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Epidémiologieet facteurs de risque

L’incidence du cancer du cardia aug-mente rapidement depuis les années70 dans les pays occidentaux [6].L’incidence de cancer du cardia a aug-menté de 77% entre les années 1974-76 et 1996-98 selon les données duregistre américain du National CancerInstitute passant de 1,9 à 3,4 pour100000/an [7]. En France, peu de don-nées épidémiologiques récentes sontdisponibles sur le cancer du cardia. Lapublication la plus récente rapportel’évolution entre 1978 et 1995 dans ledépartement du Calvados. La seulelocalisation au cardia n’a pas connupendant cette période d’évolutionsignificative ; cependant l’associationdes localisations adénocarcinome del’œsophage + cardia a enregistré uneaugmentation d’incidence [8]. Il estsouligné dans ces articles, la difficultéde démembrer avec précision les can-cers du cardia en raison des erreursfréquentes de codage avec l’adéno-carcinome du bas œsophage [5]. Dansle rapport de l’institut de veille sani-taire de 2003 sur le cancer en France,les données sont fournies par organe(œsophage et estomac) sans plus deprécision. Ces résultats ne permettentpas d’estimer l’évolution épidémiolo-gique récente en France, concernantle cancer du cardia [9].

Les facteurs de risquedu cancer du cardiaHELICOBACTER PYLORI

Pour le cancer de l’estomac non car-dial, l’infection à Helicobacter pylori

Adénocarcinomedu cardia : quoi de neuf

(HP) est un facteur de risque démon-tré [10]. Pour le cancer du cardia,l’infection à HP n’est pas un facteurde risque [10-13]. Au contraire, cer-taines études concluent à un effet pro-tecteur de l’infection à HP pour le can-cer du cardia [12, 13]. L’étude la plusrécente suggère que l’augmentationd’incidence du cancer du cardia estune conséquence de la diminution dela prévalence de l’infection à HP. Cetteétude cas-témoins a utilisé les don-nées d’une population de 29133 sujets,âgés de 55 à 69 ans, recrutés pour uneétude nutritionnelle. Les auteurs ontcomparé les 234 cas de cancer gas-trique (173 non cardia, 61 cardia) appa-rus dans cette cohorte à 234 témoins.La séropositivité pour HP (HP+) étaitstatistiquement liée à la présence d’uncancer du cardia (Odds Ratio ajustés= 0,31, IC95% = 0,11 à 0,89). Le calculdu risque de développer un cancer ducardia et cancer non cardial chez lessujets HP+ était de 12 et 63 par100000personnes-années. Cependant,chez les HP- le risque était respecti-vement de 37 et 8 par 100 000 per-sonnes-années. Ces résultats suggè-rent que la diminution du risque decancer de l’estomac non cardial par ladiminution de la prévalence de l’in-fection à HP est limitée par l’augmen-tation du risque du cancer du cardiachez les sujets non infectés par HP [12].L’explication classique est que l’infec-tion à HP provoque une gastrite atro-phique dont la conséquence est unediminution de la sécrétion acide. Cettediminution de la sécrétion acide limite

Introduction

Le cardia est une zone frontière entrel’œsophage et l’estomac. Comme toutesles frontières, anatomiques ou géo-graphiques, ses limites sont floues,fluctuantes avec le temps et l’histoire.Son identité même est quelquefoiscontestée. Pour DeMeester, l’évolutionépidémiologique parallèle, les facteursde risque similaires entre l’adénocar-cinome de l’œsophage et du cardia,plaident en faveur d’une même mala-die [1]. La classification internationaledes maladies (CIM10) définit lestumeurs de l’œsophage par le codegénérique C15 et les cancers del’estomac par le code C16. Le cancer ducardia est classé comme un cancer gas-trique proximal et codé C16.1.Cependant, les cancers de l’estomacproximal n’ont pas les mêmes facteursde risques que les cancers du corps oude l’antre [3]. La différence majeureentre l’adénocarcinome du bas œso-phage et celui du cardia concerne ledrainage lymphatique [2].

Une définition anatomo-clinique a étéproposée en 1996 par Siewert : l’adé-nocarcinome du cardia est un adéno-carcinome dont le centre est situé auplus à 5 cm au-dessus ou en dessousde la jonction œsogastrique (ligne Z)[2, 4]. Pour certains, cette définitionest plus stricte, limitée à 2 cm au des-sus et 3 cm en dessous de la ligne Zen l’absence de muqueuse de Barrett(métaplasie intestinale) [5]. Pourd’autres, la notion de cardia est troprestrictive et remplacée par la notionde jonction œso-gastrique, principa-lement dans les études thérapeutiques.

