Les syndromespost-gastrectomie

Marie-Andrée Lortie R1

1er mai 2007

Après une chirurgie gastrique…

Complications non spécifiques› Saignement, infection, fuite anastomotique

Syndromes post-gastrectomie› Altération de la physiologie et de l’anatomie

Problèmes spécifiques post chirurgie gastrique 25 % Sx post-op 2 - 4 % Sx sévères et incapacitants

4 grandes catégoriesde

mécanismes : Dysfonction du réservoir gastrique

Problèmes métaboliques

Dénervation vagale

Problèmes reliés à la reconstruction

Plan de la présentation Dysfonction du réservoir gastrique

Syndrome de dumping

Problèmes métaboliques Anémie Perte de poids Problèmes osseux

Dénervation vagale Diarrhée Stase gastrique

Problèmes reliés à la reconstruction Gastrite de reflux Cancer du moignon Syndrome de l’anse afférente Syndrome de l’anse efférente Syndrome de Roux Ulcère anastomotique

1. Syndrome de dumping

Ensemble de Sx vasomoteurs et G-I post-prandiaux

5 - 10 % patients significativement incommodés

Problème : vidange gastrique trop rapide› Perte du réservoir gastrique› Perte / altération du sphincter pylorique

Précoce vs tardif

Dumping précoce

Le plus fréquent

Ad 25 % après une gastrectomie

Le plus souvent associé au B-II

10 - 30 minutes post-prandial

Physiopathologie

Symptomatologie› G-I : no, vo, inconfort épigastrique, diarrhée,…› C-V : palpitations, diaphorèse, étourdissement,

sensation de tête légère, vision embrouillée, flushing…

Libération de substances vasoactives

Activation SNA

Distension intestinale

Mvmt de liquide extracellulaire pour amener l’isotonicité

Arrivée rapide de chyme hypertonique dans l'intestin

Dumping précoce

Diagnostic Clinique Test provocation 200 cc dextrose 50 % + eau

Reproduction des Sx Test vidange gastrique (médecine nucléaire)

Traitement médical (plus de 90 % succès)

Diète Octréotide (Sandostatin)

Dose : 100 ug s/c bid (ad 500 ug bid) 30 - 60 minutes avant les repas Inhibe peptides vasoactifs, ralentit le transit,…

Traitement chirurgical

Y-de-Roux Succès 75 % et +

Convertir B-II en B-I

Reconstruction pylorique

Création de réservoirs jéjunaux interposés

Interposition anse jéjunale isopéristaltique vs antipéristaltique

Dumping tardif

Beaucoup plus rare

1 à 4 h post-prandial

Libération catécholamines

Hypoglycémie profonde

Libération massive d'insuline

Hyperglycémie soudaine importante

CH rapidement absorbés

Provoqué par repas riches en carbohydrates

Physiopathologie

Dumping tardif

Clinique Palpitations, tachypnée, diaphorèse,…

Traitement médical Diète Rx diminuant absorption des CH

Pectine Acarbose (Prandase)

Octréotide

Traitement chirurgical› Idem au dumping précoce

2. Anémie Ad 30-50 % des patients

› FSC, fer, transferrine, B12, folates…

Déficit en fer› Absorption requiert acidité pour être maximale› Sulfate ferreux 300 mg bid, peut aller ad qid

Longue action : 250 mg id peut aller ad bid

Déficit en B12› Besoin facteur intrinsèque + acidité› B12 100 - 1000 ug IM q 1 mois

Déficit en folates (rare)› Diète : légumes verts

R/O autres causesanémie ferriprive !!

3. Perte de poids

Malabsorption› Recherche de graisse dans les selles› Croissance bactérienne

Utilisent protéines, déconjuguent acides biliaires Tx avec ATB ? (controversé)

› Mélange inadéquat sels biliaires + enzymes pancréatiques avec la nourriture

Tx avec enzymes pancréatiques

Problème d’apport› Diminution des apports suite à la chirurgie

Plusieurs raisons possibles Tx selon la cause

4. Problèmes osseux

Insidieux, prend plusieurs années à se manifester› Ostéodensitométrie PRN

Déficit en calcium› Surtout absorbé au duodénum

Contourné si gastrojéjunostomie

› Absorption difficile si problème de malabsorption Acides gras se lient au calcium

