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ADAPTER LA PRISE EN CHARGE DU HANDICAP MENTAL
VIEILLISSANT EN CENTRE D’ACCUEIL DE JOUR ET FOYER
DE VIE AVEC EFFICIENCE
CONCILIER L’EVOLUTION DES BESOINS DES PERSONNES HANDICAPEES
AVEC UNE EFFICACITE ECONOMIQUE
Stéphane THIERREE
2015
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015
R e m e r c i e m e n t s
Un grand merci à toutes les personnes qui ont dû, malgré tout, d’une manière ou d’une
autre, s’adapter en fonction de l’évolution et de mon inscription dans le déroulement du
CAFDES.
A mes collègues et ex-collègues qui m’ont témoigné leur confiance,
A mes proches qui ont su m’encourager et trouver les mots, parfois...
A mes amis fidèles qui ont su comprendre mon indisponibilité
A Cécile, toujours présente,
A Pierre, et ses encouragements,
A Aude, pour son énergie communicative,
A Katia, pour sa bonne humeur,
A Pierre, Marcella, Anne, Sophie, Lydie, Léo... pour leur soutien,
A ceux que j’ai très certainement oubliés....
Un GRAND MERCI.
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015
S o m m a i r e
Introduction ..................................................................................................................... 1
1 Handicap mental et vieillissement : une problématique sociétale évolutive dans
un contexte de tensions entre efficience et efficacité des politiques publiques. ...... 5
1.1 Le handicap mental ............................................................................................ 6
1.1.1 Terminologie ................................................................................................ 6
1.1.2 Définitions .................................................................................................... 7
1.2 Le vieillissement ................................................................................................. 8
1.2.1 Répercussions du vieillissement .................................................................10
1.2.2 Vieillissement et handicap mental ...............................................................11
1.3 L’évolution des politiques publiques face à l’enjeu du vieillissement des
personnes en situation de handicap mental : vers une politique d’efficience ................13
1.3.1 L’évolution des politiques publiques ............................................................14
1.3.2 La démographie : constat d’une population vieillissante .............................16
1.3.3 Les équipements institutionnels : une réponse à une démographie galopante
...................................................................................................................18
1.3.4 Les aides financières de la personne handicapée vieillissante : un minimum
social de compensation ............................................................................................19
1.3.5 Vers une opérationnalité de prestation efficiente ........................................20
1.4 L’évolution des politiques publiques face à l’enjeu financier : vers une politique
d’efficacité ....................................................................................................................21
1.4.1 Les orientations des politiques publiques : une répartition des compétences.
...................................................................................................................21
1.4.2 La décentralisation sociale de financements : une nouvelle politique de
gestion complexe ......................................................................................................22
1.4.3 Le cadre général du financement des dépenses publiques : une
marchandisation du secteur médico-social ...............................................................23
1.4.4 Le financement des établissements d’accueil et d’hébergement médico-
sociaux ...................................................................................................................25
1.4.5 Le Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens : enjeu d’une gestion
régulée ...................................................................................................................27
1.4.6 La contrainte budgétaire : entre créativité et conformité ..............................31
2 Les personnes accueillies vieillissantes en foyer de vie et Centre d’Accueil de
Jour à Cannes : une adaptation des besoins dans un contexte financier de
performance ...................................................................................................................32
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015
2.1 Le contexte général : .........................................................................................32
2.1.1 L’implantation de l’ADAPEI-AM ..................................................................32
2.1.2 Le CAJ et le foyer de vie à Cannes .............................................................33
2.2 Les personnes accueillies ..................................................................................33
2.3 Vieillissement et évolution des comportements au foyer de vie et au CAJ : une
adaptation indispensable dans l’intervention ................................................................34
2.3.1 Constat et analyse des besoins des personnes accueillies vieillissantes : la
méconnaissance du phénomène de vieillissement ...................................................35
2.4 Le partenariat : une diversité d’acteurs pour des solutions d’adaptation de
l’intervention .................................................................................................................39
2.4.1 En interne : .................................................................................................39
2.4.2 En externe : ................................................................................................42
2.5 Une offre de services adaptée ? : Analyse des forces, des faiblesses en interne
puis des opportunités et menaces en externe ..............................................................44
3 Conduire le changement avec efficience vers une qualité d’offre de services
adaptée pour les personnes vieillissantes : Concilier l’évolution des besoins et
efficacité économique ...................................................................................................52
3.1 Impulser le changement.....................................................................................53
3.1.1 Amener et accompagner le changement ....................................................54
3.2 Mobiliser et fédérer les professionnels autour du projet : le rôle du manager .....56
3.2.1 Etablir un plan de communication ...............................................................57
3.2.2 Définir les axes du projet : donner du sens, repenser l’accompagnement,
tenir compte des enjeux économiques ......................................................................59
3.3 De la conduite du changement à l’action ...........................................................67
3.3.1 Le plan de formation : Former les professionnels sur le vieillissement - la
bientraitance - l’épuisement professionnel ................................................................67
3.3.2 Mutualiser les moyens humains, techniques et matériels ...........................70
3.3.3 Mettre en place la mobilité professionnelle .................................................73
3.3.4 Instaurer la culture de l’auto-évaluation ......................................................74
3.4 L’évaluation de la qualité de prestation rendue ..................................................75
3.4.1 Auprès des personnes accueillies ...............................................................76
3.4.2 Auprès des professionnels ..........................................................................77
3.4.3 Envers le fonctionnement ...........................................................................78
Conclusion .....................................................................................................................80
Bibliographie ..................................................................................................................82
Liste des annexes ............................................................................................................ I
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015
L i s t e d e s s i g l e s u t i l i s é s
AAH Allocation d’Adulte Handicapé
ADAPEI-AM Association Départementale des Amis et Parents d’Enfants Inadaptés des
Alpes-Maritimes
AMP Aide Médico-Psychologique
ANESM Agence Nationale de l’Evaluation et de la qualité des établissements et
services Sociaux et Médico-Sociaux
APR Actions Prioritaires Régionales
ARS Agence Régionale de Santé
BFA Budget Formation Adhérents
CAFDES Certificat d’Aptitude aux Fonctions de Directeur d’Etablissement ou de
Service d’Intervention Sociale
CAJ Centre d’Accueil de Jour
CASF Code de l’Action Sociale et des Familles
CCE Comité Central d’Entreprise
CCNT Convention Collective Nationale de Travail
CDAPH Commission des Droits et de l’Autonomie des Personnes Handicapées
CE Comité d’Etablissement
CHSCT Comité d’Hygiène, de Sécurité et des Conditions de Travail
CIH Comité Interministériel du Handicap
CIM Classification Internationale des Maladies
CNESMS Conseil National de l'Evaluation Sociale et Médico-Sociale
CNSA Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie
CPF Compte Personnel de Formation
CPOM Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens
CVS Conseil de la Vie Sociale
DGC Dotation Globale Commune
DGCS Direction Générale de la Cohésion Sociale
EHPAD Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes
ENSP Ecole Nationale de la Santé Publique
ESAT Etablissements et Services d’Aide par le Travail
ESMS Etablissements Sociaux et Médico-Sociaux
ETP Equivalent Temps Plein
FAM Foyer d’Accueil Médicalisé
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015
GCSMS Groupement de Coopération Sociale et Médico-Sociale
GPEC Gestion Prévisionnelle des Emplois et des Compétences
GVT Glissement, Vieillesse-Technicité
HPST Hôpital, Patients, Santé et Territoires
IGAS Inspection Générale des Affaires Sociales
IME Institut Médico-Educatif
INSEE Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques
IRP Instances Représentatives du Personnel
LFSS Loi de Financement de la Sécurité Sociale
LOLF Loi Organique relative aux Lois de Finances
MAS Maison d’Accueil Spécialisée
MDPH Maison Départementale des Personnes Handicapées
OMS Organisation Mondiale de la Santé
OPCA Organisme Paritaire Collecteur Agréé
PACA Provence-Alpes-Côte d’Azur
PAI Projet d’Accompagnement Individualisé
PCH Prestation de Compensation du Handicap
PIB Produit Intérieur Brut
PRIAC PRogramme Interdépartemental d’ACcompagnement des handicaps et de
la perte d’autonomie
Q.I Quotient Intellectuel
RGPP Révision Générale des Politiques Publiques
RMI Revenu Minimum d’Insertion
RQTH Reconnaissance de la Qualité de Travailleur Handicapé
SAMSAH Service d’Accompagnement Médico-Social pour Adultes Handicapés
SAVS Service d’Accompagnement à la Vie Sociale
SMIC Salaire Minimum Interprofessionnel de Croissance
SWOT Strengths, Weaknesses, Opportunites, Threats
TVA Taxe sur la Valeur Ajoutée
UNAPEI Union Nationale des Associations de Parents, de personnes handicapées
mentales, et de leurs amis
UNIFAF UNIon du Fonds d’Assurance Formation
UNIOPSS Union Nationale Interfédérale des Oeuvres et Organismes Privés Sanitaires
et Sociaux
VAE Validation des Acquis de l'Expérience
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique – 2015 - 1 -
Introduction
Actuellement, le phénomène du vieillissement d’un grand nombre de personnes
déficientes intellectuelles impose de redéfinir une nouvelle politique d’action dans
l’accompagnement des personnes accueillies dans les services médico-sociaux, tout en
considérant l’évolution des politiques publiques en matière d’accueil, de financement et de
gestion financière.
La longévité des personnes porteuses de handicaps s’accentue et les directeurs
d’établissements médico-sociaux sont confrontés à des phénomènes évolutifs dans la
prise en charge des personnes accueillies vieillissantes. Actuellement, directeur
d’établissements médico-sociaux, quelles dispositions puis-je engager pour améliorer et
adapter le quotidien des adultes vieillissants en foyer de vie et centre d’accueil de jour ?
Cette interrogation est d’autant plus d’actualité que les lois du 02 janvier 2002 et du 11
février 2005, définissent précisément et renforcent le droit de l’usager à décider de son
projet de vie, des moyens dont il dispose et le législateur de la qualité de prise en charge
et de la prestation offerte par la structure d’accueil.
« La seconde1 préoccupation majeure du manager – parce qu’elle en conditionne
beaucoup d’autres – renvoie à la maîtrise de l’activité et des finances. Il est clair que la
nécessité de réduction des dépenses publiques et le vaste mouvement de réforme qui
touche les secteurs qui nous intéressent conduisent inéluctablement le manager de toute
entreprise d’action sociale ou médico-sociale à une attention gestionnaire qui n’était pas
de mise jusqu’alors. Nous avons vécu une longue période d’amateurisme en la
matière… ».2
En effet, les politiques sociales évoluent vite depuis une quinzaine d’années. Le
management tout comme la gestion financière des établissements confiés aux directeurs
doivent être davantage considérés comme des missions « d’entreprises sociales » avec la
singularité du professionnel dirigeant.
Dans cette perspective, plus personnellement, depuis 1998, j’occupe des fonctions de
responsable d’établissements et de services médico-sociaux. Jusqu’à ce jour, dans cette
posture de direction et dans ma fonction hiérarchique, mon projet professionnel est
orienté par un certain nombre de valeurs3 personnelles et professionnelles qui fondent les
1 La première étant le positionnement stratégique et l’innovation.
2 LOUBAT J-R, 2014, Penser le management en action sociale et médico-sociale, Editions Dunod,
Paris, 2ème
édition, p167. 3 Respect de la personne, tolérance, transparence, créativité, authenticité, modestie, équité,
humour, responsabilité, humilité, sens de l’initiative, intégrité, sécurité, qualité, confidentialité…
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique – 2015 - 2 -
principes, les engagements et les actions que je mène chaque jour auprès des personnes
accueillies, des équipes de direction et des équipes opérationnelles.
Successivement, chef de services, directeur-adjoint et directeur d’établissements et de
services au sein de structures d’accueil d’adultes en situation de handicap mental,
l’élaboration de cet écrit est le fruit d’une réflexion menée sur le terrain, dans le cadre du
CAFDES, dans un esprit d’amélioration continue de l’accompagnement éducatif adapté
aux personnes vieillissantes accueillies au sein des établissements et services de
l’ADAPEI des Alpes Maritimes à Cannes.
Ces dernières décennies, les politiques publiques et le contexte économique et financier
ont beaucoup évolué. La gestion financière des établissements et services ne s’établit
plus de la même manière. Encore plus aujourd’hui qu’hier, directeur d’établissements, je
me dois de développer une « direction » efficiente et efficace.
Dans cette orientation, le législateur a, d’ailleurs, défini le cadre par les articles L. 311-3 et
L. 311-4 du CASF qui sont ainsi rédigés :
Art. L. 311-3 :
« 3° Une prise en charge et un accompagnement individualisé de qualité favorisant son
développement, son autonomie et son insertion, adaptés à son âge et ses besoins,
respectant son consentement éclairé qui doit systématiquement être recherché lorsque la
personne est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision. »
Art. L 311-4 :
« sont annexés au livret d’accueil….un contrat de séjour …élaboré avec la participation
de la personne accueillie ou de son représentant légal. Ce contrat définit les objectifs et la
nature de la prise en charge ou de l’accompagnement dans le respect des principes
déontologiques et éthiques, des recommandations de bonnes pratiques professionnelles
et du projet d’établissement. Il détaille la liste et la nature des prestations offertes ainsi
que leur coût prévisionnel. »
Depuis plus de dix ans, par la mise en place d’un contrat de séjour et d’un projet
individualisé, une « marchandisation » de prestation par la vente de services d’actions
médico-sociales devient implicite comme en stipule la loi de rénovation du 02 janvier
2002. L’article 1582 du code civil le souligne : « la vente est une convention par laquelle
l’un s’oblige à livrer une chose ou un service et l’autre à le payer ». Il y a donc un respect
des obligations nées du contrat dans lequel je me suis engagé à travers sa signature et le
respect des prestations d’accompagnement que je dois fournir. C’est un véritable
challenge auquel je suis confronté quotidiennement entre les nouveaux besoins des
personnes accueillies, « des clients / bénéficiaires », l’engagement institutionnel par le
projet d’établissement, le contrat de séjour, le projet d’accompagnement individualisé, la
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique – 2015 - 3 -
prestation d’accompagnement adaptée indispensable et la « vente » de cette offre de
services.
Nos institutions sont confrontées à de nouveaux besoins de la part des personnes
accueillies vieillissantes et se doivent d’apporter des réponses relatives à l’évolution des
pathologies. La législation va dans ce sens et nous fixe les obligations envers lesquelles
nous devons nous inscrire et nous adapter. Mais, paradoxalement, les établissements ne
bénéficient plus d’un financement ajusté aux nouveaux besoins. « L’état providence » a
disparu et une nouvelle logique de gestion des dépenses s’impose au directeur
d’institutions médico-sociales.
A travers l’analyse des besoins de la population observée et de l’analyse financière, quels
sont les objectifs opérationnels pouvant être mis en place pour répondre aux nouvelles
exigences d’un public dont les nouveaux besoins repérés sont de plus en plus importants
et à un plan d’économies avérées par une dotation « amoindrie » ?
Le maintien des personnes accueillies vieillissantes dans leur structure d’accueil doit
conduire les professionnels à s’interroger sur leur rôle et leur fonction. Dans tous les cas,
il est aussi de ma responsabilité de les y conduire pour induire ce changement. Au foyer
de vie, comme au CAJ, ces derniers se sont d’ailleurs inscrits dans une démarche de
réflexion quant au mode de prise en charge de cette « nouvelle » population. La formation
professionnelle peut être un outil vers un accompagnement plus adapté avec des
orientations ciblées en matière de bientraitance par exemple.
Les fonctionnements du foyer de vie et du CAJ et le rythme de vie s’y rapportant sont
parfois des facteurs prépondérants d’une inadaptation de ces organisations
institutionnelles face aux besoins grandissants des personnes accueillies. Un nouvel
aménagement de travail doit donc faire l’objet d’une démarche de réflexion dans un but
commun de qualité de vie, de prestation, de bien-être des personnes accueillies.
Aujourd’hui, le constat du vieillissement d’un grand nombre de personnes accueillies
m’impose de redéfinir une nouvelle politique d’action cohérente dans la prise en charge
des personnes accueillies vieillissantes en fonction des besoins individuels, de l’évolution
législative riche depuis ces dernières années en faveur des personnes accueillies (2002-
2, 2005, 2009 principalement), des salariés (GPEC, politique de prévention des risques
psycho-sociaux, CPF,…).
Dans ce contexte de grands changements, s’inscrit aussi l’application d’un CPOM signé
en 2014 entre le conseil départemental des Alpes Maritimes et l’association gestionnaire
des établissements et services dont j’ai, en partie, la gestion. La rationalisation, la
mutualisation des coûts deviennent une réalité et une obligation « nécessaire » dans une
gestion économique efficace des établissements.
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique – 2015 - 4 -
Face à l’obligation sans cesse réaffirmée d’un fonctionnement impératif dans le respect
des enveloppes limitatives, je dois engager de réelles et probantes économies tout en
répondant aux évolutions, des besoins des personnes accueillies, de l’organisation des
ressources humaines, de la gestion économique des structures avec pertinence,
cohérence, efficience et efficacité.
Ma démarche de projet propose donc de définir une organisation de travail différente et
d’apporter une réponse à l’ensemble de ces obligations. Elle se compose en trois parties :
Les principes et constats établis face au vieillissement des personnes en
situation de handicap mental, l’évolution des politiques publiques dans laquelle
doit s’inscrire le directeur pour maintenir une cohérence entre l’accueil des
personnes vieillissantes, et les moyens dont il dispose.
Le contexte dans lequel se situe le projet,
La conduite de projet pour une réponse adaptée de changement en fonction de
l’analyse des besoins, des objectifs, des outils pour sa mise en œuvre et de
l’évaluation déterminante dans les réajustements de la démarche de projet.
L’élaboration de cette démarche est de pérenniser l’inscription de l’institution dans une
qualité d’accompagnement éducatif en fonction des évolutions socio-économiques et
dans une logique de dynamique opérationnelle. Elle s’inscrit dans un processus de
changement, d’innovation, d’amélioration de l’accompagnement et de réflexion de
l’ensemble des professionnels, acteurs de ce projet défini par le directeur.
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 5 -
1 Handicap mental et vieillissement : une problématique
sociétale évolutive dans un contexte de tensions entre
efficience et efficacité des politiques publiques.
« Les nouvelles modalités du pilotage des politiques publiques par l’Etat, mises en œuvre
dans le cadre de la LOLF (de pleine application depuis 2006) puis de la RGPP, induisent
une recomposition assez générale
- des politiques associatives
- et, de ce fait, des fonctions de direction et d’encadrement exercées au sein des
établissements et services relevant des associations d’action sanitaire, sociale et médico-
sociale.
Dans la perspective d’une « performance » sociale - mais aussi économique - optimisée,
l’exigence d’un management continu de la qualité prenant appui sur des processus
d’évaluation (évaluation des projets, des activités et de la qualité des prestations, mais
aussi de la pertinence et de l’effectivité des projets personnalisés élaborés pour – et avec
- les bénéficiaires de ces prestations) doit ainsi s’articuler avec des configurations
internes, des modes de management et des dynamiques d’emploi en partie inédites au
sein du secteur. »4
Dans ce contexte socio-économique, ma position de directeur d’établissements et de
services médico-sociaux accueillant des personnes adultes vieillissantes présentant un
handicap mental m’a amené à repenser les actions proposées par l’ensemble des acteurs
qui accompagnent quotidiennement les personnes accueillies. Face à une situation
évolutive, la compréhension des phénomènes de vieillissement, de handicap mental dans
un contexte économique en mutation depuis ces dernières années et qui se distingue par
toujours plus d’économies me semble indispensable. En effet, je dois maintenir une
qualité de prise en charge, proposer une offre de services adaptée en fonction des
besoins croissants des personnes vieillissantes accueillies en appliquant à la fois un plan
d’économies et en considérant une évolution constante des politiques publiques.
Cette première partie fera donc l’objet d’une présentation des différentes notions de
vieillissement, de handicap mental et des grandes évolutions des politiques publiques.
Pour amorcer cette première partie, je souhaite souligner que l’apparition d’un handicap
chez les personnes âgées et le vieillissement des personnes handicapées sont deux
processus différents. Pour les personnes âgées, les difficultés rencontrées viennent de
l’avancée en âge mais pour les personnes handicapées, ces difficultés s’ajoutent au
handicap. La « spécificité » de vieillissement de cette population doit être prise en
4 BECHLER P., 2012, Le management d’une équipe de direction, Formation A.P.R, UNIFAF
P.A.C.A.C, KAIROS, Management international.
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 6 -
compte. En effet, je constate que la prise en charge institutionnelle des personnes
accueillies présentant des signes de vieillissement est une réalité alors qu’ils n’ont parfois
pas atteint les soixante ans. L’accroissement des handicaps amène une dépendance
beaucoup plus importante. C’est pourquoi, les structures d’accueil de l’ADAPEI-AM à
Cannes doivent progressivement adapter leur accompagnement éducatif en tenant
compte de l’évolution d’un plus grand nombre de personnes handicapées mentales
vieillissantes mais aussi de l’environnement économique de plus en plus contraint dans le
cadre de renégociations de financements à travers la mise en place de nouveaux
dispositifs.
Tout comme le reste de la population, les personnes handicapées mentales vivent
aujourd’hui plus longtemps. Dans les années 1950, la médecine enseignait, par exemple,
que l’on pouvait tout au plus espérer qu’une personne présentant une trisomique 21
atteigne une vingtaine d’années. 70 % des personnes présentant ce trouble
chromosomique vivent actuellement au-delà de cinquante ans et les sexagénaires sont
d’ores et déjà nombreux.5
Aujourd’hui, les établissements de l’ADAPEI-AM n’échappent pas à cette croissance
démographique. Dans une grande majorité, ils accueillent des personnes vieillissantes
présentant un handicap mental.
1.1 Le handicap mental
Comme le mentionne l’article 2 de la loi du 11 février 2005, une distinction est établie
entre le handicap psychique, conséquence d’une maladie et le handicap mental,
conséquence d’une altération des capacités intellectuelles.
1.1.1 Terminologie
« Les termes utilisés pour définir les personnes présentant un retard mental ont beaucoup
évolué au cours du temps. Au XIXe siècle, les personnes ayant un retard moyen ou grave
étaient qualifiés d’idiots ou débiles, alors que celles qui présentaient un retard léger
étaient appelées imbéciles ou débiles légers. Le terme mongolien, en lien avec les
caractéristiques physiques associées à la trisomie 21, a également été utilisé jusqu'à une
période récente ; il est tout à fait familier et dépréciatif. Le terme oligophrénie s'utilisait
pour un retard mental grave. Il n'y a toujours pas de consensus clair sur le (ou les)
terme(s) à utiliser, à ceux de « retard mental » et de « handicap mental » s'ajoutent par
exemple les termes d'« arriération mentale » ou de « déficience intellectuelle », ce dernier
5 Rapport de M. BLANC P., sénateur des Pyrénées Orientales, remis à M. Philippe Bas, ministre
délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille, 11 juillet 2006.
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 7 -
étant notamment répandue au Québec.6 L'Organisation mondiale de la santé (OMS)
emploie néanmoins le terme « mental retardation »7.
1.1.2 Définitions
En 1989, l’OMS caractérise le handicap mental par « des difficultés mentales ou
psychiques à affronter les situations de la vie courante et touchent environ une personne
sur cent… ». Les causes : « la plupart des handicaps mentaux comportant un retard du
développement intellectuel sont liés à des pathologies de la grossesse ou de
l’accouchement, d’origine infectieuse ou vasculaire, ou, plus souvent encore, à des
pathologies non accidentelles (aberrations chromosomiques, malformation du système
nerveux central, syndrome polymalformatif, anomalies métaboliques), responsables de
70% environ des déficiences mentales profondes. Celles-ci dans un tiers des cas restent
inexpliquées… ».8
Aujourd’hui, selon la classification internationale (CIM 10) des troubles mentaux et des
troubles du comportement, l’OMS définit « le retard mental ((en) mental retardation)
comme un « arrêt du développement mental ou un développement mental incomplet,
caractérisé par une insuffisance des facultés et du niveau global d’intelligence,
notamment au niveau des fonctions cognitives, du langage, de la motricité et des
performances sociales ».
« Le handicap mental (retard mental, dans le langage courant) est un trouble généralisé
perçu avant l'âge adulte, caractérisé par un déficit et un dysfonctionnement cognitifs dans
au moins deux fonctionnements adaptatifs. Le handicap mental a été historiquement
défini sous le score de 70 de quotient intellectuel (QI). Presque entièrement fondée sur la
cognition, la définition inclut désormais le fonctionnement mental et les capacités
fonctionnelles d'un individu liées à son environnement. Aujourd’hui, par conséquent, un
individu ne peut être strictement considéré comme retardé mental pour la seule raison
qu'il possède un quotient intellectuel inférieur à 70 »9. Selon la classification de l’OMS
(subdivision F70, retard mental léger), « un Q.I. de 50 à 69 (chez les adultes, âge mental
de 9 à moins de 12 ans) aboutira vraisemblablement à des difficultés scolaires. Beaucoup
d’adultes seront capables de travailler et de maintenir de bonnes relations sociales et de
s’intégrer à la société».10
Cependant, au-delà de la déficience intellectuelle, dans les institutions où j’interviens, un
certain nombre de personnes accueillies présentent un handicap mental associé à des
6 Collectif, « Lignes directrices pour l'évaluation du retard mental », Ordre des psychologues du
Québec, octobre 2007, p. 6 7 Classification internationale des maladies [archive] sur le site de l'OMS.
8 Nomenclature officielle des handicaps, janvier 1989, OMS.
9 D’après l’Encyclopédie libre « Wikipédia ».
10 OMS, CIM 10, version 2008, chapitre V, troubles mentaux et du comportement (F00-F99),
Retard mental.
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 8 -
troubles psychiques11 et du comportement caractérisés par une alternance entre des états
dépressifs, d’angoisse,… invalidants leur quotidien au niveau cognitif (perte d’attention,
de mémorisation,..), relationnel (communication, échanges,…), moteur (tremblements,
équilibre précaire,..) et nécessitant des prescriptions médicamenteuses lourdes auquel se
rajoutent des signes évolutifs et multifactoriels de dépendance, de fatigabilité accrue, …
en fonction de l’avancée en âge.
1.2 Le vieillissement
Avancée en âge, personnes âgées, être vieux… qu’en est-il du vieillissement ?
Les facteurs influant sur le vieillissement se présentent sous deux formes :12
Les facteurs endogènes : facteurs génétiques, héréditaires, l’âge, les maladies, le
handicap et leurs effets secondaires.
Les facteurs exogènes : conditions de vie (alimentation, alcool, médicaments,
hygiène de vie, …), conditions de travail (routine, bruit, rythme, …), facteurs
psychologiques (rupture, deuil, solitude, ennui, absence de repères…).
Le vieillissement peut se définir comme une action progressive du temps sur l’organisme
et les conséquences qui en résultent au niveau physiologique, psychologique et
sociologique. Il se distingue entre :
La sénescence : ensemble des modifications anatomiques, morphologiques,
biologiques et psycho-biologiques consécutives à l’action du temps sur les êtres
vivants.
La sénilité : ensemble des phénomènes de détérioration anatomiques,
morphologiques, biologiques et psycho-biologiques dus au vieillissement.
Le vieillissement n’est pas facilement définissable. En effet, il existe un grand nombre
d’interprétations :
« Le vieillissement est une expérience individuelle, qui mène de la naissance à la mort,
dans une trajectoire humaine singulière, à la fois physiologique, psychologique et
sociale ».13
Selon le Comité Consultatif National d’Ethique,14 le vieillissement se définit « comme un
processus qui, au fil des ans, transforme un sujet adulte en bonne santé en un individu
11
Les troubles psychiques présentent une grande variété de situations : dépression, TOC (troubles obsessionnels compulsifs), crises d’angoisse, anorexie, troubles bipolaires, troubles psychotiques… Les troubles psychiques peuvent devenir un véritable handicap et doivent être soignés pour permettre à la personne de maintenir un équilibre psychologique. 12
JOSEPH J-P., Actif formation, 2011, Adultes handicapés vieillissants : quelles modalités d’accompagnement, dossier pédagogique, formation collective. 13
Actif formation, 12 octobre 2011, dossier pédagogique « adultes handicapés vieillissants : quelles modalités d’accompagnement ? ».
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 9 -
fragile, dont la compétence et les réserves d’énergie diminuent au niveau de la plupart
des systèmes physiologiques et ainsi devient de plus en plus vulnérable à de nombreuses
maladies et donc susceptible de mourir rapidement ».
Selon Le Larousse, « Fait de devenir vieux, ensemble des phénomènes qui marquent
l’évolution d’un organisme vivant vers la mort. Affaiblissement naturel des facultés
physiques et psychiques dû à l’âge. »15
Selon Gérard Zribi, « Le vieillissement est un processus dont les impacts sont variables
selon les personnes, selon les sociétés et selon le niveau socio-économique ; il augmente
progressivement la fragilité d’un individu ; la diminution de ses capacités, sa vulnérabilité
accrue vont nécessiter à un moment donné, la compensation de sa perte d’autonomie et
de la survenue de la dépendance aux autres, par les actes élémentaires de la vie
quotidienne »16.
Pour les sociologues, il s’agit des évolutions démographiques (mortalité, fécondité…), de
la perception de chacun de sa vieillesse ou de celle des autres, des critères sociétaux…
Selon Eric Fiat17, « La vieillesse s’inscrit pourtant dans la logique métamorphique de la
vie : une chose, un objet inerte ne se vieillissent pas : ils s’usent. Tout au plus subissent-
ils le temps, mais ils n’en font rien. Et malgré les expressions bien connues de « vieux
machin, vieux débris, vieille chose », on distinguera utilement la vieillesse de la vétusté,
un vieillard d’une vieillerie et la fatigue de l’usure ; car si toute fatigue est une petite
vieillesse, la vieillesse est la fatigue des fatigues, une fatigue qui récupère mal. » ou bien
encore « l’allongement de la vie est un privilège et une richesse pour nos sociétés, le
vieillissement est un phénomène naturel, qui s’accompagne certes de pertes, mais aussi
de gains… ».
