VNI ou oxygénothérapie à haut débit dans l’IRA

hypoxémique ?

(F Vargas Bordeaux)

AER Novembre 2016

Actualités En Réanimation

Déclaration de liens

¤  Maquet

¤  Fisher & Paykel

¤  Astellas

¤  Medtronic

¤  Gilead

¤  Resmed

¤  ...................

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Actualités En Réanimation

AER Novembre 2016

et

AER Novembre 2016 ESTEBAN et al JAMA 2002

𝒻𝒻(x) = aX + b

AER Novembre 2016

VNI: un rationnel physiologique solide

AER Novembre 2016

VNI: les objectifs de toute ventilation

¤ 1. Améliorer les échanges gazeux, diminuer l’hypoxémie

¤ 2. Prendre en charge l’effort inspiratoire du patient; atténuer, supprimer les signes de détresse respiratoire

AER Novembre 2016

AER Novembre 2016

A COMPARISON OF NONINVASIVE POSITIVE-PRESSURE VENTILATION AND CONVENTIONAL MECHANICAL VENTILATION IN PATIENTS WITH ACUTE

RESPIRATORY FAILURE

M

ASSIMO

A

NTONELLI

, M.D., G

IORGIO

C

ONTI

, M.D., M

ONICA

R

OCCO

, M.D., M

AURIZIO

B

UFI

, M.D., R

OBERTO

A

LBERTO

D

E

B

LASI

, M.D., G

ABRIELLA

V

IVINO

, M.D., A

LESSANDRO

G

ASPARETTO

, M.D.,

AND

G

IANFRANCO

U

MBERTO

M

EDURI

, M.D.

1998

0

500

Base Line

Noninvasive Ventilation (n=32)

60 min

116±24 P<0.001 230±76

50

100

150

200

250

300

350

400

450

PaO

2:FiO

2

0

500

Base Line

Conventional Ventilation (n=32)

60 min

124±25 P<0.001 211±68

50

100

150

200

250

300

350

400

450

PaO

2:FiO

2

�

Noninvasive ventilation n = 32 Conventional ventilation n = 32 Pa

O2/

FiO

2

AER Novembre 2016 Physiologic Effects of Noninvasive Ventilation duringAcute Lung InjuryErwan L’Her, Nicolas Deye, Francois Lellouche, Solenne Taille, Alexandre Demoule, Amanda Fraticelli,Jordi Mancebo, and Laurent Brochard

2006

TABLE 3. ARTERIAL BLOOD GASES DURING THE FIVE STUDY PERIODS

Variable Initial* CPAP PSV10/PEEP10 PSV15/PEEP5 Final¶

pH 7.37 � 0.10 7.36 � 0.12 7.39 � 0.08 7.40 � 0.08†§ 7.38 � 0.10PaO2

/FIO2mm Hg 131 � 61 184 � 74† 206 � 120‡ 153 � 41|| 169 � 83

PaCO2, mm Hg 42.0 � 11.3 44.4 � 17.8 40.2 � 14.3 38.6 � 12.3§ 42.2 � 14.4

Chronic HeartPatient No. Age (yr) Sex (M/F ) SAPS II Main Diagnosis Disease Survival

1 37 M 29 ARDS/Pneumocystis carinii pneumonia No Yes2 77 M 29 ARDS/CAP No No3 75 F 27 ARDS/CAP No No4 78 F 70 ARDS/aspiration No No5 73 M 33 ARDS/nosocomial pneumonia No Yes6 42 M 35 ALI/CAP No Yes7 69 F 22 ALI/CAP Yes Yes8 64 M 53 ARDS/eosinophilic pneumonia Yes No9 61 M 34 ARDS/CAP Yes Yes

10 36 F 36 ARDS/aspiration No YesOverall 61 � 17 6 M/4 F 41 � 17 8 ARDS/2 ALI 30% 60%

VNI: les objectifs de toute ventilation

¤ 1. Améliorer les échanges gazeux, diminuer l’hypoxémie

¤ 2. Prendre en charge l’effort inspiratoire du patient; atténuer, supprimer les signes de détresse respiratoire