› Tx : 1 - 2 g par jour

Déficit en vitamine D› Liposoluble donc problématique si malabsorption› Tx : 500 - 5000 U par jour

5. Diarrhée post-vagotomie Significatif pour 5 - 10 % post vago tronculaire

Dx différenciel élargi : dumping, malabsorption, maladie coeliaque, déficit lactase, MII, infection…

Symptômes Diarrhées aqueuses, explosives Ad 20 fois / jour, 24h sur 24 Sans lien avec les repas Perte de poids peut être dramatique Sans autre Sx associé

Mécanismes possibles : Vidange gastrique rapide et transit accéléré Malabsorption des sels biliaires Croissance bactérienne

Traitement médical Diète

Augmenter les fibres, diminuer les carbohydrates, petits repas fréquents en limitant les liquides

Rx augmentant le temps de transit Psyllium, pectine

Inactivation sels biliaires Cholestyramine: 4g avant chaque repas

Antibiotiques (tx empirique)

Anti-diarrhéiques Lopéramide (Imodium), opiacés (ex. Codéine)

Octréotide ? décevant

Traitement chirurgical Indications (max 1 %)

Diarrhée incapacitante après 1 an Échec au tx avec cholestyramine Autres causes éliminées

Interventions Interposition anse jéjunale renversée

Greffe iléale antipéristaltique

6. Gastroparésie

2 % post chirurgie gastrique

Post vagotomie tronculaire et sélective Perte de la fonction de pompe antrale

Difficulté dans l’évacuation des solides

Perte de la relaxation de l’estomac proximal Vidange accélérée des liquides

Facteurs de risque Diabète Gastric / duodenal outlet obstruction pré-op

Gastroparésie Symptômes

› Satiété précoce, anorexie, perte de poids› Vomissements (svt nourriture non digérée)› Plénitude épigastrique, ballonnement, dlr abdo› Asx le matin, progression des Sx dans la journée

Dx différentiel› Métabolique

Anomalies ions, DB, hypothyroïdie,…

› Médicamenteux Opiacés, anticholinergiques,…

› Neuromusculaire› Mécanique

Adhérences, strictures, obstruction anse aff / efférente,…

Gastroparésie Investigation

› OGD R/O cause mécanique Gastroparésie : nourriture, bézoars, gastrite

› Électrogastrographie, manométrie› Étude vidange gastrique

Contraste Scintigraphie avec T 1/2 élimination liquides (N) et des

solides (ralentie)

Traitement Rx (augmenter la motilité) Métoclopramide Dompéridone (Motilium) Érythromycine

Gastroparésie Tx chirurgical

› Si vago + drainage : Gastrectomie subtotale + B-II +

entéroentérostomie Y-de-Roux

› Si gastrectomie subtotale : Gastrectomie quasi totale / totale +

Y-de-Roux

Stimulation électrique !

7. Gastrite de reflux alcalin

Reflux biliaire : fréquent post-gastrectomie› Surtout associé au B-II

Certains patients présentent toutefois un excès de reflux associé à :› Dlr abdo sévère, irradiant au dos› Nausées persistantes› Vo bilieux +/- nourriture non digérée (jour / nuit)› Perte de poids, anémie

Apparaît qq mois à années post-op

Gastrite de reflux alcalin

Investigation› OGD + bx

Muqueuse friable, oedématiée, érythémateuse Microscope : inflammation, atrophie

› Scan HIDA : sécrétion excessive bile ds estomac

Traitement médical : décevant Anti-acides, anticholinergiques, cholestyramine Acide ursodésoxycholique ?

Gastrite de reflux alcalin Tx chirurgical : détourner la

bile !

› Convertir B-II en B-I (plus maintenant)

› Interposition segment jéjunal isopéristaltique 40 cm (Henley)

› Convertir B-II en Y-de-Roux avec anse ayant minimum 45 cm

› B-II : ajouter entéroentérostomie

8. Carcinome du moignon

Post chx gastrique : au moins 4x plus de chances de développer un cancer gastrique

Incidence ad 5 %

Facteurs contributoires› Reflux biliaire

Séquence métaplasie - dysplasie - carcinome

› Hypochlorhydrie et croissance bactérienne

Risque qui augmente avec le temps

Carcinome du moignon

Risque devient significatif à partir de 10 - 15 ans

Dépistage OGD + bx à partir de 10, 15 ou 20 ans

Puis q 3 - 5 ans Annuellement si dysplasie

OGD + bx si nouveau Sx

Traitement : gastrectomie totale + Y-de-Roux

9. Syndrome de l’anse afférente

Seulement post B-II

Occlusion presque toujours causé par anse afférente trop longue ( > 30 - 40 cm)

