommandé, en 2000, la PAS comme critèreprincipal pour le diagnostic et le traitementde l’HTA [27]. Cette reconnaissance est laconséquence d’essais thérapeutiques menésdepuis quelques années dans l’HTA dessujets âgés (Systolic Hypertension in theElderly Programm, publié en 1991 ; SYST-E U R e t S Y S T- C H I N A , p u b l i é srespectivement en 1997 et 1998). La valeurpronostique de la pression pulsée vis-à-visde la mortalité cardiovasculaire a été miseen évidence en 1997 par Benetos et Safar etconfirmée par Blacher [3] en 2000 grâce à uneméta-analyse regroupant trois essaiscliniques effectués chez des hypertendusâgés : EWPHE publié en 1985 ; SYST-EUR etSYST-CHINA (cf supra) ; il a montré qu’enanalyse multivariée une augmentation de lapression pulsée de 10 mmHg entraînait uneaugmentation de risque de 13 % pour un

accident coronaire et de 20 % pour lamortalité cardiovasculaire. En revanche, lesdonnées manquent pour faire reposer lathérapeutique sur les valeurs de la pressionpulsée à l’inverse de celles de la PAsystolique. Les bénéfices du traitement del’HTA systolique sont reconnus, en effet,depuis quelques années ; en outre, il fautsavoir, comme l’a rappelé Kaplan [28], qu’unesurmortalité pourrait être observée pour unePAD inférieure ou égale à 70 mmHg (d’aprèsles données de l’étude HOT publiée en1998).

SIGNIFICATION DE L’HTASYSTOLIQUE ISOLÉE

DE CONSULTATION OU EFFET« BLOUSE BLANCHE » [13]

À partir de l’étude SYST-EUR consacrée autraitement de l’HTA systolique du sujet âgé,et à laquelle avaient participé 198 centres,les données des 46 centres qui ont, chez695 sujets, utilisé la mesure ambulatoire dela PA (MAPA) ont été analysées selon leniveau de la PAS en période diurne et les

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Toute référence à cet article doit porter la mention : Pornin M. Actualités en cardiologie. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Cardiologie, 11-935-A-10, 2002, 6 p.

patients ont été répartis en trois groupes :HTA systolique isolée non permanente(moyenne de la PAS en MAPA inférieure à140 mmHg) ; HTA systolique isolée légère(moyenne de la PAS en MAPA entre 140 et159 mmHg) et HTA systolique isoléemodérée (moyenne de la PAS en MAPAsupérieure ou égale à 160 mmHg). Lespatients ont été suivis 1 an. Dans le groupedes sujets avec HTA systolique isolée nonpermanente, donc ayant une HTA isolée « deconsultation » ou avec effet « blouseblanche », le traitement antihypertenseur aentraîné une diminution de la pressionartérielle mesurée de façon conventionnelle,mais aucune diminution de celle-ci par laMAPA ; dans les autres groupes, letraitement a entraîné en revanche unediminution significative de la PAS mesuréepar la MAPA, de sorte que l’on peutconclure que le traitement médicamenteuxn’a pas ou guère d’efficacité sur la PASmesurée par la MAPA dans le cas d’uneHTA systolique isolée de la « blouseblanche ». En outre, dans ce groupe, letraitement n’a pas montré d’effet surl ’hypertrophie ventriculaire gauche(déterminée par l’électrocardiogramme[ECG]) ni sur la survenue d’événementscliniques (accidents vasculaires cérébraux etcomplications cardiovasculaires) au contrairede ce qui est observé en cas d’HTAsystolique permanente. Ces résultatsmontrent donc un bénéfice faible ou nul enc a s d ’ H TA s y s t o l i q u e i s o l é e « d econsultation » ou avec effet « blouseblanche » (ce qui intéresserait 24 % de lapopulation de l’étude SYST-EUR) et posentle problème de la place de la MAPA (oupeut-être de l’automesure) chez les sujetsâgés en cas d’HTA systolique isolée. Cetteétude, encore unique, impose d’autrestravaux complémentaires avant d’inciterpeut-être à un usage plus important de laMAPA dans ce contexte.

