Les bio-marqueurs en cardiologie?

Prof Ag Leila Abid TriguiService de cardiologie, CHU Hédi Chaker, sfax

20 Novembre 2016

Question en suspension…….

• « La Médecine du Futur par Les Biomarqueurs ? »

• « Biomarqueurs : vers une médecine sur mesure? »

C’est quoi un biomarqueur? • Entité biologique mesurable liée à un processus

normal ou non

• En cardiologie, de nombreux processus moléculaires physiopathologiques interviennent

• Les progrès technologiques ont permis la découverte de biomarqueurs reflétant ces processus

Quelle utilité pour un bio-marqueur ?

• Diagnostic précoce• Stratification du risque et réversibilité• Identifier des cibles thérapeutiques• Suivre les effets du traitement• Synergie entre les biomarqueurs et les

techniques d’imagerie

Ronco et al., European Heart Journal (2010) 31, 703–711

Biomarqueurs en cardiologie

Biomarqueurs de lésions : - Les Troponines

Biomarqueurs de fonction : -Les peptides natriurétiques

Bio marqueurs cardiaquesBiomarqueurs systémiques: - Inflammation -Stress oxydant-Fibrose: ST2, Galectin 3

Biomarqueurs en cardiologie

Biomarqueurs de lésions : - Les Troponines

Biomarqueurs de fonction : -Les peptides natriurétiques

Bio marqueurs cardiaquesBiomarqueurs systémiques: - Inflammation -Stress oxydant-Fibrose: ST2, Galectin 3

• 10% des motifs de consultations en urgence• Problème de diagnostic étiologique

Douleur thoracique aux urgences

Répartition moyenne des SCA chez le patient consultant aux urgences pour douleur thoraciqued’apres Reichlin et al. NEJM 2009/ Keller et al. JACC 2010

DIAGNOSTIC DU SCA aux urgences• Face à un patient qui présente une douleur thoracique aux

urgences, le praticien devra répondre aux questions suivantes:– Quelle est l’origine de la douleur et s’agit-il d’une douleur coronaire?– Quel est son pronostic ? – Doit-il être hospitalisé ? – Quel traitement doit être instauré ?

• Trois étapes fondamentales– 1. Anamnèse– 2. Examen clinique– 3. ECG

• Recours aux examens biologiques souvent nécessaire!

Exclusion précoce de SCA: défi important

Le challenge pour le médecin Est

L’exclusion d’un syndrome coronarien aigu

Rapidement

surement

Pourquoi exclure rapidement le diagnostic SCA?

Gagner du temps !!!!

MJA 2006; 184: 208–212

Gagner en sécurité

sécurité

• 2.1% patients ayant un IDM sortis des urgences par erreur: Mortalité x1.9

• 2.3% ayant un AI sortis par erreur: mortalitéx1.7

Pope et al. NEJM 2000

• Présentation atypique: 47%• ECG normal: 1 à 5%• Signes aspécifiques: 4%

Ann Emerg Med. 2002 Aug;40(2):180-6.Presenting complaint among patients with myocardial infarction who present to an urban, public hospital emergency department.Gupta M1, Tabas JA, Kohn MA.

sécurité

Les syndromes coronariens aigus

urgence +++10% de la mortalité totale annuelle chez l’adulte

Physiopathologie

SCAST+ SCAST-

SYNDROMES CORONARIENS AIGUS AVEC SUS DECALAGE

PERSISTANT DU SEGMENT ST (SCAST+)

INFARCTUS DU MYOCARDE Q

l'infarctus du myocarde

Syndromes coronariens aigus avec sus décalage persistant du segment st

(SCAST+)

Troponine élevée

ECG ++++: sus décalage du segment ST

l'infarctus du myocarde

Les moyens à disposition

Prise en charge du SCA avec sus décalage persistant de ST: SCAST+:

IDMQ La reperfusion en

urgenceThrombolyse ou angioplastie primaire?