L’ensemble de ces définitions pourraient être résumées ainsi : les processus de
vieillissement, ce sont des « étapes de l’existence difficiles à cerner, mettant en jeu des
facteurs biophysiologiques, psychologiques et sociaux qui modifient l’état de santé
14
Le Comité consultatif national d'éthique pour les sciences de la vie et de la santé, créé par décret le 23 février 1983, souvent abrégé en Comité consultatif national d'éthique (CCNE), est un organisme consultatif français ayant le statut d'autorité administrative indépendante, dont la mission est de « donner des avis sur les problèmes éthiques et les questions de société soulevés par les progrès de la connaissance dans les domaines de la biologie, de la médecine et de la santé » 15
Encyclopédie Larousse 2007. 16
ZRIBI Gérard, mars/avril 2014, « Faire face à l’avancée en âge des personnes adultes handicapées : impacts sur les dispositifs et les pratiques professionnelles », Les Cahiers de l’Actif, n°454-455, p 63. 17
FIAT Eric, 10 décembre 2007, « Les représentations de la vieillesse ». Philosophe, maître de
conférences à l’université de Marne-la-Vallée.
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 10 -
physique, le regard sur soi et celui d’autrui et la situation sociale. » 18 mais quelles en sont
les répercussions ?
1.2.1 Répercussions du vieillissement
Avec les chefs de services, je suis souvent amené à échanger sur ce thème. L’aspect
biologique est bien évidemment incontournable. C’est ainsi qu’un travail collectif en
équipes pluridisciplinaires a été amorcé pour mieux appréhender cette notion. Il en ressort
que le vieillissement est un phénomène biologique normal. C’est un processus lent,
inhérent à toute existence, qui commence à se manifester de façon précoce dès l’enfance
pour certaines fonctions ou certains tissus (perte de neurones à partir de douze ans par
exemple).
Le vieillissement biologique se caractérise par un déficit physiologique des organes et des
systèmes. Les organes ne vieillissent pas tous à la même vitesse. Certains organes sont
altérés plus précocement comme les organes des sens alors que d’autres ne le sont que
tardivement. De même, chaque individu vieillit à son propre rythme même si le
vieillissement se manifeste par des modifications identiques du corps chez tous les
individus.
En situation normale, la capacité des organes est suffisante pour maintenir l’équilibre de
l’organisme. Les modifications physiologiques apparaissent très progressivement, mais ce
n’est pas forcément un processus linéaire. Le vieillissement peut se faire par paliers
successifs parfois rapides et brutaux et peut être provoqué par des facteurs qui ne sont
pas biologiques (choc émotionnel). En règle générale, les équipes encadrantes ont établi
des constats à partir de diagnostics médicaux, ou d’évolution individuelle en synthétisant
les manifestations du vieillissement par :
des modifications externes : la peau (élasticité, hydratation, pigmentation), les
phanères (cheveux, poils, ongles), la forme du corps et le poids, la stature (tissus
osseux, articulaires et musculaires)
des modifications internes : réduction de la capacité fonctionnelle des organes
(système cardiovasculaire, digestif, respiratoire, ostéo-articulaire, organes des
sens), ralentissement des fonctions, diminution de la capacité d’adaptation de
l’organisme à une situation nouvelle, sensibilité accrue de l’organisme aux
agressions et diminution de la résistance.
Sur le plan psychologique, les répercussions sont importantes. L’image de soi évolue, le
statut et la reconnaissance changent (identité familiale, sociale, professionnelle), les
deuils, la multiplicité des maux, les ruptures éventuellement successives (famille, amis,
18
ZRIBI G., POUPEE-FONTAINE D., 2007, Dictionnaire du handicap, 6ème
édition, Editions ENSP, p319.
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 11 -
lieu de vie), l’approche de la mort fragilisent un équilibre psychologique devenu parfois
précaire.
Le « plus ou moins bien vieillir » dépendra donc de la façon dont chacun a pu négocier
chacune de ces épreuves.
En faveur des personnes en situation de handicap mental, le vieillissement est-il
similaire ?
1.2.2 Vieillissement et handicap mental
Comme je l’ai indiqué précédemment, l’apparition d’un handicap chez les personnes
âgées et le vieillissement des personnes handicapées sont deux processus différents.
Pour les personnes âgées, les difficultés rencontrées viennent de l’avancée en âge mais
pour les personnes handicapées, ces difficultés (surdité, cécité, réduction de la
mobilité…) s’ajoutent au handicap. La « spécificité » de vieillissement de cette population
doit être prise en compte. En effet, la prise en charge institutionnelle des personnes
accueillies présentant des signes de vieillissement est une réalité alors qu’ils n’ont parfois
pas atteint l’âge de référence liée à la retraite.
Bernard Azema et Nathalie Martinez définissent une personne handicapée vieillissante
comme « une personne qui a entamé ou connu sa situation de handicap (quelle qu’en soit
la nature ou la cause) avant que de connaître les effets d’un vieillissement. La situation de
handicap a donc précédé le vieillissement. »19
Dans le rapport de Patrick GOHET20, « le vieillissement des personnes en situation de
handicap présente d’autres spécificités. Il prend des formes diverses qui résultent de la
nature de la déficience qui est à l’origine du handicap : motrice, mentale, psychique,
cognitive, auditive, visuelle, multiple… Il dépend également de l’accompagnement des
soins… dont la personne a bénéficiés jusque-là au titre de son handicap, ainsi que,
comme pour tout individu, de ses conditions de vie, de son entourage, de sa personnalité
[…] Souvent, il survient plus précocement que pour le reste de la population. C’est ainsi
que l’on observe une augmentation du nombre de personnes handicapées d’au moins
quarante ans dans les institutions médico-sociales ordinaires accueillant des personnes
âgées. »
Dans ce contexte, nous parlons très souvent de vieillissement précoce. Cependant, à
partir de quel âge la personne déficiente intellectuelle est-elle considérée comme
vieillissante ?
19 AZEMA B. et MARTINEZ N., (2003), Les personnes handicapées vieillissantes : espérances de vie, projections démographiques et aspects qualitatifs, Rapport d’étude pour la DREES, Ministère des Affaires sociales du Travail et de la Solidarité – Ministère de la Santé de la Famille et des Personnes handicapées. CREAI Languedoc-Roussillon, Montpellier, 317 p 20
GOHET P., octobre 2013, L’avancée en âge des personnes handicapées-Contribution à la réflexion, Rapport RM2013-163P, Tome I, pour l’Inspection Générale des Affaires Sociales, p9.
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 12 -
« contrairement aux personnes sans handicap qui sont âgées à partir de la retraite (65
ans), mais qui ne sont perçues comme « vieillies » que lorsqu’elles deviennent
dépendantes, les personnes handicapées peuvent rencontrer des phénomènes de
régression, plus ou moins rapides, survenant entre 40 et 60 ans, qui sont en fait des états
de « désadaptation », de « rupture d’équilibre précaire », avec un véritable vieillissement
précoce dans les pathologies génétiques, essentiellement la trisomie 21 ».21
« Pour les personnes handicapées comme pour celles qui ne souffrent pas d’un handicap,
le vieillissement n’est pas un phénomène homogène. Mais de façon sans doute plus
prononcée que pour les autres, les personnes handicapées mentales présentent souvent
un vieillissement ou tout du moins une fatigabilité accrue, bien avant l’âge administratif de
60 ans […] Si le vieillissement des personnes handicapées mentales se manifeste
souvent plus tôt que dans la population générale et peut prendre des aspects spécifiques
en fonction de la cause du handicap, il n’est pas forcément pathologique et la majorité
d’entre elles manifestera, en fin de compte, les mêmes symptômes de l’âge que ceux
observés dans l’ensemble de la population. » UNAPEI, 2007.
Ces observations m’amènent à penser que le processus de vieillissement et ses
manifestations sont donc les mêmes chez une personne avec ou sans handicap.
Cependant, l’effet du vieillissement est différent. Le vieillissement ne produit pas les
mêmes effets suivant l’origine de la déficience, l’importance de celle-ci, la présence ou
non de handicaps associés. Les personnes déficientes mentales n’ont pas souvent
conscience de leur vieillissement et ne font pas le lien entre l’avancée en âge et les
difficultés qu’elles rencontrent dans leur vie quotidienne. Elles ne sont donc pas à même
de s’adapter à un vieillissement qu’elles ne reconnaissent pas, à des difficultés dont elles
ne comprennent pas le sens, qu’elles ne maîtrisent pas. Les personnes en situation de
handicap mental n’ont souvent pas les mêmes capacités d’expression et de
communication et ne peuvent pas toujours expliquer ou exprimer leurs difficultés qui
passent donc inaperçues. La difficulté d’adaptation à ce changement de processus de
vieillissement est un élément supplémentaire car la reconnaissance de nouvelles
pathologies liées à l’âge peut s’effectuer tardivement du fait d’une communication difficile.
Le mode de vie en institution est également un facteur de risque de vieillissement parce
qu’elle est très routinière et très protégée. Cette situation accentue les phénomènes
d’usure psychologique et ne favorise pas le développement des capacités d’adaptation.
Les traitements médicamenteux pris sur du très long terme (neuroleptiques,
antiépileptiques,…) peuvent provoquer des effets secondaires importants sur le
21
Article du Dr GABBAÏ, Ecole Nationale de la santé Publique, Rennes, 1992.
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 13 -
métabolisme (prise de poids, diabète, hypertension, hypotension, troubles de la mémoire,
tremblements, sécheresse buccale, lenteur dans la coordination des mouvements...).
L’accroissement des handicaps amène une dépendance beaucoup plus importante. C’est
pourquoi, les structures d’accueil doivent progressivement adapter leur accompagnement
éducatif en tenant compte de l’évolution d’un plus grand nombre de personnes
handicapées mentales vieillissantes.
« Le vieillissement de la population des personnes handicapées suit le vieillissement de
la population générale. Les progrès de la médecine, l’amélioration des conditions
générales de vie, favorisent une espérance de vie plus longue pour l’une comme pour
l’autre.
Autre trait commun, ce phénomène peut prendre différents visages : le vieillissement n’est
pas linéaire ni continu. De plus, il n’est pas égal d’une personne à l’autre, y compris parmi
la population handicapée. L’avancée en âge est polymorphe.
Les personnes handicapées restent de plus en plus longtemps en institution, dans la
mesure où les maisons de retraite ne sont pas vraiment adaptées à leurs besoins. En
conséquence, les structures médico-sociales qui prennent en charge ces personnes
handicapées, ainsi que leur personnel, doivent s’adapter et prendre en compte le
vieillissement de cette population, ainsi que l’évolution des niveaux de dépendance. En
outre, le personnel doit gérer la cohabitation au quotidien avec une population plus jeune
(vivant aussi dans ces structures) et dont les besoins et les demandes sont bien
différents.»22
Devant l’augmentation majeure de la population en situation de handicap mental
vieillissant, progressivement les politiques publiques ont été contraintes de redéfinir le
cadre législatif. Ce cadre s’est appuyé sur une démographie croissante pour conduire sa
politique d’équipement et d’aides financières comme outils de réponses à un contexte
sociétal évolutif. La prochaine partie aborde la question de l’évolution des politiques
publiques en faveur du vieillissement.
1.3 L’évolution des politiques publiques face à l’enjeu du
vieillissement des personnes en situation de handicap mental :
vers une politique d’efficience
Le vieillissement de la population est un enjeu national de politique publique. Les pouvoirs
publics manifestent enfin l’indispensable nécessité de proposer une politique adaptée à
l’évolution démographique.
Depuis le moyen-âge, jusqu’à nos jours, les politiques publiques ont beaucoup évolué en
termes de réponses d’accueil, d’aides aux plus « nécessiteux ». Aujourd’hui, entre les
22
UNIFAF PACAC, Approche de la fin de vie, prise en charge et accompagnement des adultes handicapés vieillissants. 2015
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 14 -
moyens déployés (nombre de structures d’accueil, prestations compensatoires…), les
mesures législatives nouvelles et les résultats obtenus, une amélioration des services se
fait ressentir. Cependant, l’écart entre les besoins et les réponses se creuse toujours plus
malgré les efforts consentis dans le cadre d’une politique publique évolutive efficiente.
1.3.1 L’évolution des politiques publiques
Au Moyen Âge, l’accueil des « fous » était organisé par l’Eglise selon les préceptes
religieux de charité, de gratuité dans des lieux d’enfermement.
Au XVIIème siècle, l’Etat créé des hôpitaux pour les marginaux, les nécessiteux… mais
conserve la politique, « d’enfermement », « des idiots, des fous, des débiles, des crétins,
des misérables, des gueux, des ladres, des infirmes…».
A partir de la révolution française, la « société » réorganise les hôpitaux et commence à
prendre conscience et à prendre en compte les personnes invalides ou infirmes en
développant un système d’assistance généralisée et rattaché à chaque commune (Loi du
16 octobre 1796).
La Loi dite « Loi des Aliénés » N°7743 du 30 juin 1838, concerne le droit des incapables
majeurs. Cette loi met sous contrôle de l’autorité publique, les établissements de soins
départementaux. Les notions de placement volontaire, placement d’office à la demande
d’un tiers, sur avis médical et demandé par la préfecture sont créées. Jusqu’en 1990,
cette loi est appliquée et définit un statut juridique « relatif aux droits et à la protection des
personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux et à leurs conditions
d’hospitalisation ».
La loi du 14 juillet 1905 prévoit, pour toutes personnes, infirmes, incurables, vieillards, ne
pouvant subvenir par son travail à ses propres besoins d’existence, de bénéficier de la
gratuité d’hébergement dans les hôpitaux ou les hospices.
La loi du 21 décembre 1941 permet l’accueil de toute la population en instaurant un prix à
la journée d’hospitalisation.
Le décret du 29 novembre 1953 étend le dispositif de l’allocation de compensation aux
infirmes dont le taux d’invalidité est inférieur à 80 % et crée une commission
départementale d’orientation des infirmes (Codi) qui contrôle le niveau d’invalidité et
l’aptitude à la rééducation et au travail.
La loi du 23 novembre 1957 sur le reclassement des « travailleurs handicapés »
détermine le terme « handicap » comme juridique.
En 1958, l’allocation supplémentaire du fonds national de solidarité est attribuée aux
personnes handicapées.
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 15 -
La loi du 13 juillet 1971, crée une allocation aux adultes handicapés et favorise le travail
des personnes handicapées.
En 1975, ce terme prend une dimension toute particulière avec la « loi d'orientation en
faveur des personnes handicapées physiques, sensorielles et mentales » du 30 juin 1975.
Cette loi constitue le fondement juridique du droit français en matière de handicaps. Cette
loi différencie le secteur du handicap avec celui des personnes âgées.
La loi du 10 juillet 1987 pose le principe d’obligation d’emploi de 6 % de travailleurs
handicapés par les entreprises.
La loi N°2002-2 du 02 janvier 2002 rénove l’action sociale et médico-sociale en
profondeur. Elle réforme la loi N° 75-535 du 30 juin 1975 avec des logiques et orientations
différentes :
Le droit des usagers (respect de la dignité, l’intégrité, de la vie privée, de l’intimité,
du libre choix, de la confidentialité, de l’accès à l’information…) avec la mise en
place de sept outils (livret d’accueil, charte des droits et libertés, contrat de séjour,
conciliateur/médiateur, règlement de fonctionnement, projet d’établissement et
CVS),
La rénovation de la gamme des établissements et services (diversification des
modes de prise en charge),
Les procédures de pilotage (planification du schéma d’organisation sociale et
médico-sociale, les autorisations, le contrôle, les modes de fermeture, l’évaluation
de la qualité (interne/externe), la tarification),
La coordination entre l’Etat et les départements, entre établissements,
La rénovation des statuts des établissements publics.
La loi du 11 février 2005 (Loi n° 2005-102 – art. 2) portant sur l’égalité des droits et des
chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées a réformé en
profondeur l’esprit et les modalités de la loi de du 30 juin 1975. Six principales orientations
structurent cette loi :
Réaffirme le droit à la solidarité nationale et la participation des personnes
handicapées à la définition des politiques publiques les concernant ;
Garantit aux personnes handicapées le libre choix de leur projet de vie pour cela,
la loi :
o distingue clairement les moyens d’existence (revenus) et le financement de
la compensation des conséquences du handicap :
o crée la « prestation de compensation du handicap » permettant de mettre
en œuvre des aides humaines, des aides techniques,…, des aides
d’acquisition de produits liés au handicap ;
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 16 -
o affirme le principe d’un projet de vie comme donnée première et rénove en
conséquence le système d’évaluation de la situation de handicap en
prenant en compte les aspirations de la personne, ses aptitudes et
capacités ;
o adapte le système de revenus de la personne handicapée
vise une meilleure participation à la vie sociale par diverses mesures (emploi,
accessibilité…) ;
place la personne handicapée au cœur des dispositifs par une simplification et une
rénovation des dispositifs antérieurs (MDPH, CDAPH) ;
rénove l’organisation des instances en charge du pilotage de la politique publique
(création CNSA, PRIAC)
modifie les barrières administratives d’âge : extension de la prestation de
compensation, suppression de tout critère d’âge en matière de compensation du
handicap et de prise en charge des frais d’hébergement en établissement.
Cette évolution législative s’est imposée tout naturellement aux pouvoirs publics par un
ajustement des besoins et le constat d’une « démographique galopante » de la population
vieillissante dans un très grand nombre de pays.
1.3.2 La démographie : constat d’une population vieillissante
L’augmentation de la durée de la vie a considérablement modifié le paysage
démographique dans un très grand nombre de pays. Par exemple, en Finlande, pays dont
la population est l’une des plus âgée, dans les années 70, 7,4 % de la population en
Finlande était âgée de plus de 65 ans contre 14 % en l’an 2000 (cahiers de l’Actif n°
294/295), et 17,8 % en 201123 « En Italie, 20 % des italiens ont plus de 64 ans et les 15-
24 ans ne représentent que 10 % de la population »24. En France, en 1970, 18 % de la
population avait plus de 60 ans contre 21,3 % en 2007 (source INSEE).
Au 1er janvier 2007, le seuil de l’espérance de vie a franchi les 77 ans pour les hommes
(77.1) et a atteint 84 ans pour les femmes (source INSEE). Toujours selon une étude de
l’INSEE, le nombre de personnes âgées dépendantes augmente de 43 % entre 2000 et
2040, soit une évolution de 0.8 million de personnes en 2000 vers 1 à 1.5 million en
2040.25
En France
23
https:/fr.wikipedia.org : démographie de la Finlande. 24
www.fr.euronews.com : les défis du vieillissement démographique en Europe… 25
Source : document de travail G 2004/02, Direction des synthèses et des études économiques de l’INSEE, DUEE M.et REBILLARD C.
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 17 -
« En 2020, en France, les plus de 50 ans seront deux fois plus nombreux que les moins
de 20 ans. En 2000, 21 % de la population avait plus de 60 ans ; ce pourcentage
augmentera de 40 % en 2020. L’espérance de vie dépasse 80 ans en 2010. Le nombre
de personnes âgées dépendantes va probablement s’accroître de 55 % d’ici 2040 […] On
peut globalement faire le même constat pour les personnes handicapées, notamment
mentales et psychiques : un accroissement très important de la longévité qui se
rapproche de celle de tout un chacun ;… ».26 « En 2050, près d’un habitant sur trois aurait
plus de 60 ans, contre un sur cinq en 2005 … Au 1er janvier 2050, la France compterait
alors sept habitants âgés de 60 ans ou plus pour dix habitants de 20 à 59 ans. Ce ratio
aurait presque doublé en 45 ans ».27
L’enquête Handicaps-Incapacités-Dépendance, réalisée entre 1998 et 2001 par l’INSEE
« permet d’identifier les personnes de 40 ans ou plus qui présentent au moins une
déficience survenue avant l’âge adulte et une incapacité apparue avant 20 ans. Cette
approche statistique des personnes considérées comme « handicapées vieillissantes »
aboutit à en évaluer le nombre à environ 635 000, dont 267 000 sont âgées de 60 ans ou
plus. Avec des critères plus larges, incluant des déficiences non datées, leur nombre
aurait été plus proche de 800 000, 48 % d’entre elles étant âgées de 60 ans ou plus… »28
Le nombre d’adultes handicapés accueillis en institution en PACA serait d’environ 15 800,
soit une augmentation de 26,4 % depuis 2006.29
Dans les Alpes Maritimes
La démographie du handicap adulte dans le département au 31 décembre 2011 est
estimée à :30
1 814 personnes en établissements centrés sur l’hébergement ;
4 425 places installées sur l’ensemble des établissements et services ;
4 529 bénéficiaires de la PCH (en 2012) contre 1 839 en 2010 ;
7 367 bénéficiaires de la RQTH contre 4 938 en 2008 ;
19 693 allocataires de l’AAH contre 15 922 en 2003 (Dans le cadre de ces
données, il est également important de souligner l’accroissement du nombre de
bénéficiaires de l’AAH de plus de 50 ans – 35,4 ‰ en 2003 ; 43,2 ‰ en 2011…).
43 122 personnes faisant l’objet d’une reconnaissance administrative de leur
handicap avec une obtention de RQTH.
26
ZRIBI G., 2012, le vieillissement des personnes handicapées mentales, 3ème
édition, Presses de l’EHESP, p7-8. 27
ROBERT-BOBEE Isabelle, 2007, Economie et statistique N° 408-409, p95. 28
MICHAUDON H., décembre 2002, Ministère des affaires sociales, du travail et de la solidarité, Ministère de la santé, de la famille et des personnes handicapées, DRESS, n° 204. 29
ARS, novembre 2012, la santé observée, InfoStat, N° 18, p3. 30
Schéma départemental (06) en faveur des personnes handicapées, orientations 2014/2018, p28-29-41.
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 18 -
Ces chiffres soulignent l’importance de l’accroissement du nombre de personnes adultes
en situation de handicap dont le handicap mental. Cette augmentation explique aussi la
forte demande d’équipements institutionnels. En effet, parmi ces personnes en situation
de handicap, certaines sont admises en institutions. Ces dernières permettent aux
personnes, dont l’autonomie trop faible ou la dépendance trop importante, de vivre et de
s’inscrire dans un processus d’accompagnement en fonction des besoins. La deuxième
raison de cette augmentation est le fait que l’avancement en âge des personnes
accueillies génère moins de « mouvements » au sein de ces institutions. Ces
équipements institutionnels sont donc devenus très importants dans le paysage médico-
social pour la prise en charge des personnes vieillissantes. Les pouvoirs publics
commencent à prendre la mesure de la nécessité d’apporter une réponse à cette
évolution.
1.3.3 Les équipements institutionnels : une réponse à une démographie galopante
En France
« Environ 6 % des personnes handicapées vieillissantes vivent en institution, soit, …,
environ 40 000 à 50 000 personnes… Près de 80 % des personnes handicapées
vieillissantes hébergées dans des structures pour handicapés adultes souffraient à
l’origine d’une déficience intellectuelle ou mentale,… Aujourd’hui, 89 % ont une déficience
intellectuelle ou mentale, qui s’accompagne dans six cas sur dix d’une déficience
physique ».31
« En 1985, il y avait 1.471 établissements et services ; en 1998, ils étaient 2.319 soit une
augmentation de 58 %. En nombre de places, elles étaient 39.009 en 1985 et sont
passées à 75.946 en 1998, soit une augmentation de 94 %.
En termes de financements, les dépenses nettes d’aide sociale à l’hébergement des
adultes handicapés représentent aujourd’hui l’une des principales dépenses des conseils
généraux. Elles sont passées de 609,8 millions d’euros en 1984 à 1.906 millions d’euros
en 2000, soit un triplement de la dépense.
Cet effort à la suite de l’acte I de la décentralisation s’est poursuivi au cours de la
première décennie du XXIème siècle, le nombre de places passant de 91.824 en 2001 à
117.801 en 2009, soit une augmentation de 28,29 %. Les dépenses nettes d’aide sociale
à l’hébergement passent, elles, de 2.150 millions d’euros en 2001 à 3.660 millions en
2009, soit 70.23 % d’augmentation.
Les derniers chiffres publiés sur l’année 2011 révèlent qu’il y a 124.500 places
d’hébergement pour 4.190 millions d’euros de dépenses d’aide sociale.»32.
31
Etudes et résultats, décembre 2002, DRESS, n° 204. 32
ZRIBI G., 2012, le vieillissement des personnes handicapées mentales, 3ème
édition, Presses de l’EHESP, p29.
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 19 -
Sur la région PACA, 95 foyers de vie sont dénombrés pour 2 786 places et le nombre de
places en accueil de jour s’élève à 436 places.
Dans les Alpes Maritimes
Le précédent schéma départemental a permis la création entre 2007 et 2009, de 698
places pour tout type de handicap dont 204 pour des personnes vieillissantes en situation
de handicap dont 30 places d’accueil de jour. Sur le département, vingt foyers de vie
accueillent 455 personnes et 109 places sont proposées en accueil de jour.33
La majorité des personnes accueillies dans ces établissements bénéficient d’une garantie
de ressources versées dans le cadre d’aides sociales. Depuis quelques années, les
pouvoirs publics font évoluer l’offre en matière d’aides financières en fonction de
l’évolution des besoins et du niveau de dépendance. Les personnes vieillissantes
bénéficient de cette garantie de ressources et d’un complément de prestation de
compensation du handicap.
1.3.4 Les aides financières de la personne handicapée vieillissante : un minimum
social de compensation
La loi du 11 février 2005 prévoit une garantie de ressources (80 % du Smic) pour tout
adulte handicapé reconnu avec un taux d’invalidité d’au moins 80 % et qui ne peut donc
pas subvenir à ses besoins. Cette garantie est un complément de ressources qui s’ajoute
à l’Allocation d’Adulte Handicapé (AAH). Celle-ci est un minimum social pour les
personnes adultes handicapées lorsqu’elles ne peuvent pas travailler ou lorsqu’elles ne
perçoivent aucune autre ressource.
Les personnes accueillies au foyer de vie et au CAJ de l’ADAPEI-AM de Cannes
bénéficient toutes soit de l’AAH34, soit de pensions de retraite et/ou de Prestation de
Compensation du Handicap (PCH) et ont un taux d’invalidité minimum reconnu par la
CDAPH de 80 %.35
Sur le plan départemental, dans les Alpes Maritimes, le nombre de bénéficiaires de l’AAH
de plus de 50 ans est croissant, passant de 35.4 % en 2003 à 43,2 % en 2011 ».36
33
ARS-département observations et études, 2012, Statistiques et indicateurs de la santé et du social, mémento STATISS, PACA. 34
www.unapei.org : Cette allocation s’adresse à des personnes handicapées, qui ont 20 ans ou plus, et dont le taux d’incapacité reconnu par la Commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées (CDAPH) est au moins égal à 50 %. Si ce taux atteint les 80 %, la personne pourra recevoir cette allocation. Si son taux d’incapacité est compris entre 50 et 79 %, l’attribution de l’allocation se fera sous conditions : la personne ne devra pas avoir occupé un emploi pendant un an et la CDAPHdevra reconnaître qu’elle subit une restriction substantielle et durable pour l’accès à l’emploi en raison de son handicap. 35
www.vosdroits.service-public.fr : La prestation de compensation du handicap (PCH) est une aide personnalisée destinée à financer les besoins liés à la perte d'autonomie des personnes handicapées. Cette prestation couvre les aides humaines, aides matérielles (aménagement du logement et du véhicule) aides animalières. Il est possible de bénéficier de la PCH à domicile ou en établissement en accord avec la Loi du 11 février 2005, article L.114-1 et L.114-2 du CASF. 36
Schéma départemental en faveur des personnes handicapées, orientations 2014/2018, p29.
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 20 -
Toutes les personnes accueillies participent aux « frais d’hébergement et d’entretien »
(Articles L.132-3, L.344-3 et L.344-5 du CASF) de l’établissement et service financé par
l’aide sociale. Un minimum de ressources est laissé à disposition après déduction de sa
participation auxdits « frais d’entretien et d’hébergement ».
Les politiques publiques ont apporté et tentent toujours d’apporter à partir de tous ces
éléments et des dernières lois dites de rénovation, de réforme de l’action sociale, des
solutions37 face à l’évolution exponentielle du nombre de personnes vieillissantes en
situation de handicap mental.
Ces solutions favorisent-elles la qualité de la prestation et répondent-elles aux résultats
escomptés proportionnellement aux ressources déployées pour y parvenir ?
1.3.5 Vers une opérationnalité de prestation efficiente
Le législateur a énormément fait évoluer les politiques publiques en faveur des personnes
handicapées. Les lois 2002-2 du 02 janvier 200238 et 2005-102 du 11 février 200539 en
attestent. Ces deux lois recentrent le dispositif législatif sur la personne en situation de
handicap.
La loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009, portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à
la santé et aux territoires (HPST) a mis en place deux innovations majeures que sont la
création, au 1er avril 2010, des Agences Régionales de Santé (ARS) qui constituent une
véritable déconcentration de la prise de décision en matière sanitaire et sociale et
l’instauration d’un nouveau régime d’autorisation pour les établissements sociaux et
médico-sociaux. Avec la création d’un schéma régional, l’offre sanitaire et médico-sociale
est mutualisée notamment pour les équipements destinés aux personnes handicapées en
perte d’autonomie. Ce nouveau dispositif oriente progressivement les instances de
tarification à définir des tarifs plafonds (convergence tarifaire) pour les établissements
ainsi que tout appel à projet avant la création d’un nouvel établissement.
Depuis la loi n°75-535 du 30 juin 1975 jusqu’aux lois 2002-2 du 02 janvier 2002, la loi
2005-102 du 11 février 2005, et la loi 2009-879 du 21 juillet 2009, l’évolution législative a
transformé le « paysage médico-social ». Une distinction s’est plus nettement opérée
dans un partage des obligations entre autorités publiques et institutions opérationnelles.
Chaque établissement médico-social a beaucoup plus d’obligations en termes
d’organisation (CVS, livret d’accueil, règlement de fonctionnement, contrat de séjour…),
de gestion des produits de la tarification, de prestations offertes, de pratiques
professionnelles. Cette évolution a également amené les politiques d’établissements à
37
Parfois ressenties comme des contrôles toujours plus nombreux par les directeurs d’établissements et de services dont je fais partie lors d’échanges en comités de direction. 38
Loi n°2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale. 39
Loi n°2005-102 du 11 février 2005 portant sur l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées.
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 21 -
conduire davantage leurs missions vers une individualisation des prestations d’accueil
contrairement à une adaptation de la personne accueillie à l’institution
Aujourd’hui, nos établissements sont donc très largement orientés dans leurs actions et
dans leurs missions par ce contexte législatif régis par ces textes. Dans une grande
majorité, ils accueillent des personnes présentant un handicap mental et pour lesquels les
politiques publiques développent des stratégies de financement.