REMISE EN CAUSE DE LA PLACEDES ALPHABLOQUANTS

DANS LE TRAITEMENT DE L’HTAEN PREMIÈRE INTENTION [2]

L’étude ALLHAT est un essai importantregroupant plus de 42 000 patientshypertendus des deux sexes, âgés de 55 ansou plus, qui avaient un autre facteur derisque coronaire ; elle a comparé quatreantihypertenseurs : amlodipine, lisinopril,doxazosine et chlortalidone, et a étudiél’efficacité de ces médicaments sur un critèreprincipal composite (infarctus myocardiquenon mortel et accident coronaire mortel).Une analyse intermédiaire en janvier 2000,après une durée médiane de suivi de3,3 ans, a entraîné l’arrêt du bras doxazosine,en raison des moins bons résultats de cetraitement par rapport au traitement parchlortalidone (9 067 patients recevaient 4 à8 mg/j de doxazosine ; 15 268 patientsrecevaient 12,5 ou 25 mg/j de chlortalidone).En effet, il a été constaté un excès significatifdu nombre d’événements cardiovasculaires

dans le groupe doxazosine : 25,45 % à 4 anscontre 21,76 % (p < 0,001). Par ailleurs, lerisque d’accident vasculaire cérébral a étéaugmenté de 19 % (p = 0,04), celui d’angorde 16 % (p < 0,001) et le risque d’insuffisancecardiaque était de 8,13 % contre 4,45 %(p < 0,01). La doxazosine avait un effeta n t i h y p e r t e n s e u r i d e n t i q u e à l achlortalidone sur la PAD et légèrementmoindre sur la PAS, de 3 mmHg seulement,ce qui semble insuffisant pour expliquer lesdifférences d’événement clinique. Lapossibilité d’un effet bénéfique de lachlortalidone sur des formes débutantesd’insuffisance cardiaque a été évoquée ; enrevanche, il n’est pas possible de dire s’ilexiste un effet nocif de la doxazosine. Quoiqu’il en soit, cette étude confirme la bonneefficacité des diurétiques en préventif dansle traitement de l’HTA et leur supérioritépar rapport au traitement alphabloquant.D’autres classes, comme les inhibiteurscalciques, ont vu leur efficacité préventives u r l a m o r b i d i t é e t l a m o r t a l i t écardiovasculaire confirmée chez les sujetshypertendus par des études récentespubliées en 2000 : l’étude INSIGHT [6] pourla nifédipine retard et l’étude NORDIL [22]

pour le diltiazem.

Insuffisance coronaire

Au cours de l’année 2000, de nombreuxtravaux ont été consacrés aux différentsaspects de la maladie coronaire : prévention,cardiologie interventionnelle et prise encharge des syndromes coronariens aigus.

PRÉVENTION CARDIOVASCULAIREPAR LA VITAMINE E

L’étude HOPE, intéressant 6 996 hommes et2 545 femmes, publiée au début de l’année2000 [55] avait pour objectif d’évaluer l’intérêtd’un inhibiteur de l’enzyme de conversion(le ramipril) et de la vitamine E chez despatients à haut risque cardiovasculaire. Ellea montré l’intérêt du ramipril, mais n’a pasmontré d’influence de la vitamine E surl’incidence des événements cardiovasculairesévalués (infarctus myocardique, accidentsvasculaires cérébraux et décès d’originecardiovasculaire).Des études plus récentes, mais d’effectif pluslimité, suggèrent néanmoins l’intérêt de lavitamine E dans certains cas : l’étudeSPACE [4], chez 196 patients hémodialysésa y a n t d é j à e u u n e c o m p l i c a t i o ncardiovasculaire, a montré une diminutionde 54 %, grâce à la vitamine E (800 U/j), durisque d’événements cardiovasculaires(infarctus, accidents vasculaires cérébrauxischémiques, artériopathies périphériques ouangors instables) pendant une duréemoyenne de surveillance de 1,5 an. Chez lediabétique, et peut-être en raison d’uneamélioration de la fonction endothélialegrâce à la vitamine E, une étude de courtedurée [11] a montré qu’un traitement de

3 mois permettait une réduction de l’activité« inflammatoire » des leucocytes et desmolécules d’adhésion impliquées dans laformation de la plaque d’athérome. Il estvraisemblable que d’autres travaux seronteffectués dans l’avenir pour évaluer lebénéfice de la vitamine E dans certainsgroupes de patients.

