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Actualités sur VIH et grossesse
Stratégies de prise en charge au
Sud
Didier Koumavi EKOUEVI04 octobre 2018
Plan
• Contexte
• Efficacité des traitements antirétroviraux
• Issue des grossesses
• Défis liés à la prise en charge VIH et grossesse
• Conclusion
Plan
• Contexte
• Efficacité des traitements antirétroviraux
• Issue des grossesses
• Défis liés à la prise en charge VIH et grossesse
• Conclusion
VIH et grossesse
Deux approches différentes
Pays du Nord
Grossesses des femmes
infectées sont considérées
comme des grossesses à
risque, qui requièrent un
suivi pluridisciplinaire
individualisé
Pays du Sud
Approche programmatique
VIH et grossesse en Afrique
« volume d’activités important »
Togo Côte d’Ivoire
Population
(habitants)
6,5 millions 22 millions
Prévalence nationale 2,1% (2017) 2,8% (2017)
Prévalence femme
enceinte
5% 6%
Dépistage VIH
femme enceinte
211 000 / an 550 000/an
Traitement ARV 4 800 / an 21 000/ an
VIH et grossesse
Nord et Sud
Pays du Nord Pays du Sud
Population Centaines de
femmes VIH+
Millions de femmes
VIH+
Régime Traitement
antirétroviral avant la
grossesse (+++)
2 INTI + 1 IP
Mixte (nouvelles
infections
TDF + FTC + Efavirenz
TDF + 3TC + Efavirenz
Nombre de
comprimés
Variable 1 comprimé par jour
Recommandations OMS
• Depuis janvier 2015, toute femme enceinte infectée par le VIH doit initier :
• Tenofovir (TDF) + Emtricitabine (FCT) ou Lamivudine (3TC) + Efavirenz
• Quels que soient le taux de CD4, le stade clinique OMS et l’alimentation de l’enfant
Choix des antirétroviraux
pendant la grossesse
• Propriétés pharmacocinétiques
• Efficacité • Suppression de la charge virale VIH dans le plasma
avant l’accouchement• Suppression de la charge virale VIH dans le lait
• Toxicité • Mère • Enfant (s)
Nombre d’ARV limité dans
les pays du Sud
ARV Pays du Sud Pays du Nord
Zidovudine
Tenofovir
Emtricitabine
Névirapine ?
Efavirenz
Lopinavir-ritonavir
Raltegravir
Dolutégravrir
Test and treat
Same day antiretroviral therapy
Option A
Option B
Option B+
Short-course ARV
Recommandations OMS
Grossesse et essai
thérapeutique
• “This lack of data is in part because pregnancy is an exclusion criteria in most clinical trials involving antiretroviral therapy” (Lancet Global Health 2018)
• Problème de prise en charge des assurances pour les essais au sud
• Essai ANRS 12200 UMA
• Essai Raltegravir (France, Côte d’Ivoire)
Essai VESTED-NIH
• Pays participants : Botswana, Brésil, Haïti, Inde, Malawi, Afrique du Sud, Thaïlande, Ouganda, Etats-Unis, Tanzanie, et Zimbabwe
• Population : Femmes enceintes infectées par le VIH entre la 14-28 semaines de grossesse
• Première inclusion en janvier 2018 et résultats attendus en 2020
Essai VESTED-NIH
https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03048422
Essai VESTED-NIH
https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03048422
Critère de jugement principal
• Succès virologique (CV <200
copies/ml)
• Accouchement
• J14 postpartum
• S50 postpartum
• Succès virologique <50 copies/ml
• Tolérance
• Issues de grossesse
• Taux de TME du VIH
Critères de jugement secondaires
Plan
• Contexte
• Efficacité des traitements antirétroviraux
• Issue des grossesses
• Défis liés à la prise en charge VIH et grossesse
• Conclusion
Premiers essais thérapeutiques avec les régimes
courts d’antirétroviraux (1994-2002)
0
5
10
15
20
25
Taux de transmission du VIH < 5%
16
Kesho Bora Study Group, Lancet 2011. “Triple antiretroviral
prophylaxis during pregnancy and breastfeeding is safe and
reduces the risk of HIV
transmission to infants.”