1.4 L’évolution des politiques publiques face à l’enjeu financier : vers
une politique d’efficacité
Le financement et la gestion financière des établissements médico-sociaux s’inscrivent
dans une politique de grands changements. Ces dernières décennies, les pouvoirs
publics ont modelé un nouveau paysage économique. L’Etat providence n’est plus, les
ressources s’amenuisent, les éventuelles réserves se tarissent. Une recherche de gains,
de « productivité à moindre coût » sonne le glas dans le secteur médico-social. Tout
comme le Taylorisme au XXème siècle, la marchandisation, la financiarisation s’opèrent
dans les organisations médico-sociales associatives. Une recomposition organisationnelle
des politiques publiques en matière de financement oriente donc les associations et de
fait, les directeurs d’établissements vers une gestion économique drastique et stratégique
en termes d’actions et d’opérationnalisation efficace à partir des orientations des
politiques publiques.
1.4.1 Les orientations des politiques publiques : une répartition des compétences
Dans le cadre du financement des établissements médico-sociaux, ces trente dernières
années ont connu un bouleversement quant à la répartition des compétences entre
collectivités. De nombreuses évaluations ont été menées dans le cadre d’une politique de
décentralisation. Ce processus consiste à transférer au profit des collectivités territoriales
certaines compétences et les ressources correspondantes. Les lois du 07 janvier et du 22
juillet 1983 de répartition des compétences étaient fondées sur le principe du transfert de
compétences par « blocs de compétences ».L’article 3 de la loi du 07 janvier 1983
précise : « la répartition des compétences entre les collectivités territoriales et l’Etat
s’effectue, dans la mesure du possible, en distinguant celles qui sont mises à la charge de
l’Etat et celles qui sont dévolues aux communes, aux départements ou aux régions de
telle sorte que chaque domaine de compétences ainsi que les ressources
correspondantes soient affectées en totalité soit à l’Etat, soit aux communes, soit aux
départements, soit aux régions. ».
Le principe de compensation financière du transfert des compétences est prévu dès les
premières lois de décentralisation de 1982-1983. La loi constitutionnelle du 28 mars 2003
en érige le principe : « Tout transfert de compétences entre l’Etat et les collectivités
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 22 -
territoriales s’accompagne de l’attribution de ressources équivalentes à celles qui étaient
consacrées à leur exercice. Toute création ou extension de compétences ayant pour
conséquence d’augmenter les dépenses des collectivités territoriales est accompagnée
de ressources déterminées par la loi.»
Aujourd’hui, la répartition des compétences et les ressources financières inhérentes au
bon fonctionnement de cette répartition sont très critiquées par un grand nombre d’élus.
L’action sociale n’y échappe pas. L’évolution des besoins est croissante. La
compensation financière « serait insuffisante pour les collectivités territoriales et dans le
même temps, elle aurait des conséquences inflationnistes sur les dépenses publiques.
[…] Les conditions financières des transferts de compétences aux collectivités territoriales
sont souvent dénoncées par les élus locaux. La compensation leur apparaît insuffisante
car le produit des ressources fiscales transférées est largement moins dynamique que les
charges nouvellement supportées par les collectivités territoriales. De plus, l’Etat peut
créer par la loi de nouvelles obligations qui entraînent le renchérissement de l’exercice
des compétences des collectivités territoriales lors du RMI, par exemple. » 40
1.4.2 La décentralisation sociale de financements : une nouvelle politique de
gestion complexe
La loi du 22 juillet 1983 confie aux départements une compétence de droit commun en
matière d’aide sociale légale. Le département est responsable, entre autre, de l’aide aux
personnes handicapées adultes (aide à domicile, allocation compensatrice pour tierce
personne). Cependant, l’article 35 de la loi du 22 juillet 1983 définit les prestations au titre
de l’aide sociale à la charge de l’Etat (cotisations d’assurance maladie des adultes
handicapés, l’allocation différentielle aux adultes handicapés, les mesures d’aide sociale
en matière de logement, d’hébergement pour les personnes accueillies en centres
d’hébergement…Article 161 du CASF).
Cette situation a largement complexifié l’organisation de compétences entre l’Etat et les
départements. Et, dans un rapport sur les politiques sociales décentralisées, l’Inspection
générale des affaires sociales (IGAS) note que « le paysage issu de la décentralisation
des politiques sociales engagée depuis 1983 est aujourd’hui complexe, marqué par une
grande diversité d’acteurs (État, collectivités territoriales, organismes de sécurité sociale,
associations) aux compétences croisées, en décalage avec le modèle implicite des
« blocs de compétences » généralement invoqué »41. Néanmoins, les compétences
transférées ont été reprises par les collectivités sans rupture de droit pour les usagers et
40
www.vie-publique.fr/politiques-publiques/.../décentralisation-faits/ « Quel bilan pour les actes I et II de la décentralisation ? », Dossier mis à jour le 09/02/2012. 41
Inspection Générale des Affaires Sociales, Rapport annuel 2007-2008, Les politiques sociales décentralisées, Ministère du travail, des relations sociales, de la famille et de la solidarité. Ministère de la santé, de la jeunesse, des sports, et de la vie associative. P7.
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 23 -
l’IGAS souligne surtout les difficultés de l’Etat à s’adapter à un contexte renouvelé par la
décentralisation.
Dans le domaine de la décentralisation, « dès lors qu’une compétence a été transférée
par le législateur, avec des modalités de transferts financiers correspondant à cette
compétence transférée en application de l’article 72-2 de la Constitution, il n’y a aucune
raison juridiquement valable pour que le responsable d’une collectivité territoriale puisse
invoquer une explication d’ordre budgétaire à la non satisfaction des responsabilités qui
sont les siennes.[…] Pour autant, les présidents des conseils généraux l’ont largement fait
remarquer…les dépenses des conseils généraux correspondant à des compétences
transférées dans le domaine social (prise en charge des personnes handicapées
adultes…) ont cru à des rythmes pouvant aller de 5 à 10 % par an, largement plus donc
que les ressources équivalentes dont les départements pouvaient disposer ».42
1.4.3 Le cadre général du financement des dépenses publiques : une
marchandisation du secteur médico-social
La loi organique du 1er août 2001, relative aux lois de finances (LOLF), a ouvert une
nouvelle ère dans les finances publiques et dans le fonctionnement de son administration.
L’impact de la LOLF « a conduit à structurer le budget de l’état en missions, programmes
et actions :
La mission…est un ensemble de programmes concourant à une politique
définie » ;43
Les programmes sont les regroupements de crédits destinés à mettre en œuvre
une action ou un ensemble d’actions relevant d’un même ministère et auxquels
sont associés des objectifs précis, définis en fonction de finalités d’intérêt général,
ainsi que des résultats attendus et faisant l’objet d’une évaluation » ;
Les actions décrivent le contenu du programme et regroupent des crédits ayant la
même finalité ».44
Entre 1789 et le début du XXème siècle, les dépenses publiques évoluent de 8 à 12 %. Les
deux postes budgétaires principaux sont ceux liés à la guerre et aux charges de la dette
publique. En dehors de ces deux principaux postes, les dépenses sociales sont assurées
principalement par un « système philanthropique » et de charité.
42
NAVES P., DEFALVARD H., 2006, « Economie politique de l’action sociale », édit. Dunod, Paris, p171. 43
Selon l’article 7 de la LOLF, « les crédits ouverts par les lois de finances pour couvrir chacune des charges budgétaires de l’Etat sont regroupés par mission relevant d’un ou plusieurs services d’un ou plusieurs ministères.une mission comprend un ensemble de programmes concourant à une politique publique définie ». 44
NAVES P., DEFALVARD H., 2006, « Economie politique de l’action sociale », édit. Dunod, Paris, p210 et 211.
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 24 -
Entre 1980 et 2012, les dépenses publiques sont passées de 46 % à 56.6 %.45 Une nette
augmentation des dépenses des administrations publiques locales et d’autres
administrations (sécurité sociale par exemple) expliquent en partie cette évolution.
Cependant, la décentralisation a sans doute contribué en faveur de cette augmentation
concernant les collectivités territoriales mais la crise économique et la montée du
chômage ont favorisé la croissance de ces dépenses en l’occurrence au niveau de la
protection sociale. Au cours de ces années, les dépenses sociales deviennent la première
catégorie des dépenses publiques devant les dépenses de fonctionnement. A partir de
1985 et jusqu’en 2012, l’accroissement des dépenses de la protection sociale des
administrations locales est estimé à environ un tiers de leur budget.
Aujourd’hui, les prélèvements obligatoires (impôts, taxes, cotisations…) constituent la
principale ressource des administrations publiques. Entre 1999 et 2009, le taux de
prélèvements obligatoires a subi une diminution (44.9 % à 42.1 %). Dans le même temps,
la dépense publique (PIB) est passée de 52.6 % à 56.8 %. Les administrations locales
sont donc contraintes d’envisager un paysage économique et budgétaire en rapport avec
cette évolution. Les ressources ne suffisent plus pour financer les dépenses obligatoires
de protection et de l’action sociales. Dès lors, les administrations locales développent de
nouvelles stratégies pour appréhender un déficit en l’occurrence dans le secteur de
l’action sociale.
Face à cette situation, la rationalisation des coûts et la nécessaire modernisation du
système ne poussent-elles pas les organisations vers une « chalandisation », c’est-à-dire
la marchandisation du social ?
« Avec la généralisation du négoce social et de la culture concurrentielle au mieux-disant
et au moins coûtant, pour durer, il faut désormais mériter sa part de marché. Pour cela, il
est nécessaire de savoir se vendre, d’empaqueter son projet et de tirer le maximum de
ses réseaux, autrement dit de ses relations. Avec un tel raisonnement économique, la
masse salariale devient l’une des principales variables d’ajustement. Dans le secteur de
l’action sociale, pris dans son sens historique le plus large, on assiste à un double
mouvement. En amont, l’action publique est marquée par un renforcement sans
précédent du contrôle administratif des conditions de la délégation. C’est patent depuis la
loi du 2 janvier 2002 dite de rénovation, dont les Contrats pluriannuels d’objectifs et de
moyens (CPOM) ainsi que les Groupements de coopération sociale et médico-sociale
(GCSMS) sont aujourd’hui devenus les outils principaux. Pendant qu’en aval, à l’initiative
des mêmes pouvoirs publics, se déploie, de façon démesurée eu égard aux vrais enjeux,
une obligation légale d’évaluation, tout à la fois en interne et en externe, dont la mise en
œuvre technique est, une fois encore, confiée par la seule administration à des tiers
45
LEROY M., ORSONI G., 2014, « Le financement des politiques publiques », édit. Bruylant, Paris, 704p
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 25 -
habilités ; ce qui constitue pour ceux-ci une aubaine. Conséquence encore : la conscience
du social, qui faisait l’assise de la professionnalisation des agents, est à la baisse, bornée
par le réalisme économique, par le pragmatisme politique et, pire, par la fatalité de
l’exclusion et du malheur. Cette révolution discrète des représentations participe aussi de
la chalandisation ».46
Cette nouvelle « ère » oriente le métier de directeur vers une nécessaire et permanente
adaptation professionnelle dans un environnement institutionnel, réglementaire et
financier en constante évolution. Cette évolution du cadre dirigeant le positionne comme
un manager dont l’exercice de la fonction devient « entrepreneurial » 47 avec une
multiplicité complexe des tâches :
Le directeur « administratif »
Le directeur « commercial »
Le directeur « animateur » 48
Le directeur « technicien »
Le directeur « stratège »
Le directeur « intime » 49
Et gestionnaire sur le plan financier. Sur ce point, le responsable d’établissement doit être
en capacité de comprendre les mécanismes de financement des établissements
d’hébergement et d’accueil de jour pour le bon fonctionnement et la bonne gestion des
produits de financement.
1.4.4 Le financement des établissements d’accueil et d’hébergement médico-
sociaux
A partir de la loi du 1er juillet 1901 relative au contrat d’association à but non lucratif, un
très grand nombre de parents d’enfants en situation de handicap mental développe « un
régime associatif…quasi hégémonique […] Un nombre significatif de ces initiatives
privées réussira progressivement à se faire reconnaitre par les autorités publiques comme
« faisant fonction de service public » […] C’est pourquoi nombre d’associations d’action
sociale sont finalement devenues allocataires de fonds publics, par subventions puis
conventions, pour sécuriser leur activité […] Cette solution incarne aussi pour elles une
exigence de justice sociale, alors qu’au contraire, pour les pouvoirs publics, elle ne
46
CHAUVIERE M., « Qu'est-ce que la « chalandisation » ? », Informations sociales 2009/2 (n°152), p.128, p.129, p.134. 47
LOUBAT JR, 2014, « Penser le management en action sociale et médico-sociale », collection Santé social, 2
ème édition, Edit. Dunod, p128.
48 MIRAMON JM, COUET D, PATURET JB, 2005, « Le métier de directeur », collection
Techniques et fictions, 3ème
édition, édit. ENSP, p60. 49
MIRAMON JM, PEYRONNET G, 2009, « Penser le métier de directeur d’établissement social et médico-social », collection Penser l’action sanitaire, édit. Seli Arslan, p52-101-162.
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 26 -
représente souvent qu’une forme de délégation de service public ou d’incorporation à
l’action publique, avant de devenir ces dernières années une simple prestation de
service. ».50
La dynamique associative s’est donc très largement développée et a favorisé la création
d’un ensemble très important de structures d’accueil pour des enfants puis des adultes en
situation de handicap mental. Ces établissements et services médico-sociaux gérés par
des organismes associatifs sont soumis à des règles de financement régies par le
CASF.51
Dans le secteur médico-social, l’Etat a délégué aux départements la tarification des
établissements et services médico-sociaux. Le président du conseil départemental tarifie
les établissements et services habilités à recevoir des bénéficiaires de l’aide sociale du
département. 52 Ce pouvoir de tarification est transférable à un autre département que
celui d’implantation d’un établissement par convention entre plusieurs départements
utilisateurs de cet établissement.53 La loi du 02 janvier 2002 54 a prévu différents modes
de tarification : prix de journée, dotation globale…à partir de la totalité des charges
d’exploitation (après incorporation ou pas du résultat d’un exercice antérieur) et les
produits d’exploitation du même budget autres que ceux relatifs à la tarification.
Le financement des établissements et services médico-sociaux a énormément évolué
depuis leur création. Les évolutions législatives et économiques ont entrainé des
changements importants dans le fonctionnement budgétaire des établissements médico-
sociaux et l’organisation tarifaire au niveau départemental. Progressivement, une rupture
s’est opérée avec les principes fondamentaux des années 1950 jusqu’au début des
années 1960/1970 qui apportaient une réelle garantie de financement aux gestionnaires
d’établissements en établissant une tarification établissement par établissement en tenant
compte des spécificités, des particularités, des besoins, des moyens nécessaires pour le
public accueilli dans chaque structure et avec des reprises de résultats des dépenses
« régulières » au bon fonctionnement de ces établissements.
Dès les années 1980 et jusqu’à la fin des années 1990, un « virage » s’est amorcé en
renforçant les critères de tarification. Les enveloppes limitatives de crédits apparaissent
de par une contrainte financière des décideurs publics. Un système de comparaison des
coûts est institué d’abord pour les EHPAD puis pour les établissements et services
médico-sociaux. Plus récemment, la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) a
confirmé en 2009, l’instauration de tarifs plafonds et a étendu cette loi à d’autres
50
CHAUVIERE M., 2010, « Trop de gestion tue le social »l, collection Alternatives sociales, Paris, Edit. La découverte, p31 et 32. 51
Annexe N°1 : Règles de financement régies par le CASF 52
CASF, art. L.314-1, II et R.314-3 53
CASF, art. L.314-1, VII. 54
Loi 2002-2 du 02 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale et l’article L.314-8 du CASF.
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 27 -
établissements et services. Les critères de tarification sont aujourd’hui la résultante de
crédits limitatifs, de tarifs plafonds, de la convergence tarifaire et de la pluriannualité des
financements. La loi du 02 janvier 2002 a affirmé le dispositif des crédits limitatifs introduit
en 1998 et 1999 dans le secteur médico-social puis la loi 11 février 2005 a redéfini le
périmètre des enveloppes limitatives de crédits en faveur des établissements pour les
personnes handicapées.
Chaque année, la Direction Générale de la Cohésion Sociale (DGCS) fixe par voie de
circulaire les orientations budgétaires des établissements sociaux et médico-sociaux. Ces
circulaires comportent parfois des dispositions impératives qui ne sont pas sans
conséquence pour les budgets des établissements.
Avec « le mouvement de mutation » des systèmes de tarification, de nouvelles réformes
tarifaires pourraient voir le jour prochainement comme le précise l’IGAS et l’Inspection
Générale des Finances dans un rapport publié en 2012.55
Dans cette perspective, en 2014, le président du conseil départemental des Alpes
Maritimes et le président de l’ADAPEI-AM ont choisi de signer un accord dans le cadre
d’un Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens (CPOM).
1.4.5 Le Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens : enjeu d’une gestion
régulée
L’origine des CPOM s’inscrit dans un contexte politique. L’objectif étant d’instaurer de
nouveaux modes de gestion et de relations entre les pouvoirs publics et les gestionnaires,
une nouvelle forme de contractualisation. L’UNIOPSS56 parle de restructuration du
secteur qui peut s’appuyer sur un autre outil qui est celui des GCSMS.
Le CPOM introduit la pluriannualité budgétaire pour les structures sociales et médico-
sociales. Cela consiste à trouver un accord entre associations gestionnaires et autorités
de tarification sur les objectifs à atteindre pour plusieurs années, sur les moyens à
affecter aux structures (le budget pluriannuel). Cette pluriannualité est conditionnée par
un CPOM. Il s’est d’abord mis en place dans le secteur des personnes âgées avec les
conventions «tripartites». Il est aujourd’hui en voie de généralisation à l’ensemble des
établissements et services sociaux et médico-sociaux.
Le CPOM (facultatif pour les ESMS financés par les conseils départementaux) s’appuie
sur l’article 36 57 de la loi n° 2002-2 du 02 janvier 2002 complété par l’article 7 de
55
http://ladocumentationfrancaise.fr, « Propositions pour la maîtrise de l’Ondam 2013-2017 » 56
UNIOPS, décembre 2008, La pluriannualité budgétaire et les CPOM, Fiches pratiques de gestion. 57
Article 36 : L'article L. 313-11 du code de l'action sociale et des familles est ainsi rédigé : « Art. L. 313-11. - Sans préjudice des dispositions de l'article L. 313-12, des contrats pluriannuels peuvent être conclus entre les personnes physiques et morales gestionnaires d'établissements et services et la ou les autorités chargées de l'autorisation et, le cas échéant, les organismes de protection sociale, afin notamment de permettre la réalisation des objectifs retenus par le schéma d'organisation sociale et médico-sociale dont ils relèvent, la mise en œuvre du projet
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 28 -
l’ordonnance n° 2005-1477 du 1er décembre 200558 qui permet ce dispositif comme étant
une faculté et non une obligation pour les organismes gestionnaires d’établissements
médico-sociaux sous financement départemental (CASF, art. L.313-11).
Le CPOM est un contrat de droit administratif. Il est signé par l’association gestionnaire et
couvre tout ou partie de ses établissements et services. C’est un contrat pluriannuel
d’objectifs et de moyens signé entre les pouvoirs publics (les tutelles, les autorités de
tarification) et le gestionnaire pour une durée de cinq ans maximum. Le tarif fixé pour
plusieurs années est une dotation globale commune (DGC), c'est-à-dire un financement
global des dépenses autorisées des structures entrant dans le contrat. Le CPOM est un
nouvel outil de négociation et de simplification de la procédure budgétaire, dans le sens
d’une plus grande autonomie. Il permet d’allouer librement les moyens sur les structures
qu’ils gèrent avec des objectifs managériaux sur le moyen terme. Le CPOM permet une
réflexion partagée, un constat partagé sur la situation des établissements, des services et
de leur avenir. Cela demande une analyse globale des capacités de financement d’un
établissement ou service.
Le CPOM peut couvrir des structures implantées sur plusieurs départements. Il peut aussi
concerner plusieurs financeurs et autorités de tarification. Les finalités du CPOM sont des
objectifs définis librement et négociés entre les parties.
Cadre et repères juridiques :
Le décret budgétaire et tarifaire du 22 octobre 200359 a donné la possibilité à une
structure de signer un CPOM avec son autorité de tarification pour une durée de cinq ans
maximum. Les circulaires du 18 mai 2006 relative à la pluriannualité budgétaire et à la
dotation globalisée commune à plusieurs établissements et services sociaux et médico-
sociaux60 et du 26 mars 2007 relative aux problématiques afférents à la mise en œuvre
de la pluriannualité budgétaire et à la dotation globalisée commune à plusieurs ESMS,
dans le cadre d’un CPOM, précisent les modalités d’application des CPOM et celle de
mars 2007 a autorisé la signature d’un CPOM avec plusieurs financeurs et autorités de
tarification. L’article R 314-43-1 du CASF précise que la réglementation autorise la
fixation pluriannuelle du montant global des dépenses nettes autorisées commune à
plusieurs établissements et services, gérés par la même personne morale et relevant de
d'établissement ou de service ou de la coopération des actions sociales et médico-sociales. « Ces contrats fixent les obligations respectives des parties signataires et prévoient les moyens nécessaires à la réalisation des objectifs poursuivis, sur une durée maximale de cinq ans. » 58
Ordonnance n° 2005-1477 du 1er
décembre 2005 portant diverses dispositions relatives aux procédures d’admission à l’aide sociale et aux établissements et services sociaux et médico-sociaux. 59
Décret n°2003-1010 du 22 octobre 2003 relatif à la gestion budgétaire, comptable et financière, et aux modalités de financement et de tarification des établissements et services sociaux et médico-sociaux mentionnés au I de l’article L.312-1 du CASF, et des établissements mentionnés au 2° de l’article L.6111-2 du code de la santé publique. 60
Circulaire DGAS/SD 5B n° 2006-216 du 18 mai 2006 relative à la pluriannualité budgétaire et à la dotation globalisée commune à plusieurs établissements et services sociaux et médico-sociaux.
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 29 -
la même autorité de tarification et des mêmes financements. La loi du 21 juillet 200961
introduit un nouvel article L.313-12-2 du CASF, qui impose aux gestionnaires sociaux et
médico-sociaux relevant de la compétence exclusive du directeur général de l’ARS ou du
représentant de l’Etat de signer un CPOM dès lors qu’ils atteignent des seuils de taille ou
de produit de tarification.
Il est important de préciser que pour les autres gestionnaires sociaux, la signature d’un
CPOM est une démarche volontaire, donc non obligatoire à ce jour.
Les objectifs :
Pour Laurent COCQUEBERT, l’objectif principal des CPOM est « la régulation
économique du secteur social et médico-social au moyen d’un outil qui donne, d’une part
une meilleure vision au financeur en globalisant les masses budgétaires et, d’autre part,
des marges de manœuvre au gestionnaire en permettant de « redéployer » cette masse
financière entre établissement ».62
Un autre objectif majeur, c’est l’amélioration continue de la qualité. Le CPOM inscrit les
gestionnaires dans une dynamique de projet et les pouvoirs publics dans une démarche
d’évaluation. Il répond également à des objectifs d’ordre financiers par la simplification de
la procédure budgétaire et par la réduction du nombre d’arrêtés tarifaires.
Enfin, ce contrat permet de réorienter les missions des pouvoirs publics, des
administrateurs et des gestionnaires : les administrateurs décident, les gestionnaires
gèrent et les pouvoirs publics évaluent. Pour les gestionnaires, le CPOM doit favoriser le
redéploiement interne entre les établissements sociaux et médico-sociaux d’un même
gestionnaire. C’est l’occasion pour le gestionnaire de faire des choix, de les prioriser et de
les expliciter en s’inscrivant dans une démarche participative où le directeur peut être
acteur dans la politique de projets des établissements et services qu’il dirige.
Certaines raisons peuvent entrainer la signature d’un CPOM :
o Le CPOM permet de négocier une réévaluation du budget de fonctionnement,
o Le CPOM permet une plus grande souplesse de répartition des charges
mutualisées et vise à optimiser l’utilisation des ressources,
o Le CPOM permet une mise en œuvre et une évaluation d’action sur la durée qu’il
s’agisse d’un développement de nouvelles activités ou de plan d’organisation.
Néanmoins, à charge pour le directeur de tenir la dotation octroyée sans aucune reprise
de déficit.
La procédure :
61
Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires. 62
COCQUEBERT L., 2012, Le secteur social et médico-social depuis la loi HPST, édit. A.S.H.
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 30 -
L’élaboration d’un CPOM commence par la mise en place de deux instances, l’équipe
projet à l’interne de l’organisme gestionnaire et un comité de pilotage constitué de
représentants des activités de tarification et de l’organisme gestionnaire. L’équipe projet
effectue l’autodiagnostic interne et externe et définie les mesures correctives et les axes
de développement, c’est la phase préparatoire. Le comité de pilotage intervient ensuite à
toutes les étapes, du démarrage à l’évaluation. Il détermine la durée de la procédure et la
période de signature. Il est présent à chaque étape du CPOM. Lorsque le cadre est posé,
c’est l’étape du diagnostic partagé en partant de l’autodiagnostic déjà effectué. L’étape
suivante est celle de la négociation des objectifs et des moyens. Les propositions sont ici
contractualisées et formalisées par le comité de pilotage. Enfin, le projet est soumis à une
consultation des différents acteurs impliqués, pour avis avant signature. Après signature,
le CPOM est inscrit dans un suivi régulier et six mois avant la fin du contrat par une
évaluation finale.
o Les enjeux internes :
Renouveler le pouvoir des administrateurs, définir des objectifs stratégiques, fixer des
orientations politiques, doit relever de la fonction des administrateurs. Le CPOM doit
apporter plus d’autonomie dans les règles budgétaires.
o Les enjeux externes :
Un objectif important, c’est de renouveler l’esprit des relations, de passer d’un régime de
« tutelle » à un régime « contractuel ».
o Les enjeux à la fois internes et externes :
La simplification de la procédure budgétaire
Le rétablissement d’un dialogue entre les pouvoirs publics et l’organisme gestionnaire à
partir d’un projet et d’une évaluation quantitative et qualitative de ce projet.
D’un point de vue stratégique, le CPOM a pour effet :
o à partir de la dotation globalisée, de bénéficier de versements mensuels qui
renforcent la trésorerie avec des acomptes mensuels versés le 20 du mois,
o d’affirmer l’affectation des produits de la tarification puis de leurs éventuelles
réaffectations en cours d’exercice,
o d’impulser des évolutions sur l’ensemble des structures de la même association
en réorientant les ressources budgétaires pour conduire des projets entre
établissements (délocalisation de certains services, mobilité des salariés…),
o d’orienter une politique de gestion à partir du plan pluriannuel de financement
(dans le cadre des investissements, de l’évolution des besoins…).
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 31 -
Dans ce contexte, l’aboutissement de la contractualisation de cet engagement a amené
l’organisme gestionnaire à amorcer, en amont, des négociations pour pérenniser les
actions associatives et institutionnelles. En 2014, l’ADAPEI-AM a convenu d’engager un
plan d’économies avec le département à partir de 2015. Cet engagement porte sur une
diminution des charges (essentiellement issue du « groupe II »63) à hauteur de 2 % par an
sur cinq ans.
L’évolution des politiques publiques et le conseil départemental imposent alors à
l’association de « refonder leur dirigeance autour d’un renforcement de la fonction
employeur. […] En effet, les fonctionnements par mutualisations sur enveloppes fermées,
notamment via la mise en œuvre des CPOM, amènent de facto les associations à devenir
les tarificateurs de leurs propres établissements et services et les seules responsables de
la gestion prévisionnelle des emplois et des compétences de leurs personnels. »64
Les établissements de Cannes n’y échappent pas. L’ADAPEI-AM impose à chaque
directeur de présenter un budget prévisionnel65 avec les économies contractualisées à
exécuter sur les cinq années tout en développant une stratégie d’offres de services
adaptées aux personnes accueillies et à leur évolution tels que définis dans les schémas
régionaux et départementaux.
1.4.6 La contrainte budgétaire : entre créativité et conformité
En 2014, l’association a signé avec le Conseil Général des Alpes Maritimes, un CPOM
qui conclut un accord de régulation financière sur cinq ans, qui ne laisse plus de place au
développement financier de projets nouveaux. En effet, le financement lié à l’ouverture en
2013, d’un nouvel établissement doit être le fruit d’une gestion de redéploiement de
moyens qui correspond à 10 % d’économies de la masse budgétaire globale. Il n’est donc
absolument plus question de recruter de nouveaux professionnels pour réorganiser les
services, par exemple. De surcroît, je dois trouver où des économies sont possibles tout
en développant les projets, tout en améliorant l’accompagnement individualisé des
personnes confiées aux structures d’accueil, tout en tenant compte des impératifs
législatifs (GPEC, plan senior, risques psycho-sociaux…).Face à cette situation,
rapidement, je me suis penché sur les questions suivantes :
« Aujourd’hui, comment le directeur d’établissements et de services avec divers
agréments peut répondre aux besoins spécifiques et évolutifs de prise en charge des
personnes vieillissantes en situation de handicap mental en établissements médico-
sociaux sous compétence tarifaire du Conseil Départemental ?
63
Groupe II : dépenses afférentes au personnel. 64
BATIFOULIER F., 2014, Manuel de direction en action sociale et médico-sociale, Andesi, Dunod, Paris, p299. 65
Annexe N°2 : Budgets prévisionnels du foyer de vie et CAJ.
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 32 -
« Est-ce que le directeur avec les moyens humains et financiers dont il dispose, sans
évolution, a la possibilité d’offrir une prestation de qualité et adaptée à l’évolution des
personnes accueillies vieillissantes ?
A partir de ces interrogations, je me suis appuyé sur l’environnement dans lequel
j’interviens chaque jour.
Dans cette deuxième partie, je présente le contexte global dans lequel je vais inscrire ma
nouvelle politique :
d’adaptation des besoins des personnes accueillies vieillissantes,
de gestion managériale et financière,
en accord avec mes obligations liées à ma fonction et aux impératifs économiques.