PRÉVENTION SECONDAIRECORONAIRE PAR TRAITEMENT

HORMONAL SUBSTITUTIF DE LAMÉNOPAUSE : ABSENCE DE PREUVE

Les résultats décevants concernant letraitement hormonal substitutif de laménopause pour diminuer le risquecardiovasculaire, rapportés déjà en 1998(étude HERS), ont été confirmés en 2000 parl’étude ERA (Estrogen Replacement andAtherosclerosis) qui a inclus 309 femmesménopausées ayant une insuffisancecoronaire et ayant reçu pendant 3,2 ans enmoyenne un traitement hormonal substitutifou un placebo [24]. La coronarographie a étéréalisée en début d’étude puis à l’issue dutraitement, et n’a montré aucune différenceentre le groupe placebo et le groupe traitéen terme de progression de la maladie ;l’évolution clinique est également identique.Cela suggère que les femmes ménopauséesayant une insuffisance coronaire ne tirentpas de bénéfice cardiovasculaire dutraitement hormonal substitutif même si, parailleurs, un effet favorable est observé surles paramètres lipidiques. Il faut de plusrappeler le risque thromboemboliqueveineux de l’hormonothérapie substitutivequi, dans l’étude de Grady [20] reposant surune nouvelle analyse de l’étude HERS, estmultiplié par 2,7.Pour conclure définitivement, il faut attendreles résultats de l’étude de la Women’s HealthInitiative Study Group.

HYPOCHOLESTÉROLÉMIANTSET PRÉVENTION

CARDIOVASCULAIRE

Il est bien connu que les statines entraînentun bénéfice thérapeutique pour prévenir lesévénements coronaires chez les patients àhaut risque cardiovasculaire. Les donnéesdes trois études WOSCOPS (préventionprimaire), CARE et LIPID (préventionsecondaire) utilisant la pravastatine ont étéregroupées dans le Prospective PravastatinePooling Project [45], ce qui a permis d’inclureau total 19 768 patients traités parpravastatine ou placebo correspondant à102 559 patients-années de suivi. Le risqued’événement coronaire est diminué, quelsque soient les taux initiaux de cholestérol etde ses fractions ainsi que des triglycérides.La réduction du risque relatif est d’autantplus grande que les patients sont à plus hautrisque. Les mêmes constatations ont étéfaites d’ailleurs avec la simvastatine dansl’étude 4S et, plus récemment, avec lal o v a s t a t i n e e n 2 0 0 0 d a n s l ’ é t u d eA F C A P S / Te x C A P S e n p r é v e n t i o n

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primaire [19]. Les résultats complémentairesde l’étude LIPID [54] confirment égalementl’utilité de la pravastatine dans la préventioncérébrovasculaire, comme cela avait étédémontré chez les patients coronariens avecla simvastatine et la pravastatine. Lebénéfice porte essentiellement sur lesaccidents ischémiques (diminution de 23 %).Par ailleurs, le bénéfice des statines semblese maintenir à long terme d’après une étudecomplémentaire à l’étude 4S : le risque relatifà long terme semble être de 0,70 dans legroupe simvastatine par rapport au groupeplacebo, pendant une durée d’au moins7,4 ans [39].