P. MICHEL(Rouen)

Tirés à part : Pierre Michel, Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Rouen, serviced’Hépato-Gastroentérologie et Nutrition, 76031 Rouen.

pour l’œsophage et de 4,4 (IC95% 1,7à 11,0) pour le cardia. Le risque de can-cer reste élevé après traitement chi-rurgical du reflux pour l’œsophagecomme pour le cardia avec un oddsratio respectivement de 14,1 et 5,3 [17].

CONDUITE ALIMENTAIRE(EXEMPLE DU CHEWING GUM)

L’utilisation du chewing gum a étéincriminée dans les facteurs suscep-tibles d’augmenter le risque de cancerdu cardia car : a) son utilisation a pré-cédé l’augmentation d’incidence de cecancer ; b) certains mécanismes biolo-giques supportent cette hypothèse. Lasalivation provoquée par l’utilisationde chewing gum augmente la concen-tration salivaire en nitrites convertissecondairement en substances carci-nogènes. Cette hypothèse a été testéepar une équipe suédoise sur les don-nées d’une étude cas-témoins. Le résul-tat de ce travail ne montre pasd’association significative entre laconsommation de chewing gum et lecancer du cardia [18].

Le poids relatif des principaux facteursde risque dans la survenue du cancerdu cardia (œsophage ou gastrique) aété étudiée sur la base d’une popula-tion américaine [19].

Les données concernant le cancer ducardia sont probablement biaisées parla difficulté de définition anatomiquede ces lésions. Cette difficulté mise enévidence dès les études épidémiolo-giques se retrouve dans l’analyse desdonnées sur la cancérogenèse et lesfacteurs de risque. Le cardia est à lajonction des deux voies de cancéro-genèse : la voie du reflux gastro-œso-phagien via l’œsophage de Barrett ; lavoie gastrique via l’infection à HP [20].En fonction des études, des modalitésde sélection des patients, les facteursde risques et les caractéristiques bio-logiques sont plus ou moins proches deceux décrits pour l’adénocarcinome del’œsophage ou de l’estomac.

Les explorationspré-thérapeutiquesdu cancer du cardia

Elles ont pour objectifs de faire le biland’extension de la maladie néoplasique,

le bilan des co-morbidités associées etde préciser le site anatomique (type deSiewert).

La description endoscopique initiale atoute son importance avec le repéragede la lésion par rapport à la ligne Z, ladistance pôle inférieur et supérieur parrapport aux arcades dentaires.

L’échoendoscopie (EE) a montré sasupériorité par rapport à la tomoden-sitométrie pour les déterminations del’envahissement tumorale en profon-deur (T) et de l’atteinte ganglionnaire(N) des cancers de l’œsophage [21].Pour la définition du stade ganglion-naire l’EE classe correctement 75% despatients lorsque la tumeur est situéedans l’œsophage (N0/1). En effet, lescritères de malignité (taille > 1 cm,hypoéchogénicité, homogénéité, aspectrond bien limité) sont réunis dans seu-lement 20 à 40 % des adénopathiestumorales [22]. Les études concernantle cancer du cardia sont plus rares. Lesrésultats montrent que le stade T estsouvent surestimé en raison de ladifficulté de visualisation de la séreusedans la région cardiale [23]. L’EE estl’examen le plus performant pour lediagnostic de l’envahissement gan-glionnaire (72 à 89%) [24, 25]. L’EEavec ponction des ganglions suspectsa probablement moins d’influence surla décision thérapeutique pour lecancer du cardia que pour le cancerde l’œsophage. En effet, la pré-sence d’une adénopathie métastatiquecoeliaque est une métastase (M1a) quicontre-indique la résection chirurgi-cale pour un cancer de l’œsophagealors que c’est une adénopathie régio-nale (N+) pour un cancer du cardia.

L’utilité de la coelioscopie et de l’écho-coelioscopie pour le bilan locorégionalreste débattue ; cependant, elle permetla détection chez 23% des patients demétastases à distance méconnue parla tomodensitométrie [24, 26].