AER Novembre 2016

AER Novembre 2016

TABLE 4. RESPIRATORY DRIVE, EFFORT, AND DYNAMIC INTRINSIC POSITIVE END-EXPIRATORYPRESSURE DURING THE FIVE STUDY PERIODS

Variable Initial* CPAP PSV10/PEEP10 PSV15/PEEP5 Final¶

PTPes, cm H2O · s/min 180 � 101 174 � 110 102 � 57‡§ 100 � 41‡§ 207 � 127PTPdi, cm H2O · s/min 257 � 144 216 � 174 124 � 103‡|| 115 � 102‡|| 291 � 202WOB/min, J/min (n � 8) 12.8 � 7.2 8.7 � 6.9 6.5 � 3.8‡ 7.7 � 4.1† 15.3 � 10.0WOB/L, J/L (n � 8) 0.85 � 0.49 0.70 � 0.42 0.45 � 0.19‡|| 0.44 � 0.20‡|| 0.93 � 0.53PEEPi,dyn, cm H2O 0.9 � 1.0 0.3 � 0.4† 0.3 � 0.4‡ 0.5 � 0.8 0.8 � 1.1Pdi, cm H2O 11.0 � 5.4 10.3 � 7.1 5.8 � 4.4‡§ 5.4 � 4.4‡§ 12.0 � 7.0P0.1, cm H2O 2.7 � 1.5 2.6 � 1.0 1.6 � 0.6†|| � 0.6‡§ 2.4 � 1.4

Physiologic Effects of Noninvasive Ventilation duringAcute Lung InjuryErwan L’Her, Nicolas Deye, Francois Lellouche, Solenne Taille, Alexandre Demoule, Amanda Fraticelli,Jordi Mancebo, and Laurent Brochard

2006

VNI - IRA sévère – Littérature (av. Fl.)?

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Etudes – VNI SDRA - % succès

AER Novembre 2016

0

10

20

30

40

50

60

70

1 2 3 4 5 6 7 Rocker Antonelli Antonelli Domenighetti Rana Antonelli Thille NEJM 1998 JAMA 2000

12 31 86 12 54 147 82

≈ 50%

MORTALITE _VNI SDRA

0

10

20

30

40

50

AER Novembre 2016

Mortalité en Réanimation - SDRA

AER Novembre 2016

30 35

30 35

43

VNI All Mild Moderate Severe

Mortalité (%) - SDRA

LUNG SAFE – JAMA 2016

Le Haut débit nasal

¤ Des effets physiologiques intéressants… ¤  Effet pep

¤  Haut débit

¤  Lavage espace mort

¤  Prise en charge du travail

¤  Gaz humidifiés et réchauffés

¤ …Mais finalement peu évalués

AER Novembre 2016

Les objectifs de toute « ventilation »

¤ 1. Améliorer les échanges gazeux, diminuer l’hypoxémie

¤ 2. Prendre en charge l’effort inspiratoire du patient; atténuer, supprimer les signes de détresse respiratoire

AER Novembre 2016

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2011

¤ Étude observationnelle ¤ 38 patients ¤  Insuffisance respiratoire aiguë

HFNC MHC p

PaO2 (mmHg)

141 ± 106 95 ± 40 0,009

2015

Les objectifs de toute « ventilation »

¤ 1. Améliorer les échanges gazeux, diminuer l’hypoxémie

¤ 2. Prendre en charge l’effort inspiratoire du patient; atténuer, supprimer les signes de détresse respiratoire

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2011

AER Novembre 2016

2015

15/09/10

Pression œsophagienne - Optiflow

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Optiflow - IRA sévère – Littérature (av. Fl.)?

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Haut débit nasal - % d’intubation

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30 25

43

Sztrymf - 20 Sztrymf - 38 Ricard - 45

Echec HDN (%)

IRA hypoxémique

SDRA

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+

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AER Novembre 2016

AER Novembre 2016

Optiflow + VNI

P/F < 300 - FR > 25

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AER Novembre 2016

AER Novembre 2016

HFNC MHC VNI + HFNC

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VNI - Optiflow dans l’IRA sévère

Effet Optiflow Effet VNI

AER Novembre 2016

Effet(s) bénéfique(s) de l’Optiflow?

¤  Oxygénation?

¤  NON

¤  Travail respiratoire?

¤  NON

¤  Lavage de l’espace mort

¤ ?

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AER Novembre 2016

2015

Effet(s) bénéfique(s) de l’Optiflow?

¤  Oxygénation?

¤  NON

¤  Travail respiratoire?

¤  NON

¤  Lavage de l’espace mort

¤ ?

AER Novembre 2016

Effet(s) bénéfique(s) de l’Optiflow?

¤  Oxygénation?

¤  NON

¤  Travail respiratoire?

¤  NON

¤ Lavage de l’espace mort

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AER Novembre 2016

Florali: NEJM 2015

+ Optiflow

Effet(s) bénéfique(s) de l’Optiflow?

¤  Oxygénation?

¤  NON

¤  Travail respiratoire?

¤  NON

¤  Lavage de l’espace mort

¤ ?

¤  Ingrédient magique?

