Actualités sur la BPCOfmc.tourcoing.free.fr/06-10-BPCO/BPCO-10-10-2006.pdf · S.Morgado et coll., 9° congrès de Pneumologie de Langue Française Service de Pneumologie CHU de St

Philippe Mulliez Centre hospitalierSaint-Philibert 59160 Lomme

Actualités sur la BPCO

FMC de Tourcoing-Mouvaux-Neuville10 octobre 2006


• Un problème de santé publique• Définition – Le diagnostic précoce• Prise en charge hors

exacerbations/décompensations• Prise en charge des

exacerbations/décompensations

Actualités sur la BPCOUn problème de santé publique

Prévalence:- Dans le monde: BPCO en augmentation constante

depuis 20 ans (4 à 10% de la population adulte)- En France: 3,5 millions de personnes (6 à 8% de la

population adulte)

Mortalité- En 2020: 3° cause de mortalité- En augmentation régulière depuis 20 ans: 16000

décès/an en France

Facteurs de risque de BPCO

• Exogènes

TabagismePolluants professionnelsPollution domestiquePollution urbaineInfections respiratoiresConditions socio-

économiques défavorables

• Endogènes

Déficit alpha1-antitrypsineHyperréactivité bronchiquePrématuritéPrédisposition familialeSexe fémininReflux gastro-œsophagien

Sales of tobacco and cigarettes in France

C.Hill, A.Laplanche 2004

Smokers and regular-smokers in France (1950-Smokers and regular-smokers in France (1950-2000)2000)

C. Hill, A. Laplanche

Ministère de la Santé et desSolidarités - DGS

Programme d’actions en faveur de la BPCO2005-2010

Connaitre, prévenir et mieux prendre en charge la BPCO

Les objectifs généraux:- Diminuer, à terme, la fréquence de la BPCO dans la

population générale- Diminuer la mortalité évitable et améliorer la qualité de la

vie et l’insertion socioprofessionnelle des malades

Programme d’actions en faveur de la BPCO2005-2010

Connaitre, prévenir et mieux prendre en charge la BPCO

Un programme articulé autour de 6 axes stratégiques:

- Développer les connaissances épidémiologiques sur la BPCO- Soutenir la recherche sur la BPCO- Prévenir la BPCO dans la population générale- Renforcer la formation et l’information des professionnels de santé

sur la BPCO- Améliorer l’accès aux soins, le diagnostic précoce et la qualité de la

prise en charge des malades atteints de BPCO- Développer l’information, l’accompagnement et le soutien des

malades et de leur entourage, en lien avec les associations depatients





BPCO – Définition 1

Maladie chronique et lentement progressive,caractérisée fonctionnellement par unediminution non réversible ou incomplètementréversible des débits aériens, primitivementexpiratoires

La BPCO,T Similowski, JF Muir, JPh Derenne (2004)


En pratique on restreint le terme BPCO à labronchite chroniquebronchite chronique et à l’emphysème:

-- Bronchite chroniqueBronchite chronique: toux chronique,productive, 3 mois par an, au moins 2 annéesconsécutives, sans cause identifiée

- Emphysème: élargissement anormal etpermanent des espaces aériens au-delà desbronchioles terminales, par destruction desparois alvéolaires, sans fibrose pulmonaire


• Bronchite chronique et emphysème coexistenttoujours au cours de la BPCO tabagique

• D’autres affections chroniques impliquant les broncheset comportant un syndrome obstructif ne font pas partiede la BPCO: asthme

bronchectasies atteintes respiratoires de la mucoviscidose bronchiolites

Emphysème pan-lobulaire E.centro-lobulaire

Râles bronchiquesBruits diminuésAuscultation

Toux et expectorationpuis dyspnée

Dyspnéeprédominante

S.Fonctionnels

50 ans35 ansAge dedécouverte

Blue-bloaterPink-pufferMorphotype

Lobes supérieursLobes inférieursSiège

Bronchiolerespiratoire

alvéoleLésion initiale

Bronchite chroniqueAlpha1-AT (20%)Etiologie

Emphysème pan-lobulaire E.centro-lobulaire

HTAP précocetardifRetentissementcardiaque

+++/-Effet shunt

TVOTVOCPT augmentée

EFR

++++Radiologie:distension


• Bronchite chronique et emphysème coexistenttoujours au cours de la BPCO tabagique