Accumulation de sécrétions pancréatiques et biliaires entraînant distention

Dlr QSD / épigastre soulagée par vo quasi projectiles non alimentaires 30 - 60 min post-prandial

Syndrome de l’anse afférente Occlusion partielle

Invagination, sténose anastomose, hernie interne, volvulus, coudure, adhérences,…

Investigation : Contraste : anse afférente dilatée OGD : anse afférente non visualisée Scintigraphie

Traitement = chirurgie Conversion B-II en B-I Ajouter entéroentérostomie Conversion en Y-de-Roux

Anse afférente - forme aiguë Rare

Svt post-op immédiat ad qq jours mais parfois après plusieurs années

Occlusion (quasi) complète Abdomen aigu

Investigation Constraste hydrosoluble OGD

Traitement = chirurgie Nécessite svt de raccourcir l’anse Parfois revision complète de la reconstruction

10. Syndrome de l’anse efférente

Beaucoup + rare que syndrome anse afférente

Occlusion; causes idem Le + svt : hernie interne derrière l’anastomose

Clinique : dlr QSG / épigastre + vo bilieux

Investigation : OGD, contraste

Traitement = chirurgie Suture espace rétroanastomotique Entéroentérostomie Convertir B-II en B-I

11. Syndrome de Roux Difficulté à la vidange gastrique sans

obstruction mécanique

FDR› Problème motilité en pré-op› Moignon gastrique important› Vagotomie tronculaire

Traitement médical : agents pro-cinétiques

Traitement chirurgical Gastrectomie 75 % Envisager résection ancienne anse de Roux Reconstruction

Y-de-Roux, B-II + entéroentérostomie de Braun, Anse de Henley

12. Ulcère anastomotique (marginal)

Ulcère qui récidive a/n portion anastomosée

Dx différentiel› H. pylori, abus AINS› Vagotomie incomplète› Antre résiduel› Syndrome de Zollinger-Ellison› Cancer

Ulcère anastomotique Investigation

› OGD + bx (R/O cancer) + H. pylori› Dosage gastrine sérique

Si élevée : vagotomie incomplète vs Z-E

› Analyse sécrétion acide gastrique Évalue intégrité nerf vague

› Test stimulation à la sécrétine Si gastrine augmente ou reste idem : Z-E Si gastrine diminue : antre résiduel

Traitement : selon cause, présentation, chx précédente› Tx H. pylori, cesser AINS› Z-E / antre résiduel : résection› Vago incomplète : vagotomie par thoracoscopie› Tenter tx médical d’abord (anti-H2, IPP)› Chx en dernier recours

Conclusion

4 catégories de mécanismes Dysfonction du réservoir gastrique Problèmes métaboliques Dénervation vagale Problèmes reliés à la reconstruction

2 types de problèmes Physiologique : tx médical Mécanique : tx chirurgical

Bibliographie Charles J. Yeo et al., Shackelford’s Surgery of the Alimentary Tract, 6e édition,

2007, Saunders, É-U F. Charles Brunicardi et al., Schwartz’s Principles of Surgery, 8e édition, 2005,

McGraw-Hill, É-U Courtney M. Townsend et al., Sabiston Textbook of Surgery, 17e édition, 2004,

Elsevier, É-U John L. Cameron et al., Current Surgical Therapy, 8e édition, 2004, Mosby Josef E. Fischer et al., Mastery of Surgery, 5e édition, 2006, Lippincott Williams

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édition, 2006, McGraw-Hill, É-U Dennis L. Kasper et al., Harrison’s Principles of Internal Medicine, 16e édition,

2005, McGraw-Hill, É-U Harbison SP et Dempsey DT, Peptic Ulcer Disease, Current Problems in

Surgery, Volume 42, Juin 2005 Jürgen Schölmerich, Postgastrectomy syndromes - diagnosis and treatment,

Best Practice & Research Clinical Gastroenterology, Vol. 18, No. 5, 2004 John L. Sawyers, Management of Postgastrectomy Syndromes, The American

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