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Effet(s) « délétère(s) » de la VNI?

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Mortalité – VNI SDRA

AER Novembre 2016

Imaginons un instant que nous sommes une armée qui marche vers la mort, eh bien, si j’en crois vos analyses vous êtes loin devant …en éclaireur.

0

10

20

30

40

50

60

Avoided intubation

Required intubation

% de mortalité

50%

« Mauvais » résultats de la VNI

q  Mauvaise indication ? q  Patients moribonds

q  Patients intubés trop tardivement? q  Stade trop avancé de

défaillance respiratoire

q  Ventilation non protectrice?

q  Aggraver le poumon

q  Groupe VNI + Optiflow défavorisé…

AER Novembre 2016

NON

« Mauvais » résultats de la VNI

q  Mauvaise indication q  Patients moribonds

q  Patients intubés trop tardivement? q  Stade trop avancé de

défaillance respiratoire

q  Ventilation non protectrice?

q  Aggraver le poumon

q  Groupe VNI + Optiflow défavorisé…

AER Novembre 2016

NON

« Mauvais » résultats de la VNI

q  Mauvaise indication q  Patients moribonds

q  Patients intubés trop tardivement? q  Stade trop avancé de

défaillance respiratoire

q  Ventilation non protectrice ?

q  Aggraver le poumon

q  Groupe VNI + Optiflow défavorisé…

AER Novembre 2016

2016

¤  62 patients en IRA sévère ¤  50% SDRA ¤  2 ans ½

¤  52 % d’échec…

¤  34% de mortalité

¤  25 % ont une « ventilation protectrice » sous VNI. ¤  Vte entre 6 et 8 ml/kg

¤  Niveau d’aide jamais en dessous de 7 cmH2O… ¤  PEP réglée à 5 cmH2O

q  Vte trop important est associé à un échec de la VNI

q 😀😀"q 9,5ml/kg de Vte"

q Responsable de la mortalité…"

q 😡😡

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2016

AER Novembre 2016

2016

l’hypoxémie réfractaire définie: par une SpO2 < 90% malgré une FiO2 à 100%

Effet délétère de la VNI – trop de Pression?

0

5

10

15

20

25

Antonelli Rana Zhan Thille Foti et al AJRCCM 1997

Effet délétère de la VNI: dérecrutement?

AER Novembre 2016

« Mauvais » résultats de la VNI

q  Mauvaise indication q  Patients moribonds

q  Patients intubés trop tardivement? q  Stade trop avancé de

défaillance respiratoire

q  Ventilation non protectrice?

q  Aggraver le poumon

q  Groupe VNI + Optiflow défavorisé…

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FLORALI: Critères d’intubation

¤  un seul critère est suffisant ¤  Défaillance respiratoire

¤  Détresse respiratoire persistant ou se majorant après traitement

¤  FR > 40/min ¤  pH< 7,35 ¤  Encombrement bronchique ¤  SpO2 < 90% plus de 5 minutes ¤  VNI > 12 heures

¤  Défaillance hémodynamiques ¤  PAS < 90 mmHg, PAM < 65 mmHg ou amines vasopressives

¤  Défaillance neurologique ¤  Troubles de la conscience ou agitation

¤  Intolérance à la VNI.

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VARGAS Frédéric

AER Novembre 2016

La situation la plus difficile pour la VNI

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Antonelli et al 2002

VNI et IRA sévère…Peu d’études

AER Novembre 2016

Peu d ’études… peu d’expérience

¤  Les indications de la VNI?

¤  La sélection des patients?

¤  Les réglages?

¤  L’optimisation

¤  le rythme?

¤  La dose?

¤  Les critères d’intubation?

AER Novembre 2016

2016

AER Novembre 2016

Demoule A. ICM 2016

¤  1. Sélection des patients ¤  Pas de contre indication à la VNI – pas en choc – pas d’altération

de la vigilance…

¤  2. PaO2/FiO2 ≤ 200 > 100 – FR > 25

¤  3. VNI + Haut Débit Nasal (5Ol/min) ¤  Mode séquentiel - interface masque facial ¤  PEP= 6 – 8 cmH2O rarement plus ¤  AI pour Vte entre 6 et 8 ml/Kg et diminution des signes de détresse ¤  1h/2H (parfois 1H/1H) – la nuit – dose très souvent > 12 H/J

¤  4. Critères d’intubation ¤  Critères classiques…aggravation du P/F, CI, Hypercapnie etc ¤  Dépendance de la VNI – patient « indébranchable » de la VNI ¤  VNI « inefficace », non protectrice

¤  Vte – FR – Signes de détresse

VNI ! VNI ! VNI !