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Légendes

Figure 1. Adénome sébacé de la paupière supérieure droite (cas n° 1).

Figure 2. Adénome sébacé (faible grossis-sement) : lésion dermique connectée directe-ment à l’épiderme, sans passer par un canal, constituée de volumineux lobules sébacés.

Figure 3. Adénome sébacé (fort grossis-sement) : volumineux lobules sébacés consti-tués majoritairement de sébocytes matures.

Figure 4. Sébacéome du nez chez la mère (cas n° 2).

Figure 5. Sébacéome (faible grossissement) : lésion dermique nodulaire d’apparence basophile, car constituée essentiellement de sébocytes immatures, non connectée à l’épiderme et avec une cavité centrale.

Figure 6. Sébacéome (fort grossissement) : les sébocytes immatures, basophiles, se situent en bordure des lobules, et sont bien visibles à droite, moins à gauche. C’est cette couche basophile, ainsi que l’absence de canal excréteur qui différencient le sébacéome de l’adénome sébacé et de l’hyperplasie sébacée.

Cas n° 1.Une femme, sans antécédent particulier

Madame B., âgée de 58 ans, sans antécédent particulier, consulte pour cette lésion papuleuse isolée et asymptomatique de la paupière supérieure droite apparue récem-ment (fi gure 1). Une exérèse est réalisée. L’examen anatomopathologique met en évidence un adénome sébacé (AS) [fi gures 2 et 3]. La recherche d’une instabilité des microsatellites et d’une perte d’expression des protéines MMR (mismatch repair) [MLH1, MSH2, MSH6 et PMS2] par immunohistochimie (IHC) sur la tumeur est négative. La coloscopie ainsi que le scanner abdominopelvien sont normaux.

Cas n° 2.Une mère et sa fi lle

Madame C., âgée de 48 ans, a consulté en 2014 puis en 2016 pour 2 lésions papuleuses jaunâtres asymptomatiques, la première située sur la joue gauche, l’autre sur l’aile droite du nez (fi gure 4). Les exérèses sont réalisées, et l’examen anatomopathologique conclut à chaque fois à la présence d’un sébacéome (S) [fi gures 5 et 6]. L’examen gynécologique et la coloscopie sont normaux.Chez la fi lle de Mme C., âgée de 16 ans, est remarquée cette lésion du sourcil droit, papuleuse et partiellement jaune (fi gure 7, p. 113). L’exérèse est aussi réalisée, et l’examen anatomopathologique montre qu’il s’agit d’un AS.Que ce soit chez la mère ou la fi lle, l’étude en IHC ne met pas en évidence de perte d’expression des protéines MLH1, MSH2, MSH6 et PMS2.Les antécédents familiaux sont alors précisés : carcinome hépatique et pulmonaire chez la grand-mère maternelle, carcinome utérin chez la grand-mère paternelle. Une consultation en oncogénétique est demandée.

Cas n° 3.Un homme aux lourds antécédents personnels et familiaux

Monsieur D., âgé de 56 ans, a comme antécédents personnels une néoplasie colique (2004) puis rénale (2014). Sa sœur, aux antécédents de cancer du sein et de l’utérus, est décédée dans un “contexte métastatique”. Son oncle paternel a un cancer du côlon, tandis que son père est aussi décédé d’un “cancer” sans plus de précision.

Il consulte en 2016 pour différentes lésions cutanées, dont 2 lésions papuleuses et jaunâtres, asymptomatiques, l’une située sur le sourcil droit, l’autre sur le coude droit (fi gure 8, p. 113). L’examen anatomopathologique des 2 lésions montre qu’il s’agit d’AS avec perte de l’expression en IHC de MSH2/MSH6. L’étude en biologie moléculaire confi rme l’instabilité microsatellitaire, avec un profi l de type MSI High (Microsatellite Instability High) et perte de MSH2/MSH6. Une consultation en oncogénétique est demandée.

Adénome sébacé • Sébacéome • Oncogénétique • Tumeur sébacée.

S e b a c e o u s a d e n o m a • Sebaceoma • Oncogenetic • Sebaceous neoplasms .