Le PET-FDG, comme dans les autreslocalisations, permet de détecter desmétastases non vues à la tomodensi-tométrie et le bilan le plus performantsemble être l’association EE, tomo-densitométrie et PET-FDG [27].Cependant, les études ont été réaliséessur de petits effectifs par des étudesmonocentriques.

le reflux acide gastro-œsophagien etl’agression de la muqueuse du bas œso-phage. Les mécanismes sont proba-blement plus complexes car, para-doxalement, l’atrophie gastrique, liéeou non à HP, semble significativementassociée à un risque élevé pour le can-cer du cardia (Odds ratio = 4,5 IC95%2,5 à 7,8) [14].

INDICE DE MASSE CORPOREL (IMC)La relation entre la masse corporelleet le risque d’adénocarcinome de l’œ-sophage et du cardia a été étudiée dansplusieurs études avec des résultatscontradictoires. La méta-analysepubliée récemment permet de dégagerdes conclusions [15]. Ce travail a ana-lysé 14 études regroupant 2509 can-cers du cardia et 2 488 adénocarci-nomes de l’œsophage. Les principauxrésultats montrent qu’un IMC >25 estassocié à un risque élevé de cancer del’œsophage (odds ratio ≥ 2 dans lesdeux sexes). Pour le cancer du cardia,malgré une hétérogénéité des étudesun IMC élevé (>25) est également asso-cié à un risque élevé (odds ratio = 1,5IC95% 1,3 à 1,8).

REFLUX GASTRO-ŒSOPHAGIEN

La présence d’un reflux gastro-œso-phagien est un facteur de risquedémontré pour la survenue d’un adé-nocarcinome de l’œsophage et du car-dia [16]. L’importance du risque rela-tif est cependant différente avec unodds ratio de 43,5 (IC95% 18,3 à 103,5)

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Figure 1. – Classification des cancersdu cardia selon Siewert [2]. Le type estdéfini en fonction de la distance entre

le centre de la tumeur et la ligne Z(-5 à -1 cm : type I, -1 à + 2 cm

type II, + 2 à + 5 cm type III).

complications pulmonaires plus fré-quentes dans le groupe transthora-cique [29]. La plus grande étuderandomisée montre une morbiditésignificativement supérieure et unetendance à une survie plus longue pourle groupe traité par résection trans-thoracique [30]. Pour le type II, le choixde l’intervention est difficile car lesdonnées fondées sur le drainage lym-phatique indiqueraient une œso-gastrectomie totale. En pratique,selon le bilan d’extension et en parti-culier les données de l’EE, le geste estorienté soit vers une œsophagectomietransthoracique ou une gastrectomietotale avec anastomose œso-jejunale.Certains proposent, en cas d’absenced’envahissement ganglionnaire à l’EE,une gastrectomie partielle et œso-phagectomie partielle par voie intraabdominale [1, 3].

Ces données permettent de proposerpour le type I : une œsophagectomietransthoracique avec curage gan-glionnaire deux champs ; pour letype III, une gastrectomie totale et pourles types II, soit le traitement identiqueau type I soit un traitement plus limité(gastrectomie partielle et œsophagec-tomie partielle par voie abdominale)en cas d’absence d’atteinte ganglion-naire à l’EE [1, 3].

Pour les stades localement avancés(T3 et/ou N+) différents traitementscomplémentaires à la chirurgie ont étéévalués.

1) Dans le type I assimilé dans lesétudes à l’adénocarcinome de l’œso-phage

La chimiothérapie néoadjuvante par5fluorouracile et cisplatine (2 cures) aété évaluée dans deux grands essaisrandomisés [30, 31]. Le premier essaiaméricain a inclus 400 patients et n’apas montré de bénéfice en terme desurvie globale [31]. L’essai anglais sur800 patients montre une améliorationsignificative de la survie médiane,13,3 mois pour la chirurgie seule ver-sus 16,8 mois dans le bras chimiothé-rapie puis chirurgie. La chimiothérapiepréopératoire n’a pas augmenté la mor-talité postopératoire qui était de 10%dans les deux groupes [32]. Dans cetessai, le bilan préthérapeutique ne cor-respondait pas à ce qui paraît actuel-lement nécessaire. Le niveau de preuve

En routine, le bilan actuel d’unadénocarcinome invasif du cardia doitcomporter un échoendoscopie et unetomodensitométrie thoraco-abdomi-nale. Les autres techniques sont encoredu domaine de l’évaluation. En parti-culier, le PET-FDG n’a pas été comparéà la coelioscopie pour la détection desmétastases.

