Grossesses gémellaires

Jean-Marie Jouannic, Rothschild, Paris

Incidence

• Naissance ~ 1/89 – 1/100 • 1er trimestre ~ 3% tx de perte élevée (vanishing twin)

(20-60%)• DZ (75%)

- PMA, âge, parité, race, poids (tx FSH)

- ATCD fx, nutrition

- 8.8/1000 UK• MZ (25%)

- constant

- 3-5/1000

Zygotie et Chorionicité

Dizygote

• DZ : tjs BichorialeBiamniotique

• MZ : 3 types anatomiques

MorulaMorula BlastulaBlastula

BlastocystBlastocyst

BichorialeBiamniotique

MonochorialeBiamniotique conjoints

MonochorialeMonoamniotique

<4 d 4-8 d 8-14 d 14-18 d

30% 70% <1%

Adaptation organisme maternel

• Cardio-vasculaireMasse sanguine : 45% (40%)Débit à 25 SA : 48% (44%) et plus longtemps

• RespiratoireMajoration sd restrictif, FC consommation oxygène

• Imprégnation Pg accrue( cholestase, constipation, dilatation ureterale)

• Volume utérin

• Poids (x1.5)

Complications

HTA X4

Prématurité

• complique 20-50% des grossesses• âge gestationnel moyen : G 35 SA, T 33 SA, Q 29 SA• jumeaux représente 16% de la grande prématurité• la principale cause mortalité périnatale• politique de prévention spécifique• cerclage, repos au lit, tocolytique

efficacité non démontrée

RCIU

•Poids < 10ème P dans plus de 25% des cas• Surveillance écho +++• Différence de 20% pour être significative• Discordance croissance :

- sexes différents

- anomalie croissance

- TTS• En France : courbe des singletons bien que différent

(le moins concerné : BIP)

• Incidence augmentée pour MZ (X4 v. singleton)• Discordance entre les 2 fœtus DC=MC• Problématique de l’IMG sélective pour BC

coag° cordon MC• Connaître chorionicité avec certitude +++• Intérêt morpho précoce (18 SA)• Acardiaque - 1/30 000 - pas de cœur, cerveau - MZ - insuffisance cardiaque du jumeau N - Étio inconnue - interruption sélective (coag)• jumeaux conjoints - 1/30 000-1/80 000 - MZ : division tardive 14-18 jpc

Malformation

Omphalopages (10 SA)

MFIU

• 2 à 7% (v. 6/1000 pour singletons)• + élevée pour MC• Mêmes causes que singleton + TTS + enroulement cordons• Dilemme : extraire les 2 = prévenir MFIU de l’un en morbidité pour l’autre liée à la prématurité• MFIU : risque (limité) coagulopathie surveillance tt les les semaines• pb des MC = risque anomalie cérébrale survivant

- cause hémodynamique (bas débit)?- embols?

Échographie / IRM cérébraleSurveillance pic vitesse systolique MCA

Syndrome transfuseur-transfusé

MCBA15%Anastomoses vasculaires : flux artério-vx unidirectionnel(1 fœtus “transfuse” l’autre)Anastomoses

- Artério-artérielles- Veino-veineuses- Artério-veineuses

Expression variable - précoce - acardiaque - tardives > 30 SA - classique ~ 20 SA

- Oligoamnios stuck-twin- Estomac, vessie petits- RCIU- An Doppler ombilical (IR=1)

- Hydramnios (+grde citerne 10 cm)- Estomac, vessie gros

Donneur

Receveur

Laser : coagulation sélective anastomoses AV

Echographie du 1er trimestre

• Datation• Nbre fœtus • CN• Dic de chorionicité +++

- Ne pas compter les sacs < 6 SA

- Ne pas compter les embryons < 7 SA

- Ne pas compter les chorions < 9 SA

Le terme idéal : 10 14 SA

Au 1er trimestre

2 Amniotic Sacs2 Amniotic Sacs

2 Fused Chorions2 Fused Chorions2 Celomic Cavities2 Celomic Cavities2 Yolk Sacs.2 Yolk Sacs.

Bichoriale BiamniotiqueBichoriale Biamniotique

2 Sacs2 Sacs

1 Chorion1 Chorion

1 Celomic Cavity1 Celomic Cavity2 Yolk Sacs2 Yolk Sacs

Monochoriale Biamniotique

1 SAC1 SAC

1 YOLK SAC1 YOLK SAC

1 COELOMIC 1 COELOMIC CAVITYCAVITY

Monochoriale MonoamniotiqueMonochoriale Monoamniotique

Bichoriale

Mono-choriale

Insertion placentaire

2 masses placentaires distinctes

Bi-choriale

1 masse placentaire unique

non informatif- BC placentas fusionnées- MC

Sexing

Bi-choriale

Mono-choriale 100% sexe identique

55% sexe identique

90% dizygote

10% monozygote

Pour l’ensemble des grossesses gémellairesle sexing ne permet pas de conclure sur la

chorionicité dans ~ 2/3 des cas

Dépistage des aneuploïdies

Clarté nuchale45 mm < LCC < 84 mm

Critères Majeurs (0 ou 2 points)plan de coupe sagittal placement des calipersPlan cutané visible de la nuque au dosCritères Mineurs (0 ou 1 point)Taille image > 75% de l’écranAmnios visiblePosition neutre de la tête foetale

Marqueurs sériques uniquement si CN non faite

Echographie : 18SA et 22 SA

Accouchement

Grossesse multiple

Voie d’accouchement?

• nombre de fœtus

• chorionicité, amnionicité

• position des fœtus

• pathologie associée

Mode d ’extraction de J2

Attitude active?

Effet délétère:• délai entre J1 et J2?

• des manœuvres extraction?

• études rétrospectives

• petits effectifs: puissance (test d’équivalence) des essais médiocre

• pathologies associées

(RCIU, prématurité, TTS)

• pas de suivi à long terme des nouveau nés

Accouchement

• En cas de terme < 32 - 34 SA? Barret et al, best pract res clin obstet gynaecol, 2002

• Prise en compte de très petits termes pour lesquels "abandon" inclus dans le groupe voie basse

• Morbidité non liée à la voie d’accouchement

• En fait les facteurs pronostics sont (RPC 2000) :

- terme de l’accouchement

- poids à la naissance

• Difficulté d’équilibrer le taux de pathologies associées dans les groupes comparés.

Voie basse ? Prématurité

Voie basse ?

• 3 arguments théoriques:

- Morbidité supérieure de la voie basse en cas d’accouchement du siège?

Hannah et al. Lancet, 2000- Efforts de poussées plus difficiles

(surdistension utérine)?- Accrochage des mentons?

• mais: fœtus plus petits, travail parfois brillant…

J1 en siège

Blickstein et al Obstet Gynecol, 2000Pas d’augmentation de lamorbidité

Voie basse ? Mono-amniotique

• Risque augmenté de collision fœtale • Emêllement des cordons

• Etudes portant sur des effectifs trop réduits pour conclure

• Voie d’accouchement discutée au cas par cas

Expectative

délai entre J1 et J2

Attitude active:Grande ExtractionVersion Grande Extraction

Morbidité néonatale?Risque de césarienne sur J2?

VME

Naissance J2 Stratégie?

• Séries anciennes sans surveillance continue du RCF:

– Moins bon état néonatal

– Conditions obstétricales dans lesquelles étaient

réalisées les VMI?

• Séries récentes avec surveillance continue du RCF

(Pons, Eur J obstet Gyn Reprod, 2002)

– Augmentation du taux de césarienne

– Pas d’augmentation de la morbidité néonatale

Naissance J2 Impact du délai J1/J2