CARDIOLOGIEINTERVENTIONNELLE

La place de la cardiologie interventionnelles’étend de plus en plus grâce à l’utilisationdes endoprothèses : l’équipe de Barragan [46]

a montré , grâce à une étude chez140 patients, que l’implantation d’uneendoprothèse au niveau du tronc commungauche était réalisable avec une mortalitécardiaque nulle à 1 et 6 mois chez despat ients considérés à faible r isquechirurgical. Lorsque les patients étaient àhaut risque chirurgical, la mortalité était à 1mois de 9 % et à 1 an de 11 %, ce qui estfavorablement comparable aux résultats dela chirurgie. L’étude STENTIM-2 a montréque la pose d’endoprothèse permet, à laphase aiguë de l’infarctus du myocarde etpar rapport à la dilatation au ballon seul,une diminution significative à 6 mois dutaux de resténoses de 25,3 % contre 39,6 % etune meilleure survie à 1 an sans événementrécurrent (80,2 % contre 71,8 %) [31]. Cetravail confirme des travaux antérieursréalisés avec différents types d’endopro-thèses. La resténose reste un problèmecrucial, mais des approches thérapeutiquesdifférentes pourraient, dans un avenirproche, diminuer très significativement sontaux, la brachythérapie et la chimiothérapiefocale notamment, alors qu’aucun résultatnouveau n’est, cette année, à mettre aucompte de la thérapie génique. Les étudesSTART [30] et INHIBIT [52] effectuées chez lespatients ayant une resténose intra-stent ontcomp aré l es eff e t s d ’une nouve l l eangioplastie et d’un rayonnement bêta(strontium 90 pour l’étude START ;phosphore 32 pour l’étude INHIBIT). Lesrésultats sont quasi identiques : l’irradiationdiminue significativement le risque desurvenue à 6 mois d’un événement coronairede 31 % dans l’étude START et de 33 % dansl’étude INHIBIT, et la nécessité d’unedeuxième revascularisation du vaisseautraité de 34 % et 35 % respectivement. Lesr i sques inconnus à long terme del’irradiation, ceux de sténose aux limites dela zone irradiée et d’occlusion tardive, ainsique les contraintes techniques, limitent cetteméthode qui est néanmoins devenueopérationnelle en France cette année dansune dizaine de centres. La seconde voie derecherche encourageante est le traitement

pharmacologique focal grâce à dessubstances antiagrégantes, cytotoxiques oucytostatiques (notamment la rapamycine ouSirolimus) libérées progressivement grâce austent. Une première étude a montré unediminution très nette de la resténose chezles patients ayant bénéficié de la pose d’uneendoprothèse couverte de rapamycine : cestravaux exigent bien sûr confirmation [47].

PRISE EN CHARGE DES SYNDROMESCORONARIENS AIGUS

Plusieurs progrès sont à noter dans la priseen charge des douleurs thoraciques ou dessyndromes coronariens aigus.L’intérêt du dosage de la troponine dans laprise en charge d’une douleur précordiale aété à nouveau souligné cette année : cedosage et les données cl iniques eté lec t rocard iographiques , ana lysé e sprécisément et intégrées dans une démarchede type bayésienne, permettent de ne garderles patients ayant une suspicion desyndrome coronarien aigu que quelquesheures, lorsque tous ces examens et dosagessont normaux [29].En revanche, en cas d’angor instableconfirmé, une attitude de plus en plusinvasive reposant notamment sur lesrésultats de l’étude FRISC II est actuellementpréconisée : cette étude, dont les bonsrésultats ont été confirmés au termede 1 année de surveillance [53], montre qu’auprix de 36 revascularisations précoces, onévite 20 réhospitalisations et deux infarctusdu myocarde, ce qui a permis de sauver1,7 vie en 1 an. Le bénéfice essentiellementobservé chez des patients à haut risque, enparticulier ceux dont la troponine est élevée,a été confirmé par d’autres études prônantégalement une attitude de revascularisationprécoce (5e jour pour l’étude FRISC II et 1er

ou 2e jour pour l’étude TACTICS-TIMI 18 [7]