Adénome sébacé et sébacéome : et après ? Sebaceous adenoma and sebaceoma: and then? S. Ly1, C. Bourseau-Quetier2, M. Canihac3 (1 Cabinet de dermatologie, Gradignan ; 2 Cabinet de dermatologie, Blanquefort ; 3 Cabinet d’anatomopathologie, Talence)

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Discussion

Diagnostic anatomopathologique

Ces 3 femmes et cet homme ont en commun d’avoir présenté une ou plusieurs tumeurs sébacées : AS ou S. Cela doit conduire à se poser la question d’un syndrome de Muir-Torre (SMT), correspondant à l’association de lésions cutanées sébacées (AS, S, carcinomes sébacés) avec des néoplasies pouvant atteindre le côlon, le rectum, le système urogénital, les ovaires et l’utérus, ou bien des hémopathies malignes (1).

Cliniquement, ces lésions se caractérisent par des papules, des nodules ou des plaques roses ou de coloration jaune orangé plus ou moins franche, mieux précisée à l’examen dermoscopique (fi gure 9). En effet, en dermoscopie, 2 aspects d’AS sont décrits (2) :

▶ la variante “cratériforme” : des vaisseaux allongés radiaires entourent un centre blanc-jaune opaque, ovoïde et sans structure ;

▶ la variante non “cratériforme” : des vaisseaux ramifi és, arborescents sont visibles sur un arrière-fond blanc-jaune.

Il ne semble cependant pas possible de distinguer en dermoscopie l’AS de l’hyperplasie sébacée (3). C’est l’examen anatomopathologique qui permet de poser le diagnostic, de distinguer ces 3 tumeurs sébacées entre elles d’une hyperplasie sébacée banale, dénommée à tort “adénome sébacé sénile”.

En effet, l’hyperplasie sébacée n’est pas une tumeur, mais elle résulte de l’augmen-tation de volume d’une glande sébacée normale (4). Elle se caractérise cliniquement par des papules isolées ou multiples, jaunâtres, molles, ombiliquées en leur centre et localisées principalement sur les zones séborrhéiques de la face. Ces papules n’excèdent pas 6 mm et ne sont jamais ulcérées (4). L’examen anatomopathologique révèle des lobules sébacés, 3 ou 4, augmentés de volume, réunis par un canal excréteur à un infundibulum unique, parfois multiple, et souvent rempli de débris cellulaires sébacés et de bactéries (4).

L’AS se compose de plusieurs lobules sébacés bien circonscrits par un septum conjonctif. Il se localise préférentiellement dans le derme, et s’ouvre à la surface cutanée sans canal excréteur le reliant à un follicule pileux (1) [fi gure 2, p 111]. Les cellules immatures sont nettement moins nombreuses que les sébocytes matures (fi gure 3, p 111). Cet aspect différencie l’AS du S, constitué, lui, de plusieurs couches de cellules basophiles indifférenciées (fi gures 5 et 6, p 111) associées à un nombre variable de sébocytes matures isolés ou groupés (1). Le marquage des récepteurs aux androgènes peut être utile pour préciser la différenciation sébacée, parfois très diffi cile à établir (5). Une série de 47 cas montre que l’architecture du S est variable, avec un spectre allant de lésions kystiques purement dermiques à d’autres ouvertes à la surface intermédiaires avec l’AS (5). Le carcinome sébacé (CS), enfi n, se différencie de l’AS et du S par des critères cytologiques de malignité (1, 5).

Oncogénétique

Le SMT, de transmission autosomique dominante, est une variante du syndrome de Lynch ou HNPCC [Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer). Le HNPCC affecte 1/350 individus. Le SMT concerne 9 % des individus et 28 % des familles atteints de HNPCC (6). Le SMT revêt une prédominance masculine (sex-ratio : 3:2), et l’âge moyen d’apparition des tumeurs est de 53 ans. Ces dernières précèdent les néoplasies dans 22 % des cas, en sont contemporaines dans 6 % des cas et leur sont postérieures dans 56 % des cas (7).

Légendes

Figure 7. Adénome sébacé chez la fille (cas n° 2).

Figure 8. Aspect dermoscopique : fond blanc-jaune ovoïde sans structures.

Figure 9. Adénome sébacé du coude (cas n° 3).