DIAGNOSTIC POSITIF

•douleur angineuse >20mn

•un sus décalage persistant de ST de plus de 1 mm sur deux dérivations contiguës au moins

02/05/23

Exception!!!!:ECG difficile à interpréter si douleur

thoracique

Intérêt de la troponine

Rythme électroentrainé

BBG

BIOMARQUEUR/TROPONINE

• SCA ST + : Intérêt modeste.

• SCA ST - : Valeur +++ diagnostique ET pronostique

Les syndromes coronariens aigus sans sus-décalage

persistant de ST (SCAST-)

Etude clinique TDD : Angor spontané de repos

La douleur est le maître symptôme- siège: Médio thoracique antérieure, rétrosternale en " barre " - Désigné du plat de la main par le patient- Constrictive avec sensation d’étau - Intense avec sensation d’angoisse variable d’un sujet à l’autre- Prolongé: <30 min- Associée à des sueurs- En dehors de tout effort (2ème moitié de la nuit)- Cédant spontanément ou suite à la prise de DN

l'infarctus du myocarde

Le SCA sans sus ST: diagnostic

Le SCA sans sus ST: diagnostic

percritique: ischémie sous épicardique

Le SCA sans sus ST: diagnostic

* Intercritique et percritique: troubles de la repolarisation et de la conduction

un ECG normal n’élimine pas le diagnostic

Intérêt de refaire l’ECG et de les comparer au ancien enregistrement

TROPONINE US

RECOMMANDATION IAElévation plus précoce: dans les trois premières heuresUn taux + ne nécessite pas de 2 ème prélèvementRefaire la mesure 3h après si négative

Si négative:

VPN très élevée+++ l’IDM peut être écarté avec une valeur prédictive négative de 88 à 97%

Si positive : groupe à risque défini d’emblée ( AE! )

TROPONINE US est-on plus performant?

TROPONINE US est on plus performant?

Cinétique ++++

Si l’élévation ne se modifie pas : autre diagnostique

Si élévation secondaire : on va quasi à coup sur vers un SCA

TROPONINE US: apport dans le cadre du SCA ST-

diagnostic plus précoce, plus rapide

Plus de patients traitésPatients mieux traitésAmélioration du pronostic

Le SCA sans sus ST: évaluation du risque

• Que risque un patient ayant un SCA ST-?

SCA ST+

Le SCA sans sus ST: évaluation du risque

(ESC 2015)

(Haut risque)

SCAST-

USIC+traitement médical

Stratification du risque

Très haut risque

haut risque

risque faible

Stratégie invasive

Urgence<2h Précoce<24h <72h

Coro±revascularisation (ATL)ou ttt médical

Stratégie conservatriceTest d’ischémie

Coro élective

Risque intermédiaire

ESC 2015

Les moyens à disposition: SCA ST-

Classification des syndromes coronariens

Prise en charge de douleur thoracique

*Diagnostic (ESC 2015): Examen cliniqueECGEnzymes cardiaques

Troponine hypersensible

• Oui mais………….• Arme à double tranchant: nombre de « troponines

positives » qui a été multiplié par 4 avec l’utilisation de la troponine hypersensible, passant de 11 à 46 %

• Manque de spécificité d’identifier une ischémie myocardique

Autres causes d’élévation de la troponine

Risque utilisation non Réfléchie de ces marqueurs

“troponite”, véritable “embolisation” des filières de cardiologie par des patients

présentant des dommages myocardiques secondaires non ischémiques

La conséquence !!!!!!!

inconvénient

Les causes d’élévation des troponines en dehors de SCA

Combinaison copeptine+troponine Copeptine/Vasopressine et

stress

VNP 99.7%

Intérêt de la copeptine• 2 voies métaboliques distinctes• La troponine est un marqueur spécifique de la nécrose

myocardique, gold standard pour le diagnostic de l’IDM ; sa cinétique d’apparition est en revanche tardive.

• La copeptine est un marqueur instantanément libéré dans la circulation sanguine suite à un stress endogène intense tel un IDM.