• En pratique: - rechercher un déficit en alpha1-antitrypsine

devant un pink puffer caricatural - rechercher des anomalies respiratoires du

sommeil devant un blue bloater caricatural

Huchon GJ et all. Eur Resp J2002;20:507-12

Diagnostic précoce de la BPCO

Le diagnostic de BPCO est souvent méconnu outardif: moins de 25% des patients à risque sontdiagnostiqués malgré la présence de symptômescaractéristiques (toux, expectoration matinale,dyspnée). Le caractère tardif du diagnostic est, aumoins en partie, lié à la trop grande banalisationdes symptômes par les fumeurs et par lesprofessionnels de santé.

Même quand le diagnostic de BPCO est posé, lamesure du souffle n’est pas réalisée de façonsystématique pour évaluer la gravité de la maladie.

Diagnostic précoce de la BPCO

Nécessité de faire le diagnostic d’obstructionbronchique précocement, et donc, devant lafaible sensibilité de l’interrogatoire et del’examen clinique, de pratiquer unespirométrie devant toute toux, bronchorrhée oudyspnée chroniques, voire en l’absence de toutsymptôme chez les patients à risque, aupremier rang desquels les fumeurs.

Dépistage de la BPCO (1)

• Doit s’appuyer sur la mise en évidence de la limitationdes débits expiratoires: rapport VEMS/CV<0,7

• Dans le cadre d’un dépistage en médecine adulte, ceparamètre est remplacé par une mesure plus simple etdonnant des résultats comparables: VEMS/VEM6(volume expiré maximum par seconde/ volume expirépendant 6 secondes)

• Si VEMS/VEM6< ou = 0,7 on propose des explorationsspécialisées pour confirmer ou infirmer le syndromeobstructif

Dépistage de la BPCO (2)

Une fois le syndrome obstructif confirmé, il faut, par unbilan pneumologique spécialisé, en déterminer la cause(asthme ou BPCO en fonction de la réversibilité), lasévérité, évaluer les facteurs de risque et proposer uneprise en charge adaptée

Dépistage du TVO: place du DEP?

• Risque de sous-estimer l’obstructionbronchique: il n’est pas rare d’observerdes valeurs de DEP normales alors que leVEMS est amputé de 20%

• Risque de rassurer à tort le fumeur: »letabac, moi, ça ne me fait rien »

Précision du PIKO-6 dans le dépistage du trouble ventilatoireobstructif en médecine générale

S.Morgado et coll., 9° congrès de Pneumologie de Langue FrançaiseService de Pneumologie CHU de St Etienne

4-7 fèvrier 2005

• Comparaison de VEMS, VEM-6 et VEMS/VEM-6 chez 51 patients (31hommes et 20 femmes, âge moyen 48,5 ans), inclus par 16 MG

• La consommation tabagique était de 31+/-15 PA, moyenne 21+/-4cigarettes/jour, début à 16+/-6 ans

• L’analyse des corrélations pour le VEMS, le VEM-6 et VEMS/VEM-6montre une bonne corrélation pour le VEMS (r = 0,67 p<0,0001) et leVEM-6 (r = 0,78 p<0,0001), également satisfaisante pour VEMS/VEM-6 (r = 0,44 p<0,002)

• Un dépistage précis du trouble ventilatoire obstructif en MG paraîtdonc parfaitement réalisable grâce à des appareils tels que le PIKO-6

Mise en évidence d’un TVO:importance du test de réversibilité

• Asthme ou BPCO?• On parle de réversibilité lorsque

l’augmentation induite par lebronchodilatateur est supérieure à 12% dela valeur théorique

• Ou supérieure à 15% de la valeur initialeet supérieure à 200 ml





Stratégies de prévention de la BPCO etstratégies de prévention de leur aggravation

-La prévention primaire de la BPCO et la préventionsecondaire de son aggravation fonctionnellereposent d’abord sur la lutte contre le tabagisme.