2 Les personnes accueillies vieillissantes en foyer de vie et
Centre d’Accueil de Jour à Cannes : une adaptation des
besoins dans un contexte financier de performance
2.1 Le contexte général :
2.1.1 L’implantation de l’ADAPEI-AM
Fondée en 1955 à l’initiative de parents d’enfants atteints de handicap mental,
« l’ADAPEI-AM a développé et ouvert, dans tout le département, des lieux d’accueil pour
les enfants et les adultes déficients intellectuels (IME, ESAT, Structures d’habitat, CAJ,
MAS, SAVS, …). Elle s’est attachée à apporter la meilleure réponse aux besoins des
personnes qu’elle reçoit en diversifiant ses modes de prise en charge. Si bien, qu’elle
dispose aujourd’hui, de 1880 places pour l’accueil des personnes atteintes de déficience
intellectuelle. Cependant, elle continue, avec l’aide de ses 900 salariés, sa politique de
création et d’extension d’établissements afin de répondre aux besoins encore
existants. »66
Avec l’ouverture d’un nouvel établissement en 2013 regroupant un foyer de vie (20
places) et un FAM (20 places), l’association met en avant sa politique volontariste dans
tout le département en faveur des personnes en situation de handicap mental dans un
contexte socio-économique défavorable.
Les structures d’accueil à Cannes :
Ont été ouverts progressivement :
1969 : un ESAT (121 places),
1977 : un foyer d’hébergement pour des travailleurs en ESAT (32 places) et un
foyer éclaté pour des travailleurs en ESAT (20 places),
66
Présentation de l’ADAPEI-AM – www.adapei-am.asso.fr
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 33 -
1991 : un CAJ (15 places),
1995 : un SAVS (20 places)
2008 : un foyer d’hébergement pour travailleurs en ESAT (13 places) et un foyer
de vie (23 places).
Sur le pôle « hébergement et accueil de jour de l’ADAPEI-AM, territoire ouest », secteur
de Cannes, sur lequel je suis directeur, la capacité d’accueil correspond à 122 places
(hormis la section ESAT). Cette capacité atteste d’un ancrage territorial fort confirmant la
politique associative de développement des moyens mis à la disposition des personnes
en situation de handicap mental sur un secteur où la pression et la valeur immobilière
sont avérées. Entre 1969 et 2008, je constate un développement constant des structures
et services mis à disposition afin d’apporter une réponse à l’évolution des besoins des
personnes en situation de handicap mental sur le bassin cannois.
2.1.2 Le CAJ et le foyer de vie à Cannes
Le Centre d’Accueil de Jour « Escapade » et le foyer de vie « Michelle Darty » sont gérés
par l’ADAPEI des Alpes Maritimes. L’association a pour vocation de favoriser le
développement, l’épanouissement intellectuel et physique, l’insertion sociale et
professionnelle des personnes atteintes de handicap mental et de les accompagner, si
nécessaire, tout au long de leur vie. Ils se trouvent dans deux établissements distincts. Le
CAJ à Cannes au sein du foyer « Epanouir », le foyer de vie, à Cannes la Bocca dans
l’établissement d’hébergement qui accueille des personnes travaillant en ESAT. Les deux
services proposent, tout au long de la journée, diverses animations. Sur les deux
services, un décalage entre générations complexifie l’harmonisation et l’offre de
prestations des activités proposées mais également renforce le phénomène de
dépendance des plus « anciens ». Une réflexion doit s’opérer au sein de ces
organisations. Un travail d’initiation à la différenciation de l’accompagnement en fonction
de l’évolution et de l’avancée en âge des personnes accueillies, auprès des équipes, des
chefs de services, doit être le fruit d’une construction dont je suis acteur et porteur de
projet stratégique de par la fonction que j’occupe.
2.2 Les personnes accueillies
Elles présentent des déficits intellectuels, des troubles envahissants de la personnalité…
Au CAJ, quinze personnes sont accueillies et au foyer de vie, vingt-trois personnes. Au
CAJ, la moyenne d’âge est de 46 ans et au foyer de vie de 57 ans. Elles sont toutes
admises sur notification des CDAPH dans le cadre des MDPH. Force est de constater
que les nouvelles admissions apportent dynamisme, énergie, désirs nouveaux, remettent
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 34 -
en question les habitudes, questionnent davantage le fonctionnement… alors que les
« plus âgés » désirent que leurs habitudes restent immuables.
2.3 Vieillissement et évolution des comportements au foyer de vie et
au CAJ : une adaptation indispensable dans l’intervention
Aujourd’hui, nous établissons les constats suivants sur les deux services :
74 % des personnes accueillies ont plus de quarante-cinq ans et présentent une
fatigabilité plus importante, des problèmes médicaux accrus.
Les activités et le rythme proposés ne sont plus systématiquement adaptés aux
potentiels physiques et intellectuels des personnes accueillies en fonction de leur
âge.
La mise en place d’activités spécifiques sur les deux structures devient plus
difficile de par la nécessité de composer des groupes plus homogènes.
L’évolution des comportements s’analyse par une dépendance supérieure dans les actes
de la vie quotidienne (hygiène, mobilité, orientation, motricité…). Les performances
cognitives diminuent et une altération de l’ouïe, de la vue accentue cette évolution. Au
quotidien, les éducateurs interviennent beaucoup plus fréquemment auprès des
personnes vieillissantes. La dépendance physique et le phénomène psychologique
régressif et/ou évolutif qu’il soit psychique ou mental nécessite une vigilance, une
présence et un accompagnement renforcés.
Chaque jour, les professionnels constatent des troubles plus importants chez les
personnes accueillies vieillissantes (diminution de l’attention, échanges plus limités,
réduction de la concentration dans les loisirs, mobilité réduite, appauvrissement du
vocabulaire, aggravation des problèmes de santé (épilepsie, diabète… avec une
médicamentation plus importante), réduction de l’autonomie à l’extérieur…). Dans ces
services, les professionnels soulignent une plus grande réactivité au bruit, à l’agitation,
aux changements, aux contraintes nouvelles qui contrarient leurs habitudes. Il y a un
renforcement des rituels, une perte de l’autonomie, une grande difficulté à s’adapter aux
situations nouvelles, une plus grande irritabilité, une baisse de la motivation.
Ces dernières années ont été marquées par le décès de nombreux parents. Depuis dix
ans, onze résidants ont perdu un voire deux parents. Parmi les trente-huit personnes
accueillies, vingt-six sont orphelines de père, de mère ou des deux. D’ailleurs, le
vieillissement des parents et la fréquence des décès parentaux sont le symptôme d’une
perte de repères, d’une désorientation. Les situations de rupture, de deuils, aggravent et
fragilisent l’équilibre psychologique parfois déjà précaire.
De plus, le vieillissement provoque des modifications physiques et/ou sensorielles qui
créé de nouveaux handicaps. Ceux-ci viennent se rajouter au handicap intellectuel, aux
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 35 -
troubles psychologiques. Certaines personnes accueillies ne comprennent pas ces
bouleversements.
Depuis ces dernières décennies, l’espérance de vie des personnes handicapées a
nettement augmenté. Ces deux services n’échappent pas à cette règle. Le nombre
croissant de personnes accueillies de plus de 45-50 ans m’amène à m’interroger sur les
besoins spécifiques des adultes déficients mentaux vieillissants.
2.3.1 Constat et analyse des besoins des personnes accueillies vieillissantes : la
méconnaissance du phénomène de vieillissement
Le constat :
Depuis plusieurs années, j’observe dans nos établissements et services, l’existence des
phénomènes de rupture entre quarante et soixante ans, des décompensations, des
« cassures » par rapport aux rythmes de vie et par rapport à ce que faisaient les
personnes handicapées mentales auparavant. Cela concerne les différents aspects de la
vie quotidienne avec une perte des acquis et des relations sociales sans que des causes
particulières soient bien établies. La prévention est très importante pour retarder ou
minimiser au maximum l’apparition de ces phénomènes avec un maintien des acquis.
La prise en compte des besoins fondamentaux est aussi incontournable. La pyramide de
Maslow67 a l’avantage d’avoir une approche analytique tout à fait distinctive. Dans ce
chapitre, je m’appuie sur cette approche pour aborder les besoins essentiels et repérés
de sécurité et les besoins de contacts sociaux / d’appartenance des personnes accueillies
sur ces deux services. Avec les personnes vieillissantes accueillies, l’accompagnement
doit se différencier. Une adaptation aux nouveaux rythmes doit s’établir en fonction de
l’évolution de leurs besoins.
Les besoins physiologiques :
L’alimentation
Il est important d’apporter une vigilance particulière sur l’équilibre alimentaire. La
diminution de la calcification et les manifestations de l’ostéoporose nécessitent plus
d’apports en calcium. Les phénomènes d’occlusion intestinale sont plus nombreux. Le
très mauvais état de la dentition entraîne le plus souvent des troubles gastriques et des
« fausses routes ». Une présence éducative doit donc être renforcée afin d’être vigilant
dans la manière d’aider la personne dans ses repas. Les usagers vieillissants n’ont pas
souvent soifs. L’hydratation est donc primordiale mais problématique. Plusieurs fois par
jour, les équipes doivent se mobiliser pour inciter chaque personne accueillie à s’hydrater.
67
Annexe N°3 : Pyramide de Maslow
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 36 -
Pour exemple, la gestion du plan canicule répond à cette nécessité. La rédaction du
document « plan bleu »68 demandé par le siège et que j’ai soumis à la direction générale
a été validée. J’ai donc organisé une présentation du document aux chefs de services
pour explications et interventions auprès des équipes opérationnelles
De plus, le rythme régulier des repas doit être maintenu car il permet à chaque personne
accueillie vieillissante de se repérer dans le temps et découpent ainsi les temps
principaux de la journée.
Le sommeil
Ce dernier s’avère être plus difficile avec l’avancée en âge et la qualité moins bonne. De
plus en plus de personnes accueillies dorment moins et ont un sommeil de moins bonne
qualité. En fin de matinée, ou dans l’après-midi, elles sont épuisées et souhaiteraient faire
une sieste.
Avec le rythme du foyer de vie et du CAJ, les arrivées plus tardives pour les uns le matin
et la sieste de l’après-midi pour les autres ne font pas partie du programme journalier.
Les besoins de sécurité
La perte de repères, des capacités fonctionnelles, cognitives, les bouleversements
corporels, les disparitions, les deuils, une santé beaucoup plus fragile, des troubles
naissants (audition, vision,…) insécurisent énormément la personne accueillie qui ne
comprend pas tout ce qui se passe en elle.
Je souligne très régulièrement auprès des responsables de services qu’un suivi
psychologique ainsi qu’un soutien éducatif adapté et suffisamment étayant s’avèrent être
très importants pour rassurer et laisser exprimer les angoisses.
Les besoins d’appartenance / contacts sociaux
Beaucoup d’incertitudes apparaissent chez les personnes accueillies vieillissantes quand
il est question d’une évolution des troubles de la santé. Quelle peut-être leur place dans
les établissements et services, leur devenir, pour certains, présents depuis l’ouverture du
service ou d’autres qui ont dû tout quitter depuis seulement quelques années et pour
lesquels une question nouvelle se pose sur leur place dans l’institution face à la
détérioration parfois rapide de leur état de santé ?
La vieillesse, la mort des proches révèlent voire accentuent un sentiment de solitude, des
plaintes somatiques. Les personnes accueillies expriment leur mal-être, leurs inquiétudes,
leurs interrogations comme ils le peuvent..
Le maintien de la personne dans son lieu de vie avec ses camarades est le plus souvent
l’option qu’elle désire profondément. Même si certaines difficultés de cohabitation
68
Annexe N°4 : « Plan bleu »
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 37 -
apparaissent (bruit, jeux… mal supportés), la personne accueillie tient à rester dans le
cadre dans lequel elle a évolué et a forgé son groupe et son réseau relationnel.
Aussi, d’autres besoins se font plus prégnants :
Soins médicaux et paramédicaux spécifiques,
Actions préventives (ophtalmologie, rhumatologie…),
Soins de nursing,
Stimulation plus importante dans les actes de la vie quotidienne,
Assistance liée à une plus grande dépendance…
L’analyse :
Souvent l’analyse établie en équipe pluridisciplinaire fait émerger qu’à partir de quarante-
quarante-cinq ans, le tableau clinique, des personnes accueillies présente des signes de
fatigabilité plus importants, des problèmes médicaux plus nombreux, un
désinvestissement probant, l’émergence progressive d’une désadaptation… Les besoins
sont plus nombreux.
Dans leur rôle et leur fonction, les professionnels axent leur intervention sur la stimulation,
la dynamisation. Les aptitudes fonctionnelles, psychologiques des personnes accueillies
vieillissantes ne sont plus toujours en adéquation avec les sollicitations éducatives et le
rythme imposé par la collectivité.
A partir de ce constat, des échanges avec les chefs de services et des salariés sont
réguliers. Je m’efforce de leur expliquer qu’il faut tenir compte de l’évolution
psychologique et physique dans l’accompagnement des personnes vieillissantes et que
c’est dans ce cadre que le maintien des personnes accueillies dans les services a lieu.
Néanmoins, les chefs de services me font encore remonter la difficulté
d’accompagnement de l’adulte handicapé vieillissant, l’absence de progrès, de ma « non
reconnaissance du savoir-faire des professionnels » à partir de leur expérience dans le
cadre des ateliers manuels, artistiques, sportifs…car une grande partie des personnes
accueillies sont âgées et sont fortement fatigables au détriment des plus jeunes qui sont
très demandeurs d’activités sur la journée.
Dans un premier temps, après le constat d’un sentiment d’échec, d’impuissance, de
démotivation69 exprimés par les équipes, j’ai proposé avec les chefs de services, une
réflexion avec l’ensemble des acteurs professionnels présents auprès des personnes
accueillies, et à débattre de ces phénomènes à partir de l’organisation de réunions à
thèmes sur plusieurs mois :
Qu’est-ce que le vieillissement ?
69
Annexe N°5 : propos ressentis et pouvant être traduits sous cette forme...
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 38 -
Qu’est-ce que le vieillissement précoce ?
Quels sont les signes distinctifs ?
Quelles seraient les personnes accueillies concernées ?
Quel accompagnement spécifique peut-il être mis en place ?
Qu’en pensent les principaux intéressés ?
Quelle adaptation institutionnelle peut être mise en place pour les
personnes accueillies et les salariés ?
Dans un second temps, j’ai sollicité les professionnels pour qu’ils rencontrent chaque
personne accueillie du foyer de vie et du CAJ. Pendant, plusieurs semaines,
individuellement, chacune a volontiers répondu aux interrogations. Par le biais de ces
échanges et entretiens, les professionnels ont recueilli et recensé beaucoup d’éléments.
J’ai souhaité que les chefs de services les compilent et les présentent à l’ensemble des
intervenants éducatifs et aux psychologues. Cette démarche a soulevé d’autres
questionnements. J’ai alors initié avec l’ensemble des participants la présentation d’un
nouveau sondage aux intéressés. Les acteurs concernés se sont beaucoup mobilisés et
impliqués. En finalité, la collecte de données a permis la mise sous forme de grilles en
fonction des résultats obtenus.
Ensuite, j’ai programmé différentes rencontres avec les divers intervenants (médecins
psychiatres, médecins référents des services…), les collègues des autres sites
géographiques, responsables de foyers de vie et de CAJ et leur ai remis un questionnaire
établi en commun avec l’équipe encadrante des établissements de Cannes.
Après dépouillement, il en ressort de ces investigations, qu’à partir de quarante-cinq ans,
les phénomènes de « régression », le plus souvent nommés sous le terme de
vieillissement, ont une incidence plus rapide pour les adultes déficients mentaux en foyer
de vie et légèrement moins en CAJ.
Concernant l’incidence liée à l’avancée en âge, dans une très large majorité, les réponses
apportées, par les psychiatres, les professionnels éducatifs, les médecins référents et les
psychologues, mettent en avant une altération des capacités cognitives à partir de
quarante-cinq-cinquante ans. La démotivation, la lassitude, le manque de dynamisme, le
manque de compréhension, ou bien le ralentissement du rythme de vie dans la collectivité
(foyer de vie et CAJ), l’augmentation de l’absentéisme au CAJ sont cités en majorité.
Dans les foyers de vie et CAJ « identiques » à ceux de Cannes, à la question sur le
maintien ou non des personnes accueillies dans ce type de structures en fonction de leur
évolution et niveau de leur dépendance, une grande partie des réponses apportées
précisent que le maintien est indispensable face à une « réorganisation psychique »
devenue plus complexe, une capacité d’adaptation plus problématique des personnes
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 39 -
accueillies. Dans un esprit d’évolution positive de la personne accueillie, rester dans le
même cadre de vie, malgré plus de dépendance, constitue un maintien de repères. A
contrario, les professionnels avancent que l’accompagnement quotidien est plus
fastidieux et plus difficile car il devient nécessaire d’adapter d’autant plus les « soins » et
de se rendre toujours plus disponible dans les actes de la vie quotidienne sans
augmentation du taux d’encadrement.
Après de nombreux entretiens avec les professionnels éducatifs et les psychologues, les
personnes accueillies au foyer de vie et au CAJ trouvent qu’elles ont plus de difficultés
qu’avant en fonction de leur avancée en âge, qu’elles sont plus fatiguées à partir d’un
certain âge (mais ne le précise pas), qu’elles souhaitent rester le plus longtemps possible
dans leurs établissements et services respectifs. Elles manifestent le fait qu’elles font des
activités intéressantes et stimulantes mais parfois un peu trop longues et fatigantes. Le
rythme est parfois trop soutenu surtout le matin et les plus âgés, souvent après cinquante
ans, ne comprennent pas pourquoi il n’y a pas d’aménagements d’horaires pour arriver
dans les ateliers le matin et pour pouvoir se reposer en début d’après-midi.
Avec ces professionnels opérationnels, un ensemble d’acteurs, d’organisations, de
partenaires œuvrent au quotidien pour une action collective en faveur des personnes
accueillies.
2.4 Le partenariat : une diversité d’acteurs pour des solutions
d’adaptation de l’intervention
Equipes opérationnelles, chefs de services et directeur70 recensent régulièrement les
besoins spécifiques des personnes accueillies. D’autres acteurs de l’intervention sociale
s’associent au quotidien pour une collaboration commune en faveur des personnes
accueillies.
Dans l’ouvrage de Michel Crozier71, l’acteur est stratégique dans un ensemble
systémique. C’est dans une organisation coordonnée que peut s’élaborer un « jeu »
d’acteurs, de partenaires incontournables pour engager une action mutualisée, adaptée et
propre à chaque compétence en faveur des personnes accueillies.
2.4.1 En interne :
Le conseil d’administration :
L’association œuvre depuis de longues années pour « sensibiliser l’opinion et les pouvoirs
publics aux réalités du handicap mental et aux besoins spécifiques qui y sont liés ».72La
70
Annexe N° 6 : Organigramme territoire ouest / Cannes. 71
CROZIER M., FRIEDBERG E., 2000, L’acteur et le système, Collection Points Essais, 500p. 72
Présentation de l’ADAPEI-AM – www.adapei-am.asso.fr
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 40 -
création d’un FAM et d’un foyer de vie en 2013 est une réponse au vieillissement des
personnes accueillies et à l’évolution de leurs besoins.
Le conseil d’administration73 œuvre auprès des financeurs à travers son président pour
finaliser des projets cohérents (essentiellement liés au vieillissement) en fonction des
exigences économiques. Cette instance est déterminante auprès des pouvoirs publics
face aux priorités, aux actions affichées et aux décisions appliquées. Les axes de
« pression » sont essentiellement liés à la politique de gestion du département en faveur
du vieillissement des personnes en situation de handicap mental. Le conseil
d’administration peut s’appuyer sur les orientations du schéma départemental 2014/2018
et le nombre de places nouvelles envisagées soit 204 places pour des personnes
handicapées vieillissantes74. La mise en place progressive du plan d’économies négocié
avec les instances départementales permet de faire valoir les efforts consentis. En
contrepartie, à partir de ces éléments, le conseil d’administration a la faculté de faire
évoluer l’accueil des personnes âgées dans les établissements de l’ADAPEI-AM.
L’équipe de direction :
A travers le directeur, les informations remontent vers le siège qui compile les données
fournies. Les données exhaustives permettent d’évaluer régulièrement l’évolution des
besoins. Conjointement, le directeur et le directeur-adjoint assurent auprès du directeur
de territoire, des ressources humaines, financier, général, un rôle de « transmetteurs » de
statistiques communiquées auprès des instances décisionnaires (Conseil départemental,
ARS…) qui appuient une politique de gestion associative. Les échanges amènent à des
négociations indispensables pour affirmer les nouveaux besoins et les projets à venir.
Avant l’aboutissement d’un projet, de nombreux « aller-retours » entre l’ensemble des
protagonistes ont lieu. Certains projets voient le jour après de nombreux mois, d’autres
restent à l’état initial. Entre les désirs des chefs de services et la réalisation de ces désirs
par les instances décisionnaires, des divergences voire des tensions entre les divers
intervenants sont le fruit d’âpres discussions. Depuis 2014, si la signature du CPOM a
simplifié les relations entre le financeur et l’organisme gestionnaire, il nécessite un
arbitrage parfois douloureux, et entre tensions, et incompréhensions, provoque des
échanges vifs et affirmés entre directeurs. Chacun veut obtenir la plus grosse part de
cette enveloppe budgétaire versée annuellement et répartie sur l’ensemble des
établissements en fonction des efforts consentis.
Les équipes éducatives :
73
Essentiellement composé de parents et amis de personnes en situation de handicap mental. 74
Schéma départemental en faveur des personnes handicapées. Orientations 2014/2018, page 38.
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 41 -
Les professionnels éducatifs ont pour mission d’accompagner vers l’autonomie, le
maintien des acquis à travers un certain nombre d’activités (culturelles, sportives,
manuelles...). Celles-ci sont variées et proposées en fonction du projet
d’accompagnement personnalisé et sur la base du volontariat. Ces professionnels
accompagnent vers une vie sociale, une intégration dans et hors les murs. Ils développent
des activités de maintien des acquis de manière à donner une autonomie maximale. Ils
orientent, guident, soutiennent aussi bien dans l’organisation des loisirs que dans la vie
quotidienne. Ils favorisent l’épanouissement, la réalisation de toutes les potentialités
intellectuelles, affectives et corporelles. La mutualisation des compétences est une
grande richesse. A travers leur propre formation, les éducateurs spécialisés, les
moniteurs-éducateurs et les Aides-Médico-Psychologique impulsent une complémentarité
de connaissances et d’expérience.
Les « animateurs » montrent très souvent un vif intérêt pour mettre en place toujours plus
d’activités de dynamisation, de stimulation, de créations, d’animations, d’expression. Ils
envisagent peu le vieillissement des personnes accueillies et le fait qu’elles ne peuvent
plus suivre un rythme trop soutenu. Un chef de services m’a fait remonter l’information
qu’un coordinateur lui avait indiqué « mon métier, tel qu’on me l’a appris, est de faire des
activités parce qu’en plus de les faire, c’est valorisant pour moi et l’équipe toute entière ».
A travers ce discours, il convient de prendre conscience des besoins de reconnaissance
par « l’agir » des accompagnateurs éducatifs. Chacun veut prouver sa qualification et ses
compétences par des actions perceptibles.
L’ouverture au désir de la personne accueillie (moduler les horaires par exemple), à son
potentiel (physique…), ses facultés (d’adaptation, d’apprentissage, …) évoluant avec
l’âge, n’est que rarement considérée. L’éducateur s’inscrit davantage dans une
dynamique institutionnelle d’apprentissage que dans celle du maintien ou de l’adaptation
des acquis.
L’action éducative engagée par le biais des activités éducatives, durant la journée, permet
aux personnes accueillies au foyer de vie et au CAJ de s’inscrire dans la diversité. Celle-
ci répond, en partie, aux demandes et attentes. Toutes les activités proposées s’inscrivent
dans une démarche qualitative individualisée des besoins des personnes accueillies
(théâtre, espaces verts, ludothèque, cuisine, chant, expression corporelle, musique,
informatique, menuiserie, piscine, voile, yoga, karaté, couture,...).
Qu’ils soient éducateurs spécialisés, moniteurs-éducateurs, aides médico-
psychologiques, éducateurs sportifs, chacun intervient dans la prise en charge globale
des personnes accueillies. Pour les CAJ, ce sont essentiellement les activités qui
régissent les interventions éducatives même si, parfois, ils accompagnent dans une
dimension de nursing. Pour le foyer de vie, du lever jusqu’au coucher, la multitude des
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 42 -
rôles et des tâches est conséquente. Chaque professionnel ne reçoit pas la même
formation et ne rencontre pas les mêmes difficultés. La diversité des formations et des
expériences est une grande richesse dans les réflexions collectives et la différenciation
des points de vue en termes d’accompagnement. Néanmoins, au-delà de l’ensemble des
connaissances apportées par chacun d’entre eux, les animateurs ne repèrent pas
systématiquement et n’évaluent pas forcément les besoins de la personne vieillissante et
se situent essentiellement dans une dynamique de stimulation parfois inappropriée à
l’évolution de la personne. Adapter son intervention éducative en fonction de l’avancée en
âge des personnes accueillies doit être une priorité dans le cadre de la formation
professionnelle.
Les IRP :
Les délégués du personnel, les délégués syndicaux, les représentants des sections
syndicales, le CE, le CCE, le CHSCT composent l’environnement du représentant
d’établissement. Pour toutes décisions, il doit en aviser et consulter la plupart de ces
institutions. Celles-ci revendiquent, émettent un avis, veillent à la bonne organisation des
services, proposent des actions de prévention, interviennent dans le cadre des risques
psycho-sociaux, de la GPEC, de la formation... Elles sont incontournables dans les
orientations et les projets décidés par le directeur. Les désaccords font parfois l’objet de
nombreuses discussions. La finalité est que le responsable d’établissement trouve un
accord commun pour satisfaire l’ensemble des parties (salariés et employeur) et répondre
aux exigences des instances syndicales et représentatives du personnel et aux évolutions
législatives et accords d’entreprise qui doivent être votés parfois au détriment de sa
propre volonté. Ce sont tous les enjeux entre le représentant d’établissement et les IRP.
2.4.2 En externe :
L’OPCA :
UNIFAF collecte la contribution financière dans le cadre du financement de la formation
professionnelle continue des salariés de l’ADAPEI-AM. Au-delà du financement (BFA), cet
organisme propose des actions de formation collective ou peut organiser un plan de
financement avec le directeur de l’établissement pour répondre à un besoin ciblé de
formation envers une catégorie de personnel, à travers les nombreux dispositifs
(perfectionnement, professionnalisation, actions collectives régionales, CPF…).
La MDPH :
Les missions de la MDPH sont inscrites dans l’article 64 de la loi du 11 février 20005.
Celui-ci stipule qu’elle « exerce une mission d’accueil, d’information, d’accompagnement,
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 43 -
et de conseil des personnes handicapées et de leur famille…, assure à la personne
handicapée et à sa famille l’aide nécessaire à la formulation de son projet de vie…,
recueille et transmet … les données relatives aux suites réservées aux orientations
prononcées par la CDAPH, notamment auprès des établissements et services
susceptibles d’accueillir ou d’accompagner les personnes concernées ». C’est une
instance auprès de laquelle nos interventions sont nombreuses. Nous assurons avec elle,
l’évaluation des besoins d’accompagnement des personnes handicapées accueillies et
coordonnons donc nos actions d’orientations et de transmission d’informations relatives à
l’accueil mais également à l’admission des nouveaux usagers. Elle est incontournable
dans la vie et l’évolution des personnes admises dans les structures. Néanmoins, il faut
développer les perspectives d’évolution de la collaboration en favorisant et multipliant les
rencontres avec les assistantes sociales par le biais des commissions et de réunions
pluridisciplinaires chaque semestre.
Les familles :
L’association est constituée essentiellement par les familles adhérentes. Présentes
également dans les CVS, au conseil d’administration…, elles jouent un rôle essentiel
dans la politique d’orientation des axes définis dans les projets institutionnels. Elles sont
très investies dans leur mission. Des permanences hebdomadaires sont mises en place
par les sections associatives divisées géographiquement.
Au sein du CAJ et du foyer de vie, les représentants des familles soumettent à l’ordre du
jour du CVS, une liste de questions, interrogent le responsable d’établissement,
manifestent leurs désaccords ou approbations. Les relations avec les familles sont très
importantes pour la bonne marche des établissements et des décisions qui y sont prises.
Sans leur consentement, le responsable d’établissement aura de grandes difficultés à
valider un projet.
Les représentants légaux
Le plus grand nombre des personnes accueillies bénéficie de représentants légaux. Ces
derniers interviennent dans la plupart des décisions prises à l’égard de leur protégé. C’est
ainsi que nous entretenons des échanges quant au projet de vie des personnes qui nous
sont confiées et à l’accompagnement individualisé que nous souhaitons développer et
mettre en place avec l’usager concerné. Pour la majorité, l’administrateur légal signe
annuellement une annexe au contrat de séjour et valide par cet acte le projet éducatif du
majeur qu’il représente. C’est sur ce dernier point que parfois des réajustements sont
débattus pour mettre en place collectivement le nouveau projet de la personne accueillie.
Le Conseil Départemental :
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 44 -
Financeur exclusif des établissements, il est l’acteur majeur puisque le décideur essentiel
dans la politique de dotation financière des structures dont le directeur en a
l’administration. Le contexte économique du département ne favorise pas un essor de
moyens. La signature du CPOM est le reflet de cette réalité puisqu’elle fixe les objectifs à
10% d’économies sur les 5 années. Les établissements de Cannes comme tous les
autres sont impactés par cette décision. Tous les renouvellements de postes sont le fruit
d’une âpre négociation (faute de pouvoir en créer) en contrepartie d’efforts consentis soit
sur d’autres groupes soit par une proposition de réorganisation ou de redéploiement de
services. Le service administratif pourrait, par exemple, être regroupé au siège avec le
pôle comptable. Une synergie de compétences aurait pour conséquence de redéployer
les moyens humains et de ne pas remplacer les départs à la retraite et les absences pour
congés, maladie…et les départs volontaires des salariés qui ne souhaitent pas la mobilité
géographique.
2.5 Une offre de services adaptée ? : Analyse des forces, des
faiblesses en interne puis des opportunités et menaces en
externe
Cette analyse s’appuie sur les principes de l’analyse SWOT à partir des forces et des
faiblesses en interne puis des opportunités et des menaces en externe.75
En interne :
Forces :
L’implantation géographique des services :
Le foyer de vie et le CAJ se trouvent tous deux sur le bassin cannois. Toutes les activités
extérieures avec des partenaires restent donc pérennes. Le transport des usagers du CAJ
peut être maintenu sans incidences. Le foyer « Michelle Darty » a une capacité d’accueil
de jour nettement supérieure à ses besoins (surface de l’établissement de plus de 3600
m2 avec des ateliers et salles d’animation…, cuisine centrale avec une capacité
supérieure de production journalière).