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Dans la majorité des cas, le SMT est lié à une mutation germinale des gènes MMR, MSH2, MLH1, MSH6 et PMS2 ; ces gènes codent pour des protéines responsables de la détection et de la réparation des erreurs de réplication de l’ADN, en particulier dans les régions des microsatellites. L’atteinte supplémentaire de l’allèle MMR est néces-saire à l’accumulation des erreurs de réplication et à la carcinogenèse. MSH2 est le gène le plus souvent muté (90 % des SMT) défi nissant le SMT de type I . L’instabilité des microsatellites se traduit par la perte d’expression des protéines MMR ; la détection de cette perte d’expression (coloration négative) en IHC a une sensibilité de 81 % dans le SMT I (6). Elle serait plus sensible et spécifi que au sein des lésions colorectales (polypes, tumeurs) que dans les tumeurs sébacées. En cas de perte d’expression des protéines MMR, l’instabilité des microsatellites doit ensuite être confi rmée par l’analyse du gène. Il peut exister des faux positifs (mutation de BRAF, perte de p16), l’hyperméthylation de l’ADN entraînant une perte sporadique de l’expression des protéines MMR. Il est par ailleurs estimé que 35 % des tumeurs de patients atteints de SMT ne présentent pas d’instabilité des microsatellites (faux négatif), défi nissant le SMT de type II , de trans-mission autosomique récessive (6).Les ultraviolets, la radiothérapie ou les immunosuppresseurs (ciclosporine, tacrolimus) pourraient contribuer à l’apparition des tumeurs de façon précoce au cours du SMT I. Outre l’AS, le S et le CS, certains SMT s’accompagnent de kératoacanthomes, parfois multiples. Leur différenciation sébacée doit aussi conduire à l’étude IHC des produits des gènes MMR (6).L’adénocarcinome colorectal est la néoplasie la plus fréquente du SMT. Viennent ensuite les cancers de l’endomètre, des ovaires, de l’intestin grêle, du pancréas, des voies biliaires, du tractus urothélial, du sein et du poumon (6).

Conclusion

La découverte d’une tumeur sébacée (AS, S ou CS) chez un patient doit conduire à : ▶ préciser à l’interrogatoire ses antécédents personnels et familiaux des 1er et

2e degrés ; ▶ pratiquer l’exérèse lésionnelle et étudier en IHC l’expression des protéines MMR ; ▶ proposer une coloscopie, un examen gynécologique (sein et pelvis) chez une

femme, un examen génito-urinaire (testicules et prostate) chez un homme ; ▶ vérifi er la numération formule sanguine et le dosage des marqueurs tumoraux ; ▶ les explorations complémentaires (scanner abdomino-pelvien, fi broscopie diges-

tive haute) seront à adapter au contexte.

Un conseil oncogénétique pourra être proposé dans tous les cas et sera indispensable, d’une part, en cas d’histoire familiale évocatrice de SMT et, d’autre part, en cas de perte d’expression des protéines MMR en IHC, nécessitant une étude du gène. II

Remerciements au Dr Pascale Huet.

Références bibliographiques1. Bourlond F, Cribier B, Lipsker D, Velter C. Tumeurs sébacées et syndrome de Muir-Torre. Ann Dermatol Venereol 2015;142(6-7):456-9.2. Moscarella E, Argenziano G, Longo C et al. Clinical, dermoscopic and reflectance confocal microscopy features of sebaceous neoplasms in Muir-Torre syndrome. J Eur Acad Dermatol Vene-reol 2013;27(6):699-705.3. Lallas A, Moscarella E, Argenziano G et al. Dermoscopy of uncommon skin tumours. Australas J Dermatol 2014;55(1):53-62.4. Bourlond F, Cribier B, Velter C, groupe de dermatopathologie de la Société française de dermatologie. Hyperplasies sébacées. Ann Dermatol Venereol 2015;142(5):376-8.5. Bourlond F, Cribier B, Velter C. Séba-céomes : étude anatomo-clinique de 47 cas. Annales de Dermatologie et de Vénéréologie 2015;142(12):S549-S550 ; poster 098 JDP 2015 6. John AM, Schwartz RA. Muir-Torre syndrome (MTS) : An update and approach to diagnosis and management. J Am Acad Dermatol 2016;74(3):558-66.7. Akhtar S, Oza KK, Khan SA, Wright J. Muir-Torre syndrome: case report of a patient with concurrent jejunal and ureteral cancer and a review of the lite-rature. J Am Acad Dermatol 1999;41(5 Pt 1):681-6.

S. Ly déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.C. Bourseau-Quetier et M. Canihac n’ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts.

Agenda

37e Cours d’actualisation en dermatologie-allergologieGERDA 2016Nancy, du 29 septembre au 1er octobre 2016Centre des Congrès Prouvé

Site web avec programme régulièrement mis à jour : www.gerda2016.comContact : info@gerda2016.com

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