-Réduction de l’exposition aux aéro-contaminants :- pollution atmosphérique- pollution domestique- exposition professionnelle

-Prévention des infections: vaccinations antigrippaleet antipneumococcique

Stratégies de prévention de la BPCO etstratégies de prévention de leur aggravation

- L’arrêt du tabagisme, seule mesure susceptible d’interrompre laprogression de l’obstruction bronchique et de retarder l’apparition del’insuffisance respiratoire, est un objectif prioritaire, quel que soit lestade de la maladie

- 3 techniques de sevrage tabagique recommandées (isolées ouassociées): substitution nicotinique, bupropion, thérapies cognitives etcomportementales

- Chez les sujets qui ne peuvent cesser complètement de fumer, laréduction partielle du tabagisme par substitution nicotinique peut êtreenvisagée

BPCO : Prise en charge médicamenteuse Les bronchodilatateurs

• Principal traitement symptomatique• Privilégier la voie inhalée qui combine efficacité maximale

et fréquence minimale d’effets indésirable• Médicaments utilisables:

– bêta 2 adrénergiques– anticholinergiquesSous forme de courte ou longue durée d’action

• Les théophyllines sont proposées en cas de difficultésd’utilisation des bronchodilatateurs inhalés oud’amélioration insuffisante de la dyspnée

BPCO : Prise en charge médicamenteuse Les bronchodilatateurs

- Objectif : soulager les symptômes et nonrétablir des débits expiratoires normaux

- Mécanisme : réduction de la distensionthoracique par diminution du volumepulmonaire de fin d’expiration

FIGURE 1. The proposed three-step algorithm (1, 2, and 3; bold arrows) for mild, moderate, and severeCOPD. #Alternatively, the right-hand pathway (arrows) could be selected at this stage.§A short-actingbronchodilator can be used for rescue medication. †ICS indicated if repeated exacerbations requiringtreatment with antibiotics or oral glucocorticoids; or if favorable response (decreased symptoms, increasedlung function, and/or decreased health-care utilization). ‡Low-dose methylxanthines can be prescribed ifthe response to inhaled bronchodilator therapy is insufficient.

As needed short-acting bronchodilator(eg, ipratopium, albuterol, or combinaison)

Inhaled Therapy

I

II

III

IV

0

Gold Stage

Tiotropium+

Albuterol § #

Tiotropium+

salmeterol orformoterol §† ‡

Salmeterol or formoterol+

ipratropium, albuterol orcombinaison §

Salmeterol orformoterol

+tiotropium § † ‡

Tiotropium; salmeterol or

formoterol§ inhaled

corticosteroid (ICS) ‡

BPCO : Prise en charge médicamenteuse Les anti-inflammatoires

- pourquoi ? BPCO et asthme ont en communun état inflammatoire des voies aériennes- corticothérapie orale : pas d’indication dans laBPCO tabagique sans composante asthmatique,à l’état stable- corticothérapie inhalée : indiquée au stade 3 etchez les patients avec exacerbations répétées(intérêt des « associations fixes »)- autres : fenspiride…

BPCO : Prise en charge médicamenteuse Les autres médicaments

• almitrine, muco-modificateurs ….• Prudence avec les diurétiques, les

inhibiteurs calciques, les digitaliques• Contre-indications : antitussifs, sédatifs• Pas de problème : IEC, fluoxétine,

miansérine…

BPCO : Prise en charge nonmédicamenteuse

• Prise en charge « physique »– Kinésithérapie– Réentraînement à l’effort (réhabilitation)– Prise en charge nutritionnelle