La diversité des professionnels :
Dans le cadre de la logistique, 23.81 ETP interviennent chaque jour (plus précisément, 16
salariés (ETP) pour l’encadrement et la prise en charge des personnes accueillies).
Hormis les services de restauration, toute l’organisation est gérée par les chefs de
services ou moi-même. En dehors de l’aspect comptable, entretien, sécurité…, un grand
nombre de professionnels formés interviennent quotidiennement auprès des personnes
75
Annexe N°7 : Matrice SWOT
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 45 -
accueillies : psychologues, éducateurs spécialisés, moniteurs éducateurs, Aides Médico-
Psychologiques, animateurs sportifs, animateurs culturels…Un grand nombre de
compétences sont donc proposées et mises en commun. Elles apportent une construction
réflexive indispensable dans l’évolution collective des pratiques professionnelles.
Hebdomadairement, des réunions d’équipe ont lieu à partir d’un ordre du jour où sont
exposés les projets individualisés, une réflexion sur la pratique professionnelle, la
programmation d’activités, une réflexion sur l’évolution des besoins individuels des
usagers en fonction de constats (perte d’autonomie, accroissement des difficultés
psychiques, physiques, nouveaux besoins…). Ces rencontres institutionnelles animent et
enrichissent les échanges et me permettent, en l’occurrence d’approfondir et de mieux
définir les orientations et les axes stratégiques à prioriser.
Les activités éducatives :
L’action éducative engagée par le biais des activités éducatives, durant la journée, permet
aux personnes accueillies au foyer de vie et au CAJ de s’inscrire dans la diversité. Celle-
ci répond, en partie, aux demandes et attentes. Toutes les activités proposées s’inscrivent
dans une démarche qualitative individualisée des besoins et désirs des personnes
accueillies (théâtre, espaces verts, ludothèque, cuisine, chant, expression corporelle,
musique, informatique, menuiserie, piscine, voile, yoga, karaté, couture,...).
Le plan de formation :
Le budget alloué pour la formation professionnelle permet, de par l’ensemble de la masse
salariale conséquente, d’entreprendre des actions collectives et individuelles. L’évolution
des problématiques individuelles liées à l’avancé en âge des personnes accueillies, des
troubles spécifiques du vieillissement…, nécessitent une meilleure connaissance des
enjeux des modalités de prise en charge entre handicap et vieillissement mais également
entre une prise en charge répétitive et permanente pouvant soulever des phénomènes
d’épuisement professionnel ou encore appelé « burn-out ».76
Les évaluations internes et externes :
L’article L. 312-8 du CASF crée l’obligation pour les établissements et services qui
relèvent de l’article L. 312-1 du CASF de « procéder à des évaluations de leurs activités
et de la qualité des prestations qu’ils délivrent, au regard notamment de procédures, de
références et de recommandations de bonnes pratiques professionnelles validées…par
76
Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), le burn-out est défini par « un sentiment de fatigue intense, de perte de contrôle et d’incapacité à aboutir à des résultats concrets au travail ».
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 46 -
l’ANESM ». Cette disposition s’inscrit également dans les orientations de la loi n° 2002-2
(02/01/2002) rénovant l’action sociale et médico-sociale77.
Les deux évaluations ont eu lieu en 2010 (interne) puis en 2013 (externe). Elles ont mis
en évidence un certain nombre de besoins et de faiblesses en termes de vieillissement
des personnes accueillies. « Le CAJ se voit également confronté au vieillissement de son
effectif et à de nouvelles pathologies. Une réflexion sur la raison d’être du CAJ apparait
nécessaire : adaptation de ses activités, … » et de la mobilité des professionnels « Les
professionnels sont « ancrés » dans leur service depuis plusieurs années. Une mobilité
doit être organisée gage de professionnalisme sur la base de la GPEC ».
Cette dernière évaluation me confortent dans le souhait d’une politique de management
stratégique orientée vers de nouvelles organisations de travail menées sur le territoire en
fonction de dispositions incontournables en réponse aux engagements contractualisés
entre l’organisme gestionnaire et le tarificateur et en accord avec les besoins repérés pour
les personnes accueillies. Les enjeux d’une telle réorganisation sont localement une
réponse pour adapter la prise en charges des personnes vieillissantes sur les
établissements confrontés à ce phénomène et plus globalement une réponse à l’effort
budgétaire incontournable.
Faiblesses :
La contrainte budgétaire
Après la signature en 2014, avec les autorités de tarification et l’organisme gestionnaire
d’un CPOM, l’ADAPEI-AM s’inscrit dans un processus de rationalisation correspondant à
10 % de l’enveloppe globale.
Maintenant, ce contexte budgétaire impose une nouvelle stratégie de Gestion
Prévisionnelle des Emplois et des Compétences et la construction d’un budget
prévisionnel sur cinq ans au plus près des coûts de fonctionnement des structures tout en
tenant compte des obligations constantes voire croissantes (accessibilité, sécurité…).
Les variations de la valeur du point (CCNT 1966), le GVT, les nombreuses prévisions
d’indemnités de départ à la retraite, l’augmentation des charges sociales, patronales, les
investissements à maintenir… conditionnent une restriction budgétaire et ne laisse plus
de place à l’essor de nouveaux projets. La politique de gestion de l’ensemble des
établissements de l’ADAPEI-AM s’inscrit vers une maîtrise des dépenses au détriment du
développement de l’offre, de l’adaptation et de l’évolution des besoins qualitatifs
d’accompagnement des personnes handicapées vieillissantes.
77
Article L. 116-1 : elle « tend à promouvoir…l’autonomie et la protection des personnes… Elle repose sur une évaluation continue des besoins et des attentes…en particulier des personnes handicapées et des personnes âgées… ».
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 47 -
La méconnaissance du phénomène de vieillissement
Le vieillissement est le « fait de devenir vieux, ensemble des phénomènes qui marquent
l’évolution d’un organisme vers la mort. Affaiblissement naturel des facultés physiques et
psychiques dû à l’âge. »78 L’accroissement des handicaps amène une dépendance
beaucoup plus importante et une gestion renforcée de la prise en charge. C’est pourquoi,
les structures d’accueil doivent progressivement adapter leur accompagnement éducatif
quotidien en tenant compte de l’évolution d’un plus grand nombre d’usagers vieillissants
porteurs d’un déficit intellectuel.
En France, « on estime les personnes handicapées mentales de plus de 40 ans à près de
300 000… Enseignement principal : la nécessité de mettre en œuvre des actions
urgentes pour anticiper le vieillissement des personnes handicapées mentales et leur
proposer des solutions d’accueil adaptée. En effet, les modes d’accompagnement et
d’accueil des personnes handicapées mentales avançant en âge diffèrent selon les
attentes de la personne, ses besoins, sa situation… » 79.
La spécificité d’accompagnement des personnes accueillies dans nos établissements
demande une formation significative. Les formations qualifiantes d’éducateurs spécialisés,
de moniteurs éducateurs n’offrent pas aux jeunes diplômés, les outils permettant
d’appréhender un accompagnement adapté en adéquation avec les problématiques liées
à l’avancée en âge des personnes auprès desquelles ils interviennent quotidiennement.
Ils envisagent peu le vieillissement des usagers et le fait qu’ils ne peuvent plus suivre un
rythme trop soutenu. Comprendre la place de la personne vieillissante dans son milieu de
vie, approcher la connaissance du vieillissement sous ses aspects fondamentaux
(psychologiques, sociologiques, physiologiques…), posséder quelques techniques
permettent de proposer des actions ciblées dans le temps envers les personnes
accueillies les plus âgés. Aujourd’hui, se former à de nouvelles méthodes éducatives et
pédagogiques... ne fait pas partie des projets proposés par les équipes.
Mon action sera donc d’être force de proposition auprès des chefs de services pour
promouvoir auprès de leurs équipes des actions de formation sur le thème du
vieillissement.
Les activités inadaptées :
Lors des réunions, les éducateurs montrent un vif intérêt pour mettre en place toujours
plus de projets d’activités créatives de dynamisation, de stimulation.
Une perte de motricité fine, une mobilité réduite, une diminution de l’attention et des
fonctions cognitives, un appauvrissement du vocabulaire et en général de la
78
Encyclopédie Larousse, 2007. 79
www.unapei.org
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 48 -
communication verbale, une aggravation des problèmes de santé (épilepsie, diabète…)
ne sont pas forcément intégrés dans les projets d’activités individualisés et peuvent donc
mettre en échec certaines des personnes qui nous sont confiées.
Les activités éducatives peuvent contribuer à la régression de la personne puisqu’un
sentiment d’échec ou des difficultés majeures peuvent être ressentis et démotiver cette
même personne. Au CAJ, certains usagers trouvent une grande satisfaction et
épanouissement et sont aptes dans certaines activités proposées. Mais d’autres ne sont
plus aussi à l’aise et se retrouvent parfois en difficulté (voile, karaté, théâtre…).
Le cloisonnement des équipes par service :
Force est de constater que les professionnels de chaque service restent identifiés à une
entité (CAJ/foyer de vie) et ne collaborent jamais dans le cadre d’activités partagées. Les
professionnels sont ancrés dans leur service depuis de nombreuses années. Aucune
mobilité et échanges entre eux n’ont lieu malgré le vieillissement et les problématiques
individuelles évolutives des personnes accueillies repérés sur ces deux services. Chacun
reste replié dans son organisation quotidienne avec ses propres activités développées
dans le temps par chaque service.
L’épuisement des professionnels :
Prévenir les risques psychosociaux dans le secteur médico-social est fondamental dans
le cadre de la gestion des ressources humaines. L’épuisement des professionnels liée à
la charge de travail, à la répétition des tâches, à l’ancienneté dans la fonction sur un
même poste, dans le même établissement, avec les mêmes usagers… sont souvent des
facteurs de « burn-out », de démotivation, de découragement, de fatigue.... Les nouvelles
obligations du secteur liées aux évolutions (législatives, administratives, économiques)
sont souvent évoquées par ces mêmes professionnels comme source de stress. De plus,
la pénibilité liée à la fonction éducative est avérée au regard du rythme de travail irrégulier
par cycles pour les éducateurs en foyer de vie.
Les répercussions physiques, psychiques et sociales (l’absentéisme, le stress, la
démotivation…) sont autant d’éléments facteurs d’un mal être, d’une souffrance au travail.
Il est parfois assez complexe de mesurer les facteurs de risques ; les prévenir reste donc
une action essentielle. Mais il est extrêmement difficile d’éliminer les principaux facteurs
de risques représentés par l’accompagnement de personnes en situation de handicap
mental vieillissantes, avec parfois des troubles envahissants de la personnalité, des
troubles du comportement, une ritualisation exacerbée, des exigences fortes, des
sollicitations permanentes…
Le contexte économique actuel de restriction des charges essentiellement liée à la masse
salariale accentue ce phénomène. Le non remplacement des collègues absents pour
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 49 -
congés, pour maladie, pour formation… accroit la charge et le rythme de travail. Une
fatigue tant émotionnelle que physique est prégnante au sein des équipes.
Sur la région Provence-Alpes-Côte d’Azur, l’ARS indique :
« Des taux d’encadrement en baisse… Le taux d’encadrement, rapport entre le nombre
d’ETP du personnel et le nombre de places proposées… a sensiblement diminué…dans
les foyers de vie où il est passé de 82 en 2006 à 72 en 2010… ».80 Il est donc
indispensable de tenir compte et de prévenir cet aspect managérial.
En externe :
Les opportunités :
La création de places :
Depuis ces dernières années, les pouvoirs publics ont pris conscience de l’évolution des
effectifs des personnes accueillies vieillissantes dans les structures médico-sociales.
Dans un très grand nombre de pays, l’augmentation de la durée de la vie a
considérablement modifié le paysage démographique.
Dans les Alpes Maritimes, les membres du groupe de pilotage définissant les orientations
2014 / 2018 du schéma départemental en faveur des personnes handicapées stipulent
sur le dernier document remis : « il convient de souligner qu’un effort a été porté sur les
handicapés vieillissants,…, pour tenir compte de l’allongement de l’espérance de vie des
personnes handicapées,… ».Ainsi, 80 places vont être créées entre 2014 et 2015 en
établissements d’hébergement permanent.
La fusion des agréments :
La restructuration de la gestion des établissements de l’ADAPEI-AM passant d’une
gestion de « complexes » en une gestion de « territoires » a redéfini et a profondément
modifié le mode de gouvernance des structures d’hébergement et d’accueil de jour depuis
le 1er janvier 2014 sur tout l’ouest du département. L’organisation des besoins en termes
de places par types d’agréments va assouplir les modalités d’accueil. En effet, à ce jour,
chaque établissement bénéficie d’un nombre de places en fonction de l’agrément reçu par
le Conseil départemental (exemple, à Cannes : 23 en foyer de vie, 45 en hébergement
pour des travailleurs en ESAT, 15 en CAJ,…). A compter de 2015, sur l’ensemble du
territoire ouest, il n’y aura plus un nombre de places par structures mais un effectif
territorial global : 167 en foyer de vie, 109 en hébergement pour des travailleurs en ESAT,
53 en CAJ,…). Cette nouvelle distribution des places va amener de la souplesse dans la
gestion des places et en l’occurrence, des listes d’attente des candidats, en termes de
80
Agence Régionale de Santé, Provence-Alpes-Côte d’Azur, la santé observée-infoStat, N° 18, novembre 2012
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 50 -
besoins géographiques, de besoins d’accompagnement, d’encadrement. Le CAJ de
Cannes pourrait, par exemple, accueillir 8 personnes du CAJ de la Roquette sur Siagne et
le foyer de vie du Cannet, intégrer les 8 personnes restantes en réduisant 2 à 3 postes et
en répondant aux demandes des familles pour lesquelles les attentes sur Cannes et Le
Cannet sont plus importantes.
La dotation du Conseil Départemental
Depuis 1955, l’ADAPEI-AM a développé et ouvert dans tout le département des
établissements et services d’accueil pour les enfants et les adultes déficients intellectuels
(IME, ESAT, CAJ, MAS, FAM, foyers de vie, foyers d’hébergement et foyers éclatés pour
les travailleurs en ESAT, SAVS).
L’association dispose de 1880 places sur le département pour l’accueil des personnes
atteintes de déficience intellectuelle et comptabilise plus de 900 salariés.
Du point de vue économique, « L’arrêté portant fixation, à partir du 1er avril 2013, pour
l’exercice 2013, des budgets alloués aux établissements et services de l’A.D.A.P.E.I. des
Alpes-Maritimes :
ARTICLE 1er : Les dépenses nettes 2013 des structures pour adultes handicapées gérées
par l’A.D.A.P.E.-A.M sont fixées à 23 973 373 €.
ARTICLE 2 : la dotation globale des structures pour adultes handicapées gérées par
l’A.D.A.P.E.I.-A.M. pour l’exercice 2013, s’élève à 20 761 701 €,… ».81
L’ensemble de ces éléments positionne fortement l’association sur les Alpes-Maritimes et
représente un « dynamisme » et une représentativité avérée auprès des diverses
autorités publiques. Ce dynamisme est le fruit d’une collaboration de longue date et dans
le secteur du handicap, l’association représente auprès du Conseil départemental un
interlocuteur qui peut négocier, entériner de nouveaux projets comme la création d’un
foyer de vie mais à travers son financement, le Conseil départemental autorise et fait
fonctionner financièrement une grande partie des structures accueillant des personnes en
situation de handicap mental.
Les menaces :
Les contraintes des politiques publiques :
Les lois du 02 janvier 2002, du 11 février 2005 et la loi HPST du 21 juillet 2009
introduisent une évolution des politiques publiques à travers de nouvelles contraintes
axées, entre autres, sur des exigences de conformité et d’évaluation. En 2014, la
signature du CPOM impose une contrainte supplémentaire à partir d’un plan d’économies
correspondant à 10 % sur 5 ans. Les menaces sont donc plus de l’ordre de la contrainte
pour les directeurs en charge de l’organisation et de la gestion des établissements
81
Bulletin des actes administratifs du CONSEIL GENERAL des ALPES – MARITIMES, N° 6 du 13 MAI 2013. N° ISSN : 0753 – 0560.
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 51 -
médico-sociaux dont l’évolution réglementaire, législative, économique, démographique…
ne correspond plus aux moyens affectés par les instances de tarification.
L’évolution démographique :
Dans le cadre du schéma départemental 2014/2018, pour l’ensemble de types de
structures d’accueil, les objectifs en matière de création de places se chiffrent à 204
places pour les personnes handicapées vieillissantes.82 Malgré ces créations, le nombre
des candidatures inscrites sur les listes d’attente aussi bien pour le CAJ que pour le foyer
de vie est important. Pour le directeur, c’est un véritable défi que de répondre aux
demandes et attentes récurrentes des familles, représentants légaux et institutions
professionnelles. En effet, pour exemple, la durée régionale moyenne de présence au
31/12/2010 pour les foyers de vie était de 22 ans et 6 mois.83L’espérance de vie
croissante accentue ce phénomène. La menace est qu’à travers une restriction
budgétaire, les réponses apportées ne soient pas suffisamment conséquentes par rapport
à l’évolution démographique et ne correspondent pas réellement aux besoins liés à la
dépendance des personnes accueillies dans les établissements médico-sociaux.
La dépendance :
Les caractéristiques du vieillissement (aggravation des problèmes chroniques d’épilepsie,
diabète…, diminution des fonctions cognitives, mobilité réduite, problèmes d’hygiène,
ralentissement des fonctions sensorielles, neuro-motrices…, diminution de l’acuité
visuelle…) confirment les phénomènes de dépendance.
Les équipes éducatives interviennent auprès des personnes accueillies dans de
nombreux domaines. De plus en plus, l’accompagnement éducatif s’oriente davantage
vers une disponibilité lors des repas, lorsqu’une personne accueillie désire aller aux
toilettes, durant ses déplacements dans l’établissement… Les professionnels improvisent
sans trop apprécier si leurs actes correspondent aux besoins. La formation des AMP plus
axée sur le nursing permet davantage d’adapter la prise en charge éducative face au
vieillissement des personnes accueillies. Aujourd’hui, les institutions n’ont pas le
personnel suffisamment formé. L’accompagnement des personnes plus dépendantes qui
nous sont confiées ne tient pas compte de la spécificité des besoins des usagers en
situation de handicap mental vieillissants.
La diminution des postes
En avril 2014, la signature du CPOM entre l’organisme gestionnaire et le Conseil général
a mis en avant un plan d’économies sur 5 ans à hauteur de 10 % de l’enveloppe globale.
82
Schéma départemental en faveur des personnes handicapées – Orientations 2014 / 2018 83
Agence Régionale de Santé, Provence-Alpes-Côte d’Azur, la santé observée-Info Stat, N° 18, novembre 2012
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 52 -
Cette économie représente 2 millions d’euros. Sur l’ensemble des budgets, le
pourcentage des charges du personnel correspond, à lui seul, approximativement, à
65/70 %. Pour le directeur d’établissement, les consignes des directions générale et
financière sont claires : diminution du coût de la masse salariale. En commission
budgétaire, il est donc mis en avant le non remplacement des départs à la retraite et la
mobilité des éducateurs en fonction du ratio d’encadrement, par type d’établissement,
déterminé par les instances associatives décisionnaires.
A Cannes, au cours des cinq prochaines années, 3 postes éducatifs sont prévus pour un
départ à la retraite. Il va donc falloir réfléchir à une nouvelle organisation afin de répartir
différemment les postes en fonction des mouvements de personnel en interne.
A partir de ces données, je souhaite inscrire l’institution et donc l’ensemble du collectif
professionnel dans une conduite de changement à partir d’un projet constructif, basé sur
la qualité efficiente d’offre de services en faveur des personnes vieillissantes en situation
de handicap mental et sur la gestion efficace des structures qui me sont confiées.
Aujourd’hui, face à l’évolution des politiques publiques, le dirigeant d’établissements et de
services doit initier de nouvelles stratégies d’actions qualitatives d’accompagnement et
une organisation financière rationalisée.
Dans cette troisième partie, compte tenu de l’ensemble des éléments issus des deux
premières, je présente les actions managériales que je vais entreprendre du point de vue
financier et des ressources humaines.
3 Conduire le changement avec efficience vers une qualité
d’offre de services adaptée pour les personnes vieillissantes :
Concilier l’évolution des besoins et efficacité économique
« Le changement peut être défini comme une action humaine, sociale et technique liée à
un processus historique d’évolution plus ou moins lente. Il implique une action directe ou
indirecte des individus et des sociétés, et s’élabore par des effets naturels ou culturels
contribuant à modifier les équilibres et à préparer de nouvelles formes d’appréhension de
la vie, des relations et des échanges. »84
Le directeur d’établissements et de services est un acteur essentiel dans l’articulation d’un
projet institutionnel. A partir des délégations dévolues par le directeur général et les
administrateurs, il est l’instigateur de projets et d’initiatives répondant à l’évolution du
secteur et favorisant la qualité d’accompagnement des personnes accueillies. En effet, au
sein des services, auprès des personnes accueillies, des équipes pluridisciplinaires, je
84
LEFEVRE P., 2012, Guide du métier de cadre en action sociale et médico-sociale, Dunod, Paris, p199.
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 53 -
relève les besoins d’amélioration, indispensables pour une qualité de service et de prise
en charge. Les conduites de projet et de changement sont des éléments de management
primordiaux pour dynamiser, encourager les idées, les initiatives, les compétences
collectives, affirmer une éthique, définir des objectifs… en impulsant le changement.
3.1 Impulser le changement
Le management du secteur médico-social est demeuré longtemps essentiellement sous
une certaine forme de « patriarcat ». La génération de dirigeants qui sont partis et partent
encore aujourd’hui à la retraite, possédait son « style », sa « générosité », son système
de valeurs, ses idées arrêtées mais pouvait aussi parfois, faire preuve d’approximation en
matière de management. Le « management à l’idéologie et à l’affect présente à l’évidence
ses inconvénients et ses tendances à la manipulation, voire à la perversion »85 donc des
inconvénients majeurs. L’évolution du secteur oblige le dirigeant à se renouveler voire à
refonder ses valeurs et son éthique managériale, à se professionnaliser.
Encore plus aujourd’hui, qu’hier, la problématique à laquelle le directeur d’établissements
et de services du secteur médico-social est confronté est celle du changement. Celui-ci se
traduit par une professionnalisation croissante, une montée d’exigences gestionnaires,
l’évolution des mentalités et des attentes de l’ensemble des acteurs du secteur.
Progressivement, je constate qu’une mutation structurelle, culturelle et opérationnelle
oblige le dirigeant à s’ouvrir vers de nouvelles dynamiques collectives mais aussi
personnelles pour rester innovant et avancer dans ce milieu parfois stigmatisé par
l’immobilisme. En effet, la résistance aux changements est un élément que je considère.
Au quotidien, à travers certains discours, je perçois combien les réticences sont grandes
et que, sous des aspects d’engouement individuel voire collectif, cette démonstration n’est
parfois qu’apparences trompeuses. Pour Kurt LEWIN, psychologue et sociologue (1890-
1947), « toute force s’exerçant dans un système provoque une force contraire, qui
s’oppose à elle, de façon à maintenir un état quasi stationnaire, d’ampleur similaire
entrainant une tension considérable qui peut déboucher sur une situation conflictuelle ».
Kurt LEWIN arrive à la conclusion que pour changer cette attitude de résistance, il est
nécessaire de préparer et de mettre en place des échanges, des discussions en groupe :
Pour informer les acteurs de la nécessité du changement ;
Pour les inclure dans sa préparation en les faisant participer activement ;
Pour décider des modalités de la mise en œuvre.
A la suite de la formation sur « l’encadrement face au changement » proposée par
UNIFAF (APR 2007), le formateur nous indiquait : « un changement réussi ne provient
pas d’un problème fonctionnel qu’un collège d’experts réussirait à résoudre, uniquement
85
LOUBAT J.R., 2014, Penser le management en action sociale et médico-sociale, Dunod, Paris, 2
ème édition, p 50.
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 54 -
en fonction de rationalités techniques, financières ou économiques, voire politiques. Un
changement est avant tout une transformation des acteurs eux-mêmes. Il n’est possible
qu’à quatre conditions :
Les acteurs devront modifier leur vision de la réalité et réaliser un véritable travail
cognitif sur la compréhension des nécessités du changement ;
Les acteurs devront, à travers les négociations, se positionner pour dire s’ils se
reconnaissent dans ce changement et s’ils veulent participer à sa préparation,
c’est-à-dire s’ils ont le souhait de confronter leur vision à celles des autres
acteurs ;
Les acteurs devront réfléchir et proposer leurs suggestions pour les modalités de
sa mise en œuvre.
Les acteurs devront s’engager à fournir une contribution suffisante pour sa
réussite.
Ainsi, le changement est le changement des acteurs. Ce n’est pas le principe de leur
coopération qui est en cause, mais la nouvelle forme de coopération, pour accomplir les
mêmes buts ou des buts similaires.
Animer un tel changement est autrement plus complexe que d’imposer, même avec
toutes les précautions possibles, un plan ou un programme d’actions. C’est pourtant une
méthode qui permet de progresser et d’apprendre ensemble, de mobiliser ou de créer les
ressources techniques et imaginatives de chacun, de gérer les tensions comme elles se
présentent au cours des négociations. »
Impulser le changement est donc un art difficile qui demande le consensus, la
participation, la collaboration, de l’investissement personnel et qui doit, entre autre,
susciter de l’intérêt.
Depuis ces dernières années, les nouvelles lois ont démontré toutes les exigences du
législateur. En matière de finances, les autorités de tarification assènent aux
responsables d’établissements les indispensables économies à accroitre en matière de
gestion financière. L’état providence est derrière nous. Les nouveaux directeurs doivent
s’inscrire dans cette gestion et amener du changement dans l’organisation des structures
médico-sociales.
3.1.1 Amener et accompagner le changement
Les principaux enjeux de la fonction du directeur sont un équilibre parfois précaire entre la
« bonne gestion » des salariés, la dynamisation et l’évolution des professionnels face à
l’adaptation au changement. Au quotidien, la mise en place d’un processus d’organisation
structurante, productrice et régulatrice prend tout son sens. Je pense que l’articulation
entre l’individuel et le collectif fait partie du management contributif et va au-delà du
participatif pour impulser le changement. Je suis convaincu que l’élaboration du
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 55 -
changement est une démarche majeure orientée par le directeur en soutenance d’un
schéma directeur formalisé et utilisé comme outil de management. Ma fonction de
directeur doit être créative et méthodique. Je dois mettre en avant des repères, de la
technique, des moyens pour permettre d’apprendre au collectif, de travailler avec lui dans
une conduite de positionnement des acteurs afin qu’ils comprennent la « production »
demandée. Un autre point me semble indispensable dans ma fonction. Le système
d’information est d’autant plus important qu’il me permettra d’anticiper, de clarifier, de
traiter une action collective de changement, de favoriser le bon déroulement des projets
entrepris, de diffuser la politique associative et de la développer et la faire appliquer de
façon collective.
La posture du directeur, je la définis comme l’art de communiquer, d’expliciter, d’analyser,
d’initier, de déléguer, d’être moteur, de rassembler un collectif dans un but commun.
Cependant, par expérience, je dois faire preuve d’une grande vigilance dans le rôle que
j’occupe et dans l’exercice du pouvoir. Le fait d’être décideur, d’orienter la politique de
gestion budgétaire, les projets, le changement, d’être garant de la politique associative,
d’être responsable d’un grand nombre d’obligations … me confère du pouvoir dont je ne
dois pas abuser. « Le pouvoir est une délégation conférée à un individu…du fait de sa
position statutaire... Ainsi, le pouvoir n’est-il pas lié la personne du directeur, mais bien à
la mission, aux objectifs opérationnels qui lui sont confiés par les responsables…».86
Enfin, dans une démarche évolutive de stratégie d’action en faveur des personnes
accueillies, de l’exigence et de la pertinence que nécessite ma fonction, je suis convaincu
que pour faire aboutir ce projet, « les pratiques antérieures (proximité, incarnation du
sens, paternalisme parfois, légitimité essentiellement construite sur des logiques de
métiers, absence de plans stratégiques, de méthode de gestion, faible clarté dans les
circuits de décision)…»87 n’auront pas leurs places dans le développement de projet et la
conduite de changement que je souhaite mener face à l’évolution des besoins des
personnes accueillies.
La diminution progressive des dotations versées aux établissements marque le début d’un
manque d’argent. Cette situation conduit le directeur à démontrer son inventivité et toute
sa créativité à faire mieux avec moins.
Le directeur-manager doit amener le changement avec toutes les ressources collectives
et « assurer un processus de transformation visant à générer de la valeur ajoutée et c’est
aussi prendre des décisions. Dans le contexte actuel, nous voyons de plus en plus le
management comme étant aussi la capacité de rendre possible et donc de gérer le
changement c’est-à-dire de permettre l’adaptation des organisations dans un monde qui
86
MIRAMON J.M. et PEYRONNET G.,2009, Penser le métier de directeur d’établissement social et médico-social, édition Seli Arslan, page 116. 87
BATIFOULIER F., BOUFFIN G., BOUQUET B., CHARLEUX F., 2014, Manuel de direction en action sociale et médico-sociale, Collection: Guides Santé Social, Dunod – Andesi, 512 pages.
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 56 -
bouge de plus en plus vite. […] Le vrai défi du management… : comment faire effectuer
un mouvement à une forme sans trop la déformer car si on la déforme trop elle éclate et
perd son identité, mais si elle ne se déforme pas, elle se sclérose et meurt. »88
Le changement devient donc un outil de management pour faire évoluer les institutions en
même temps que les impératifs environnementaux et sociétaux.