Les nouveautésthérapeutiques

Le traitement du cancer du cardia oude la jonction œso-gastrique comporteles techniques de résection endosco-pique (mucosectomie), la résection chi-rurgicale, la chimiothérapie, la radio-chimiothérapie et les techniquespalliatives de désobstruction (pro-thèses).

La mucosectomie est réservée aux adé-nocarcinomes intramuqueux bien limi-tés en surface après exploration paréchoendoscopie haute fréquence. Il n’ya pas de données spécifiques à la loca-lisation cardiale.

Pour les maladies non métastatiques,la résection chirurgicale est générale-ment envisagée (T1-3, N0-1, M0). Letype de résection est fonction de lasituation anatomique de la lésion. Pourles cancers type I, la résection recom-mandée par l’équipe de Siewertcomporte une œsophagectomie trans-thoracique et un curage ganglionnairedeux champs (laparotomie médiane etthoracotomie droite, anastomose œso-gastrique intrathoracique), et pour letype III une gastrectomie totale [2]. Cechoix est fondé sur la connaissancedu drainage lymphatique de la régioncardiale. Le type III est classiquementde plus mauvais pronostic que lestypes I et II car le diagnostic est fait àun stade plus avancé de la maladie [4,28]. Peu d’études randomisées ont étépublié sur ce sujet. Une méta-analyseportant sur 7 527 patients a étudiél’efficacité de l’œsophagectomie trans-hiatale (sans ouverture du thorax parvoie abominale et cervicale) ou trans-thoracique. Dans cette étude, étaitinclus des cancers de l’œsophage et ducardia. La survie des patients était iden-tique dans les deux groupes avec des

est cependant relativement élevé et onpeut proposer une chimiothérapienéoadjuvante par deux cures de5Fluororuracile-cisplatine à la chirur-gie d’exérèse pour les adénocarcinomesde l’œsophage T3 et/ N+.

La radiochimiothérapie néoadjuvantea été testée dans 4 études randomiséesayant inclus au moins 100 patients[33-36]. Une seule étude montre unbénéfice significatif en survie favo-rable au bras radiochimiothérapie pluschirurgie [33]. Cette étude est critiquéesur le bilan préthérapeutique (pas deTDM systématique) et sur le résultattrès médiocre du bras chirurgie seule(6% de survie à 3 ans). L’étude multi-centrique française de Bosset et coll. estplus proche de nos pratiques [34]. Ellemontre que la mortalité postopératoireest significativement plus élevée dansle bras radiochimiothérapie préopéra-toire que dans le bras chirurgie seuleavec 12,3 versus 3,6 % (p = 0,012).Cependant, la survie sans récidive étaitsignificativement plus longue dans lebras radiochimiothérapie (OR 0,6IC95% 0,4-0,9 p=0,003). Ce résultatplaide en faveur de l’efficacité de cetteassociation ; néanmoins, la survie glo-bale n’était pas différente dans les deuxbras. Le critère principal de jugementd’une étude de phase III en cancéro-logie est la survie globale et par consé-quent, le niveau de preuve pourl’utilisation en routine d’une radio-chimiothérapie préopératoire systé-matique reste insuffisant même si lesarguments indirects sont multiples etconvergents. De plus, dans ces étudescertaines ont inclus exclusivement outrès majoritairement des cancersépidermoïdes de l’œsophage. Le typehistologique semble influencer l’évo-lution post-opératoire [37].

2) Les cancers du cardia de Type II etIII ont été inclus dans les études detraitement du cancer de l’estomac.

La radiochimiothérapie postopératoire(5FU-Ac Fol + 45 Gy) a montré sonefficacité dans une étude randomiséeayant inclus 556 patients [38]. Lapopulation étudiée était composée delésions T3 dans plus de 60% des casavec un envahissement ganglionnairedans 85% des cas. La localisation dela tumeur était cardiale dans 20% descas. A 3 ans, en l’absence de traitement

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rapie, hazard ratio = 0,7 (IC95 % 0,56-0,88) p=0,002. Le risque de décès étaitsignificativement diminué dans le braschimiothérapie hazard ratio = 0,75(IC 95 % 0,60 - 0,93) p=0,009. Le tauxde survie à 5 ans des patients dugroupe chirurgie seule était particu-lièrement faible (23%) et les critèresde qualité de la chirurgie ne sont pasconnus. La survie du groupe chimio-thérapie et chirurgie était de 36% à 5ans [40]. L’étude française a comparéla chirurgie seule à la chirurgie enca-drée par 2 cures de 5fluorouracile etcisplatine [41]. Parmi les 224 patientsinclus, 64% présentaient une tumeurdu cardia. Le pourcentage de patientsvivants sans récidive à 5 ans étaitsignificativement supérieur dans legroupe chimiothérapie (34 vs. 17%,p=0,018).