• Éducation thérapeutique

Traitements chirurgicaux de laBPCO

• Chirurgie de résection de bulles• Chirurgie de réduction du volume

pulmonaire• Transplantation pulmonaire

Traitement endoscopique del’emphysème

• But: diminuer la distension thoracique parexclusion d’une zone emphysémateuse cible

• Technique: mise en place, à l’aide d’un cathéterflexible, dirigé sous vision fibroscopique, devalves endobronchiques unidirectionnelles(bloquant l’arrivée de l’air inspiré mais assurantl’évacuation de l’air et du mucus )

Etude VENT: étude internationale de la Valve EndobroNchique pour leTraitement palliatif de l’emphysème

Insuffisance respiratoirechronique obstructive grave

• L’apparition d’une hypoxémie éventuellementassociée à une hypercapnie fait parler d’IRCO.

• Tournant évolutif• Le traitement devient palliatif: correction de

l’hypoxémie par oxygénothérapie, correction dela défaillance ventilatoire par assistanceventilatoire au long cours

Traitement « instrumental » del’IRCO grave:quelques chiffres

• L’appareillage à domicile est assuré, enFrance, par 1 secteur associatif et 1secteur commercial

• En 2000, l’estimation globale du nombred’insuffisants respiratoires appareillés étaitde l’ordre de 68000 patients (pour le secteurassociatif 21500 en OLT et 6000 en ventilation àdomicile)



exacerbations/décompensations•• Prise en charge desPrise en charge des

exacerbations/décompensationsexacerbations/décompensations

Exacerbations et décompensationsde BPCO

-Exacerbation: majoration ou apparition d’un ou plusieurssymptômes de la maladie (toux, expectoration, dyspnéequelle qu’en soit la gravité)

-Décompensation: exacerbation susceptible de mettre enjeu le pronostic vital, imposant l’hospitalisation


-Fréquence: variable, la moyenne se situe entre 1,5 et 3exacerbations par an-Les exacerbations accélèrent la progression de laBPCO, évaluée par le déclin du VEMS-Mortalité: tous stades confondus 2,5% mortalité en réanimation 10 à 30%

Exacerbations et décompensationsde BPCO: facteurs déclenchants

- Surinfection bronchique: mécanisme le plus fréquent- Autre causes infectieuses: pneumopathies… mais aussi touteinfection extrarespiratoire- Pathologie thrombo-embolique- Dysfonction cardiaque gauche- Pneumothorax- Causes médicamenteuses- Interruption du traitement médical- Troubles respiratoires du sommeil- Chirurgie abdominale sus-ombilicale, chirurgie thoracique- Traumatismes thoraciques, tassements vertébrauxostéoporotiques- Pics de pollution atmosphérique, exposition au froid…

Structure de prise en charge desexacerbations/décompensations de BPCO

• Pas de signes de gravité, risque faible de décompensation:Ambulatoire

• Risque important de décompensation grave (BPCO sévère,comorbidité, suspicion de pneumonie ou d’embolie pulmonaire,etc…): Hospitalisation

• Signes cliniques de gravité immédiate: Soins intensifs ouréanimation (une ventilation non invasive doit pouvoir êtreproposée)

La très grande majorité des exacerbations peut et doit être prise encharge en ambulatoire. Une réévaluation clinique précoce, entre 24et 72 heures selon les cas, est justifiée pour vérifier l’efficacité dutraitement et l’absence d’aggravation. L’hospitalisation s’impose encas de décompensation ou d’inefficacité de la prise en chargeambulatoire d’une exacerbation simple

Signes de gravité immédiate d’une décompensation

Signes cliniquesAppareil respiratoire- Dyspnée de repos- Cyanose- SpO2 < 90%- Usage des muscles

respiratoires accessoires- Respiration abdominale

paradoxale- FR > 25/min- Toux inefficaceAppareil cardiovasculaire- Tachycardie > 110/min- Troubles du rythme- hypotension