Le directeur doit également accompagner le changement. « Le directeur développe un
rôle stratégique, c’est un entrepreneur de projet. Sa compétence professionnelle, la
distance par rapport aux évènements, la connaissance des forces et des faiblesses de
l’institution, la multiplicité des relations internes et l’information multidimensionnelle, les
liens qu’il établit dans l’environnement et les réseaux, le bon repérage des contraintes et
des opportunités, le diagnostic de l’établissement, autant d’éléments qui lui fournissent les
moyens d’élaborer les stratégies du futur ou de consolider l’existant. Il lui appartient
d’élaborer des scénarios et de faire des propositions.[…] La compétence, c’est ainsi de
prévoir et d’entreprendre. C’est ce qui consiste à accompagner des changements… ».89
Pour amener le changement, je vais m’appuyer sur l’évolution indispensable des équipes
dans l’accompagnement des personnes accueillies vieillissantes. L’accompagnement
d’adultes déficients intellectuels confrontés à leur propre vieillissement ne doit pas être au
quotidien de l’improvisation. L’adaptation du rythme personnel de vie des personnes
accueillies, des activités, les besoins individuels croissants, la plus grande disponibilité
des professionnels face aux nouveaux besoins des personnes accueillies, la prise en
compte d’une spécificité d’accompagnement... permettraient aux personnes accueillies
vieillissantes de vivre davantage en fonction de leur rythme personnel sans se calquer sur
celui de l’établissement. Ce nouveau fonctionnement ne doit pas conduire à augmenter le
nombre d’éducateurs présents au quotidien.
Ma mission est donc de mobiliser et fédérer les professionnels autour du nouveau projet.
3.2 Mobiliser et fédérer les professionnels autour du projet : le rôle du
manager
« -contrairement au mythe du leader providentiel qui disposerait d’un charisme
d’exception – il n’y a pas de changement profond et durable mené par un seul homme.
S’il doit marquer sa volonté de changement par des actes, le directeur serait
présomptueux d’imaginer qu’il va transformer l’institution du fait de sa seule volonté. Le
changement ne se réalise dans une organisation de travail que si un maximum de
personnes y trouvent intérêt. A travers les mesures qu’il prend, le directeur n’offre que des
opportunités de changement. Pour qu’elles produisent des effets, il faut que les acteurs
les concrétisent dans de nouvelles conduites. Ce qui revient à dire que le changement
88
GAUTHIER M-A, 2007, L’encadrement face au changement, UNIFAF, APR, Mistral Gagnant. 89
LEFEVRE P., 2011, Guide du métier de directeur en action sociale et médico-sociale, Dunod, Paris, p193-194.
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 57 -
s’effectue avec les membres du personnel et non contre eux, même s’il implique des
modifications sensibles dans leurs conditions de travail et leurs collaborations. »90
Le changement s’inscrit dans un processus démocratique. Tout changement est donc le
fruit d’un projet participatif. La participation des professionnels et des personnes
accueillies est indispensable. « Cette approche de l’action sociale entraîne un type de
management qui fait appel à une participation toujours plus grande des salariés à la vie
institutionnelle… […] .Le management participatif est l’affirmation d’une croyance en
l’homme capable d’engagement à condition qu’il soit placé dans des conditions
favorables. […] La participation s’adresse aussi aux usagers ou à leurs représentants.
L’expression des besoins et désirs des personnes accueillies modifie le regard des
professionnels et leur évite de se complaire dans une tour d’ivoire technique. »91
Néanmoins, « une véritable direction, c’est la capacité à fixer un cap et à construire avec
les acteurs un chemin. »92 et à identifier et distribuer les rôles et fonctions de chaque
participant et collaborateur du projet.
Un plan de communication doit, alors, être mis en place par le directeur pour que le
« cap » soit bien interprété et investi par l’ensemble des acteurs.
Ce plan doit me permettre d’élaborer et de décider une politique de communication
interne en organisant la circulation de l’information, et en concevant et évaluant ce
système d’information. D’autre part, il me permet d’engager, d’organiser une stratégie de
communication externe en valorisant l’offre de service et de repérer les coopérations
possibles et les personnes ressources.
3.2.1 Etablir un plan de communication
La communication au sein d’une organisation collaborative est primordiale. La capacité à
communiquer est une compétence essentielle du manager. Chaque professionnel a
besoin de comprendre l’objet de la future mission. Il a donc besoin d’un certain nombre
d’informations :
L’information opérationnelle qui a pour but de définir la nature du travail à
effectuer ;
L’information organisationnelle qui permet à chacun de savoir comment faire ;
L’information relationnelle qui permet à chacun de faire le lien entre les deux types
d’informations précédents.93
90
DUBREUIL B., 2004, Le travail de directeur en établissement social et médico-social, Dunod, Paris, p103. 91
MIRAMON J-M, COUET D., PATURET J-B., 2005, Le métier de directeur, techniques et fictions, Ed. ENSP, Rennes, p98. 92
GACOIN D., sept. /oct. 2008, Faire évoluer l’offre sociale et médico-sociale : les voies des directions tenables, Les Cahiers de l’Actif. 93
GAUTHIER M-A., 2007, L’encadrement face au changement, UNIFAF, APR, Mistral Gagnant.
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 58 -
Ainsi, dans ce projet, je veux associer les administrateurs, le directeur général, les chefs
de services, et eux-mêmes, les équipes concernées, les familles, les représentants
légaux et bien évidemment les personnes accueillies. Sa réalisation est placée sous ma
responsabilité et mon autorité, par contre, sa mise en œuvre relève de la mission des
chefs de services et les équipes qu’ils encadrent tout en gardant à l’esprit l’éthique et la
déontologie de l’association. Ma fonction est donc d’innover, de développer, de
dynamiser, la communication tout en déclinant la politique associative et institutionnelle.
Pour y parvenir, je dois déléguer à des personnes ressources, la réalisation d’objectifs
négociés avec une réelle autonomie et la mise à disposition de moyens en fonction du
cadre défini et selon les modalités entérinées communément (temps, objectifs, bilans,
planification…).
Au quotidien, ma mission est également de garantir une articulation cohérente entre le
projet associatif, le projet d’établissement et les projets internes. Mobiliser et
accompagner les équipes pour définir les objectifs et apporter une amélioration continue
de l’offre de service est une de mes principales préoccupations.
Le projet que je souhaite mener est la restitution de la réflexion menée avec les différents
acteurs institutionnels, les personnes accueillies et la majorité des partenaires.
Il m’est apparu nécessaire à partir des constats établis lors des nombreux échanges
institutionnels, de questionnaires de satisfaction, d’entretiens individuels avec les chefs de
services, les psychologues, les psychiatres, d’échanges collectifs avec les équipes
d’apporter une réponse face à l’évolution des personnes accueillies vieillissantes et
l’évolution du secteur médico-social.
Dans ce cadre, des réunions animées par les chefs de services ont commencé à avoir
lieu sur le thème du vieillissement des personnes accueillies. L’émergence de nouveaux
besoins a été mise à jour. La prospective autour des missions et des prestations, la
mobilisation de groupes de réflexion, ma volonté de la mise en conformité budgétaire au
regard des exigences associatives et des instances départementales, l’adhésion de notre
partenariat et mon souci d’évolution en repérant les axes de changement indispensables
sont le moteur de mon action et de mes interventions.
Pour réaliser mon objectif général, j’ai commencé un travail de recherches en cinq étapes
pour pouvoir définir mes objectifs opérationnels mais surtout présenter un support de
travail pour communiquer sur les orientations à définir :
Rencontre avec les administrateurs et le directeur général pour exposer la
situation avec des besoins repérés ;
Réalisation d’une procédure interne en fonction de ces besoins (réunions,
questionnaires, entretiens,…) ;
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 59 -
Réalisation d’une procédure externe (rencontres avec les différents
partenaires, familles, représentants légaux, directeurs de structures avec
des agréments similaires, les représentants du département,…) ;
Présentation de la procédure au conseil d’administration et au directeur
général, aux chefs de services, aux équipes puis aux partenaires (exposé
des résultats obtenus) ;
Solutions envisageables pour répondre aux nouveaux besoins, aux
nouveaux objectifs et aux nouvelles exigences économiques.
Ma communication s’élabore donc autour de la présentation déclinée des axes du projet
en termes d’objectifs.
3.2.2 Définir les axes du projet : donner du sens, repenser l’accompagnement,
tenir compte des enjeux économiques
L’objectif général
Adapter la prise en charge du handicap mental vieillissant en CAJ et en foyer de vie avec
efficience en conciliant l’évolution des besoins des personnes accueillies et l’efficacité
économique.
Les objectifs opérationnels
Ces derniers s’appliquent à définir pourquoi j’envisage de mettre en place de nouvelles
dispositions quant à l’amélioration de l’accompagnement des personnes accueillies
vieillissantes dans les établissements et services. Ils mettent aussi l’accent sur les
principales directions pour réviser la politique d’accompagnement éducatif et de gestion
financière au sein du CAJ et du foyer de vie.
Ces objectifs se déclinent par les actions suivantes :
Maintenir les personnes accueillies dans les établissements de Cannes
Un axe majeur d’orientation du schéma départemental 2014 / 2018 des Alpes Maritimes
consiste à mieux anticiper l’accroissement de la dépendance et du besoin des personnes
accueillies. Dans ce sens, le département, au niveau de l’accompagnement médico-
social, « concernant le vieillissement des personnes handicapées … le CIH94 prévoit de
94
Comité Interministériel du Handicap créé par décret en date du 06 novembre 2009 avec pour mission de définir, coordonner et évaluer les politiques conduites par l’Etat en direction des personnes handicapées, s’est réuni pour la première fois le 25 septembre 2013.
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 60 -
soutenir les projets régionaux consacrés au développement et à l’adaptation de l’offre
dédiée aux personnes handicapées vieillissantes. »95
Fondamentalement, un des grands principes de la loi du 11 février 2005 est le maintien
de la personne accueillie dans un cadre de vie quels que soient l’origine et la nature de sa
déficience, son âge ou son mode de vie. Ainsi, la personne handicapée a droit à
compensation des conséquences de son handicap pour continuer à poursuivre son mode
de vie dans l’établissement de son choix.
A travers ce projet, je souhaite garantir le droit des personnes accueillies à rester dans
l’établissement et service qui les accueillent s’il peut toujours être adapté à leurs besoins.
Anticiper la suppression de la barrière des âges 96
Dans cette même politique, le département inscrit les établissements vers un maintien
des personnes accueillies dans leur structure d’accueil existante en les développant et en
les adaptant. Cette alternative répond complètement au projet que j’initie au sein des
établissements de Cannes d’autant plus que les personnes accueillies vieillissantes sont
très réticentes à quitter leur lieu de vie ou d’activités (parfois depuis plus de vingt cinq
ans), leurs relations affectives, amicales et leur capacité d’adaptation devient très difficile.
Par exemple, les retours de vacances révèlent de nombreuses difficultés chez les
personnes accueillies vieillissantes à retrouver plus facilement leurs repères. Les
situations de rupture favorisent la régression et la perte d’autonomie. Par expérience, les
personnes accueillies orientées, du fait de leur avancée en âge et de leurs difficultés
croissantes liées au vieillissement, ces dernières années, vers d’autres structures (FAM,
maisons de retraite…) sont, pour la plupart, devenues plus dépendantes dans leurs
déplacements, matériellement, affectivement ou psychologiquement. Elles n’ont pas pu
retrouver les aptitudes requises pour se reconstruire face à un « sentiment de cassure,
d’abandon… ».
Regrouper les services
L’objet du regroupement est de mettre en commun des moyens humains, matériels et
techniques. La prérogative est de permettre une plus grande efficacité des services, une
réelle amélioration de la qualité de l’accompagnement éducatif des personnes accueillies
tant au niveau des compétences et des complémentarités individuelles des
professionnels, de la coordination des actions éducatives en fonction des besoins
individuels envers les usagers, le développement de projets communs aux deux équipes
en fonction d’une problématique de vieillissement repérée. Ce regroupement aura
95
Schéma départemental en faveur des personnes handicapées : orientations 2014 / 2018, p35. 96
BARREYRE J-Y., PEINTRE C., septembre 2007, Centre d’études, de documentation, d’information et d’actions sociales. Analyse comparée des schémas départementaux d’organisation médico-sociale d’Ile de France.
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 61 -
également pour effet de mutualiser les coûts liés au fonctionnement des services
d’activités de jour : restauration, loisirs, matières premières, énergie, investissements,
masse salariale… Il aura donc aussi pour double conséquence de repenser l’organisation
de travail et d’optimiser le planning sans avoir recours aux remplaçants lors des temps de
formation, d’arrêts maladie, de congés payés, de maternité…
Le CAJ serait transféré dans les locaux du foyer Michelle Darty dont l’espace et les
volumes sont suffisamment conséquents pour accueillir quinze usagers et quatre
éducateurs supplémentaires. Il existe plusieurs ateliers sous occupés, des espaces où
l’aménagement d’activités dédiées est tout à fait envisageable.
Repenser une Gestion Prévisionnelle des Emplois et des Compétences
La loi de programmation pour la cohésion sociale du 18/01/2005 (Article 79 de la loi N°
2005-32 et article L.320-2 du Code du travail) impose aux entreprises de mettre en place
une négociation triennale avec les IRP pour les informer et les consulter sur la stratégie
de l’association quant aux emplois (mobilité, VAE, bilan de compétences…).
La GPEC a pour objectif d’anticiper et de prévenir les éventuelles modifications
structurelles ou professionnelles en lien avec les contraintes environnementales et les
choix stratégiques associatifs.
La GPEC est la mise en œuvre et le suivi d’une politique associative visant à réduire de
façon anticipée les écarts entre les besoins et les ressources humaines des structures en
fonction de son plan stratégique en y impliquant les salariés et IRP. Elle vise donc à
s’adapter à son environnement tout en impliquant les salariés dans ces changements.
La GPEC englobe quatre types de gestion prévisionnelle :
La gestion des effectifs : méthodes liées aux aspects collectifs et quantitatifs de
l’évolution des salariés ;
La gestion des compétences : méthodes liées à l’évolution et au développement
des capacités individuelles à travers un principe qualitatif du travail rendu par le
salarié ;
La gestion des emplois : méthodes liées à l’identification des changements ou de
l’évolution des métiers, de la qualification, des emplois ;
La gestion des carrières : méthodes liées à l’identification des parcours
professionnels des salariés.
Dans le cadre de la GPEC, mon objectif est de favoriser la mobilité des professionnels en
adoptant une gestion transversale des métiers et compétences, en adaptant les
compétences et l’organisation institutionnelle en fonction de l’évolution économique et des
besoins.
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 62 -
La mobilité professionnelle devient un outil de GPEC. Cette mobilité fait partie intégrante
de mon projet. Elle se traduit par un redéploiement géographique des ressources en
fonction de l’analyse des besoins. Elle s’inscrit dans le processus de réponse pour
s’adapter aux changements environnementaux futurs.
Réécrire le projet d’établissement
L’article L. 311-8 du CASF indique que « Pour chaque établissement ou service social ou
médico-social, il est élaboré un projet d'établissement ou de service, qui définit ses
objectifs, notamment en matière de coordination, de coopération et d'évaluation des
activités et de la qualité des prestations, ainsi que ses modalités d'organisation et de
fonctionnement. Le cas échéant, ce projet identifie les services de l'établissement ou du
service social ou médico-social … et précise les mesures qui doivent être prises en
application des dispositions des conventions pluriannuelles visées à l'article L. 313-12. Ce
projet est établi pour une durée maximale de cinq ans après consultation du conseil de la
vie sociale ou, le cas échéant, après mise en œuvre d'une autre forme de participation. »
« Généralisé par la loi n°2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-
sociale, le projet d’établissement ou de service est un outil de travail devenu, au fil des
années, familier aux équipes et aux dirigeants. »97
Actuellement, le projet d’établissement indique : « Au-delà de la réponse apportée à la
sécurité matérielle, l’établissement s’attache à assurer aux personnes accueillies un mode
de vie correspondant à une éthique morale et affective dans les axes qu’il se donne :
o Le premier axe met l’accent sur le développement psycho-affectif. Il vise à
favoriser l’autonomie ou le maintien des acquis, valoriser la personne,
permettre son épanouissement et veiller à son bien-être.
o Le deuxième axe vise à un travail sur l’aspect relationnel de la personne. Le
respect est un élément moteur dans l’apprentissage de la socialisation :
respect des règles, du matériel, d’autrui et de soi-même. Cet axe a pour but
d’accompagner l’intégration de la personne accueillie à la vie du groupe, à la
collectivité, à la vie urbaine. »
Dans ce projet apparait également l’évaluation globale de la personne accueillie dans
l’établissement, le suivi psychologique sous forme d’entretiens, le partenariat avec les
familles, les représentants légaux, les différents acteurs professionnels, les activités
internes et externes, l’orientation envisagée en fonction des capacités des personnes
accueillies mais il n’est pas mentionné l’évolution des personnes accueillies vieillissantes
et les caractéristiques d’accompagnement les concernant pour leur maintien dans les
97
ANESM, mai 2010, Recommandations de bonnes pratiques professionnelles, Elaboration, rédaction et animation du projet d’établissement ou de service, p 8.
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 63 -
services. A partir de ces éléments, de l’actualisation de ce document, il est inscrit dans
ma gestion managériale, la réécriture du projet d’établissement
Ce prochain travail sera initialement organisé sur la base d’un système collaboratif axé
sur des échanges et des regroupements d’informations transmis par les référents de
chaque groupe de pilotage nommés par les chefs de services. Je proposerai de constituer
ces groupes de travail par thématiques orchestrés par les chefs de services.
Cette réécriture sera conduite à partir des thématiques à traiter énumérées par l’ANESM,
de la dernière évaluation externe et à partir du nouveau mode de financement qui impacte
sur la gouvernance des établissements et services que je dirige.
« De nouveaux modes de gouvernance, comme les contrats pluriannuels d’objectifs et de
moyens (CPOM),…peuvent avoir pour effet induit de rendre plus perméables les limites
de l’établissement ou du service, en mutualisant tout ou partie des moyens dont il
dispose. Il est recommandé d’aborder dans le projet d’établissement ou de service
l’articulation entre les interventions mises en place par la structure et les dispositifs plus
larges qui interfèrent avec ses interventions. »98
Mettre en œuvre une stratégie « d’adaptation de l’intervention des professionnels
auprès des personnes handicapées vieillissantes »99
La prise en charge d’adultes déficients intellectuels confrontés à leur propre vieillissement
doit être au quotidien un « réajustement ». Les éducateurs oscillent régulièrement entre le
désir de mettre en place des activités, favoriser l’autonomie des usagers, stimuler le
potentiel individuel. Mais ils sont désarmés face au vieillissement des personnes
accueillies et l’adaptation de l’accompagnement. La mission collective est alors de
développer des stratégies d’accompagnement afin de répondre au mieux aux besoins de
la personne vieillissante.
Comme je l’ai déjà évoqué en partie II, la formation des AMP plus axée sur le nursing
permet davantage d’adapter la prise en charge éducative face au vieillissement des
personnes accueillies. Cependant, comprendre la place de la personne vieillissante dans
son milieu de vie, approcher la connaissance du vieillissement sous ses aspects
fondamentaux (psychologiques, sociologiques, physiologiques,…), posséder quelques
techniques permettant de proposer des actions ciblées envers les personnes les plus
âgées, organiser des nouvelles méthodes éducatives pour mieux appréhender l’évolution
des personnes présentant des signes de vieillissement ne font pas partie des contenus de
formation des professionnels. Le personnel doit être davantage formé vers un
98
ANESM, mai 2010, Recommandations de bonnes pratiques professionnelles, Elaboration, rédaction et animation du projet d’établissement ou de service, p 19. 99
ANESM, décembre 2014, Recommandations de bonnes pratiques professionnelles, personnes handicapées – personnes âgées.
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 64 -
accompagnement des personnes qui nous sont confiées en tenant compte de la
spécificité des besoins des usagers en situation de handicap mental vieillissants.
Former les professionnels
« La formation vise la formalisation, la structuration et la consolidation des savoirs en les
articulant avec le champ des connaissances relatives aux populations accompagnées.
Elle constitue un espace de recul réflexif sur le travail et de distanciation, en vue d’ajuster
les pratiques et de développer les compétences individuelles et collectives. »100
« Compte tenu de la diversité des situations et des besoins des personnes handicapées,
notamment lorsqu’elles avancent en âge, les professionnels qui interviennent auprès
d’elles sont nombreux. Ils appartiennent à des secteurs d’activité différents et, le plus
souvent, ne partagent pas la même culture et les mêmes savoir-faire. Il est nécessaire
qu’ils aient les mêmes connaissances de base et qu’ils utilisent un langage commun qui
soit par ailleurs compréhensible des personnes handicapées et de leurs aidants. »101
La mise en place d’une politique institutionnelle de formation professionnelle devient un
atout majeur pour trois raisons :
1. « Si l’on ne porte pas une attention particulière à la professionnalisation et à
l’apprentissage du métier, on court le risque que des personnes, par manque de
formation – et pas forcément dans l’objectif de mal faire – s’adonnent à certaines
dérives. »102
« Concernant les personnels, le recours direct à un intervenant extérieur ne serait pas
non plus dénué d’intérêt. Il pourrait notamment permettre, en donnant à chacun la
possibilité de s’exprimer librement, de lutter contre certains accords tacites –
potentiellement vecteurs de maltraitances -, qui peuvent exister dans les équipes. Plus
généralement, l’application de la lettre et l’acclimatation de l’esprit de la loi du 02 janvier
2002 pourraient requérir une opération de plus grande envergure, » comme M. Pascal
CHEVIT, directeur de l’Ecole Nationale de la Santé Publique (ENSP), l’a suggéré à la
commission d’enquête : « Nous pourrions, dès lors, nous interroger sur l’intérêt que
présenterait la création d’un dispositif s’apparentant à celui ayant été mis en place, au
cours des dernières années, pour accompagner la réforme des établissements accueillant
des personnes âgées dépendantes. Il s’agirait d’une mission nationale d’appui intervenant
100
ANESM, juillet 2008, Recommandations de bonnes pratiques professionnelles, Mise en œuvre d’une stratégie d’adaptation à l’emploi des personnels au regard des populations accompagnées, p 21. 101
GOHET P., octobre 2013, L’avancée en âge des personnes handicapées – Contribution à la réflexion, Rapport Tome I, IGAS, RM2013, p 26. 102
M. CHASSERIAUD Christian, 10 juin 2003, président de l’Association française des organismes de formation et de recherche en travail social (AFORTS), a tenu les propos suivants lors de la commission d’enquête sur la maltraitance envers les personnes handicapées : briser la loi du silence. Rapport de commission d’enquête N° 339 (2002-2003) de MM. JUILHARD Jean-Marc et BLANC Paul, fait au nom de la commission d’enquête.
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 65 -
dans la formation – ou tout au moins dans la mise en place des dispositifs de formation –
l’accompagnement et l’information, et constituant non seulement un recours pour les
professionnels et les institutions mais également une capacité d’observation, d’analyse et
de réaction. »103
2. Au quotidien, le maintien de la motivation de l’encadrement éducatif face aux
actes récurrents, constants et au soutien plus important des personnes accueillies
plus dépendantes s’avère complexe malgré l’intervention et les encouragements
des chefs de services.
Les chefs de services me font part que certains éducateurs s’interrogent quotidiennement
sur les « résultats » découlant de tous les efforts fournis, d’autres trouvent que
l’accompagnement est toujours axé sur l’hygiène, les rendez-vous médicaux, les petits
soins journaliers, la modification du calendrier des activités liée à la fatigabilité plus
prégnante des personnes vieillissantes contrairement aux plus jeunes, la sollicitation
accrue liée à une plus grande démotivation ou une certaine perte de concentration…
3. Ce troisième point en faveur de la formation est de permettre aux personnels
intervenant auprès des personnes adultes handicapées âgées de mieux situer et
comprendre les effets du vieillissement auxquels les personnes accueillies sont
confrontées et approfondir les répercussions et les conséquences psychologiques,
sociologiques, physiologiques qu’occasionne le phénomène de sénescence.
Ces temps de formation sont des espaces privilégiés où chacun peut exprimer ses
inquiétudes, ses craintes, ses interrogations, son épuisement. Une analyse de
l’expression des représentations de la vieillesse, des comportements et conduites
d’équipes et de son propre positionnement face au vieillissement me semble être, dans ce
cadre, un outil de management incontournable tant auprès des chefs de services que des
équipes opérationnelles.
Planifier un plan d’économies
En avril 2014, la signature du CPOM entre l’organisme gestionnaire et le Conseil général
a mis en avant un plan d’économies sur 5 ans à hauteur de 10 % de l’enveloppe globale
associative.
En commission budgétaire, il est donc mis en avant que le directeur d’établissement et de
services doit proposer, développer et mettre en place une stratégie de gestion financière
rationalisée. La charge financière de la masse salariale représente un fort pourcentage.
Je ne peux donc exclure une économie sur les charges afférentes au personnel.
103
Rapport de commission d’enquête N° 339 (2002-2003), 10 juin 2003, de MM. JUILHARD Jean-Marc et BLANC Paul, fait au nom de la commission d’enquête.
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 66 -
A Cannes, pour les deux services (CAJ et foyer de vie), j’appliquerai un plan d’économies
remis et validé par la direction financière. J’ai donc réfléchi à une nouvelle
organisation :104
GROUPE II
ANNEES CAJ ETP Foyer de vie ETP
2015
1 départ d’animateur 2ème
catégorie à la retraite remplacé
par 1 animateur 2ème
catégorie
avec un coefficient inférieur
6.21 17.60
2016
½ poste d’Agent de Service
Intérieur non remplacé suite à 1
départ à la retraite d’1 temps
plein (à la suite de la
délocalisation du CAJ)
5.71
1 départ à la retraite d’animateur
1ère
catégorie, non remplacé (à
la suite de la délocalisation du
CAJ)
16.60
2017 5.71
1 départ d’½ poste d’agent
administratif (répartition sur 2
établissements)
16.10
2018 1 départ à la retraite d’AMP
remplacé par ½ temps 5.21
1 départ à la retraite d’animateur
1ère
catégorie, non remplacé (à
la suite de la délocalisation du
CAJ)non remplacé (à la suite de
la délocalisation du CAJ)
15.10
2019
1 départ de la psychologue à
temps partiel remplacée par 1
même temps partiel avec un
coefficient inférieur
5.21 15.10
De plus, d’autres économies sont prévues. En dehors du groupe II, le groupe I105 est
également concerné car la renégociation du contrat de prestation de restauration
(services extérieurs) permet une réduction de charges fixes sur le foyer de vie dès 2015
(43.408 €) grâce au regroupement des deux services de restauration pour le déjeuner, à
la diminution du coût denrées et à la diminution du nombre d’employés de restauration
avec la mise en service d’un self mis à disposition par l’exploitant. En 2019, il est prévu
une nouvelle organisation de restauration par la création d’une cuisine centrale gérée par
un ESAT (économie estimée : 4 200 €).
Quant au CAJ, une réserve de compensation des déficits de 7 148 € permettra de corriger
un résultat déficitaire sur 2017, 2018, et 2019 pour un montant de 4 360 €.
104
Annexe N°2 : Budgets prévisionnels CAJ et foyer de vie. 105
Dépenses afférentes à l’exploitation courante.
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 67 -
Pour réaliser les axes du projet, un plan d’actions vient appuyer la stratégie de
changement, de mobilisation, de communication… que je souhaite mettre en place à
partir d’un management défini par un ensemble d’outils de gestion des ressources
humaines.
3.3 De la conduite du changement à l’action
3.3.1 Le plan de formation : Former les professionnels sur le vieillissement - la
bientraitance - l’épuisement professionnel
La connaissance du phénomène de vieillissement
A partir de l’ensemble des éléments cités précédemment, il devient plus que nécessaire
de développer un management et une gestion des ressources humaines axés sur la
formation professionnelle. La qualité de l’accompagnement des personnes accueillies et
le maintien d’une dynamique professionnelle individuelle des équipes opérationnelles sont
des enjeux managériaux primordiaux dans ma stratégie de management de projet.
L’accroissement des handicaps amène une dépendance beaucoup plus importante et une
gestion renforcée de la prise en charge. C’est pourquoi, les structures d’accueil doivent
progressivement adapter leur accompagnement éducatif quotidien en tenant compte de
l’évolution d’un plus grand nombre d’usagers vieillissants porteurs d’un déficit intellectuel.
Mon action est donc d’être force de proposition auprès des chefs de services pour
promouvoir auprès de leurs équipes ces actions.
Dans ces actions concrètes, il s’agira de convenir d’une formation collective dans
l’établissement par un centre de formation où le vieillissement sera présenté sous
différents angles. Par exemple :
De quel vieillissement s’agit-il : physique, psychologique, pathologique…?
A quel âge peut-on parler de vieillissement ?
o Echanger sur les représentations individuelles concernant le vieillissement
des personnes handicapées
Quelles sont les manifestations, les facteurs, les conséquences, pour la personne
accueillie ?
o Repérer les conséquences du vieillissement
o Analyser les effets du vieillissement sur l’accompagnement au quotidien.
Y’a-t ’il un vieillissement spécifique, précoce, des personnes handicapées ?
Quels sont les « repères » du vieillissement ?
Comment l’institution peut-elle répondre à cette évolution ?
Quel est le rôle des équipes opérationnelles ?
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 68 -
o Rechercher comment développer des moyens permettant d’effectuer un
accompagnement de qualité adapté aux capacités futures des personnes
accueillies
Quel projet de vie pour les personnes vieillissantes ?
o Construire des projets d’accompagnement pertinents et adaptés aux
besoins et attentes des personnes accueillies vieillissantes.
Comment accompagner les équipes face au changement ?
o Comprendre ce qui se passe en nous face au vieillissement et à la
diminution des capacités des personnes
Comment l’accroissement de la dépendance est vécu par les professionnels
(stress, démotivation, répétition des actes d’accompagnement, souffrance au
travail…) ?
Y’a-t’il un sentiment « d’écart » entre la qualification professionnelle et le poste
occupé ?
Sur ces deux derniers points, je dois veiller, avec l’équipe de direction, sur « les intentions
et les actes des professionnels dans un horizon d’amélioration continue des pratiques tout
en conservant une empreinte de vigilance incontournable. La bientraitance est donc à la
fois démarche positive et mémoire du risque. »106
La bientraitance
Pour aborder cette question, les recommandations de l’ANESM sont les références
indispensables pour adopter une méthodologie de travail auprès des chefs de services.
« La mise en œuvre d’une stratégie d’adaptation à l’emploi des personnels au regard des
populations accompagnées a pour finalité d’offrir aux populations accompagnées des
pratiques professionnelles adaptées, différenciées et bientraitantes.