Pour les tumeurs du cardia, lachimiothérapie péri-opératoire peutêtre recommandée selon la modalitéproposée par l ’é tude França ise( 2 c u r e s d e 5 f l u o r o u r a c i l e -Cisplatine ou l’équivalent actuel par4 cures de LV5FU2-cisplatine).

Pour les malades métastatiques, lesprotocoles de chimiothérapie utiliséssont ceux étudiés dans le cancer del’estomac métastatique. Dans cetteindication, les nouveaux médicamentsantiangiogéniques ou anti-EGFr n’ontpas encore démontré leur supérioritépar rapport aux schémas classiques(ECF, 5FU-cisplatine). Il cependantimportant de noter que le schéma ECFnécessitant une perfusion très pro-longée de 5Fluorouracile a été opti-misé avec le remplacement du 5FU parune prodrogue administrable par voieorale (la capecitabine) et du cisplatinepar l’oxaliplatine moins néphro-toxique [42].

Le traitement de la dysphagie a étéamélioré par l’arrivée des prothèsesmétalliques auto-expansibles. Pour lestumeurs du bas œsophage ou ducardia, ces prothèses sont placées entranscardiale exposant au reflux gas-tro-œsophagien (RGO) et au risque depneumopathie d’inhalation. L’appa-rition des prothèses anti-reflux a jus-tifié leur évaluation sur les phéno-mènes de reflux et de dysphagie. Les4 études randomisées réalisées sur ce

sujet ont inclus 157 patients [43-46].La première étude publiée en 2002 sur50 patients montrait un effet signifi-catif sur le nombre de patients décri-vant un RGO après la pose de prothèse(76% vs. 12%, p<0,01) sans diminuerl’efficacité sur la dysphagie [43]. Les3 autres études ne montrent pas d’amé-lioration de la symptomatologie deRGO [44-46]. Une étude coréennerécente a évalué deux prothèses anti-reflux, l’une dite standard et un nou-veau procédé « Dostent® », le groupetémoin était traité par une prothèseouverte [44]. L’évaluation était réaliséepar une ph métrie des 24h. Aucunedifférence n’était relevée entre lerésultat après prothèse ouverte ouantireflux classique ; en revanche,la diminution du temps à pH < 4était significative avec le procédéDostent®.

Les résultats des prothèses anti-refluxsemblent discordants sur le RGO ;cependant, aucune étude ne montre dedétérioration de l’efficacité sur ladysphagie. La prothèse Dostent® mériteune évaluation sur un plus grandnombre de patients.

Conclusion

L’adénocarcinome du cardia a une inci-dence qui, très probablement, aug-mente en France comme dans lesautres pays occidentaux. Le surpoidset le reflux gastro-œsophagien sontles deux facteurs de risques princi-paux. La classification de Siewert restela classification la plus cliniquementpertinente. Les explorations pré-thé-rapeutiques reposent sur l’échoendo-scopie et la tomodensitométrie. Lesautres explorations (coelioscopie, PET-FDG) sont en évaluation mais appor-tent probablement plus de précisiondans la définition de l’extension méta-statique. La stratégie de traitement estfonction du type de Siewert. Type I :le traitement est similaire à celui descancers de l’œsophage ; pour lesTypes III, le traitement est celui d’uncancer de l’estomac. Le traitement desTypes II est plus difficile et justifie plei-nement la discussion multidiscipli-naire.