Estimation du taux de la
transmission mère-enfant
du VIH dans les centres
de vaccination en 2017,
Côte d’Ivoire
PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE CONTRE LE SIDA
MINISTERE DE LA SANTE ET DE L’HYGIENE PUBLIQUE
18
• 20 régions
• 40 districts
• 80 centres de vaccination
Transmission mère-enfant du
VIH en Côte d’Ivoire, 2017
Taux de TME du VIH : 2,0%
IC 95% [0,6%- 4,7%]
19
8732 couples mère-enfant
99% ont réalisé une CPN
88% ont réalisé un test VIH
Prévalence du VIH femmes : 2,9% (0,5-6,5%) Couverture en traitement ARV : 80,1%
Transmission mère-enfant en Afrique
de l’Ouest et du Centre : Niveau
populationnel « Estimation »
Transmission mère-enfant en Afrique
de l’Ouest et du Centre : Niveau
populationnel « Estimation »
TME du VIH élevé
Difficultés d’accès aux structures
de santé
Plan
• Contexte
• Efficacité des traitements antirétroviraux
• Issue des grossesses
• Défis liés à la prise en charge VIH et grossesse
• Conclusion
• Méta-analyse : 11 études sélectionnées
• Issue de grossesse chez les femmes sous traitement
antirétroviral avant et après la conception
• 19189 couples mère-enfants
N %
Accouchement prématuré
(<37 semaines d’aménorrhée)
264 10,4
SGA : (Small for Gestation
Age )
265 10,4
16,3
9,3
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
2010 2015
Po
urc
enta
ge
Année
9,9 10
0
2
4
6
8
10
12
14
2010 2015
Po
urc
enta
ge
Année
SGAAccouchement prématuré
Issue de grossesse : suite !!!!!
• Urgence d’avoir des registres de grossesses en Afrique
• Surveiller les issues de grossesses chez les femmes sous traitement antirétroviral
Plan
• Contexte
• Efficacité des traitements antirétroviraux
• Issue des grossesses
• Défis liés à la prise en charge VIH et grossesse
• Conclusion
Dolutegravir chez la
femme enceinte en
Afrique ?
Essai Tsepamo, Botswana
• 2014
• 8 plus grandes maternités
• 45% des naissances au niveau national
• Objectif • Surveiller la survenue de malformations chez les
nouveau-nés exposés ou non au VIH
• Déterminer l'apparition d’anomalies de fermeture du tube neural chez les enfants exposés à l’Efavirenz lors de la conception
Essai Tsepamo, Botswana
• En 2016, le Botswana a été le premier pays à introduire le dolutegravir (DTG) en première ligne de traitement ARV pour tous les adultes, y compris les femmes enceintes
• Dolutegravir • Baisse rapide de la charge virale plasmatique
• Bonne tolérance
• Coût du traitement : 75 dollars par an
Zash R. Lancet Global health, Juillet 2018
Chez les femmes initiant un traitement pendant la grossesse
Anomalies de fermeture
du tube neural
• 88 755 naissances
• 86 (0,10 % ; IC95 : 0,08-0,12) anomalies de fermeture du tube neural ont été identifiées
• 42 cas de méningocèlie/myéloméningocèlie
• 30 cas d’anencéphalie
• 13 cas d’encéphalocèlie
• et 1 cas d’iniencéphalie
• 22 des anomalies chez les enfants mort-nés
• 25/64 (39%) de décès chez les enfants survivants
Zash R. N Engl J Med, Septembre 2018
Zash R. N Engl J Med, Septembre 2018
Faible couverture en ARV chez les
femmes enceintes infectées par le VIH
Liens vers les structures de PEC
37
20%
des femmes dépistées positives n’ont pas reçu de
traitement antirétroviral
Liens vers les structures de PEC
38
Risque de ne pas revenir pour la première visite
• Femmes enceintes OR=5,0, IC95% [4,2-6,1]
• Femmes allaitantes OR=2,2, IC95% [1,8-2,8]
Faut-il différer l’initiation du traitement antirétroviral les jours suivants ?
