Adaptation du rein à la réduction néphronique

Adaptation du rein à la réduction néphronique

Rappel sur le développement rénal


• Rein fonctionnel entre M5 et M7• 60 % des néphrons créées au cours du 3ème T• Néphrogénèse arrêtée à 35-36 SA


Généralités

• Nombre de néphrons fixés à la naissance• Entre 500 000 et 1 000 000 par rein

• Situations de réduction néphronique– Congénitales– Acquises– « Physiologique »

Etiologies des RN

• Congénitales : génétiques et/ou environnementales– Rein unique– Dysplasie multi-kystique– Hypoplasie, dysplasie– RCIU, prématurité

Etiologies des RN

• Acquises– Post-néphrectomie– Rein transplanté– Amputation médicale• Vasculaire : drépanocytose, SHU• Infectieuse : cicatrice de PNA• Inflammatoire : glomérulonéphrite• Toxique : néphrotoxicité• Hyperfiltration : diabète

Etiologies des RN

• « Physiologiques »– Vieillissement• Perte de 1 ml/min/an à partir de 40 ans

Physiopathologie

• La RN résulte de deux mécanismes :

– La destruction des néphrons par la pathologie sous-jacente

– La destruction des néphrons restants par l’hyper-filtration

Physiopathologie

Modèle expérimental chez le rat

Pas d’IR Insuffisance rénale

Physiopathologie

Modèle expérimental chez le ratJ1 : pas d’effetAssez rapidement : apparition d’une protéinurieDéveloppement de lésions de hyalinose glomérulaire et de fibrose interstitielleEn 6 mois : évolution des lésions et mort des rats d’IRCT

Modèle de BrennerThéorie de la réduction néphronique

Maintien homéostasie jusqu’à une réduction de 75 % du parenchyme rénal

Maintien homéostasie jusqu’à une réduction de 75 % du parenchyme rénal

➚ pression hydrostatique ➚ volume glomérulaire

➚ taille des tubules



➚ charge de travail par unité fonctionnelle ➚ charge de travail par unité fonctionnelle

➚ filtration glomérulaire ➚ filtration glomérulaire

Néphrons restants

Lésions d’hyper-filtrationLésions d’hyper-filtration





➚ charge de travail par unité fonctionnelle ➚ charge de travail par unité fonctionnelle

➚ filtration glomérulaire ➚ filtration glomérulaire

Néphrons restants

Lésions d’hyper-filtration

• Hyalinose segmentaire et focale– Fibrose extensive non spécifique– Réponse fibreuse à l’aggression glomérulaire


• Sclérose du glomérule : « pains à cacheter »


• Fibrose interstitielle

Evolution des lésions

• Evolution vers l’insuffisance rénale chronique– Baisse du DFG– Inéluctable– Irréversible– Progressive– Jusqu’à l’IRC terminale dialyse

Evolution des lésions

Lésions glomérulairesLésions glomérulaires

Atrophie rénaleAtrophie rénale

Glomérulosclérose Fibrose interstitielle

Lésions interstitiellesLésions interstitielles

Baisse du DFGBaisse du DFG

Physiopathologie

• Mise en œuvre des mécanismes d’hyper-filtration– Activation du système rénine angiotensine local – Angiotensine II• Médiateur de l’augmentation de la pression intra-

glomérulaire• Médiateur de la production de la fibrose interstitielle

Physiopathologie

Activation SRA

Facteurs aggravants la RN

• Hypertension• Protéinurie • Obésité• Diabète• Hyper-uricémie• Tabagisme• Athérome• Apports protidiques trop importants

PREVENTION PRECOCE !


• Hypertension– Augmente la pression intra-glomérulaire– Aggrave les lésions d’hyper-filtration

– Contrôle strict de la PA pour ralentir la progression de l’IRC +++

– PA < 130/80 mmHg chez tous les patients avec une MRC


• Protéinurie– Protéinurie > 1 g/24h– Elément péjoratif sur le pronostic de l’IRC

– Contrôle de la protéinurie par un bloqueur du SRA chez tous les patients avec MRC même en l’absence d’HTA

– Protéinurie < 0,5 g/24h

Néphroprotection

• Protéger le rein contre les mécanismes d’autodestruction dans les situations de RN

Néphroprotection

• Bloqueurs du SRA– Elément essentiel de la néphroprotection– Effet démontré

– IEC : ND type I et NP non diabétique– ARAII : ND type II

– Effet de néphroprotection lié à la baisse de la protéinurie et de la PA

Effet des bloqueurs du SRA sur le rein


Protéinurie

Situation d’hyper-filtration

Pression intra-glomérulairePression intra-glomérulaire

Angiotensine II

Vasoconstriction

Prostagllandines

Artériole afférente Artériole efférente


➘Protéinurie

➘Pression intra-glomérulaire➘Pression intra-glomérulaire

Angiotensine IIProstagllandines

Artériole afférente Artériole efférente

Bloqueurs du SRAIEC ou ARA II

Bloquent l’AT IIPas de VC de l’artériole efférente


• Effet des IEC et des ARAII– Baisse de la PA– Diminution du débit de protéinurie

– Permet de ralentir la progression de l’insuffisance rénale

Néphroprotection

• Restriction sodée– Régime trop riche en sel : réduit l’effet anti-

protéinurique des IEC et ARAII

Néphroprotection

• Autres moyens– Contrôle du diabète– Arrêt du tabac– Contrôle de la dyslipidémie– Restriction des apports en protéines• O,8 à 1 g/kg/j

Néphroprotection

• Objectifs– PA < 130/80 mmHg– Protéinurie < 0,5 g/24h– PA < 125/75 mmHg si protéinurie > 1 g/24h

Evolution des néphropathies

Temps

DFG

Evènement intercurrent

négatif

Evènement intercurrent

négatif Prise en charge de l’IRCNéphroprotection

Ralentir la progression

Prise en charge de l’IRCNéphroprotection

Ralentir la progression

1 an 5 ans 10 ans

Enfant avec RCIU• Barker, 1986– Risque cardio-vasculaire augmenté : HTA, AVC,

coronaropathie

• Poids de naissance inversement corrélé à : – Nombre de glomérules– PAS– Rapport albumine/créatinine urinaire– Uricémie– Risque d’insulinorésistance– Risque de dyslipidémie

Enfant avec RCIU

• RCIU = FRD de progression des néphropathiesLGM, néphropathie à IgA, GEM, rein unique

Surveillance enfant avec RCIU et/ou prématurité

• Surveillance PA • Surveillance micro-albuminurie

• Principes de base de la néphro-protection– Médicaments néphrotoxiques (AINS)– FDR cardio-vasculaires– Règles hygiéno-diététiques– Informer les parents +++

Adaptation du rein à la RN

• Mécanismes compensateurs• Lésions d’hyper-filtration• Aboutit à l’IRC• Néphroprotection– Restriction sodée– Bloqueurs du SRA– Objectif : contrôle PA et protéinurie

Documents

Adaptation du rein à la réduction néphronique