adjuvant, le risque relatif de décès étaitaugmenté de 35% et le risque de réci-dive était augmenté de 52%. La sur-vie sans récidive à 3 ans était de 31%dans le bras chirurgie contre 48% dansle bras chirurgie + radiochimiothéra-pie. La survie globale à 3 ans était de41% dans le bras chirurgie seule et de50% dans le bras chirurgie + radio-chimiothérapie. La médiane de survieétait significativement plus longuedans le bras radiochimiothérapie(27 versus 36 mois p<0,05). L’analysede la courbe de survie du bras chirur-gie montre que la survie globale à5 ans est de 28%. Le résultat de cettelarge étude est incontestablement enfaveur de la radiochimiothérapie post-opératoire ; cependant, les conclusionssont limitées à la population étudiée.Cette population présentait la parti-cularité d’avoir bénéficié d’une chi-rurgie incomplète, avec dans plus de50% des cas un curage inférieur à D1.Une étude coréenne prospective compa-rative non randomisée sur 990 maladesa étudié la chirurgie seule et la chi-rurgie suivie d’une radiochimio-thérapie identique à celle utilisée dansl’étude américaine [39]. Dans les deuxgroupes, l’analyse du statut ganglion-naire a porté sur plus de 25 ganglionschez 85 % et 87 % des patientsrespectivement. Le bénéfice en faveurdu groupe radiochimiothérapie a étéconfirmé sur la survie globale à 5 anspour les stade IIIA (61,6% vs. 43,9%,p=0,0013) et IIIB (40,8% vs. 20,5%,p=0,0045). Ces deux études conver-gentes permettent de conclure que laradiochimiothérapie améliore la duréede vie des patients opérés d’unadénocarcinome gastrique ou cardialT3 et/ou N+.

La chimiothérapie péri-opératoire aégalement été validée par deux étudesprospectives randomisées [40, 41].L’étude anglaise a comparé la chirur-gie seule à la chirurgie encadréepar 3 cures de chimiothérapie parEpirubicine, cisplatine, 5Fluorouracile(ECF) (3 cures avant et 3 cures aprèsla chirurgie). Dans cette étude,550 patients ont été inclus dont 25%porteurs d’une tumeur du cardia. Lerisque de récidive était significative-ment diminué dans le bras chimiothé-

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58

• • • • • • • •

RÉSUMÉ

59

• • • • • • • •

Adénocarcinome du CardiaAdénocarcinome du Cardia

Quoi de neuf ?Quoi de neuf ?

FMCFMC-- HGEHGE

Lyon 2007Lyon 2007

P. MichelP. Michel

RouenRouen

CardiaCardia

ClassificationClassification

Siewert JR, Dis Esophagus 1996;9:173-82

Type I Type II Type III

Adénocarcinome de la jonctionAdénocarcinome de la jonction

oesooeso--gatriquegatrique

-5

0

+5

II

III

I

Siewert

-1

+2

60

• • • • • • • •

OesophectomieOesophectomie transthoraciquetransthoracique

OUOU

++N+ (EE)N+ (EE)

J Surg Oncol 2005 ;92 :160-8

OesophagectomieOesophagectomie partiellepartielle

++N0 (EE)N0 (EE)

J Surg Oncol 2005 ;92 :160-8

Surgery 1998;124:707-14

Gastrectomie totaleGastrectomie totale

J Surg Oncol 2005 ;92 :160-8

Facteurs de risqueFacteurs de risque

J Natl Cancer Inst 2003;95:1404-13

Synthèse des risques attribuablesSynthèse des risques attribuablesétude sur population USétude sur population US

ŒsophageŒsophage

tabagismetabagisme 39,7% IC95% 25,639,7% IC95% 25,6--55,8%55,8%

IMC *IMC * 41,1% IC95% 23,841,1% IC95% 23,8--60,9%60,9%

RGO **RGO ** 29,7% IC95% 19,529,7% IC95% 19,5--42,3%42,3%

faible apport fruit,légumesfaible apport fruit,légumes 15,3% IC95% 5,815,3% IC95% 5,8--34,6%34,6%

risques combinésrisques combinés 78,7% IC95% 66,578,7% IC95% 66,5--87,3%87,3%

*IMC: indice de masse corporelle, **RGO: reflux Gastro-Oesophagien

Facteurs de risqueFacteurs de risque

J Natl Cancer Inst 2003;95:1404-13

Synthèse des risques attribuablesSynthèse des risques attribuablesétude sur population USétude sur population US