40% des femmes VIH+
sous traitement non
suivies dans les
structures de PEC
Résistance aux antirétroviraux
chez les femmes enceintes
• Besoin de données sur les résistances chez les femmes avec la trithérapie antirétrovirale
• Faible adhérence aux traitement ARV
• Interruption thérapeutique non programmée
• Essai Trivacan Traitement
continu
Interruption
programmée
p
Résistance ≥ 1
molécule ARV
10 (9%) 76 (24%) 0,01
≥ 1 NNRTI 3 (3%) 66 (21%) < 0,01
≥ 1 NRTI 9 (8%) 59 (19%) 0,01
≥ 1 IP 6 (6%) 3 (1%) 0,01
Diagnostic pédiatrique
précoce
Utilisation des point of care
pour le diagnostic pédiatrique précoce
Exemple de la Côte d’Ivoire
• AlereTMq Analyzer & HIV-1/2 Detect Assay (Alere)
• Pré qualification OMS (Juin 2016)
• Bonne sensibilité et spécificité par rapport à technique de référence
Diagnostic pédiatrique
du VIH : une heure
au lieu de 2 mois
44
45
Méthode conventionnelle et les
point of care
10th International Workshop on HIV Pediatrics 46
Avant POC
N= 10 sites
n= 318 enfants
Après POC
N= 44 sites
n= 333 enfants
Pourcentage de rendu des
résultats
76% 100%
Délai médian entre les
prélèvements et le rendu des
résultats
89 jours
(Extrêmes : 15-359)
0 jour
(Extrême : 0-101)
Délai médian entre le rendu des
résultats et le traitement ARV
2 jours
(Extrêmes : 0-60)
0 jour
(Extrêmes : 0-7)
Délai médian entre le prélèvement
et la date d’initiation du traitement
ARV (enfants VIH+)
61 jours
(Extrême : 0-213)
0 jour
(Extrême: 0-10)
Courtoisie Patricia FASSINOU, Projet UNITAID-EGPAF, Côte d’Ivoire
Vers un modèle de soins
intégrés
IST Incidence 100 PA
Chlamydia trachomatis 10,87
Trichomonas vaginalis 7,42
Neisseria gonorrhoeae 3,92
Treponema pallidum 1,43
Femmes VIH –
MIRA Trial* (n= 4549)
C. trachomatis
9,9 / 100 PA
Afrique du Sud
Zimbabwe
Grossesse N=766
(17%)
Pas de Grossesse N=3783
(83%)
* Suivi 24 mois, dépistage IST et VIH
N. gonorrhea
4,9 / 100 PA
T. vaginalis
9,2 / 100 PA
C. trachomatis
6,7/ 100 PA
N. gonorrhea
2,7 / 100 PA
T. vaginalis
7,1 / 100 PA
Plan
• Contexte
• Efficacité des traitements antirétroviraux
• Issue des grossesses
• Défis liés à la prise en charge VIH et grossesse
• Conclusion
Conclusion (1/2)
• Réalisation de nouveaux essais thérapeutiques chez les femmes enceintes (rare)
• Besoins de données sur les nouveaux candidats ARV chez les femmes enceintes
• Dolutegravir
• Efavirenz 400 mg
• Tenofovir alafenamide
Conclusion (2/2)
• Surveillance de la toxicité aux antirétroviraux (registre des grossesses chez les femmes infectées par le VIH)
• Surveillance de la résistance aux ARV
• Liens vers les structures et la rétention dans les soins un réel défis
• Elimination de la TME du VIH reste possible
Remerciements
• François DABIS
• Xavier ANGLARET
• Serge Paul EHOLIE
• Renaud BECQUET
• Patrick COFFIE
• Fifonsi GBEASOR-KOMLANVI
• Valériane LEROY
• Equipe PACCI
• Equipe Inserm 1219 (IDLC)
52
CO
NTA
CT
US
Didier Koumavi EKOUEVI
Phone : +228 99 68 67 35
Email: [email protected]
AD
DR
ESS
University of Lomé
Department of Epidemiology and Public Health
BP : 1515 Lomé (Togo)
MERCI
53
FACULTÉ DES SCIENCES
DE LA SANTÉ (FSS)