dans laquelle un traitement par anti-GP IIb-IIIa était associé à la revascularisationprécoce).Une héparine à bas poids moléculaire(énoxaparine) a montré, dans les syndromescoronariens aigus, sa supériorité par rapportau traitement par héparine non fractionnéeclassique : l’étude ESSENCE a confirmé à1 an les bons résultats précoces de sonutilisation en phase aiguë avec diminutiondu taux d’événements combinés (32 %versus 35,7 % : p = 0,02), et diminution trèsnette des nécessités de revascularisation(35,9 % versus 41,2 % : p = 0,002) [17].L’utilisation en pratique du traitementanti-GP IIb-IIIa s’impose de plus en plusmême si, actuellement, elle n’est que de 10 %environ dans certains registres. Lesrecommandations européennes préconisentce traitement dans les situations d’angorincontrôlé, d’angor avec élévation de latroponine, d’angor avec signes hémodyna-miques de mauvaise tolérance ou d’angornécessitant une revascularisation [50].D a n s l e t r a i t e m e n t d e l ’ i n f a rc t u smyocardique aigu, certains travaux récents

montrent l’intérêt de l’association dethrombolytiques et d’anti-GP IIb-IIIa.

Insuffisance cardiaque

De nombreux progrès ont été réalisés enmatière d’insuffisance cardiaque dans tousles domaines [41]. Une enquête épidémiolo-gique a été réalisée en France, sous formed’un registre incluant 1 058 patients(médiane : 76 ans ; extrêmes : 27 et 100 ans)ayant une insuffisance cardiaque avecfraction d’éjection inférieure à 30 % dans22 % des cas et supérieure à 45 % dans 38 %des cas. Le taux de mortalité hospitalièreétait de 8 % et le traitement à la sortiecomprenai t dans 91 % des cas desdiurétiques, dans 65 % des cas desinhibiteurs de l’enzyme de conversion etd a n s 9 % d e s c a s s e u l e m e n t d e sbêtabloquants. Cette étude montre la trèsgrande diversité de l’insuffisance cardiaqueet de sa prise en charge en France avecencore un faible taux de traitements parbêtabloquants [8].Le rôle pronostique de l’étiologie dans lacardiomyopathie dilatée a été confirmé grâceà une importante étude portant sur1 230 patients ayant une cardiomyopathieprimitive ou ischémique [14]. Le pronostic leplus défavorable concernait les patientsayant une cardiomyopathie due à uneinfiltration myocardique, à une infection parle virus de l’immunodéficience humaine(VIH) ou à une thérapeutique anticancéreuse(par doxorubicine) ; le pronostic le plusfavorable concernait les patientes ayant unecardiomyopathie du péripartum (cetteétiologie a fait l’objet d’une revue généralepar le National Institute of Health en2000) [38]. Le rôle péjoratif de l’alcool a étéconfirmé par une étude italienne, montrantnotamment qu’un quart des patients ayantune cardiomyopathie dilatée avaient uneconsommation trop importante d’alcool etque l’absence de sevrage était corrélée à unpronostic défavorable [15].Dans la cardiomyopathie hypertrophique, lerisque de mort subite a été corrélé àl’importance de l’hypertrophie ventriculairegauche dans une étude de 480 patientssuivis pendant 6,5 ans en moyenne ; lerisque cumulé 20 ans après l’évaluationinitiale variait de 0 % pour les patients quiavaient une épaisseur pariétale inférieure à19 mm, à 40 % pour ceux qui avaient uneépaisseur pariétale supérieure à 30 mm [48].La prévention de la mort subite pardéfibrillateur implantable chez les patients àhaut risque est actuellement prônée parcertaines équipes [32].De nombreuses anomalies génétiques sontmises en évidence tous les ans dans lesmyocardiopathies. Une mutation au niveaudu gène de la desmine semble êtreresponsable d’une myopathie associéesouvent à une cardiomyopathie [10].Un des progrès les plus importants sembleêtre la place acquise depuis 2 ou 3 ans par le