Faciliter la prise de fonction, l’exercice professionnel dans la durée et les
changements d’emploi au sein du secteur social et médico-social… Sur le
long terme, elle constitue un atout pour le développement de ses compétences…
Contribuer à la prévention des risques de maltraitance involontaire des
populations accompagnées, d’une part, et la prévention des risques
professionnels, d’autre part… L’adaptation à l’emploi prévient les risques de
pratiques inadaptées, voire nocives. Ces risques sont particulièrement prégnants
lorsque les populations accompagnées sont vulnérables… L’adaptation à
l’emploi…soutient l’engagement des professionnels et concourt,…, à la
remobilisation et à la remotivation des personnels… Dans tous les cas, elle
106
ANESM, juillet 2008, Recommandations de bonnes pratiques professionnelles, La bientraitance : définition et repères pour la mise en œuvre, p 13.
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 69 -
participe à la prévention des risques professionnels tant physiques que
psychosociaux (stress, souffrance psychologique, etc.)
Anticiper et accompagner différents types d’évolutions… Au sein même des
établissements et services, les populations accompagnées changent et les projets
évoluent,…. ».107
L’épuisement des professionnels :
Prévenir les risques psychosociaux dans le secteur médico-social est fondamental dans
le cadre de la gestion des ressources humaines. L’épuisement des professionnels liée à
la charge de travail, à la répétition des tâches, à l’ancienneté dans la fonction sur un
même poste, dans le même établissement, avec les mêmes usagers… sont souvent des
facteurs de « burn-out », de démotivation, de découragement, de fatigue.... Les nouvelles
obligations du secteur liées aux évolutions (législatives, administratives, économiques)
sont souvent évoquées par ces mêmes professionnels comme source de stress. De plus,
la pénibilité liée à la fonction éducative est avérée au regard du rythme de travail irrégulier
par cycles pour les éducateurs en internat.
Les répercussions physiques, psychiques et sociales (l’absentéisme, le stress, la
démotivation…) sont autant d’éléments facteurs d’un mal être, d’une souffrance au travail.
Il est parfois assez complexe de mesurer les facteurs de risques ; les prévenir reste donc
une action essentielle. Mais il est extrêmement difficile d’éliminer les principaux facteurs
de risques représentés par l’accompagnement de personnes en situation de handicap
mental vieillissantes, avec parfois des troubles envahissants de la personnalité, des
troubles du comportement, une ritualisation incontournable, des exigences fortes, des
sollicitations permanentes…
Le contexte économique actuel de restriction des charges essentiellement liée à la masse
salariale accentue ce phénomène. Le non remplacement des collègues absents pour
congés, pour maladie, pour formation… accroit la charge et le rythme de travail. Une
fatigue tant émotionnelle que physique est prégnante au sein des équipes.
A partir de ces éléments, le plan de formation devient un outil de management
incontournable pour accompagner les salariés dans une recherche de
professionnalisation et répondre aux difficultés, souffrances ressenties par un
professionnel. La programmation des sessions de formation, en fonction des priorités
associatives, des priorités institutionnelles et en fonction des demandes individuelles
s’inscrivent dans ce processus. Parmi l’ensemble des salariés encadrants, il ressort qu’un
107
ANESM, juillet 2008, Recommandations de bonnes pratiques professionnelles, Mise en œuvre d’une stratégie d’adaptation à l’emploi des personnels au regard des populations accompagnées, p 10.
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 70 -
grand nombre d’entre eux souhaitent s’inscrire en formation sur le thème des
phénomènes de vieillissement ou des phénomènes d’usure professionnelle.
D’un commun accord avec les chefs de services, et les instances représentatives du
personnel, à partir de 2016, une formation collective « Adultes handicapés vieillissants :
quelles modalités d’accompagnement ? » sera mise en place une journée par mois
pendant 10 mois pour la moitié de l’équipe du CAJ et du foyer de vie avec une partie de
l’équipe du foyer de vie d’Antibes. De plus, d’autres personnes se formeront sur un BFA
disponible approximatif de 8 172 € (calcul à partir du montant de la masse salariale de
2014).108
Pour l’année 2017, il sera inscrit sur le BFA, 3 915 € pour reconduire la formation initiée
en 2016 pour l’autre moitié de l’équipe. La lutte contre l’usure des professionnels sera
également une priorité et restera inscrite dans le BFA.
En 2018, j’immobilise 3 000 € pour l’intervention, dans l’établissement, d’un formateur,
dépendant d’un organisme de formation, en concertation avec la psychologue sur la
gestion des bonnes pratiques professionnelles et la démarche de bientraitance en
institution ainsi qu’une partie du BFA pour la prévention des risques professionnels et les
écrits professionnels.
Dans cet esprit de gestion du BFA et dans une gestion financière globale plus
performante, je m’inscris dans une démarche de mutualisation des moyens de
financements associatifs pour équilibrer un budget en perte progressive de la masse
salariale.
3.3.2 Mutualiser les moyens humains, techniques et matériels
« Les contraintes financières et le souci d’un juste emploi des moyens existants
conduisent à vouloir regrouper certaines réponses pour maintenir les coûts.
Le décloisonnement des secteurs médico-social, sanitaire et social s’avère souvent
nécessaire pour répondre de manière cohérente aux besoins de compensation,
d’accompagnement et de soin.
Pour toutes ces raisons, la question de la mutualisation de certains moyens se pose. »109
Au sein de l’ADAPEI-AM, la diminution des coûts répond à une obligation, réaffirmée par
les représentants associatifs à mon encontre. Faire des économies est toujours plus
d’actualité. La rationalisation des moyens et des coûts par la mutualisation est une
réponse à un impératif.
108
Annexe N°8 : Plan prévisionnel de formation 2016. 109
GOHET P., octobre 2013, L’avancée en âge des personnes handicapées – Contribution à la réflexion, Rapport Tome I, IGAS, RM2013, p 28.
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 71 -
En interne, j’envisage un ensemble d’économies concernant, essentiellement, les
dépenses afférentes au personnel, mais également plus légèrement, les dépenses
afférentes à l’exploitation courante et encore plus légèrement les dépenses liées à
la structure. 110
En externe, sur du plus long terme, je souhaite développer une gestion associative
d’achats par groupement ou centrale d’achats et la mutualisation des nombreux
contrats de maintenance, d’assurances, de téléphonie, prestations de nettoyage,
prestations informatique, etc. Une étude associative des coûts doit s’opérer
rapidement pour éviter que seules les dépenses afférentes au personnel soient le
principe d’économies sur du long terme. Cette analyse pourrait lister l’ensemble
des contrats associatifs et chiffrer potentiellement les montants et bénéficier,
éventuellement, de tarifs préférentiels pour l’ensemble des établissements de
l’ADAPEI-AM.
« Il est nécessaire de rechercher le coût optimal pour chaque poste de dépenses en se
rapprochant pour certains des ratios issus des indicateurs socio-économiques n° 7 et 10.
L’analyse du coût de structure tient compte des dépenses en entretien et maintenance
notamment ...
L’association doit connaître et mettre en lumière son niveau d’implication dans la
recherche d’économies et son positionnement dans l’efficience des dépenses. »111
A une échelle plus réduite, depuis de nombreux mois, je m’interroge sur la nécessité
d’appliquer pour les services proposant des activités de jour (CAJ et foyer de vie), un
projet commun.
En effet, ces deux services rencontrent des difficultés similaires dans la prise en charge
des personnes accueillies vieillissantes. Les activités ne sont pas toujours proposées en
fonction des potentialités individuelles mais en fonction du nombre de participants
indispensables pour mener une activité (la voile, le karaté, le théâtre…). Le regroupement
des deux services valoriserait la mutualisation des connaissances et des compétences
des professionnels, la pertinence de la mise en place d’activités collectives cohérentes à
l’évolution globale de chaque personne accueillie et la rationalisation des coûts liés au
développement d’activités manuelles par exemple. Les enjeux de cette mutualisation sont
de permettre le croisement des compétences individuelles des membres des équipes, le
non remplacement d’éducateurs partis à la retraite, par exemple, en passant de deux
équipes distinctes sur deux sites à une équipe au sein de la même structure
(renforcement de l’équipe), le redéploiement du personnel de cuisine avec une seule
110
Annexes N°2 : Budgets prévisionnels du foyer de vie et CAJ 111
FEGAPEI, 15 mai 2008, Analyse des besoins dans le cadre du CPOM : l’analyse du diagnostic et la détermination des besoins, Département gestion, évaluation et financement.
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 72 -
équipe et un seul service pour les déjeuners servis chaque jour sur le même site, le
fonctionnement d’une seule cuisine en développant la cuisine centrale du foyer de vie
pour amoindrir les coûts de maintenance et de vétusté du matériel de cuisine sur les deux
sites.
Dans l’organisation financière, sur les cinq prochaines années, mon choix s’est porté sur
un équilibre financier entre les trois groupes malgré la baisse de la dotation et
l’augmentation des charges du groupe I112 (TVA, taxes concernant l’eau, l’électricité,
l’essence, les prestations extérieures (ménage, blanchisserie), les sorties, les
fournitures…). Ces postes feront donc l’objet d’un contrôle très régulier pour réguler les
dépenses sur les deux services avec un rapprochement comptable mensuel.
La rationalisation des coûts s’évalue de la manière suivante :113
EVOLUTION DES DEPENSES AFFERENTES A L’EXPLOITATION COURANTE
ETABLISSEMENTS 2015 2016 2017 2018 2019
CAJ 26.70 % 27.35 % 27.73 % 28.33 % 28.95 %
FOYER DE
VIE 18.40 % 19.00 % 19.00 % 19.40 % 18.70 %
EVOLUTION DES DEPENSES AFFERENTES A LA STRUCTURE
ETABLISSEMENTS 2015 2016 2017 2018 2019
CAJ 5.80 % 5.70 % 5.65 % 6.30 % 6.10 %
FOYER DE
VIE 20.00 % 20.80 % 20.60 % 21.60 % 20.45 %
Le foyer de vie a un coût d’entretien et de réparations qui ne cesse d’augmenter depuis
son ouverture. Sur les prochaines années 2015, 2016, 2018, je sais d’ores et déjà, que de
grosses réparations sont à prévoir (câbles de désenfumage du SSI, pompe à chlore,
adoucisseur d’eau, volets électriques, ballons d’eau chaude…). Néanmoins, ces
obligations de réparations ne modifient pas les moyennes annuelles qui restent stables
sur le budget quinquennal.
112
Dépenses afférentes à l’exploitation courante. 113
Annexe N°2 : Budgets prévisionnels du foyer de vie et CAJ
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 73 -
3.3.3 Mettre en place la mobilité professionnelle
Cette mobilité géographique correspond à un redéploiement des ressources le plus
anticipé possible en fonction de mon analyse des besoins et des conclusions de
l’évaluation externe. Ainsi la mobilité fait partie des actions en réponse aux décalages
détectés entre emplois actuels et futurs et l’évolution des besoins des personnes
accueillies. La mobilité agit sur une répartition qualitative et quantitative de la ressource
humaine, selon une stratégie d’économie mais également une stratégie managériale.
En 2016, le déménagement du CAJ vers le foyer de vie sera effectif. L’infrastructure de
cet établissement avec des salles dédiées aux activités et un espace d’accueil répondant
largement aux besoins ainsi que l’harmonisation des groupes d’activités par compétences
et souhaits individuels favorisera l’évolution de ces services en s’adaptant à l’ensemble
des contraintes (vieillissement, besoins individuels des personnes accueillies,
financement…). La mobilité est donc une réponse pour s’adapter aux changements
futurs.
Ces changements correspondent à une évolution stable du groupe II des deux
services :114
EVOLUTION DES DEPENSES AFFERENTES AU PERSONNEL
ETABLISSEMENTS 2015 2016 2017 2018 2019
CAJ 67.50 % 65.00 % 67.10 % 65.50 % 65.60 %
FOYER DE
VIE 61.60 % 60.20 % 60.40 % 59.00 % 60.90 %
La mutualisation des moyens humains permet de garantir un taux d’encadrement
satisfaisant, de maintenir un accompagnement de qualité pour les personnes accueillies
en stabilisant les dépenses liées au personnel malgré le GVT.
Sur les cinq années, compte tenu du GVT :
le GVT positif qui retrace l'incidence positive sur la masse salariale des
avancements (à l'ancienneté, sur article 39 de la CCNT du 15/0/1966, par VAE,
etc.) et de l'acquisition d'une technicité,
le GVT négatif qui traduit l'incidence négative sur la masse salariale du
remplacement des salariés avec une forte ancienneté (en haut de la grille salariale
114
Annexe N°2 : Budgets prévisionnels du foyer de vie et CAJ
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 74 -
de la CCNT du 15/03/1966) par des nouveaux (en bas de cette même grille, donc
avec une rémunération moindre),115
du non remplacement ou de la recomposition des postes,
Le budget proposé diminue de 10 % sur les cinq années (2015-2019) et répond aux
obligations associatives et aux injonctions du tarificateur.
3.3.4 Instaurer la culture de l’auto-évaluation
L’article L312-8 du CASF précise :
« Les établissements et services mentionnés à l'article L. 312-1 procèdent à des
évaluations de leurs activités et de la qualité des prestations qu'ils délivrent, au regard
notamment de procédures, de références et de recommandations de bonnes pratiques
professionnelles validées ou, en cas de carence, élaborées, selon les catégories
d'établissements ou de services, par l'Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des
établissements et services sociaux et médico-sociaux. Les résultats des évaluations sont
communiqués à l'autorité ayant délivré l'autorisation. Les établissements et services
rendent compte de la démarche d'évaluation interne engagée. »
Depuis la dernière évaluation interne, je souhaite maintenir une organisation et la mise en
perspective de la démarche qualité à partir d’étapes méthodologiques :
Le cadrage du projet : un cahier des charges validé avec le comité de pilotage
correspondant au domaine d’évaluation pour définir le périmètre du projet, les
éléments de méthode, les modalités de recueil des informations, l’organisation et
la communication du projet.
La réalisation des évaluations à l’aide de référentiels (plan du projet
d’établissement, plan de formation, calendriers des projets de mutualisation…)
respectant les orientations définies en amont et l’élaboration des résultats sous la
forme de synthèses. Les groupes de travail établissent un constat de l’avancement
et concrétisation de la démarche qualité tant sur le plan du fonctionnement que les
effets sur les personnes accueillies.
L’analyse des résultats de la réalisation des évaluations et la redéfinition des
priorités au regard de l’évolution des besoins.
L’élaboration des plans d’amélioration sur la base de l’analyse des résultats et des
priorités.
La finalisation des rapports d’évaluation des projets auprès des CVS,
représentants de l’association et instances représentatives du personnel.
115
Inspiré de l’encyclopédie libre « Wikipédia ».
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 75 -
Cette auto-évaluation permettra de respecter les recommandations des bonnes pratiques,
à partir :
Du projet d’établissement au regard des besoins identifiés, de sa cohérence à
l’égard des missions confiées… (cohérence avec le projet associatif, plan…).
De la personnalisation de l’accompagnement en fonction de l’avancée en âge
(élaboration collective du PAI, évaluation des besoins individuels des personnes
accueillies).
De la garantie des droits des personnes accueillies à rester le plus longtemps
possible dans leur lieu de vie ou d’activités (adaptation au maintien dans le
service).
De la promotion de l’autonomie, de la qualité de vie, de la santé et de la
participation sociale (par l’insertion, l’animation, la socialisation, l’adaptation
continue des compétences professionnelles des équipes).
De la protection et de la prévention des risques de maltraitance (identification des
risques de maltraitance, recueil des incidents et plaintes et gestion des fiches
d’incidents).
De l’établissement ou le service dans son environnement (développement de
conventions avec des prestataires extérieurs)
De l’organisation de l’établissement ou du service au service de la personne
accueillie (élaboration de recueil et d’informations concernant le cadre de vie ou
d’accueil, le système de communication, d’informations, l’amélioration continue de
la qualité).
Cette organisation d’évaluation aura pour effet de développer la notion d’évaluation de la
qualité de prestation auprès des chefs de services et des équipes en faveur des
personnes accueillies.
3.4 L’évaluation de la qualité de prestation rendue
La réglementation a introduit progressivement un grand nombre de textes portant sur la
bonne affectation des dépenses dans une logique de résultats en termes de qualité des
prestations fournies par les établissements médico-sociaux. Lorsque la LOLF se met en
place en 2001 avec application en 2006 et échéance en 2007, l’Etat appuie sur la notion
de contrôle de la dépense publique par le biais de l’évaluation. Déjà le CNESMS puis
l’ANESM depuis le décret d’application de la Loi de finance 2007 du 08/03/2007 avait
publié le 15 septembre 2006 un guide de l’évaluation interne.
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 76 -
La loi du 02/02/2002 précise dans l’article L. 312-8 du CASF que les établissements
procèdent à « l’évaluation continue des besoins et des attentes » des personnes et « à
l’évaluation de leurs activités et de la qualité des prestations qu’ils délivrent, au regard
notamment de procédures, de références et de recommandations de bonnes pratiques
professionnelles validées. »
Dans le cadre du management de projet, l’évaluation du plan d’actions est indispensable
et s’inscrit dans une logique de résultats en termes de qualité des prestations fournies et
de la bonne affectation des dépenses. Elle est un dispositif d’impulsions d’orientations à
travers des objectifs opérationnels de management.
L’évaluation devra répondre à quatre critères :
1. La pertinence : missions et besoins par rapport aux objectifs :
o M’assurer que l’accompagnement éducatif mis en place réponde aux
missions et besoins, définis dans le projet d’établissement, des personnes
accueillies par le soutien d’outils (PAI, formation professionnelle…).
2. La cohérence : objectifs par rapport aux activités, aux moyens et aux ressources :
o M’assurer que l’ensemble de l’équipe de direction valide le projet, que les
moyens mobilisés (techniques, humains, matériels…) soient opérationnels
et réalisables dans un calendrier donné (réunions d’équipes, CVS,
chronogramme du plan d’actions116…).
3. L’efficience : atteinte des objectifs par rapport aux ressources :
o M’assurer que les stratégies mises en place répondent aux résultats
recherchés en fonction des moyens développés.
4. L’efficacité : atteinte des objectifs par rapport aux coûts :
o M’assurer que la mise en place du nouveau dispositif apporte les
économies envisagées tout en répondant à la qualité de services et de
prestation d’accompagnement des personnes accueillies (grilles de
satisfaction117, commissions budgétaires…).
3.4.1 Auprès des personnes accueillies
Les PAI
Actuellement, les PAI sont aménagés en fonction du potentiel d’acquisition des personnes
accueillies ou de leur maintien.
116
Annexe N°9 : Chronogramme du plan d’actions 117
Annexe N°10 : Grille de satisfaction à destination des personnes accueillies vieillissantes (exemple).
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 77 -
Les points forts et les points à améliorer émergent des projets. Cependant, lorsqu’il s’agit
de « régression », les rédacteurs des projets n’ont plus d’indicateurs pour adapter leur
accompagnement. Ils notent ce qu’ils constatent tout en se sentant impuissants. Le fait de
repenser une nouvelle grille de projets par rapport à une adaptation du rythme de vie, des
activités et de l’accueil est un composant majeur pour l’équilibre et le maintien des
« vieillissants » dans les services du foyer de vie et du CAJ. La réflexion d’une définition
des indicateurs de la perte d’autonomie fera l’objet de réunions de concertation au cours
du premier trimestre 2016 avec les chefs de services.
La grille de satisfaction
Fin 2016, un groupe de travail finalisera le questionnaire adressé aux personnes
accueillies sur les deux services. Celui-ci sera remis à la fin de la même année. Cette
grille comportera des items sur les besoins et les attentes des personnes accueillies mais
fera aussi le point sur ce qui a changé et sur les améliorations possibles à apporter. Enfin,
elle abordera la notion de qualité de l’accompagnement et indiquera si les services ont su
s’adapter correctement au phénomène de vieillissement des personnes accueillies.
3.4.2 Auprès des professionnels
Les entretiens professionnels
L’entretien d’évaluation est un entretien entre les chefs de services et moi-même. Les
objectifs sont de faire le bilan sur les « réussites et les échecs » de l’année et d’en
expliquer les raisons, d’analyser les compétences et la performance individuelle, de fixer
les objectifs annuels à venir en prévoyant les moyens à mobiliser pour les atteindre et
enfin, dans un second temps, d’évoquer les souhaits d’évolution professionnelle des
membres des équipes et les besoins de formation.
Outil central de la gestion des compétences, l’entretien professionnel me permet de faire
le bilan sur le fonctionnement global de l’établissement à partir des échanges avec les
chefs de services mais aussi sur l’activité de différents services, de faire progresser les
collaborateurs au niveau individuel et collectif à partir de projets et de favoriser la
motivation et l’implication.
Ces temps sont destinés à dresser un bilan et à examiner les améliorations pouvant être
apportées au bénéfice de l’organisation institutionnelle, des salariés et surtout aux
personnes accueillies.
Ces entretiens seront aussi un outil de communication et de management. Ils seront
centrés sur l’écoute et permettront aux chefs de services de s’auto-évaluer.
Ces entretiens définiront clairement les responsabilités de chacun en pratiquant un
management personnalisé. L’analyse des faits et des résultats observés sera établie en
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 78 -
commun en tenant compte des suggestions mais surtout des objectifs d’amélioration des
besoins des personnes accueillies.
Les réunions
Lieux de regroupements, de croisements, et d’échanges de l’information, les réunions
hebdomadaires de direction continueront à avoir lieu ainsi que trimestriellement auprès
des équipes.
Avec les chefs de services, j’envisage la planification des ordres du jour sur le long terme.
En effet, entre la mutualisation des moyens, la mobilité des salariés, la réécriture du projet
d’établissement, le plan de formation…, les sujets seront nombreux pour satisfaire au
projet d’adaptation mais aussi pour expliquer les changements et les priorités
budgétaires.
Dans ce contexte, des réunions à thème seront organisées. Elles porteront sur la pratique
des professionnels, sur la promotion de la bientraitance118 à partir des textes officiels en la
présence de la psychologue et d’un intervenant extérieur.
Je soumettrai aux chefs de services un calendrier prévisionnel de réunions à mettre en
place par ordre de priorité. Ensemble, nous évaluerons, estimerons, suivrons les
évolutions des actions entreprises.
3.4.3 Envers le fonctionnement
Le CVS
Institué par la loi du 02 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale, le CVS
est un outil destiné à garantir les droits et plus particulièrement, la participation des
personnes accueillies au fonctionnement de l’établissement ou du service.
C’est un lieu d’échanges et d’expression, d’écoute très important qui favorise l’implication
des personnes accueillies sur toutes les questions intéressant l’organisation
institutionnelle.
Les membres élus du CVS sont très investis dans leur mission. Ils formulent des avis, des
propositions portant notamment sur les points suivants :
L’organisation interne et la vie quotidienne,
Les activités, les animations,
Les projets de travaux, d’équipements,
La nature et le prix des services rendus,
L’affectation des locaux collectifs,
L’entretien des locaux,
118
Annexe N°11 : Guide de repérage des risques de maltraitance et de violence dans les établissements sociaux et médico-sociaux.
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 79 -
Les projets de restructuration,
L’animation de la vie institutionnelle et les mesures prises pour favoriser les
relations entre ses participants, ainsi que les modifications substantielles touchant
aux conditions d’accompagnement,
L’élaboration et la modification du règlement de fonctionnement, du projet
d’établissement ou de service.
A partir de ces éléments, les membres de cette instance débattront, examineront, la
révision du projet d’établissement. Mon intervention, en qualité de représentant
d’établissement, sera de nature à expliquer le bénéfice d’un tel changement et pourquoi il
est indispensable qu’il se réalise.
Pendant mes interventions au CVS, avec le représentant de l’association, les parents, les
membres du personnel et les personnes accueillies tous élus, ma participation permet de
présenter et définir la cohérence des indicateurs en faveur de la méthodologie
d’évaluation du projet d’établissement.
Le projet d’établissement
Une réflexion commune (association, directeur, chefs de services, équipes
pluridisciplinaires) devient inéluctable devant une nouvelle considération du vieillissement
des personnes accueillies au CAJ et foyer de vie à Cannes. Cette réflexion aura lieu dès
le dernier trimestre 2015 et aboutira à une réécriture du projet d’établissement. Un groupe
de travail effectuera « l’état des lieux » et le diagnostic de ce projet de services afin de
repérer comment le projet d’établissement doit redéfinir de nouveaux objectifs
d’accompagnement à travers un référentiel qui classe les grands thèmes et en particulier
la prise en charge des personnes accueilles vieillissantes. Le référentiel sera construit en
interne et sera un indicateur évaluant les points nouveaux à préciser dans le projet
d’établissement.
Pour conclure, le respect des budgets prévisionnels quinquennaux me fourniront une
indication rationnelle quant à la bonne détermination de la politique de gestion des
ressources humaines et à la bonne gestion financière de l’enveloppe limitative, instruites
auprès du conseil départemental par l’organisme gestionnaire.
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 80 -
Conclusion
Les dispositions législatives posent le principe de la place de l’usager en tant qu’acteur de
son projet et de son devenir. Elles influent donc sur la gestion du vieillissement d’un grand
nombre de personnes accueillies en établissements et services médico-sociaux. La loi du
02/01/2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale et « remodelant la loi de 75 » et la
loi pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des
personnes handicapées du 11/02/2005 tiennent compte de l’évolution du public accueilli
dans les divers établissements et services.
En juin 2003, un rapport de la Cour des Comptes faisait pourtant mention que « des
solutions doivent être rapidement apportées aux problèmes que pose l’accueil de
personnes handicapées vieillissantes … et les ruptures dans leur prise en charge, en ce
qui concerne tant le placement en établissement que les prestations en espèces
servies. »119
Depuis plusieurs années, les effets du vieillissement (physiques, psychologiques,
fonctionnels) ont amené progressivement les professionnels et les responsables
d’établissements à adapter l’accompagnement. C’est face à un constat d’urgence que les
structures ont dû trouver des solutions d’accueil au cas par cas, plus ou moins
convenables.
L’évolution des politiques publiques de gestion des établissements et services sociaux et
médico-sociaux positionnent le directeur d’établissement à développer toujours plus de
stratégies pour répondre aux besoins individuels évolutifs des personnes accueillies et
pour « tenir » l’enveloppe budgétaire limitative mise à sa disposition. Au quotidien, c’est
un véritable défi :
pour favoriser et développer une bonne qualité de prestation et de services rendus
limiter les coûts inhérents à l’amélioration de l’accueil et de l’accompagnement.
Ce mémoire tend à apporter une réponse aux besoins spécifiques des personnes
vieillissantes, aux obligations législatives et aux contraintes de gestion financière au cours
des cinq prochaines années.
Dans ce document, je me suis attaché à évaluer les besoins et les attentes des
personnes accueillies et à porter une solution concrète pour le bien-être des personnes
qui nous sont confiées. Je me suis appuyé sur la compréhension des fondamentaux
(handicap mental, vieillissement, contextualisation, mécanismes des politiques sociales et
publiques de financement, gestion des emplois et des compétences…) et sur une des
119
Cour des Comptes : juin 2003, La vie avec un handicap, Rapport remis au Président de la République.
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 81 -
principales mesures de la loi du 02/01/2002 correspondant à « une prise en charge et un
accompagnement individualisé de qualité favorisant son développement, son autonomie,
et son insertion adaptés à son âge et à ses besoins, respectant son consentement éclairé
qui doit systématiquement être recherché lorsque la personne est apte à exprimer sa
volonté et à participer à la décision… ».120
La dernière partie du mémoire repose sur l’élaboration d’un plan stratégique d’actions et
sur l’évaluation à partir d’un certain nombre d’outils présentés. Elle répond au dispositif
énoncé par la loi du 02/01/2002 en sachant que « les établissements et services
mentionnés à l’article L. 312-1 procèdent à l’évaluation de leurs activités et de la qualité
des prestations qu’ils délivrent, au regard notamment de procédures, de références et de
recommandations de bonnes pratiques professionnelles validées… ».121
Dans cette phase d’évaluation, des modifications pourront être apportées en fonction de
l’évolution des actions retenues et des réajustements du projet pourront certainement
encourager des « valeurs communes qui donnent du sens aux actes professionnels et
éclairent sur les perspectives de l’action »122 et définissent une bonne pratique
professionnelle d’accompagnement individuel et une logique, une cohérence, une
efficience des actions engagées avec une efficacité économique.
Néanmoins, à plus ou moins long terme, ne devrais-je pas orienter ma politique de
gestion vers une nouvelle adaptation d’accueil, de financements complémentaires… ?
Dès aujourd’hui, je m’interroge sur une éventuelle nécessité d’entrevoir :
la mutation de places en foyer de vie vers la création de places en Foyer d’Accueil
Médicalisé au sein du même établissement pour le maintien du cadre de vie des
personnes accueillies vieillissantes et un accompagnement approprié aux besoins,
la création au sein de l’ADAPEI-AM d’un SAMSAH (Service d’Accompagnement
Médico-Social pour Adultes Handicapés) pour maintenir l’accueil au domicile des
personnes accueillies vieillissantes en CAJ lorsque les parents eux-mêmes, très
âgés, n’acceptent pas « l’institutionnalisation » de leur enfant,
la prospection et la collecte (au nom de l’Association) par le directeur
d’établissements de fonds supplémentaires de financements (subventions) auprès
de sociétés, de particuliers, d’organismes privés…
120
Article L. 311-3 du CASF. 121
Article L. 312-8 du CASF. 122
Note d’orientation N° 2 du CNESMS du 24/01/2006.
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 82 -
Bibliographie
OUVRAGES :
BATIFOULIER F., 2014, « Manuel de direction en action sociale et médico-sociale », Andesi, Dunod, Paris, 494 p.
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CROZIER M., FRIEDBERG E., 2000, « L’acteur et le système », Collection Points Essais, 500p.
DUBREUIL B., 2004, « Le travail de directeur en établissement social et médico-social », Dunod, Paris, 228 p.
LEFEVRE P., 2011, « Guide du métier de directeur en action sociale et médico-sociale », Dunod, Paris, 495 p.
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LEROY M., ORSONI G., 2014, « Le financement des politiques publiques », édit. Bruylant, Paris, 704 p
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qualitatifs », Rapport d’étude pour la DREES, Ministère des Affaires sociales du
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 83 -
Travail et de la Solidarité – Ministère de la Santé de la Famille et des Personnes
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documentation, d’information et d’actions sociales. Analyse comparée des
schémas départementaux d’organisation médico-sociale d’Ile de France.
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sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille, « Une
longévité accrue pour les personnes handicapées vieillissantes : un nouveau défi
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- COLLECTF, « Lignes directrices pour l'évaluation du retard mental », Ordre des
psychologues du Québec, octobre 2007, p. 6
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- DUEE M.et REBILLARD C. Source : document de travail G 2004/02, Direction des
synthèses et des études économiques de l’INSEE, ROBERT-BOBEE Isabelle,
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maître de conférences à l’université de Marne-la-Vallée.