CardiaCardia

tabagismetabagisme 45,2% IC95% 31,345,2% IC95% 31,3--59,9%59,9%

IMCIMC 19,2% IC95% 4,919,2% IC95% 4,9--52,0%52,0%

risques combinésrisques combinés 56,2% IC95% 38,156,2% IC95% 38,1--72,8%72,8%

HelicobacterHelicobacter PyloriPylori

•• 2929 133 sujets, âgés de 55 à 69 ans133 sujets, âgés de 55 à 69 ans

•• 234 cas de cancer gastrique234 cas de cancer gastrique

–– 173 non cardia, 61 cardia173 non cardia, 61 cardia

•• HP+HP+ OddsOdds Ratio ajusté 0,31Ratio ajusté 0,31 ((IC95% = 0,11 à 0,89)IC95% = 0,11 à 0,89)

373788HPHP--

12126363HP+HP+

CardiaCardia

/100 000/100 000

EstomacEstomac

NonNon

CardiaCardia

/100 000/100 000

Risque/

100 000

Personne-an.

J Natl Cancer Inst 2006;98:132-4

Facteurs de risqueFacteurs de risque

RGORGO

HPHP

Tabac, IMC

61

• • • • • • • •

N Engl J Med 1998;339:1979

Lancet 2002;359:1727

SSuuiivvii

MMeeddiiaann

((mmooiiss))

SSuurrvviiee

mmééddiiaannee

((mmooiiss))

SSuurrvviiee

àà 22 aannss

((%%))

UUSS

NN==4444004466,,55 1144,,99 ((SS))

NNSS

1166,,11 ((CCSS))

3355%% ((SS))

NNSS

3377%% ((CCSS))

GGBB

NN==8800223377 1133,,33 ((SS))

pp==00,,000044

1166,,88 ((CCSS))

3344%% ((SS))

4433%% ((CCSS))

2 études randomisées2 études randomisées(CT(CT--CC versusversus C)C)

55 FluorouracileFluorouracile1000 mg/m2 de J1 à J51000 mg/m2 de J1 à J5

CisplatineCisplatine

80 à 100 mg/m2 à J180 à 100 mg/m2 à J1

(2 ou 3 cycles)(2 ou 3 cycles)

ChimiothérapieChimiothérapie--chirurgiechirurgie

MétaMéta--analyse de 11 essais randomisésanalyse de 11 essais randomisés

1976 patients,1976 patients,

Chimiothérapie+ChirurgieChimiothérapie+Chirurgie vsvs ChirurgieChirurgie

Am J Surg 2002;183:274-9

ChimiothérapieChimiothérapie--chirurgiechirurgie

Taux de résection complète:Taux de résection complète:

OR 0,53 (0,33OR 0,53 (0,33--0,84; p=0,007)0,84; p=0,007)

Mortalité opératoire:Mortalité opératoire:

OR 1,72 (0,96OR 1,72 (0,96--3,07; p=0,07)3,07; p=0,07)

Récidive locorégionale:Récidive locorégionale:

OR 0,38 (0,23OR 0,38 (0,23--0,63; p=0,0002)0,63; p=0,0002)

RadioChimioRadioChimio--chirurgiechirurgie

MétaMéta--analyse, 9 essais randomisés, 1116 patientsanalyse, 9 essais randomisés, 1116 patients

OddsOdds ratio <1 , favorable à la RCCratio <1 , favorable à la RCC préoppréop. (IC. (IC95%95%;p).;p).

Am J Surg 2003;185:538

62

• • • • • • • •

• Pas de preuve d ’efficacité

• Attention à la toxicité!

• Ne pas utiliser hors essai thérapeutique

Inclusion dans les essais thérapeutiques

RadioChimioRadioChimio--chirurgiechirurgie

SiewertSiewert IIII

• Risque de la radio-chimiothérapie

préopératoire idem Siewert I

• Pas de données spécifiques

choix personnel = CT néoadjuvante

Chimiothérapie périChimiothérapie péri--opératoireopératoire

•• Etude phase III randomiséeEtude phase III randomisée (France) (cardia 64%)(France) (cardia 64%)

–– 112112 ptspts chirurgiechirurgie

–– 112112 ptspts : 5FU: 5FU--cisplatine (2)cisplatine (2) -- ChirurgieChirurgie-- 5FU5FU--CisplatineCisplatine

ASCO 2006 abs: 4026

0.0180.01817%17%34%34%DFS* à 5 ans (%)DFS* à 5 ans (%)

0.040.0473%73%84%84%Résection R0 (%)Résection R0 (%)

--87.5%87.5%Faisabilité CT préFaisabilité CT pré--opop (%)(%)

ppChirChirCTCT--ChirChir--CTCT

*DFS: survie sans récidive