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peptide natriurétique de type B (BNP). Uneaugmentation de son taux est actuellementconsidérée comme un très bon marqueur dedysfonctionnement ventriculaire gauche etun facteur pronostique important. Letraitement peut être également orienté par letaux de BNP. Il pourrait être utilisé sousforme intraveineuse (nésiritide) comme dansun essai récent chez 127 patients eninsuffisance cardiaque sévère, qui a montréune amélioration de l’état clinique et unediminution de la pression capillairep u l m o n a i re b l o q u é e [ 9 ] . U n e a u t reneurohormone, l’adrénomédulline, sembleégalement pouvoir représenter un nouveaufacteur prédictif et être administréeégalement par voie intraveineuse pourobtenir un effet inotrope posit i f etvasodilatateur dans l’insuffisance cardiaquecongestive [35].L’année 2000 a vu se confirmer l’intérêt àlong terme des inhibiteurs de l’enzyme dec o n v e r s i o n e n c a s d e d y s f o n c t i o nventriculaire gauche et/ou d’insuffisancecardiaque. L’étude ELITE II [40] n’a paspermis de confirmer l’éventuelle supérioritédu losartan par rapport au captopril,évoquée à la suite de l’étude ELITE I. Lelosartan semble en tout cas mieux supportéet serait vraisemblablement aussi efficace(bien que l’essai en question ait été un essaide supériorité et non d’équivalence). Denouvelles thérapeutiques sont proposées àla sui te de travaux prél iminaires :l’omapatrilate, comparé au lisinopril dansl’étude IMPRESS [ 4 3 ] avec des essaisencourageants sur le critère combinémortalité et réhospitalisation, à confirmerpar des études à long terme ; et les essaisréalisés pour la première fois en France degreffes autologues de cellules musculairessquelettiques dans un myocarde nécrosé [33].

Rythmologieet stimulation cardiaque

FIBRILLATION AURICULAIRE

La fibrillation auriculaire reste un des grandsdomaines d’étude de la rythmologie.L’intérêt de l’amiodarone dans la préventiondes récidives de la fibrillation auriculaire,suggéré par des études anciennes noncontrôlées, a été confirmé par une étudemulticentrique prospective (CTAF) effectuéeau Canada et montrant qu’une dosed’amiodarone de 186 mg/j en moyenne estplus efficace que le sotalol (224 mg/j) ou lapropafénone (471 mg/j) pour prévenir unerécidive de fibrillation auriculaire. Parmi les403 patients de cette étude, 201 avaient reçude l’amiodarone, 101 du sotalol et 101 de lapropafénone. Après un suivi moyen de16 mois, 35 % des patients ayant reçu del’amiodarone et 63 % des patients ayant reçudu sotalol ou de la propafénone avaient euune récidive de fibrillation auriculaire, ce quiest très significatif en faveur de l’amiodarone(p < 0,001). Des effets secondaires ont

nécessité l’interruption du traitement chez1 8 % d e s p a t i e n t s a y a n t r e ç u d el’amiodarone contre seulement 11 % despatients ayant reçu du sotalol ou de lap ro p a f é n o n e ( n o n s i g n i fi c a t i f ) . L ad é m o n s t r a t i o n e s t d o n c f a i t e q u el’amiodarone est plus efficace que le sotalolou la propafénone pour prévenir lesrécidives de fibrillation auriculaire [44].

DÉFRIBRILLATEUR IMPLANTABLE

À la suite de l’étude MUSTT (publiée en1999), de nouveaux travaux tendent à élargirles indications du défibrillateur implantabledans les troubles du rythme ventriculaire.Actuel lement , on insiste égalementbeaucoup sur l’intérêt de la défibrillationautomatique externe, à la suite notammentde deux études américaines, l’une réaliséedans des casinos et la seconde à bordd’avions. Dans les deux cas, les auteursconcluent que l’utilisation du défibrillateurautomatique externe par un personnel nonmédical permet d’améliorer la survie aprèsun arrêt cardiaque secondaire à unefibrillation ventriculaire [36, 51].