Reichlin et al. J Am Coll Cardiol 2009;54(1):60--‐8

Intérêt…aux urgences

• Conclusions del’etude• Améliore la Se et la Sp de la TnT pour le diagnostic d’IDM (ROC=0,97)• Association Copeptine/TnT= elimine SCA (Se 98,8%, VPN 99,7%)• Permet d’éviter un 2eme dosage de TnT a H6 chez 2/3 des patients• Amélioration de la prise en charge

Exclusion de l’IDM en toute sécurité

Biomarqueurs en cardiologie

Biomarqueurs de lésions : - Les Troponines

Biomarqueurs de fonction : -Les peptides natriurétiques

Bio marqueurs cardiaquesBiomarqueurs systémiques: - Inflammation -Stress oxydant-Fibrose: ST2, Galectin 3

Peptide natriurétique type B: BNP/NT proBNP

inactif actif½ vie courte½ vie plus longue

Les peptides natiurétiques: des biomarqueurs reconnus de

l’Insuffisance cardiaque

Maissel A.S. et al., N Engl J Med, Vol. 347, 2002

Januzzi JL et al., Am J Cardiol 2005;95:948–954

Facteur influençant le taux de BNP/NT proBNP

Seuils pour le diagnostic d’une dyspnée aigue en urgence

Forte probabilité d’absence

Zone d’incertitude

Forte probabilité de présence

BNP (pg/ml) <100 100-400 >400

NT-proBNP (pg/ml)

<300 300-450; <50 ans300-900; 50-75 ans300-1800; <75 ans

>450, <50 ans>900; 50-75 ans>1800; >75 ans

Tsutamoto T et al. Circulation. 1997;96:509-516

Valeur pronostic du BNP et NT-proBNP

Koglin et al, JACC 2001;38:19 34-41

valeur pronostiquechez les patients en insuffisance

cardiaque modérée que sévère et quelle que soitl’étiologie

Les peptides natiurétiques : un guide thérapeutique

Felker et al. Am Heart J 2009;158:422-30 all-cause mortality among patients with chronic heart failure randomized to biomarker-guided therapy versus control .

Troughton RW, Rampton CM, Yandle TG. Treatment of heart failureguided by plasma amino terminal brain natriuretic peptide concentration.

Lancet 2000 ; 355 : 1126-30.

Quel peptide choisir ?

Weber et al, 2006

cardiomyocyte

sang

TakeHome Message

• BNP = NT-proBNP• 2 marqueurs incontournables de l’IC• Performances satisfaisantes• Bénéfice clinique possible

Biomarqueurs pronostics d’IC

Biomarqueurs de lésions : - Les Troponines

Biomarqueurs de fonction : -Les peptides natriurétiques

Bio marqueurs cardiaquesBiomarqueurs systémiques: - Inflammation -Stress oxydant-Fibrose: sST2, Galectin 3

Galectine 3

Valeur pronostique de galectin-3

Lok DJ. Prognostic value of galectin-3, a novel marker of fibrosis, in patients with chronic heart failure. Clin Res Cardiol. 2010;99(5): 323-8.

232 patients en IC chronique NYHA III

The DEAL-HF study

Gal-3 est indépendamment associée à la mortalité globale chez une population d’IC stable (n=133) Tang WH. Am J Cardiol 2011

ST2

ST2: récepteur de l’IL 33, uprégulé dans l’IC (avec un rôle bénéfique)

ST2: valeur pronostique en ambulatoire

Januzzi JL. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):607-13.

Forte valeur pronostique

Recommandation……

Recommandation……

Recommandation……

2 Garder toujours le même peptide natriurétique BNP ou NT-proBNP au cours du suivi Juin 2014

Conclusion

• L’étude de biomarqueurs est capitale• Représenter la pierre angulaire pour :

– détection d’un dommage précoce (diagnostic rapide, challenge)

– permettant un traitement rapide – et une possible prévention de la progression de la

maladie (traitement adéquat)

Merci

Test early Treat right Save lives…

Interpretation avec précaution : sujet âgé/IR/obésité