- GOHET P., octobre 2013, « L’avancée en âge des personnes handicapées-
Contribution à la réflexion », Rapport RM2013-163P, Tome I, pour l’Inspection
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- Inspection Générale des Affaires Sociales, Rapport annuel 2007-2008, Les
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vie associative.
- JOSEPH J-P., Actif formation, 2011, Adultes handicapés vieillissants : quelles
modalités d’accompagnement, dossier pédagogique, formation collective.
- JUILHARD J.-M. et BLANC P., rapport de commission d’enquête N° 339 (2002-
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- Schéma départemental (06) en faveur des personnes handicapées, orientations
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Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 84 -
- UNIOPS, décembre 2008, La pluriannualité budgétaire et les CPOM, Fiches
pratiques de gestion.
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handicapées : impacts sur les dispositifs et les pratiques professionnelles », Les
Cahiers de l’Actif, n°454-455.
SITES INTERNET :
- https:/fr.wikipedia.org .
- www.vie-publique.fr/politiques-publiques/.../décentralisation-faits/
- http://ladocumentationfrancaise.fr
- www.fr.euronews.com : les défis du vieillissement démographique en Europe
- www.unapei.org
- www.vosdroits.service-public.fr
- www.adapei-am.asso.fr
LOIS, DECRETS, CIRCULAIRES :
- Loi organique n°2001-692 du 1er août 2001 relative aux lois de finances.
- Loi n°2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale.
- Loi n°2005-102 du 11 février 2005 portant sur l’égalité des droits et des chances,
la participation et la citoyenneté des personnes handicapées.
- Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux
patients, à la santé et aux territoires.
- Ordonnance n° 2005-1477 du 1er décembre 2005 portant diverses dispositions
relatives aux procédures d’admission à l’aide sociale et aux établissements et
services sociaux et médico-sociaux.
- Circulaire DGAS/SD 5B n° 2006-216 du 18 mai 2006 relative à la pluriannualité
budgétaire et à la dotation globalisée commune à plusieurs établissements et
services sociaux et médico-sociaux.
- Décret n°2003-1010 du 22 octobre 2003 relatif à la gestion budgétaire, comptable
et financière, et aux modalités de financement et de tarification des établissements
et services sociaux et médico-sociaux mentionnés au I de l’article L.312-1 du
CASF, et des établissements mentionnés au 2° de l’article L.6111-2 du code de la
santé publique.
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 85 -
RECOMMANDATIONS (ANESM) :
- ANESM, mai 2010, Recommandations de bonnes pratiques professionnelles,
« Elaboration, rédaction et animation du projet d’établissement ou de service ».
- ANESM, décembre 2014, Recommandations de bonnes pratiques
professionnelles, personnes handicapées – personnes âgées.
- ANESM, juillet 2008, Recommandations de bonnes pratiques professionnelles,
« Mise en œuvre d’une stratégie d’adaptation à l’emploi des personnels au regard
des populations accompagnées ».
- ANESM, juillet 2008, Recommandations de bonnes pratiques professionnelles,
« La bientraitance : définition et repères pour la mise en œuvre ».
REVUES :
- COCQUEBERT L., 2012, Le secteur social et médico-social depuis la loi HPST,
édit. A.S.H.
- Cahiers de l’Actif – N° 296/297, p 220.
- Agence Régionale de Santé, Provence-Alpes-Côte d’Azur, la santé observée-
infoStat, N° 18, novembre 2012
- Bulletin des actes administratifs du CONSEIL GENERAL des ALPES –
MARITIMES, N° 6 du 13 MAI 2013. N° ISSN : 0753 – 0560.
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 I
Liste des annexes
ANNEXE 1 : Règles de financement régies par le CASF
ANNEXE 2 : Budgets prévisionnels 2015/2019 du foyer de vie
et du CAJ
ANNEXE 3 : Pyramide de Maslow
ANNEXE 4 : Plan bleu
ANNEXE 5 : Propos ressentis pouvant être traduits sous cette
forme...
ANNEXE 6 : Organigramme territoire ouest / Cannes
ANNEXE 7 : Matrice SWOT
ANNEXE 8 : Plan prévisionnel de formation 2016
ANNEXE 9 : Chronogramme du plan d’actions
ANNEXE 10 : Grille de satisfaction (exemple)
ANNEXE 11 : Guide de repérage des risques de maltraitance et
de violence dans les établissements sociaux et
médico-sociaux
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 II
ANNEXE 1 :
Les règles de financement régies par le CASF
Article L.312-1 :
Sont financés les établissements :
I. ― Sont des établissements et services sociaux et médico-sociaux, au sens du présent
code, les établissements et les services, dotés ou non d'une personnalité morale propre,
énumérés ci-après :
7° Les établissements et les services, y compris les foyers d'accueil médicalisé, qui
accueillent des personnes adultes handicapées, quel que soit leur degré de handicap ou
leur âge, … ;
Article L.314-2 :
Ces établissements sont financés par :
3° Des tarifs journaliers afférents aux prestations relatives à l'hébergement, fixés par le
président du conseil départemental, dans des conditions précisées par décret et
opposables aux bénéficiaires de l'aide sociale accueillis dans des établissements habilités
totalement ou partiellement à l'aide sociale à l'hébergement des personnes âgées. Ce
décret détermine le contenu des tarifs journaliers afférents aux prestations relatives à
l'hébergement qui ne peuvent comporter des dépenses intégrées dans les tarifs relatifs
aux soins et à la dépendance cités respectivement aux 1° et 2°.
Article L.314-7 :
Les principes de l’approbation budgétaire sont définis par :
L’article L.314-7 s’est substitué aux articles 26-1, 26-2 et 27-1 de la loi de 1975. Le I de
cet article apporte un allègement dans le contrôle budgétaire. En effet, les approbations
portent sur les emprunts supérieurs à un an, les programmes d’investissements avec le
plan de financement et les prévisions des charges et produits d’exploitation. Depuis cet
article, ne font plus partie des approbations budgétaires, les acquisitions, aliénations et
échanges d’immeubles et leur affectation, la variation du tableau des effectifs du
personnel, ainsi que les dons et legs.
Dans le paragraphe II, le mécanisme (instauré par l’article 26-1 de la loi de 1975) de
l’approbation tacite des propositions budgétaires des établissements et services est
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 III
supprimé. Une période d’environ cinq mois (entre fin octobre et fin mars) est fixée pour
l’expiration du délai de notification des tarifs.
Dans ce même paragraphe, la loi prévoit également une procédure contradictoire. Celle-ci
peut être mise en place dans le cadre d’une procédure d’ajustement entre les besoins des
établissements et « l’enveloppe budgétaire » des autorités de tarification. « II. ― Le
montant global des dépenses autorisées des établissements et services mentionnés au I
de l'article L. 312-1 et au I de l'article L. 313-12 sont fixés par l'autorité compétente en
matière de tarification, au terme d'une procédure contradictoire, au plus tard soixante
jours à compter de la date de notification des dotations mentionnées, selon le cas, aux
articles L. 313-8, et L. 314-3 à L. 314-5, selon des modalités fixées par décret en Conseil
d'Etat. »
Le paragraphe III étend le mécanisme de l’approbation budgétaire aux dépenses à la
charge du département :
Compatibilité des prévisions de charges et produits de l’établissement avec les
enveloppes limitatives ;
Prévisions de charges ne devant pas être « hors de proportion avec le service
rendu ou avec les coûts des établissements et services fournissant des
prestations comparables en termes de qualité de prise en charge ou
d’accompagnement. »123
Article L.314-8 :
La tarification de ces établissement est fixée par :
Les modalités de fixation de la tarification des établissements et services mentionnés au I
de l'article L. 312-1 sont déterminées par un décret en Conseil d'Etat qui prévoit
notamment :
1° Les conditions et modalités de la tarification de certains établissements ou services,
sous forme de prix de journée, tarifs de prestations ou forfaits journaliers et les modalités
de globalisation des financements sous forme de forfaits annuels ou de dotations
globales ;
123
BAUDURET JF, JAEGER M., 2005, Rénover l’action sociale et médico-sociale, Ed. Dunod, Paris, 339p.
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 IV
ANNEXE 2 :
Les budgets prévisionnels 2015/2019 du foyer de vie et du CAJ
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 V
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 VI
ANNEXE 3 :
La Pyramide de Maslow
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 VII
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 VIII
ANNEXE 4 :
Plan bleu
PLAN BLEU 2015
Gestion de crise Canicule
PLAN D’ORGANISATION
FOYER MICHELLE DARTY
SOMMAIRE
1. Objet du plan canicule
2. Le référent canicule
3. La cellule de veille
4. Les moyens matériels
5. Moyens en personnels
6. Formation
7. Pharmacie
8. Alimentation
9. Rappel et suivi des consignes de base
10. Suivi médical et para médical spécifique
11. Réactualisation du document
12. Annexes
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 IX
1. OBJET DU PLAN BLEU CANICULE
Le plan bleu canicule doit être déclenché lors de l’alerte du niveau orange par METEO-FRANCE.
En amont, dès que les prévisions météorologiques à trois jours dépassent les seuils biométéorologiques, la cellule se met en configuration de veille. Les seuils biométéorologiques, sont de 20 degrés en température minimale
nocturne et de 33 degrés en température maximale diurne –
Le niveau d’alerte apparaît sur une carte de METEO-FRANCE, par département,
en prévision des 24 heures à venir. La carte est actualisée chaque jour à 6 heures
et à 16 heures – Site de METEO-FRANCE (www.meteo.fr), régulièrement si le
niveau d’alerte d’une zone est orange ou rouge.
2. LE REFERENT « CANICULE »
Monsieur Stéphane THIERREE, Directeur
En cas d’absence le cadre d’astreinte :
Chef de Services Epanouir ou Darty
3. LA CELLULE DE VEILLE
La cellule de veille comprend :
Le directeur
Le chef de service
4. LES MOYENS MATERIELS
climatiseurs fixes :
- Le rez de chaussée est complètement équipé de climatisation - Toutes les chambres sont pourvues de climatiseurs - Les pièces communes et couloirs sont équipés de climatiseurs
Fontaine à eau réfrigérée
- 1 au rez de chaussée en salle à manger
Brumisateurs et vaporisateurs - mise à disposition de brumisateur - stock à prévoir
5. MOYENS EN PERSONNELS
Moyens internes :
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 X
La Direction assure la présence d’un nombre de personne en adéquation avec les
contraintes exprimées, si besoin :
- report des congés
- passage des temps partiels (s’il y en a cours) à temps plein
En cas de coupure d’électricité prolongée (plus de 2 heures), une évacuation des
résidents devra être mise en place, vers les autres établissements de l’association
PBRDS, les familles et pour les résidents trop fragilisés vers l’hôpital.
Moyens externes :
- Sollicitation des familles.
- Des infirmiers avoisinants en cas de vacance de notre poste.
- L’hôpital communal des Broussailles.
- Personnel intérimaire en cas de besoin.
6. FORMATION
La direction s’assure que l’ensemble des personnels a des connaissances
adaptées pour reconnaître les risques de coup de chaleur et de déshydratation
(particulièrement les personnels non soignants et remplaçants d’été).
Des formations internes régulières sont dispensées aux salariés qui ne disposent
pas de connaissances sur ce sujet. En réunions institutionnelles, il est évoqué les
conduites à tenir, en cas de fortes chaleurs des documents précis sont distribués.
7. PHARMACIE
L’infirmier et le personnel s’assurent, en collaboration avec les médecins, du
maintien d’un stock suffisant de produits et petits matériels, pour mettre en œuvre
la prévention et les traitements liés à la chaleur, sur prescriptions médicales.
8. ALIMENTATION
Travail en collaboration avec le prestataire COMPAREST pour une adaptation de
l’alimentation (voir annexe). Ce prestataire met en place chaque année un plan
canicule qu’il diffuse à tous ses clients.
9. RAPPEL ET SUIVI DES CONSIGNES DE BASE
Autant que de besoin, les consignes de base seront rappelées, le suivi sera fait
par le personnel sous couvert du médecin référent des résidents.
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 XI
1. Contrôle du niveau d’habillage des résidents. 2. Fermeture des fenêtres et fermeture des volets dès que la chaleur apparaît. 3. Aération du Foyer la nuit et tôt le matin (température minimale entre 2 heures
et 5 heures du matin). 4. Mise à disposition des brumisateurs. 5. Préparation de boissons gélifiées si des résidents ont des difficultés à boire de
l’eau. 6. Surveillance régulière de la température des réfrigérateurs et des denrées
périssables. 7. Prise de douches ou bains frais si nécessaire.
10. SUIVI MEDICAL ET PARAMEDICAL SPECIFIQUE
Travail en collaboration avec l’hôpital le plus proche, Ambroise PARE pour bénéficier de leurs conseils et éventuellement d’hospitalisations si cela s’avérait nécessaire, en cas de déshydratation importante.
1. Prise de la température corporelle le matin et le soir. 2. Surveillance du moindre signe de déshydratation, sécheresse buccale, et pli
cutané.
3. Surveillance du poids des résidents.
4. Surveillance du comportement et des signes cliniques suivants : maux de
têtes, sensation de fatigue importante, faiblesse, vertiges, malaises,
désorientation, troubles du sommeil.
5. Service de boissons en dehors des repas : 10 heures, 14 heures, 16 heures et 20 heures avec évaluation et transcription des quantités absorbées sur les fiches d’hydratation.
6. Contrôle des prescriptions médicales en cours en rapport avec l’action de la chaleur exceptionnelle.
11. Réactualisation DU DOCUMENT
Le groupe de travail qui a assuré l’écriture du plan est chargé de sa
maintenance et de sa cohérence. Une réactualisation du document sera réalisée,
au minimum annuellement. Chaque modification de version sera mentionnée par
une évolution de la date.
Version Date Pages
concernées Objet
Vérification
CD, ARS
01
02
03
04
05/2012
05/2013
05/2014
05/2015
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CHEF DE SERVICES
DIRECTEUR
12. Annexes
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 XII
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 XIII
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 XIV
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 XV
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 XVI
ANNEXE 5 :
Propos ressentis et pouvant être traduits sous cette forme...
Durant ces rencontres, je perçois dans les discours des professionnels opérationnels :
« Je ne vois aucun progrès dans ce que je fais. Ce que je crois acquis un jour est anéanti
le lendemain et je ne sais même pas pourquoi. J’en arrive même à me demander
pourquoi ça a marché un jour ! Peut-être que je n’y suis pour rien ! »124
« Fatigue physique, pauvreté de la vie communicationnelle et relationnelle, il nous faut
aborder aussi ce que peuvent entraîner de découragements les manques de progrès. »
« Il est difficile de les faire évoluer, leur caractère est déjà formé et il est malaisé
de leur inculquer un nouveau savoir. »
« Qu’est-ce que j’ai fait de la journée ? rien ! »
« La formation reçue par le personnel d’encadrement, sa qualification, l’esprit des
politiques publiques qui encourage aux projets individuels et institutionnels, les
évaluations souhaitées, réalisées, tout ce contexte qui ne demande qu’un futur pour
s’épanouir se heurte le plus souvent à un présent inamovible, entraînant dans une même
faillite le projet et le progrès.
Comment la compétence professionnelle arrive-t-elle à se récupérer quand non
seulement les progrès ne viennent pas, non seulement le présent ne tient pas, mais que
parfois c’est la régression qu’il faut éviter ?
“Le fait que l’on garde longtemps la même population avec presque pas
d’évolution, et même des régressions, surtout à partir de 40 ans, ça use.”
Il y a là un champ ouvert à la culpabilité et l’agressivité : culpabilité de ne pas savoir faire,
de n’être pas à la hauteur, mais aussi agressivité inconsciente contre ce handicap qui
résiste. Et du handicap au handicapé il n’y a qu’un pas souvent franchi :
« Il ne fait pas d’effort, il nous mène en bateau, il nous teste, il fait des
caprices,... »
autant de termes chargés d’amertume, de déception, de défaite.
Culpabilité, agressivité, sont deux sources qui alimentent une usure professionnelle.
Dans les deux cas, elles sont mutilation de soi, mutilation de sa compétence qui ne sait se
redéfinir dans une situation professionnelle difficile. »125
124
Les Cahiers de l’Actif – N° 296/297, p 220. 125
Les Cahiers de l’Actif – N° 296/297, p 227.
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 XVII
ANNEXE 6 :
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 XIX
ANNEXE 7 :
Matrice SWOT
L’analyse SWOT ou matrice SWOT, de l'anglais Strengths (forces), Weaknesses
(faiblesses), Opportunities :
(opportunités), Threats (menaces), est un outil de stratégie d'entreprise permettant de
déterminer les options stratégiques envisageables au niveau d'un domaine d'activité
stratégique (DAS ou SBU).
Ce modèle a été élaboré dans les années 1960 par quatre professeurs de la Harvard
Business School, Learned, Christensen, Andrews et Guth. De fait, on le rencontre
quelquefois sous la dénomination « modèle LCAG » ou « Modèle de Harvard ». La
dénomination « SWOT » reste cependant la plus fréquente.
Il existe plusieurs dénominations équivalentes en français, mais elles sont très rarement
utilisées : FFOM (Forces, Faiblesses, Opportunités, Menaces), FFOR (Forces,
Faiblesses, Opportunités, Risques), FFPM (Forces, Faiblesses, Possibilités, Menaces),
AFOM (Atouts, Faiblesses, Opportunités, Menaces).
Méthode
Conduire une analyse SWOT consiste à effectuer deux diagnostics :
1. un diagnostic externe, qui identifie les opportunités et les menaces présentes dans
l'environnement. Celles-ci peuvent être déterminées à l'aide d'une série de modèles
d'analyse stratégique, tels que l'analyse PESTEL, le modèle des 5 forces de la
concurrence proposé par Michael Porter, ou encore une analyse de scénarios. Il peut
s'agir par exemple de l'irruption de nouveaux concurrents, de l'apparition d'une nouvelle
technologie, de l'émergence d'une nouvelle réglementation, de l'ouverture de nouveaux
marchés, etc.
2. un diagnostic interne, qui identifie les forces et les faiblesses du domaine d'activité
stratégique. Celles-ci peuvent être déterminées à l'aide d'une série de modèles d'analyse
stratégique, tels que la chaîne de valeur, l'étalonnage (benchmarking) ou l'analyse du
tissu culturel. Il peut s'agir par exemple du portefeuille technologique, du niveau de
notoriété, de la présence géographique, du réseau de partenaires, de la structure de
gouvernement d'entreprise, etc.
C'est la confrontation entre les deux résultats établis grâce au modèle SWOT (résultats du
diagnostic externe et du diagnostic interne), qui va permettre d'alimenter l'étape suivante
de formulation des options stratégiques.
Cependant, la matrice SWOT n'apporte une aide pertinente que dans la mesure où les
questions initiales sont convenablement posées, que l'on puisse y répondre, et que l'on a
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 XIX
bien analysé chaque domaine en termes de performance mais aussi d'importance. La
justesse des résultats dépend de la justesse de l'analyse sur le court, moyen et long
terme, et de la conscience que l'environnement interne ou externe peut rapidement
changer, ce qui nécessite de régulièrement mettre à jour l'analyse.
Une erreur classique consiste à réaliser une analyse SWOT au niveau d'une entreprise
entière. Or, ce modèle n'est pertinent qu'au niveau d'un domaine d'activité stratégique. En
effet, par définition, chaque domaine d'activité stratégique se caractérise par une
combinaison spécifique de facteurs clés de succès et de ressources et compétences,
SWOT 2 ce qui implique que le diagnostic externe et le diagnostic interne varie d'un
domaine d'activité stratégique à un autre.
En dehors de la stratégie d'entreprise, l'analyse SWOT peut aussi être utilisée pour
évaluer des projets ou des décisions. La logique reste la même.
Présentation sous forme de matrice
La forme du résultat attendu :
• Un tableau comportant une grille composée de 4 grandes cases (cf. illustration ci-
dessous)
• Verticalement : 2 colonnes. Celle de gauche recueille la liste des éléments ayant une
incidence positive ou favorable sur le domaine d'activité stratégique étudié
Celle de droite recueille la liste des éléments ayant une incidence négative ou défavorable
sur le domaine d'activité stratégique étudié.
• Horizontalement : 2 lignes.
Celle du haut recueille la liste des éléments internes, spécifiques au domaine d'activité
stratégique étudié
Celle du bas recueille la liste des éléments externes, communs à tous les concurrents
présents sur le marché.
• Au croisement des colonnes et des lignes sont donc constituées 4 cases destinées à
recevoir l'information pertinente.
Case S ⇒ Les Forces (facteurs positifs d'origine interne)
Case W ⇒ Les Faiblesses (facteurs négatifs d'origine interne)
Case O ⇒ Les Opportunités (facteurs positifs d'origine externe)
Case T ⇒ Les Menaces (facteurs négatifs d'origine externe)
• La liste figurant dans chaque case ne doit pas compter trop d'éléments, sous peine de
ne pas être véritablement la "synthèse" attendue. (en général la liste comprend 3 à 5
éléments. Au-delà de 7 éléments, s'interroger sur le caractère nécessaire de cette
prolixité...)
• Par ailleurs, les meilleurs rédacteurs de matrice SWOT s'attachent à hiérarchiser les
éléments listés dans chaque case :
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 XIX
Dans la case "Forces", les éléments sont classés par intensité de force décroissante : les
plus forts en tête de liste
Dans la case "Faiblesses", les éléments présentant les faiblesses les plus importantes
figurent en tête de liste.
Matrice SWOT, avec mots anglais et traduction
Sources et contributeurs de l’article SWOT Source: http://fr.wikipedia.org/w/index.php?oldid=104611789 Contributeurs: Ablation, Absara, Anost, Artvill, Berdea, Bob08, Clement b, ClementNotin, Criric, Dalb, Davin, Expertom, Foxandpotatoes, Fredv78, Geoffrais, Ggal, Gribeco, Guy Courtois, Gz260, Hannes, Herr Satz, JCGL, Jules78120, Kilith, Kyah117, Lamiot, LeCardinal, Leag, Marc Bernardin, Milanku, Mll, Naku, Necrid Master, Nod gwen, Ores2k, Padawane, Pautard, Phduquesne, Pline, Scailyna, Silassouille, Stratos, Sélim0877, Tfeliz, VIGNERON, Villepreux, Zouavman Le Zouave, 58 modifications anonymes
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 XI
ANNEXE 8:
Plan prévisionnel de formation 2016
THEMES PARTICIPANTS COÛT
« Adultes handicapés
vieillissants : quelles
modalités
d’accompagnement ? »
16
- 8 personnes de Cannes
(- 8 personnes d’Antibes)
7830 €
- 3 915 € Cannes
(- 3 915 € Antibes)
« Epuisement
professionnel : lutter
contre « l’usure » des
personnels »
2
Frais pédagogiques 1 900 €
Transport 50 €
« La démarche de
bientraitance en
institution »
1
Frais pédagogiques 935 €
Transport 120 €
« Les écrits
professionnels : projet
individualisé-indicateurs
d’évolution »
1 720 €
TOTAL 12 7 640 €
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 XXII
ANNEXE 9 :
Chronogramme du plan d’actions
2015
ACTIVITES
PERIODE DE REALISATION
Septembre Octobre Novembre Décembre
Projet
d’établissement
Information
réécriture du
projet
Mardi matin 1/1
Mise en place
comité de
pilotage
Mardi matin 1/1
Organisation du
sommaire
(base ANESM)
Mercredi après-
midi 1/2
Phase de
rédaction en
comité de
pilotage
Mercredi après-
midi 1/2
Grille/Questionnaire
de satisfaction
Elaboration d’une grille
Jeudi matin 1/4
Plan
communication
projet mobilité
CAJ/FV
Association/direction (délégués
de section, DG, direct. territ.,
chefs de services)
Mardi matin 1/1
+
IRP, équipes, familles et
personnes accueillies
Jeudi après-midi 1/1
Formation
professionnelle inscriptions inscriptions
Commission
direction :
rendu des
décisions
CVS
Présentation
projet mobilité +
projet
d’établissement
Jeudi soir 1/1
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 XXIII
Chronogramme du plan d’actions
2016
ACTIVITES
PERIODE DE REALISATION
Janv. Fév. Mars Avril Mai Juin Juillet Août Sept. Oct. Nov. Déc.
Projet
d’établissement
Rédaction mardi matin / mercredi après-midi
comptes rendus 1 semaine/4
1ère
présent
ation
ttes
instanc
es
Correcti
ons
Finalisa
tion Reliure
Grille/Question
naire de
satisfaction
Elaboration 1 jeudi /4 Finalisation Présen
tation
Remis
e
Mobilité CAJ Déménagement
Formation
professionnelle
« Adultes handicapés vieillissants : quelles
modalités d’accompagnement ? »
Collectif : 1 mercredi par mois
« Adultes handicapés
vieillissants : quelles modalités
d’accompagnement ? »
Collectif : 1 mercredi par mois
CVS
1
jeudi
soir
1
jeudi
soir
1
jeudi
soir
Entretiens
professionnels 2 chefs de services
« Epuisement professionnel : lutter contre « l’usure » des personnels »
« La démarche de bientraitance en institution »
« Les écrits professionnels : projet individualisé-indicateurs d’évolution »
Compte rendu formation individuelle
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 XXIV
Chronogramme du plan d’actions
2017
ACTIVITES
PERIODE DE REALISATION
Janv. Fév. Mars Avril Mai Juin Juillet Août Sept. Oct. Nov. Déc.
Grille/Question
naire de
satisfaction
1
ère
enquête
2ème
enquête
PAI
Définition des
indicateurs de la perte
d’autonomie
Application des indicateurs sur
tableaux
Formation
professionnelle
« Adultes handicapés vieillissants : quelles
modalités d’accompagnement ? »
Collectif : 1 mercredi par mois
« Adultes handicapés
vieillissants : quelles modalités
d’accompagnement ? »
Collectif : 1 mercredi par mois
CVS
1
jeudi
soir
1
jeudi
soir
1
jeudi
soir
Réunions à
thème 1 mercredi matin / mois 1 mercredi matin / mois
« Epuisement professionnel : lutter contre « l’usure » des personnels »
« La démarche de bientraitance en institution »
« Les écrits professionnels : projet individualisé-indicateurs d’évolution »
Compte rendu formation individuelle
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 XXVII
ANNEXE 10 :
Grille de satisfaction à destination des personnes accueillies
vieillissantes (exemple)
OUI NON
1. Etes-vous satisfait de la manière dont les éducateurs s’occupent de vous ?
Si non pourquoi ?
2. Etes-vous satisfait du nouveau rythme des journées ?
Si non pourquoi ?
3. Etes-vous très fatigué en fin de journée ?
4. Etes-vous satisfait des activités proposées ?
5. Est-ce que vous avez besoin d’un éducateur pour vous aider aux toilettes ?
6. Est-ce que vous avez besoin d’un éducateur pendant les repas ?
7. Est-ce que l’éducateur est suffisamment disponible ?
8. Est-ce que l’éducateur est suffisamment à l’écoute de vos demandes ?
9. Est-ce que l’on respecte vos demandes ?
10. Est-ce que les repas vous conviennent ?
11. Avez-vous des propositions à faire ?
12. Etes-vous satisfait de l’ambiance de l’établissement ?
13. Etes-vous content :
De la vie collective ?
Des règles de vie ?
Des heures des activités ?
14. Est-ce que l’on vous demande souvent votre avis ?
15. Est-ce que l’on en tient compte ?
16. Avez-vous des questions, si oui lesquelles ?
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 XXVII
ANNEXE 11 :
Guide de repérage des risques de maltraitance et de violence
dans les établissements sociaux et médico-sociaux
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 XXVII
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 XXVIII
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 XXIX
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 XXX
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 XXXI
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 XXXII
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 XXXIII
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 XXXIV
Stéphane THIERREE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 XXXV
THIERREE Stéphane Novembre 2015
Certificat d’aptitude aux fonctions de directeur d’établissement ou de service d’intervention sociale
ETABLISSEMENT DE FORMATION : IRTS PACA-Corse
ADAPTER LA PRISE EN CHARGE DU HANDICAP MENTAL VIEILLISSANT EN CENTRE D’ACCUEIL DE JOUR ET FOYER DE VIE AVEC EFFICIENCE
Résumé :
La longévité des personnes porteuses de handicaps s’accentue et les établissements médico-sociaux sont de plus en plus confrontés à ce phénomène dans leur prise en charge. Longtemps, les problèmes spécifiques du vieillissement des personnes en situation de handicap mental ont été peu traités par les pouvoirs publics. Les associations gestionnaires ont tiré depuis longtemps le signal d’alarme et n’ont pas tardé à prendre en considération cette question du vieillissement des personnes accueillies. Les dispositions législatives posent le principe de la place de l’usager en tant qu’acteur de son projet et de son devenir. Elles influent donc sur la gestion du vieillissement d’un grand nombre de personnes accueillies en établissements médico-sociaux.
Aujourd’hui, les institutions sont confrontées à de nouveaux besoins de la part des personnes accueillies vieillissantes et se doivent d’apporter des réponses relatives à l’évolution globale de la personne. Le mode d’accueil, le fonctionnement des services actuels sont parfois des facteurs prépondérants d’une inadaptation de l’accompagnement individualisé. Le constat du vieillissement d’un grand nombre de personnes déficientes intellectuelles accueillies, en foyer de vie et en CAJ m’impose de redéfinir une nouvelle politique d’action dans l’accompagnement des personnes en adaptant le rythme de vie et le quotidien des personnes vieillissantes.
Le maintien des « vieillissants » dans leur structure d’accueil doit mener tous les professionnels à s’interroger sur leur rôle et leur fonction. Les politiques de financements des conseils départementaux sont également un enjeu majeur dans la réalisation des objectifs fixés par le directeur d’établissements médico-sociaux.
Face à cette situation, le directeur doit engager des orientations nouvelles auprès des différents acteurs du système. L’évolution des politiques publiques et les contraintes budgétaires doivent conduire vers la mise en œuvre et le développement de stratégies avec toujours plus d’efficience et d’efficacité.
Mots clés :
Changement, CPOM, efficacité économique, efficience, enjeux économiques, évaluation, évolution des besoins, financements, handicap mental, mutualisation, offre de services, politiques publiques, rationalisation, vieillissement.
L'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique n'entend donner aucune approbation ni improbation aux opinions
émises dans les mémoires : ces opinions doivent être considérées comme propres à leurs auteurs.