- Marbrures- Oedèmes des membres

inférieursAppareil neurologique- Agitation- Confusion- Obnubilation- Coma- AstérixisSignes gazométriques- Hypoxémie < 55 mm Hg- Hypercapnie > 45 mm Hg- Acidose ventilatoire


Traitements pharmacologiques (1)

-Lors des exacerbations de BPCO, les anticholinergiques et les béta-2mimétiques de courte durée d’action ont un effet bronchodilatateursimilaire. Leur association n’a pas d’impact sur l’amélioration du VEMS (1)

-L’antibiothérapie au cours des exacerbations est justifiée lorsquel’expectoration est franchement purulente et qu’il existe une BPCO degrade supérieur ou égal à 1

Pneumologie fondée sur les preuves (Rev Mal Res 2004;21:856-9)

Antibiothérapie dans les exacerbations de BPCOAntibiothérapie dans les exacerbations de BPCO- indiquée aux stades 1,2,3- critères: purulence franche de l’expectoration + dyspnée et/ouaugmentation du volume- présence de facteurs de risque? 1. VEMS<30% 2. Hypoxémie de repos (<60mm Hg) 3. Exacerbations fréquentes (>=4/an) 4. Corticothérapie systémique au long cours 5. Comorbidité(s) 6. Antécédent de pneumonie

OUI:- amoxicilline-acide clavulanique- FQ (lévofloxacine, moxifloxacine)- C3G (cefpodoxime proxétil, cefotiam

hexetil)- C2G ( cefuroxime axétil)

NON- Télithromycine- Pristinamycine- Amoxicilline- Doxycycline- Macrolide


Traitements pharmacologiques (2)

-La corticothérapie systémique réduit la durée d’hospitalisation d’unejournée, améliore la fonction respiratoire, sans modifier à moyen terme letaux d’échec thérapeutique ou la mortalité (1). Il s’agit donc d’un bénéfice transitoire, contre-balancé par des effetssecondaires (hyperglycémie) (1)-L’intérêt des corticostéroïdes nébulisés est en cours d’évaluation-La théophylline n’améliore pas significativement le pronostic desexacerbations de BPCO et est responsable d’une toxicité non négligeable(1)-Les mucomodificateurs n’apportent pas de bénéfice démontré lors desexacerbations



Traitements non pharmacologiques

-L’oxygénothérapie peut induire une aggravation de l’hypercapnie, mais cerisque est probablement surestimé. Il est recommandé d’avoir une cible deSaO2 de l’ordre de 90% (ne dépassant pas 93 à 95%)-La ventilation non invasive permet de réduire d’au moins 50% le recours àla ventilation endotrachéale, de réduire le nombre d’échecs de la prise encharge par rapport au traitement médical standard, de diminuer d’environ60% la mortalité, de réduire d’environ 70% l’incidence des infectionsnosocomiales et de réduire la durée d’hospitalisation (1)-Les patients atteints d’IRCO ayant présenté plusieurs décompensationsgraves doivent être informés afin d’établir leur choix sur leur fin de vie



Prévention

Les modalités de prévention de la survenue d’exacerbations sont:- l’arrêt du tabac- Les vaccinations antigrippale et antipneumococcique (1)- La réhabilitation respiratoireLes mucolytiques diminueraient d’environ 30% le nombre d’exacerbationslorsqu’ils sont utilisés au long cours. Leur rapport bénéfice/risque n’esttoutefois pas établiL’intérêt des immunomodulateurs n’est pas non plus démontréL’antibioprophylaxie n’a pas d’efficacité préventiveChez des malades sélectionnés, la ventilation non invasive réduit le risqued’exacerbation mais n’a pas d’impact démontré sur la survie par rapport àl’OLD seule


Documents

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