SYNCOPES VASOVAGALES

L’implantation d’un stimulateur doublechambre réglé en mode DDI avec algorithmedétecteur de bradycardie a un effet favorablechez les patients ayant des syncopesvasovagales d’après une étude récenteincluant 42 patients ayant fait plus de troissyncopes en 2 ans et ayant un testd’inclinaison positif avec réponse cardio-inhibitrice. L’étude portant sur 42 patientsdivisés en deux groupes, un groupe depatients stimulés en mode DDI à 80/minavec hystérésis à 45/min et un groupe depatients non stimulés, est très en faveur dela stimulation, mais est critiquable enl’absence de randomisation et nécessiteraitdonc, pour être validée, une étudecomplémentaire. Même si la supériorité dela stimulation est confirmée, il faut noter quecette technique intéressera sûrement unfaible nombre de patients, car il a fallu 18centres européens pour inclure 42 patientsen 4 ans afin de réaliser cette étude [49].

STIMULATION ET INSUFFISANCECARDIAQUE

L’étude MUSTIC était la première étudecomparant la qualité de vie des patients eninsuffi sance card iaque sévère avecélargissement du QRS supérieur à 150 ms etfraction d’éjection inférieure à 35 %,randomisés pour être stimulés (en doublesite : apex ventriculaire droit et paroi latéraledu ventricule gauche par une veinecollatérale du sinus coronaire) ou nonstimulés. Les critères fonctionnels étaient letest de marche de 6 minutes, la qualité devie appréciée par un questionnaire et lamesure de la consommation maximaled’oxygène. Les modifications étaientnettement significatives en faveur de la

stimulation biventriculaire chez les patientsen rythme sinusal, alors que les résultatsétaient moins probants chez les patients enfibrillation auriculaire [34].

STIMULATION ET FIBRILLATIONAURICULAIRE

L’effet de la stimulation atriale dans laprévention des accès de fibril lationauriculaire est discuté depuis de nombreusesannées. Une nouvelle étude canadienne atesté l’hypothèse que la stimulation atrialeen mode DDDR prévenait mieux lesrécidives de fibrillation auriculaire que lemode auriculaire détecté (VDD). Lesrésultats ont été décevants pour le modeDDDR qui ne s’est pas avéré supérieur àl’autre mode de stimulation pour prévenirla fibrillation auriculaire. L’espoir qu’un typeparticulier de fibrillation atriale pouvaitprévenir la survenue de la fibrillationauriculaire n’est donc pas confirmé [16].

Valvulopathie

Les valvulopathies aortiques ont fait l’objetde nombreux travaux portant sur l’histoirenaturelle du rétrécissement aortique et surle traitement des valvulopathies aortiques.L’évolution des rétrécissements aortiquesasymptomatiques et serrés a été étudiée chez128 patients d’âge moyen 60 ans [42]. Ils ontété suivis pendant 4 ans ; 33 % des patientssont décédés ou ont dû être opérés à 1 an,45 % à 2 ans et 67 % à 4 ans. L’évolution aété d’autant plus rapide qu’il existait descalcifications massives. Une autre étuderétrospective chez 170 patients ayant unrétrécissement aortique initialement peuserré montrait une diminution progressivede la surface aortique fonctionnelle enéchographie doppler d’environ 0,1 cm_ paran soit 7 % environ de la valeur initiale, maiscette diminution n’est pas uniforme. Parmiles patients dont l’évolution est la plusrapide, il faut retenir les fumeurs, ainsi queles patients ayant une insuffisance rénale,une calcémie élevée ou une dyslipidémie [37].Cela va dans le sens des travaux publiés en1999 (Otto et al) montrant un rapport entreathérosclérose coronaire et sténose aortique.La chirurgie de remplacement valvulaireaortique concerne de plus en plus de sujetsâgés chez lesquels sont privilégiés lesbioprothèses, avec souvent des pontagesaortocoronaires associés. Une série récentede 518 patients dont les trois quarts ontbénéficié de la mise en place d’unehomogreffe (âge moyen lors de l’inter-vention : 54 ans ; mortalité opératoire entre1969 et 1993 : 7 %) a montré une survie de65 % à 10 ans et de 30 % à 20 ans (avec 21 %d’homogreffe fonctionnelle à 20 ans) [21].Les résultats de l’intervention de Ross(autogreffe pulmonaire en position aortique)ont été comparés à ceux de l’homogreffeaortique dans une série prospective etrandomisée de 182 patients [1]. L’intervention

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de Ross est plus longue mais n’aggrave pasle risque opératoire chez les sujets jeunes de37 ans en moyenne. Les réinterventions (quiintéressent l’homogreffe en positionpulmonaire après intervention de Ross) sonten nombre identique dans les deux groupes.À moyen terme, la chirurgie par auto- ouhomogreffe semble supérieure à la mise enplace de prothèses mécaniques dans le cadrede l’endocardite infectieuse ou de l’accidentthromboembolique ou hémorragique.La commissurotomie mitrale percutanée estpossible s’il existe une resténose après unepremière commissurotomie mitra lepercutanée [25] ou après commissurotomiechirurgicale [26], d’après l’expérience del’équipe du professeur Vahanian : parmi2 2 8 8 c o m m i s s u r o t o m i e s m i t r a l e spercutanées effectuées entre 1986 et 1999,53 resténoses symptomatiques ont pu êtretraitées par une nouvelle commissurotomiepercutanée, avec seulement un accidentvasculaire cérébral et deux fuites mitralespostprocédure, et 69 % d’excellents résultatsà 5 ans. Par ailleurs, 232 patients ayantpréalablement subi une commissurotomiechirurgicale ont pu bénéficier, en raison

d’une resténose, d’une commissurotomiemitrale percutanée, avec un très bon résultatdans 82 % des cas.Le commissurotome métallique peut êtreutilisé avec sécurité, notamment dans lespays en voie de développement, avec untaux de succès identique de 93 % etseulement 2,6 % de complications. Lematériel, réutilisable 50 fois en moyenne,permet d’abaisser le coût de chaquep ro c é d u re à m o i n s d e 8 0 0 f r a n c s(122 euros) [12].

Cardiologie pédiatriqueLes progrès en cardiologie pédiatrique ontété très nombreux. Nous retiendrons :

– la première implantation percutanée d’unev a l v e b i o l o g i q u e m o n t é e s u r u n eendoprothèse, en position pulmonaire. Cettevalve montée sur une endoprothèse a étécomprimée dans un cathéter et mise en placeau niveau d’une bioprothèse porcinesténosée et fuyante à l’intérieur d’uneprothèse tubulaire unissant ventricule droitet artère pulmonaire [5] ;

– la guérison de la maladie de Friedreich,aujourd’hui possible. C’est une maladieneurodégénérative, récessive autosomiquea s s o c i é e à u n e m y o c a r d i o p a t h i ehypertrophique due à la mutation dans ungène du bras long du chromosome 9 codantpour la frataxine. Le déficit en frataxineentraîne le déficit en aconitase et en troiscomplexes de la chaîne respiratoiremitochondriale, ce qui a pour conséquenceun déficit en protéine fer-soufre et unesurcharge des mitochondries en fer.L’ubiquinone prévient in vitro les lésionsliées à cette surcharge dans des homogénatsde cœur, et son action clinique a pu êtreconfirmée dans un essai en cours grâce à laprise d’idébénone, homologue à chaînecourte de l’ubiquinone, chez 38 patients âgésde 4 à 22 ans atteints de myocardiopathiehypertrophique. La masse ventriculaire a étédiminuée de plus de 25 % chez la moitié despatients, et stabilisée chez les autres auterme de 6 mois. Ce traitement facile àadministrer et sans effet secondaire peutdonc être prescrit à tous les patients atteintsde cette maladie dès l’apparition del’hypertrophie myocardique [23].

Références ➤

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